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2019年07月28日
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邱立新副主任医师 复旦大学附属肿瘤医院 肿瘤内科 作者简介邱立新，就职于复旦大学附属肿瘤医院肿瘤内科。主要从事胃癌、肠癌等恶性肿瘤的化疗、靶向治疗、免疫治疗和研究。在International Journal of Cancer、European Journal of Cancer等发表SCI论文65篇，累计影响因子约300分，其中第一或并列第一作者SCI论文40篇，累计影响影子约180分。副主编《赢在论文*术篇》、参编《实用循证医学方法学》。负责国家自然科学基金、中国临床肿瘤学科学基金等。获得教育部科技进步二等奖、上海市医学科技进步奖三等奖、上海医学院首届青年学者论坛二等奖等。癌症的发生不是一蹴而就，是多因素，多过程的结果。除了先天性肿瘤，大部分肿瘤发生都需要几十年的时间。同样生长的环境，有人患癌，有人却长命百岁。同样吸烟有人患肺癌，有人却没事。同样的有些不吸烟的人也会患肺癌。所以说对于肺癌来说，吸烟只是其中的一个致癌因素，还有其他危险因素，不过可以肯定的是，在同等条件下，不吸烟不喝酒的人患癌风险更低。有人说，感染也是一些癌症发生的原因，那到底感染和癌症有关系吗？目前列举一下目前可以肯定的和癌症发生有关的感染，分别是:病毒性肝炎，人乳头状瘤病毒（HPV），幽门螺旋杆菌，ＥＢ病毒（EBV）。但不能认为只要感染上面四种细菌和病毒都会导致癌症。今日邱医生给大家详细的分析一下。病毒性肝炎病毒性肝炎是一种常见的传染病，我国是肝炎大国，大概有1.2亿人口携带乙肝病毒。我国的肝癌病人大概有90%有乙型肝炎感染史。慢性乙肝患者，发展至肝硬化，最后发展成肝癌。这个就是我们常说的“肝炎-肝硬化-肝癌”三部曲，但是并不是所有乙型肝炎患者都发展为肝癌。目前国内大数据的统计发现，大概有10-30%的乙型肝炎会发展为肝硬化，同时5-10%的肝硬化患者经过5-10年发展为肝癌。所有说预防肝癌的发生要从源头治疗乙型肝炎开始，在感染科医生指导下合理应用抗病毒治疗，降低病毒复制，预防肝硬化的发生，就可以降低肝癌的发生几率。如果非常不幸患有肝癌。那么怎样才能早期发现肝癌呢？肝癌早期无特异性症状，定期体检对肝癌高危患者尤其重要，对于40岁的肝炎感染人群建议每半年做一次肝脏B超和甲胎蛋白(AFP)等常规肝癌筛查。如果检查结果有异常、高度怀疑肝癌的可能性，则进一步检查，如上腹部CT\MRI等。人乳头状瘤病毒（HPV）人乳头状瘤病毒（HPV）感染主要和宫颈癌有关，同时也与肛门癌、阴道癌、口咽癌、外阴癌、阴茎癌、口腔癌、喉癌有关。99.7％宫颈癌是由HPV感染有关、90%肛门癌由HPV感染有关、40%由HPV感染有关、12%头颈癌与HPV感染相关。详细描述人乳头状瘤病毒（HPV）感染和宫颈癌的关系。首先，宫颈癌发病的最主要原因是持续的高危型HPV感染，其他还包括初次性生活过早、性伴侣较多、多次生育史、口服避孕药等。目前全球上市的HPV疫苗有二价、四价、九价三种，"价"代表了疫苗可预防的病毒种类。二价适用于9至25岁的女性，四价适用于20至45岁女性。九价适用于16到26岁的女性，用于预防HPV引起的宫颈癌等癌前病变或不典型病变。