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04月09日
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陆福明主任医师 复旦大学附属华山医院 肾病科 免疫抑制治疗包括激素及其他免疫抑制剂。对IgA肾病使用激素能否有获益，以往仅有证据证明，对蛋白尿＞1.0g/天(巳3一6月最大耐受量普利/沙坦)的病人蛋白尿进一步下降有好处。但能否有长远肾功能的保护作用还一直未有很强证据证明。近年有两大IgA肾病免疫治疗的研究:STOP-IGA研究:该研究是国际多中心前膽随机对照(RCT)。病人随机分入免疫治疗组和对照组，(对照组仅用降压、普利/沙坦)，经三年观察期，(eGFR指标)，未发现免疫治疗有保护肾功能作用。免疫治疗组是在用降压、普利/沙坦基础上分别加用激素(在正常或轻度肾功能损害)及激素联合使用环磷酰胺(CTX)继而硫唑嘌呤维持，(在中、重度肾功能损害)。免疫治疗组的蛋白尿下降优于对照组(这仅发生在单用激素组。在激素联合免疫抑制剂组未见此作用);免疫治疗组的副作用尤其是感染发生率明显超过对照组。该研究结论:免疫治疗对IgA肾病(包括轻度至中、重度肾功能损害)无肾功能保护作用。对蛋白尿下降有利(在轻度肾功能损害组)。但须注意其感染等副作用。TESTlNG研究:这是由中国北医大肾科牵头的国际多中心研究。第一阶段研究(标准剂量激素对IgA肾病肾脏保护作用)因激素组副作用明显超过对照组(安慰剂组)而提前终止。在该研究中，IgA肾病病人经3月最大耐受量普利/沙坦治疗，蛋白尿仍大于1.0g/天，肾功能正常至重度损害(eGFR＞2Oml/分钟)。随机分二组。一组用激素(0.8mg/kg/天，8周后逐渐减量，疗程6月)。另一组用安慰剂。该研究提前终止后，巳有的资料经课题组整理，发表在美国JAMA杂志。该研究结论:激素治疗比对照组在蛋白尿下降上更优;激素组比对照组可使eGFR下降或出现终末期肾衰(ESRD)的风险下降40%。第二阶段研究(低剂量激素TESTlNGLowDose)，激素0.4mg/kg/天，加用磺胺药抗感染预防，其余方案与第一阶段研究基本不变。2022年5月该研究在JAMA杂志发表。研究结果:激素(标准剂量及小剂量)除更能降低蛋白尿，对肾功能也显示出有保护作用;使用激素其副作用发生明显更高;标准剂量副作用比小剂量发生更高;激素其降蛋白尿作用在36个月后消失;其保护肾功能作用在这之后也在减少。(详见本人巳发另一短文)。综合这二大研究及其他相关研究，本人认为:1，免疫治疗(主要是激素)对降低蛋白尿有效。这在STOP-IGA及TESTlNG研究中均巳证实。2，免疫治疗能否起到保护肾功能下降作用？在STOP-IGA研究中未显示出这种作用(无论是轻度肾损单用激素还是中重度肾损联合激素免疫抑制剂)。但在TESTING研究中，激素显示可降低肾功能下降的风险。这二大研究的结论为什么会有不同？是由于这二大研究入选的人种差异(前者主要白人，后者主要亚洲人)？还是由于这二大研究人群的系统性差异？因为，尽管有观察性资料提示，IgA肾病发生率与进展后果，在高加索人与亚洲人群是不一样。但迄今为止，无足够的证据提示，不同种族的IgA肾病治疗应不一样。故本人倾向于后者即不同研究人群的系统性差异。3，免疫治疗的风险尤其是感染的副作用不容忽视，在低eGFR的病人中更要警惕。标准剂量激素比小剂量激素(后者同时合用磺胺药预防感染)的副作用(尤其感染)要更明显。鉴于该研究证实，小剂量激素与标准剂量激素的肾保护作用无显著差别(亚组分析)，所以，如果要选择使用激素时，可能更应倾向小剂量而非标准剂量。同时，对高感染风险的病人，预防性使用抗感染药物，应引起临床医生的重视！综上所述，本人有理由相信:关于免疫治疗对IgA肾病利大还是弊大这一肾病学界最大的学术争论之一难题，可能还需要更多高质量的研究才能回答。2023年09月30日327
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2023年04月18日68
