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赵明利主治医师 南方医科大学南方医院 普外科 先看一个病例：青年女性，24岁，因餐后上腹痛、呕吐2个月入院。患者2个月前出现进食后上腹胀痛，伴恶心、呕吐，呕吐物为食物及胆汁，无明显血染。左侧卧位时症状减轻。患者近半年自服”减肥茶”，体重减轻6kg；近3个月月经不规律。入院时体重44kg，体重指数(BMI)17，体型消瘦，腹部平软无明显压痛或包块。血液检查见血红蛋白98g/L，白蛋白32g/L。查上消化道造影见十二指肠水平段造影中断；胃十二指肠镜提示十二指肠水平段外压性狭窄。腹部CT重建示肠系膜上动脉夹角为14°，压迫十二指肠水平段。遂诊断为良性十二指肠淤滞。予内镜下置入鼻至胃空肠双腔管，给予足量肠内营养支持一个月，体重增加3.5kg，拔除胃空肠双腔管后可耐受经口进食，嘱其足量饮食，随访3个月体重再增加2.5kg。原诉呕吐腹胀等症状未再出现。 【解剖】人的腹部有一条大动脉，叫腹主动脉，其上有很多分支血管，为腹部各脏器供血。其中一条分支叫肠系膜上动脉(SMA)，为全部小肠和一半大肠提供血液。SMA与腹主动脉的夹角呈锐角，夹角内有左肾静脉和十二指肠水平段（十二指肠第3段）通过。正常人在SMA根部与腹主动脉之间有脂肪组织和淋巴组织支持，维持该夹角大约35~60°，使得左肾静脉和十二指肠水平段保持通畅。而体型消瘦的人这个夹角较小，甚至可以小于10°，使得左肾静脉和十二指肠水平段受压阻塞。CT重建和血管彩超可以用于测量夹角并观察左肾静脉和十二指肠水平段的受压情况。【表现】当左肾静脉受压导致左肾静脉高压时称为胡桃夹现象(或叫左肾静脉受压综合征)，可表现为不同程度的血尿，部分患者甚至可能继发贫血，还有部分患者可出现蛋白尿、肾功能不全等，男性患者还可出现左侧精索静脉曲张。该病所致的血尿与体位有关：白天保持站立位时血尿较重，夜间保持卧位时血尿可明显减轻。比较白天和夜间的血尿程度有助于与其它肾病导致的血尿相鉴别。当十二指肠水平段受压迫导致上消化道梗阻时称为良性十二指肠淤滞(或叫肠系膜上动脉综合征、Wilkie综合征)，由于食物不能通过十二指肠到达空肠，其表现主要是餐后腹胀并呕吐胃内容物和胆汁；卧位时SMA对十二指肠的压力减小，症状可部分缓解。由于该病导致食物不能进入小肠消化吸收，可使体重进一步减轻。该病检查所见如前述病例。由于发病机理相同，上述两种疾病还可在同一患者身上发生。【治疗】症状较轻的青春期胡桃夹现象患者可以暂时观察或予营养支持，随着发育或营养改善，内脏脂肪增加，SMA与腹主动脉的夹角变大后症状即可改善；症状较重的需放置肾静脉支架或手术治疗。良性十二指肠淤滞也可通过营养支持进行治疗，但十二指肠淤滞会导致食物无法通过十二指肠下传，所以常需放置空肠营养管，以便越过梗阻部位给予肠内营养；部分患者可能需要通过手术松解Treitz韧带以解除压迫或将空肠与十二指肠降部(十二指肠第2段)吻合，使食物不经梗阻部位直接进入小肠。【病因】良性十二指肠淤滞和胡桃夹现象的病因都是SMA与腹主动脉的夹角过小，而该夹角过小又主要源于内脏脂肪的减少，所以常见于生长迅速、体型瘦长的青年人以及因各种原因(疾病、创伤、精神因素等)导致体重锐减的成年人。脊髓外伤或脊椎手术的患者也容易发生该夹角过小，考虑与神经肌肉因素或腰椎过伸有关；还有部分患者可能存在血管解剖的先天异常。所以这两种病并不单纯与消瘦和内脏脂肪减少有关，但消瘦和体重锐减确实是其最重要的危险因素。中国目前处于由穷到富的转变期，一方面肥胖人群越来越多，另一方面各种原因导致的消瘦仍广泛存在。媒体报道中国大学生体质日渐变差，其中一个表现是男生越来越胖而女生越来越瘦(光明网：http://edu.gmw.cn/newspaper/2014-11/11/content_101936512.htm)。大学校园及年轻白领中不适当减肥的女性十分常见，对此有3点要提醒女生们注意：1、不能单以体重或体重指数论胖瘦，要结合瘦体重指数和脂肪率综合判断(见我关于人体成分分析的长微博)；2、如果单看体重，应该将BMI不能小于18 作为底线，绝不可减重过度；3、就我所认识的大多数男性的观点，女性还是要有肉才够性感。 图自网络。示肠系膜上动脉、腹主动脉、左肾静脉和十二指肠水平段的解剖关系图自Gastroenterology. 2013 Sep;145(3):520, 698。示SMA与腹主动脉夹角变小。图自BMJ Case Rep. 2013 Mar 21;2013。红箭头示受压的十二指肠，绿箭头示受压的左肾静脉。2014年11月14日