目前国内上市的二价和四价疫苗，能够防控84.5％宫颈癌风险，而九价疫苗可以预防92.1％的宫颈癌。HPV疫苗接种最好是在女性有第一次实质性性接触之前。即使有过性生活，照样可以接种疫苗。有性生活之后，你只有一个固定的伴侣HPV数值也很可能是很正常的。如果更谨慎一点就是去医院检测一下有无HPV感染。、其次，由于医疗卫生水平的差异，宫颈癌筛查参差不齐。在美国，21-29岁的妇女，每2-3年行宫颈细胞学检查。30-65岁妇女行HPV及宫颈细胞学检查。在国内，宫颈癌筛查包括巴氏涂片、TCT、HPV检测。据调查显示，一半以上的女性在诊断为宫颈癌之前均未行上述三种检查。其实，从宫颈癌的癌前病变发展到宫颈癌需要10年的时间。如果在这10年时间内任意阶段的阻断都会阻止宫颈癌的发生。到底我们如何预防宫颈癌的发生，给出如下意见：1）对于没有性生活的年轻女性，建议注射HPV疫苗。2）对于有性生活的妇女，做好一年一次妇科检查。3）对于检查出HPV感染的患者，建议到医院行根治HPV治疗，同时做好定期复查。4）对于存在宫颈癌癌前病变的患者建议手术锥形切除。ＥＢ病毒（EBV）ＥＢ病毒（EBV）为疱疹病毒科，疱疹病毒IV型，是一种嗜人类淋巴细胞的疱疹病毒。EB病毒感染主要与鼻咽癌有关，也与某些类型的淋巴瘤（比如鼻型NK/T细胞淋巴瘤、伯基特淋巴瘤）有关；鼻咽癌（ＮＰＣ）是目前最为明确的与EＢＶ感染相关的人类上皮性肿瘤，位列中国肿瘤发病率前１０位，尤其在广东、广西等南方地区发病率最高。淋巴瘤：ＥＢＶ相关淋巴瘤主要包括霍奇金淋巴瘤（ＨＬ）和非霍奇金淋巴瘤（ＮＨＬ），其中经典ＨＬ中的混合细胞型，ＮＨＬ中的Ｂｕｒｋｉｔｔ淋巴瘤（非洲）以及结外ＮＫ／Ｔ细胞淋巴瘤（鼻型）与ＥＢＶ感染相关。疫苗是预防EBV感染最有效的方法，但我国研制的基因重组疫苗正在观察中。目前对EBV感染尚缺乏疗效肯定的抗病毒药物。幽门螺旋杆菌（HP）幽门螺旋杆菌（HP）感染仅有幽门螺杆菌感染还不足以引起胃癌，需要多种因素共同参与包括遗传因素、环境因素等。幽门螺旋杆菌需要治疗人群：胃癌家族史，消化道溃疡，胃粘膜相关性淋巴组织淋巴瘤，慢性胃炎伴消化不良症状，慢性胃炎伴胃粘膜萎缩、糜烂，早期胃肿瘤已行内镜下切除或手术胃次全切除，长期服用质子泵抑制剂等。幽门螺旋杆菌如何治疗？目前治疗幽门螺杆菌的标准治疗方案为4联疗法，即：①一个抑制胃酸的质子泵抑制剂，如埃索美拉唑、奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑等；②加上2个抗生素，常用的有阿莫西林+克拉霉素，或阿莫西林+甲硝唑，或阿莫西林+呋喃唑酮；③再加上铋剂（枸橼酸铋钾，果胶铋），疗程14天。2019年07月23日2293
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李登举主任医师 武汉同济医院 血液内科 转载自易加医2018-01-23淋巴细胞（lymphocyte）是白细胞的一种。由淋巴器官产生，是机体免疫应答功能的重要细胞成分，也是人体第三道防线的重要组成部分，其中包括我们所熟悉的T淋巴细胞和B淋巴细胞。淋巴瘤是起源于淋巴造血系统的恶性。根据瘤细胞分为非霍奇金淋巴瘤（NHL）和霍奇金淋巴瘤（HL）两类。但是淋巴瘤病因究竟是基因突变？病毒感染？辐射？自身免疫病？尚未清楚！据世界卫生组织统计，淋巴瘤发病率年增长率为7.5%，是目前发病率增长最快的恶性肿瘤之一，全球每年约有35万新发病例，死亡人数超过20万。