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谷立杰副主任医师 上海市第一人民医院（北部） 肾内科 哦，这个升的还是挺快的，去年肌酐160，今年四百四百六，嗯。 嗯，肌酐460，那这是今年诊断的IGA肾病，还是既往就有呢？嗯，如果说有急性的肾损伤的因素，嗯，还是还是要积极的治疗，比如说，呃，血压是不是控制的很好，比如说有没有感染，嗯，还有呢，呃，是不是有这种急性肾炎的表现，嗯，如果是有急性肾炎的话，会积极的治疗，现在有激素加环磷酰胺呀，这些治疗，但是。 嗯，要看如果是已经是慢性化的话，可能以保肾治疗为主，然后还要看肾脏的超声怎么样，是不是已经肾萎缩了，如果是肾脏有明显的萎缩，那可能还是，呃要准备呃保护肾功能，甚至要考虑接下来有可能需要透析，嗯，也也不能单看一次的血肌酐的水平，还是要看动态的变化，总体来讲这个属于还是偏重的IGA肾病。2022年11月22日111
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陆福明主任医师 复旦大学附属华山医院 肾病科 本人在好大夫网科普号2019年10月20日短文“IgA肾病免疫治疗利大还是弊大？KDlGO治疗指南最新更新版解读“中写道:“对使用激素，目前仅有证据证明，对蛋白尿＞1.0g/天(巳3一6月最大耐受量普利/沙坦)的病人蛋白尿进一步下降有好处。但能否有长远肾功能的保护作用还未有很强证据证明。TESTlNG研究:这是由中国北医大肾科牵头的国际多中心研究。前阶段研究(标准剂量激素对IgA肾病肾脏保护作用)因激素组副作用明显超过对照组(安慰剂组)而提前终止。在该研究中，IgA肾病病人经3月最大耐受量普利/沙坦治疗，蛋白尿仍大于1.0g/天，肾功能正常至重度损害(eGFR＞2Oml/分钟)。随机分二组。一组用激素(0.6-0.8mg/kg/天，8周后逐渐减量，疗程6-9月)。另一组用安慰剂。该研究提前终止后，巳有的资料经课题组整理，发表在美国JAMA杂志。该研究结论:激素治疗比对照组在蛋白尿下降上更优;激素组比对照组可使eGFR下降或出现终末期肾衰(ESRD)的风险下降40%。(尽管原预设的肾脏终点因研究提前终止而未能显示出显著差异)。激素组副作用明显超过对照组。现课题组推出改良研究方案:TESTlNGLowDose(小剂量激素，0.4mg/kg/天，加用磺胺药抗感染预防，其余基本不变)。小剂量激素能否有降蛋白尿及保护肾功能作用？其感染等副作用能否由此(同时预防性用磺胺药)而明显降低？这有待TESTINGLowDose研究完成而证实。“今年(2022)5月该研究在JAMA杂志发表并配发编缉述评。鉴于本短文属面向普通肾病患者的科普文章，不宜过度学术化，故以下本人直接就IgA肾病用激素能否保护肾功能，对该研究作以下解读，其中包括本人个人看法。1，该研究列入的病人属高度进展风险的(平均起始eGFR61.5毫升/分钟，经3月以上最大耐受剂量普利/沙坦治疗，尿蛋白仍大于1g/天，平均2.46g/天)。2，激素(标准剂量及小剂量)除更能降低蛋白尿，对肾功能也更有保护作用。3，使用激素其副作用发生明显更高;标准剂量比小剂量发生更高。4，激素其降蛋白尿作用在36个月后消失;其保护肾功能作用在这之后也在减少。5，肾穿刺各病理参数未作为是否入选该研究的条件。后续将继续把该研究中各病理参数与激素作用之间有何相关性，作进一步分析。6，综上，本人认为:1):对高度进展风险的IgA肾病患者，如经3月或以上严格保守治疗(降压达标，最大耐受量的普利/沙坦)，蛋白尿仍大于1g/天以上，肾功能正常或巳下降，6-9月的激素治疗是合适的。其剂量可分标准剂量及小剂量。2):对非高度进展风险的IgA肾病患者可能使用激素的获益不大，而应坚持长期规范的非免疫(保守)治疗。3)，仅有肾穿刺病理参数较重，而无其它高度进展风险(超过1g/天以上的蛋白尿、eGFR下降)，是否可作为使用激素(单用或合用其它免疫抑制剂)的依据？迄今为止，无论该研究还是最新权威国际治疗指南都未明确支持。本人倾向于不单以病理参数轻重作为使用激素的依据。除非，今后有高质量的临床研究，以某个或某组病理参数为依据，随机对照证明，激素能更好地保护肾功能。4)，鉴于激素6-9月，仅对短中期(36月)尿蛋白有更好下降作用，其肾功能保护作用在此后明显减少，而高进展风险的IgA肾病患者，其肾功能下降的趋势是长期的。