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徐东升副主任医师 哈尔滨市第一医院 普外科 概述良性十二指肠淤滞症也称肠系膜上动脉综合征（superior mesenteric artery syndrome）是指十二指肠水平部受肠系膜上动脉（或其分支结肠中动脉）压迫所导致的肠腔梗阻。该疾病较少见，多发于体形瘦长的青中年女性。病因和病理十二指肠水平部在第三腰椎水平横行跨越集注和腹主动脉。肠系膜动脉正好在胰腺颈部下缘从腹主动脉发出，自十二指肠第三部前面越过。当两动脉之间形成的夹角变小，肠系膜上动脉将十二指肠水平部压向椎体或腹主动脉再成肠腔狭窄和梗阻。发生淤滞症的原因是综合性的，即肠系膜上动脉起始点位置过低、十二指肠悬韧带过短牵拉、集注过伸、体重减轻或高分解状态致腹主动脉与肠系膜上动脉之间的脂肪垫消失等有关。引起慢性十二指肠淤滞症的原因还有环状胰腺、内脏下垂及腹腔内粘连对肠系膜的牵拉等。临床表现良性十二指肠淤滞症常间歇发作，突出表现为长期反复发作的餐后上腹慢性绞痛，伴有上腹饱胀，间有隐痛、钝痛的感觉，以及嗳气、恶心和呕吐。呕吐常发生在餐后数小时或夜间，为含有胆汁和隔餐食物，吐后症状可缓解。病人进食后站立或坐位易诱发呕吐；病人常能发现发作时采取某中体位可减轻症状，如俯卧位或左侧卧位、胸膝位、前倾坐位将双膝放在颌下等。长期反复发作者可出现消瘦、营养不良、贫血和水电解质代谢紊乱。体征可见胃型及蠕动波，上腹振水音阳性，可闻及腹内拍水声和肠鸣音高亢。实验室及其他检查一、X线钡餐检查 1、钡剂在十二指肠水平部脊柱中线处中断，有整齐的类似笔杆压迫的斜行切迹（笔杆征），钡剂在此处通过受阻。2、近端十二指肠及胃扩张，有明显的十二指肠逆蠕动；3、切迹远端肠腔瘪陷，钡剂现在2-4小时内不能排空；4、侧卧或俯卧时钡剂可迅速通过十二指肠水平部进入空肠。二、超声检查测量肠系膜上动脉与腹主动脉纸浆的夹角，正常30°-50°，有淤滞者＜13°；夹角内肠系膜上动脉压迫处十二指肠腔前后径＜1.0cm，而近端十二指肠腔前后径＞3.0cm.三、CT结合动脉造影或螺旋CT三维图形可以显露肠系膜上动脉与十二指肠之间的关系以及在这一水平上的梗阻。诊断和鉴别诊断反复呕吐胆汁及胃内容物的病人，特别是体位改变症状减轻的患者，应考虑本病的可能。注意鉴别引起十二指肠横段或上升段排空障碍的其他病变，如环状胰腺、十二指肠癌肿、结核、克罗恩病等。这些病的X线征象与肠系膜上动脉压迫明显不同，易于识别。另需鉴别还有先天性巨十二指肠症及硬皮症伴有的十二指肠扩张，此类疾病的排空障碍是动力性的，不难区别。治疗一、非手术治疗梗阻发作时给予禁食、胃肠减压、纠正水电解质平衡和肠外营养支持。缓解期应注意休息，抬高床脚，腹部按摩。抽吸冲洗十二指肠，少量多餐，进无渣而富营养的饮食，食后采取左侧卧位、俯卧位或胸膝位。内服阿托品、苯巴比妥等药可暂时收效。二、手术治疗1、十二指肠空肠吻合术适用于十二指肠第三段梗阻，手术要求空肠距屈氏韧带10～15cm，与胀大的十二指肠第三段吻合，吻合口至少为5cm，以防肠内容物通过不畅。2、胃空肠吻合术十二指肠周围粘连多，暴露困难时方可使用，以免发生肠瘘。3、十二指肠悬韧带松解术适用于十二指肠悬韧带过短者。2011年07月17日9710
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