我国淋巴瘤发病率为0.02‰，每年新发病例2.5万人，死亡2万人，呈上升趋势。淋巴瘤的发病年龄以儿童和青壮年最为多见，是儿童最常见的恶性肿瘤之一。死于恶性淋巴瘤的患者平均年龄为49.9岁，低于所有恶性肿瘤平均病死年龄58.2岁。早在2004年，世界卫生组织和国际淋巴瘤联盟，共同将每年的9月15日确定为“世界淋巴瘤日”，淋巴瘤发病率逐年升高，已经跻身我国常见十大恶性癌症之一。我国淋巴瘤患者也在以每年6-8万人的数量递增。导致淋巴瘤的高危因素1.工作压力大2.经常熬夜3.长期过度疲劳4.经常处于电子辐射或射线环境者5.经常使用劣质染发剂5.经常接触含苯或有机溶剂的化学制剂其他相关因素免疫力功能失调、感染家族易感性、化学因素、物理因素生活方式，大多数是多种因素共同作用的结果。警惕淋巴瘤的早期症状淋巴瘤的症状主要是在身体上摸到肿大的淋巴结，早期时不痛亦不痒，因此常被人所忽略。很大一部分的淋巴瘤首先发现在颈部的淋巴结肿大，开始时只单一肿大，慢慢则数目增加，且越来越肿大。淋巴瘤可发生于全身淋巴组织，如下颔、下颚、前颈部、锁骨上、腋下、腹股沟、纵膈腔或腹部动脉旁，有时则发生于脏器引起压迫症状；若发生于胃、小肠或大肠则可能有腹胀、腹痛、腹部肿块、呕吐、便血等消化道症状；若淋巴瘤侵犯骨髓，则可能产生脸色苍白、发烧、不正常出血等症状，有时外周血中可见异常淋巴细胞出现。还有些淋巴瘤会表现为体重消瘦、盗汗、不明原因的发热诊断淋巴瘤的常用手段和病理分型？确诊检查不能少，着急用药危害大。淋巴结活检、血生化、骨髓穿刺和活检，其他还包括消化道造影、胃镜、各种肠镜（消化道）、头颅磁共振、脑脊液（神经系统）、PET/CT等。病理是最关键的一个环节：相对于其它肿瘤，淋巴瘤的病理诊断及分型十分困难。目前已知淋巴瘤有近70种类型，不同类型的治疗和预后差别非常显著。因此对于有疑问的病例，有可能需要多位经验丰富的病理专家会诊，这个过程可能需要数周时间。淋巴瘤通常会根据肿瘤细胞的来源不同，分为霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤两个大类。霍奇金淋巴瘤占淋巴瘤的10%左右，是一组疗效相对较好的恶性肿瘤。如果患者处于局限期（I-II期，早期）、无明显不良预后因素的霍奇金淋巴瘤，采用放疗、化疗，10年生存率可以达到80%左右。在我国，非霍奇金淋巴瘤占全部淋巴瘤病例的90％左右，并且发病率逐年升高。非霍奇金淋巴瘤又分为B细胞型和T/NK细胞型两大类。其中，弥漫大B细胞淋巴瘤是非霍奇金淋巴瘤中最常见的类型，约占40%，也是一组有治愈希望的淋巴瘤。但外周T/NK细胞淋巴瘤是非霍奇金淋巴瘤中“苦难户”，五年生存率徘徊在30%左右淋巴瘤的分期按照“世界卫生组织淋巴系统肿瘤病理分类标准”，目前已知淋巴瘤有80种左右的分类，大体可分为霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤两大类。霍奇金淋巴瘤占淋巴瘤的8-11%左右，是一组疗效相对较好的恶性肿瘤，按照病理类型分为结节性富含淋巴细胞型和经典型，后者包括淋巴细胞为主型、结节硬化型、混合细胞型和淋巴细胞消减型。在我国，非霍奇金淋巴瘤占全部淋巴瘤病例的90％左右，并且发病率逐年升高。根据NHL的自然病程，可以归为三大临床类型，即高度侵袭性、侵袭性和惰性淋巴瘤。