那是否更长时间或此后再次使用激素？其肾功能会有或无更长时间保护作用？其副作用是否会明显超过其获益？这些问题迄今为止尚未得到循证医学明确解答。本人意见倾向于对此持谨慎态度。相反，本人更主张全程严格保守治疗(除降压达标、最大耐受量的普利/沙坦、避免肾毒药物的使用)外，列净类的药物对IgA肾病引起的慢性肾病(CKD)2-4期，应列入治疗选择。同时，期待现正在研究中的一些药物(针对IgA肾病免疫发病机制中某些靶点)被最终证明其有效性和安全性。5):对刚确诊的IgA肾病患者，如蛋白尿明显大于1g/天，又具有其他高进展风险(eGFR巳有明显下降、较严重高血压、肾穿刺病理含较多提示进展的参数)，是否可以直接使用激素6-9月？而非先严格保守治疗3月或以上，蛋白尿仍然大于1g/天才开始使用？这是该研究及迄今为止国际权威治疗指南未明确的。我个人认为，这可根据具体病人病情，结合病人详细沟通后意愿而定。6):该研究入选的IgA肾病患者eGFR20-120。权威国际治疗指南阐述道:肾小球滤过率(GFR)小于30者，推荐强化支持冶疗，不推荐激素。GFR大于30者，评估使用激素风险(是否高龄、GFR小于50、代谢综合征、病态肥胖、近期感染(结核、爱滋病毒)。用激素前须向病人详细讨论风险收益，尤其GFR小于50者。本人认为，如果病人eGFR小于30，除非符合急进性肾炎(病理含50%以上新月体并伴肾功能进行性下降)，否则，考虑到激素对此类病人的副作用会明显升高，而获益会相对有限，故一般不宜使用;而以往研究对eGFR小于50的IgA肾病患者是否可以使用激素？能否获益？各种研究存在不确定。结合该研究，本人倾向于同意，即使eGFR小于50(但大于30)，只要病人符合上述高进展风险，在与病人详细讨论风险与收益的前提下，仍然是可以使用激素的。7):该研究再次证实，使用激素会使副作用明显上升，尤其是感染包括严重甚至致命感染的发生明显上升。而标准剂量激素比小剂量激素(后者同时合用磺胺药预防感染)的副作用(尤其感染)要更明显。鉴于该研究证实，小剂量激素与标准剂量激素的肾保护作用无显著差别(亚组分析)，故在使用激素时，可能更应倾向小剂量而非标准剂量。同时，对高感染风险的病人，预防性使用抗感染药物，应引起临床医生的重视！8):其他目前常用一些免疫抑制剂是否对高进展风险的IgA肾病有肾功能保护作用？结合迄今为止的相关临床研究，本人倾向于同意权威国际治疗指南意见:不支持！2022年10月20日942
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刘立军主任医师 北京大学第一医院 肾病内科 今天看了一位重症Iga肾病年轻男性患者。在今年年初的时候，10个月前，病情比较重，建议使用激素冲击联合免疫抑制治疗。但是患者以及家属最终选择了非正规的方案，而且没有随诊。目前已经发展到尿毒症，非常遗憾。随着现在信息交流越来越广泛，医疗知识可及性越来越高，就诊的便利性提高，多数患者都能够得到相对正确的治疗建议或者方案。不会像原来一样，被迫采用一些有效概率比较低的权宜之计的方案。希望患者朋友能够正确认识到，标准的方案是经过大量的临床观察，临床研究得到的最合理的方案，获益风险比最高的方案。而有时患者想象中的某些方案，并不合理。碰到类似情况，自己难以确定治疗方案时，可以多与几位专业医生进行交流。最终选择合理的方案，以免延误病情。2022年10月18日6900
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申子龙副主任医师 北京中医医院 肾病科 李某，男，27岁，主因“血尿1月”2022年8月3日就诊，2022年7月2日游泳后出现肉眼血尿，就诊我院急诊查尿常规：尿潜血4➕，红细胞>200/HP，肾功能正常，泌尿系超声：肾输尿管膀胱前列腺未见明显异常，予补液治疗后，肉眼血尿消失。7月9日劳累后再次出现肉眼血尿，休息后减轻，刻下症：腰酸背痛，乏力倦怠，入睡困难，眠浅，口干口苦，焦虑抑郁，饮食正常，大便一天2-3次，怕热。既往体健。舌质红，苔薄黄，脉沉细数。辅助检查：ANCA、抗GBM抗体阴性，白身抗体谱阴性，尿常规：尿潜血4➕，红细胞>1800/ul，红细胞>200/HP，尿相位差：红细胞满视野，变形率94%，草莓状，尿肾功正常。