根据不同的淋巴细胞起源，可以分为B细胞、T细胞和NK细胞淋巴瘤。B细胞型淋巴瘤占70%左右，T/NK细胞型淋巴瘤占30%。随着基础和临床研究的不断发展，淋巴瘤的分类还在进一步的细化和完善。非霍奇金淋巴瘤分期如下：淋巴瘤1期：只侵犯一组或一群，比如只侵犯锁骨上窝。淋巴瘤2期：侵犯两组淋巴结或以上，但都在横膈的同侧，比如锁骨上窝和颈后的淋巴结。淋巴瘤3期：侵犯分别在横膈上以及横膈下的淋巴结时证明已为淋巴瘤3期。淋巴瘤4期：出现了骨、肝、脾等淋巴结以外器官或系统的侵犯。第1、2期被视为早期；第3、4期则定义为晚期。常用的治疗方法有哪些？化疗、放疗、生物治疗、造血干细胞移植、手术。由于淋巴瘤的病理分类非常多，每一类的治疗方式和预后完全不同，因此需要采取不同的治疗策略。治疗首选是化疗，多数化疗敏感。如何判断有效？病情缓解：一种是完全缓解，指病灶完全消失，持续一个月以上，另一种是部分缓解，指病灶缩小超过50％，持续一个月以上。病情稳定：是指病灶缩小不足50％，或增大不超大25％，而且没有新发病灶，持续一个月以上。病情控制：则是病情缓解和病情稳定这两种情况的统称。淋巴瘤患者的日常生活注意方面？淋巴瘤患者如何预防感染1.平时维持良好卫生习惯，饭前便后以肥皂充分洗手，饭后睡前刷牙漱口2.避免与感冒、咳嗽者接触3.随时注意体温及身体的变化，如有发烧体温大于38摄氏度、畏寒或呼吸急促，请立刻治疗4.摄取足够营养食物，避免食用未煮熟的食物，例如生鱼片或生菜沙拉，治疗后7－14天尽量减少吃水果（包含现榨果汁），可用密封包装果汁代替5.注意保暖以防感冒合理饮食有助康复1.俗话说，“三分治七分养”，饮食调理是淋巴瘤康复中的重要一环。2.淋巴瘤患者除了要注意平衡营养外，还应做到不吃或少吃可能致癌成分的食品，如油炸、火烤、烟熏及盐腌的食品，同时可以多吃含有抗癌成分的新鲜蔬菜和水果。积极锻炼有益身心1.2500年前，现代医学之父、古希腊的希波克拉底就指出“阳光、空气、水和运动，这是生命和健康的源泉”。2.生命需要运动，也需要休息和安静。运动不可过量，过量有害健康。淋巴瘤患者在康复期间，坚持参加适度的锻炼，不仅可以提高身体素质，同时也能改善心理状态。3.最佳的有氧运动是步行，简单的参照标准是“三、五、七”，即每天中速步行3公里，30分钟以上，每周运动5次。运动的强度以运动后身体表面出微汗，心率＋年龄达到170为宜。4.这个运动量相当于一般人中等强度的运动。其他形式的运动如太极拳、骑自行车、游泳、跳舞都很好，可以根据自己的爱好来选择，只要坚持运动就有益。坚持随访很重要1.治疗结束后进行定期随访，不仅能够及时发现肿瘤的复发或转移，并给予及时合理的治疗，使其得到较好的控制；还能及时疏导患者不良情绪，使癌症治疗的“后遗症”减少至最少。2.淋巴瘤和其他的恶性肿瘤一样，在治疗后仍然存在复发和转移可能。绝大部分的复发和转移发生在5年内，所以在治疗后的头5年，一定要定期随访，这样才能及早的发现转移和复发。3.随访时间一般情况下治疗结束前2年；治疗结束3-5年；治疗结束5年之后；3个月/次6个月/次1年/次2019年07月08日4952
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甄子俊主任医师 中山大学肿瘤防治中心 儿童肿瘤科 恶性淋巴瘤是原发于淋巴结和其它器官淋巴组织的恶性肿瘤。恶性淋巴瘤的发生率占儿童恶性肿瘤13%,仅次于白血病和中枢神经系统肿瘤,位于第三位。恶性淋巴瘤主要分大两大类:(一)霍奇金淋巴瘤（Hodgkin Lymphoma,HL）(二)非霍奇金淋巴瘤(Non-Hodgkin Lymphoma，NHL)。采用现代标准的治疗策略和方案，儿童恶性淋巴瘤的生存率已大于80%。儿童恶性淋巴瘤的病理、临床分期、治疗策略方案和预后与成人恶性淋巴瘤有所差别。本章节主要阐述儿童恶性淋巴瘤的现代诊断和治疗。 一、儿童霍奇金淋巴瘤 儿童HL在临床表现、病理类型、临床分期、疾病的自然进程和治疗疗效等方面与成人HL相似，充分发育的青少年HL治疗的方法与成人相同。化疗联合放疗是HL现代治疗方法，儿童青少年HL治愈率为85%-90%%。然而，采用治疗成人HL的方法治疗儿童HL，特别是对未成年的儿童常规剂量放疗导致不可接受的骨骼和肌肉发育不良，第二肿瘤危险，对青春期女孩胸部放疗使乳腺癌发病率增加，烷化剂可使男孩生殖器官受损导致不育，蒽环类药物对儿童患者的心脏毒性等副作用影响儿童HL的治疗结果和生存质量。2018年03月31日3968
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甄子俊主任医师 中山大学肿瘤防治中心 儿童肿瘤科 移植后淋巴细胞增殖性疾病(post-transplant lymphoproliferative disorder，PTLD)是PTLD）是造血干细胞移植（HSCT）和实体器官移植（SOT）后的一种少见但严重的并发症。多见于年龄较小而且移植前血清EB病毒抗体阴性的儿童。由Starzl于1968年在肾移植患者中发现并首次报道，1984年将其正式命名为PTLD。随着儿童HSCT和SOT应用的增多及移植效果的改善，PTLD的发生率日益增高。本病病情凶险，死亡率高，是近年逐渐被重视的一种移植后并发症。PTLD与正常人群发生的淋巴组织增殖性疾病相比，在临床特点、组织学形态和治疗预后等方面有很大差别。PTLD并非一种单纯的疾病，而是从单核细胞增多、浆细胞增生到淋巴瘤等一系列相关疾病。2018年03月31日2355
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甄子俊主任医师 中山大学肿瘤防治中心 儿童肿瘤科 儿童淋巴瘤约占所有儿童恶性肿瘤的10%，包括霍奇金氏淋巴瘤和非霍奇金氏淋巴瘤两种类型。霍奇金氏淋巴瘤经规范的治疗，约90%的患者可获得治愈，但仍然有大约10%的早期患儿以及25%的中晚期患者在经过一线治疗后进展或复发。非霍奇金氏淋巴瘤主要类型有伯基特淋巴瘤、淋巴母细胞淋巴瘤和弥漫大B细胞淋巴瘤，经规范治疗，也有80%~90%的患者长期生存。约20%的非 霍奇金氏淋巴瘤患者治疗后复发，复发后挽救治疗效果仍不理想。 由于儿童淋巴瘤整体治疗效果较好，目前的研究热点是在保持较好疗效的前提下，试图减轻化疗的强度，或开发新的治疗药物，以减轻患儿的治疗相关毒副反应。由于化疗药物既杀伤肿瘤细胞，也可杀伤机体正常细胞，因此化疗会导致一系列的毒副反应。机体生长旺盛的细胞尤其易受伤害，例如骨髓、胃肠道粘膜、心脏、肝脏、肾脏、生殖系统以及毛囊等器官组织细胞。2018年03月31日2965