免疫1+4：IgA4.67g/L⬆️，西医诊断：IgA肾病（临床推测），中医诊断：肾风病，气阴两虚，湿热内蕴，方以清心莲子饮加减，药物如下：黄芪30g，地骨皮30g，元参15g，北柴胡9g，麦冬10g，黄芩9g，茯神15g，合欢花15g，白茅根30g，莲子心3g，炙甘草6g，小蓟30g，生地黄15g，丹皮15g，女贞子15g，旱莲草15g。7付。8月10日二诊，睡眠改善，口干口苦明显减轻，情绪明显改善，腰酸背痛明显减轻，尚有咽喉部紧缩感，气短，纳眠可，无泡沫尿，大便2-3次/日。尿常规同前。上方去地骨皮、炙甘草，加板蓝根30g，金银花15g，白茅根加量至60g，7付。8月17号三诊，病情稳定，咽喉部紧缩感明显减轻，尿常规：潜血3➕，白细胞酯酶2➕，红细胞249/ul，红细胞25-45/HP，WBC6-8/HP。上方去合欢花，加白花蛇舌草30g。继服7付。8月24号四诊，病情稳定，未明显不适，复查尿常规：潜血隐性，红细胞12/ul，红细胞2-5/HP，白细胞2-5/HP。效不更方。按：肾脏病的治疗一定要病证结合，不能仅仅满足于症状改善，指标改善才是关键，本例患者二诊时症状已经明显改善，此时要乘胜追击，加强清热解毒凉血之力，故取得了很好的疗效。如若仅仅满足症状改善，而不去监测尿常规，耽误病情，发展到肾功能衰竭，治疗起来就很棘手了。2022年09月18日300
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王涛副主任医师 河北医科大学第一医院 中西医结合肾内科 呃，这位患者讲埃及肾病啊，是一个三期尿道脉叮尿控制在一克以内，就能够长期不进入透析吗？ 这个不是啊，这个埃及生病，这个前两天，呃，埃及这个国际大会正在召开，那么今年202年的国际大会的一些重点的一些知识吧，其实我可以提前跟大家分享一下，和2021年呢，有一些进展。 但是呢？ 区别并不是特别大，第一就是氨基生密对尿酸白剂量的控制是要控制在0.3克以内，这和过去的咱们要求控制在0.5克以内的是不一样的。 呃，第二点呢，就是，呃，目前了几个新的实验和新的药物，这个我应该在前面跟大家讲过，就是艾基肾病的患者应该是迎来了一些曙光，或者是啊，迎来了一些靶向治疗的一个新时代，那么很多药物呢，在未来两到三年呢，都会走向千家万户，所以我希望这位患者呢，你能把你的尿蛋白定量呢，能够控制的更好一些，它不是一克以内，要求是控制在0.3克以内啊，15年不透析的一个标准是0.3克。 一克以内不能够保证你15年不走向透析，这两个是不一样的，还希望您能够啊，注意一点啊，那么新的药物嘞，它有几个靶向药物，效果都非常不错，那么未来一旦进入中国市场以后呢，为广大的埃及肾病患者呢，啊，能够带来福音。2022年06月12日336
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王涛副主任医师 河北医科大学第一医院 中西医结合肾内科 嗯，氨及生命靶向药物有好几个，嗯，最最经典的一个呢，叫布雷莱德，布雷莱德缓释胶囊，还有几个呢，都是英文名字，呃，恩比普啊什么的，在咱们中国嘞，目前嘞，有些嘞是在中国，呃。 布利莱德缓氏胶囊是在中国上市的，目前正在做这个临床试验，但是现在价格比较贵，呃，临床当中有患者有有有有用的，他们是在香港买的，但香港买的吧，好像质量也也不太理想，他们国内这一块目前还没有卖的啊，他不是你有钱就能买到的，就是国家还没有批了这个药，但这个药效果还不错，那么在欧美方面呢，就是美国FDA这块呢，它有有三款吧，三款进展药物。 目前正在做临床试验，那么前两天呢，刚正在举办这个埃及生命的国际大会当中呢，他们把这些药物的一些新的进展呢，啊，给分享了一下，作为学术分析了，我们我们看到了这个啊，这个知识。那么他的呢，就是临床效果，因为它是靶向效果，它的效果呢，确实不错，比我们现在用的这个，无论是激素啊，或者免疫制剂啊，你这个激素免疫制剂啊，它都是个全身用药的啊，通过我们口服啊，它它在血液当中释放了，它是个全身用药的。全身用药呢，一个是副作用比较大，第二个呢，就是啊，针对性的这个靶向部位，它的浓度又偏低。 人家2022年06月12日200
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