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甄子俊主任医师 中山大学肿瘤防治中心 儿童肿瘤科 牛痘样水疱样皮肤T细胞淋巴瘤是近年新报道的、与虫咬或日光过敏相关的一种淋巴瘤，临床表现似牛痘样水疱病，但皮损更广泛，除曝光部位以外，皮损还可见于非曝光部位。病理显示表皮坏死伴真皮内致密的淋巴细胞浸润。浸润的淋巴细胞携带EB病毒，并以CD8细胞为主。本病以往曾称为儿童血管中心皮肤T细胞淋巴瘤或水疱样皮肤T细胞淋巴瘤，2008年“WHO造血与淋巴组织肿瘤病理学与遗传学分类”（第四版）将其命名为牛痘样水疱病样皮肤T细胞淋巴瘤。 一、病因及流行病学 本病呈地域性发病，多发于亚洲和拉丁美洲，以韩国、日本、中国、墨西哥等国家和地区多见。好发于儿童和青少年，成人罕见。中位年龄约9岁。男性多见，男女比例为2.3:1。患者常有虫咬过敏和日光敏感史。与其他EB病毒阳性的T细胞或NK细胞淋巴瘤一样，本病易感因素为对EB病毒感染的细胞免疫应答缺陷。2018年03月31日1178
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甄子俊主任医师 中山大学肿瘤防治中心 儿童肿瘤科 儿童系统性EB病毒阳性（EBV+)T细胞淋巴增殖性疾病（lymphoproliferative disorder，LPD)是发生于儿童和年轻成人的一种恶性疾病，其特征是具有活性细胞毒性表型的T细胞受EB病毒感染并呈克隆性增殖。既往曾有多种命名，包括儿童暴发性EBV+ T细胞淋巴增殖性疾病、散发致死性传染性单核细胞增多症、儿童暴发性噬血细胞综合征、致死性EB病毒相关性噬血细胞综合征、严重慢性活动性EB病毒感染等，现已证实为同一种疾病。2008年EBV淋巴增殖性疾病国际分类会议修订的第四版《WHO造血与淋巴组织肿瘤病理学与遗传学分类》将其命名为“儿童系统性EB病毒阳性T淋巴细胞增殖性疾病”。本病病情复杂，常于急性EB病毒感染后不久，或在慢性活动性EB病毒感染的基础上发病，机制未明。病情凶险，发展迅速，预后较差。2018年03月31日6738
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甄子俊主任医师 中山大学肿瘤防治中心 儿童肿瘤科 原发中枢神经系统淋巴瘤( primary central nervous system lymphoma，PCNSL) 是指原发于脑、脊髓、眼及附属器（眼眶之内）和脑脊膜的淋巴瘤，属于结外侵袭性非霍奇金淋巴瘤的一种特殊类型。发病率较低，约占中枢神经系统肿瘤的3%，占所有非霍奇金淋巴瘤的2~3%以下。由于诊断和治疗方法的进步，PCNSL越来越受人们关注。本病既可发生于免疫缺陷的病人例如获得性免疫缺陷综合征（艾滋病）患者或先天性免疫缺陷儿童和成人，也可发生于免疫功能正常的人群。在免疫缺陷的情况下，PCNSL的发病机理与EB病毒的感染有关。但在免疫功能正常的情况下，其发病机理尚不清楚。 PCNSL的病理类型以高度恶性的B细胞淋巴瘤为主，占96%以上，其中最常见的亚型是弥漫大B细胞淋巴瘤。而T细胞淋巴瘤和低度恶性淋巴瘤在PCNSL中仅占1%～7%。PCNSL原发病灶多见于脑实质，少数可发生于脑脊膜或眼球后，病变取材困难，影像学特征也缺乏特异性，因此诊断较困难。PCNSL目前主张采取化疗和放疗等综合治疗方法，但疗效仍不理想，长期生存率较低。2018年03月31日1231
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