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甘丽杏主治医师 上海第九人民医院 呼吸内科 近期有好多人在咨询流感和支原体感染的特点，流感和支原体感染的共同特点都是呼吸道感染，因此都会出现发热、咳嗽等症状。但流感患者的全身症状会更重一些，比如会出现高热，并且他的进展比较快，会出现乏力、头痛、全身肌肉酸痛等症状。而支原体感染的患者呢，会随着感染的进程逐渐出现。 刺激性的咳嗽，夜间咳嗽，甚至鸡鸣样咳嗽，这是和流感不一样的地方。在临床工作中，我们可以通过甲乙流的筛查、支原体血清抗体检测来明确诊断。 但是我们要知道，支原体检测阳性未必代表支原体肺炎，要知道我们成人的免疫力还可以，那么支原体肺炎的话多见于儿童和青少青少年的小朋友，所以说发现支原体阳性不代表一定要常规进行抗支原体治疗。 那么在临床工作中呢，遇到的情况可能会更复杂一些。因为。 有不少患者存在着混合感染的可能，比如说患者在普通感冒的基础上合并了支原体感染，或者在支原体肺炎的基础上又并发了甲乙流。 所以说患者的话呢，需要通过医生的鉴别诊断，切不可自己盲目自行用药。01月24日
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张华清主治医师 北京大学深圳医院 儿科 流感高热不退、该如何护理？流感不仅对孩子的健康是一次挑战，对家长的护理意识也是一次考验。那么如何科学的护理才能加快孩子的恢复呢？以下这些要点是各位家长必须留意的。一、流感主要症状是一烧、二痛、三乏力，一烧通常会表现为高热（39-40℃），这是流感病毒入侵机体后的免疫反应。发烧是疾病的一种症状表现，是身体对致病原的正常反应，有利于疾病的恢复。对于发烧，宝爸宝妈务必重视，但也不用过度紧张。二、孩子发热时，使用退热药（布洛芬（美林）与对乙酰氨基酚（泰诺林））的主要目的是缓解孩子的身体不适，改善孩子的精神状态和食欲，也可以让孩子更好地休息。发热只是症状并不是疾病，换句话说，如果孩子体温已超过38.5度，但孩子的精神状态好，能吃能玩，也可以先不用退热药的，可以观察一下。三、尽快使用抗流感药物治疗，如奥司他韦，最佳用药时间：感染后48小时内，可以减少并发症和重症的发生。四、奥司他韦的主要副作用是呕吐。所以在服用奥司他韦时，尽量要在饭后服用，以有效减少不良反应的发生。同时要多饮水，清淡易消化饮食。引起呕吐的副作用会小一些。五、如果在有效服用奥司他韦48小时后仍不能退热，需要注意可能存在混合感染或有并发症存在，需及时复诊。提示：本内容仅作参考，不能代替面诊（文中所提及药品，必须在专业医生的指导下使用），如有不适请尽快线下就医。01月07日137
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胡洋主任医师 上海市肺科医院 呼吸科 乙流是由乙型流感病毒感染导致的传染性疾病，症状主要以发热，全身酸痛，咳嗽、咽痛、流涕、打喷嚏为主，多数情况下乙流是一个自限性的疾病，大部分不会导致严重后果和后遗症，有些人问乙流和甲流有何不同，乙流的症状和甲流比严重还是较轻，应今日头条深一度栏目邀请，我们来科普一下相关知识。乙流分两个亚型，一个是维多利亚型一个是雅马哈塔型，前者是主要的感染亚型，后者在患者标本中较少检测到，通常情况下，乙流感染导致的症状轻一些，主要表现为症状较甲流温和，大部分情况下病程也比较短，但并非所有人感染乙流都如此，也有较为严重的患者，我们也有乙流导致肺炎的病例，到相对少见。从症状表现上通常很难区分甲流和乙流，因为每一个个体免疫功能、吸入的病毒载量、病毒的变异相关，如果患者免疫力较强，吸入的病毒较少，病毒株毒力相对较弱时，甲流的症状也会比较温和，因此，区分二者的主要措施是实验室检测，咽拭子取患者咽喉部分泌液进行检测就可以鉴别二者。治疗上二者没有区别，主要是用抗流感药物，可以缩短病程，服药需尽早，服药晚了要么就自己好了，要么转成重症，疗效就大大降低了。01月04日853
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黄正君主治医师 苏州大学附属第二医院 呼吸科 最近流感及支原体肺炎均属于流行高峰，问诊发现患者对于两个疾病有较大困扰，且有些地区医疗存在诊疗上的不规范，有很多治疗乱象，下面就流感及支原体肺炎的早期识别谈一下个人的观点：流感起病更急，主要表现为高热、全身酸痛，且高热起病早，即使不治疗大部分患者三天内能退热，传染性较强，家庭成员多会相继发病。支原体肺炎主要表现为发热伴咳嗽，相对流感来说起病比较缓，未针对性治疗发热持续数天不退，且咳嗽较剧烈，传染性相对流感来说较弱。从血常规来看流感淋巴细胞多会降低，C反应蛋白等炎症指标轻度升高或不升高。支原体肺炎淋巴细胞、白细胞正常者较多，C反应蛋白中度升高。早期鉴别困难者建议行流感及支原体核酸检测。支原体抗体IgM多在发病后一周到十天后转为阳性，对于诊断的时效性差，起病早期即检测抗体意义不大。2023年12月03日648
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魏春华主任医师 潍坊卫恩医院 呼吸科 啊，这个说不是说甲流都高烧吗？还是烧的不高也会治甲流，还有鼻塞，以往也有鼻炎，这两天鼻塞更严重，那就是甲流，不仅仅都是高烧，我们任何的一个疾病，就像人长得不一样一样，高烧就是多数有高烧，并不是代表着每一个人一定是高烧啊，我们嗯，就是可以不是高烧的，嗯，那么。 呃，这里头因为它很重要的，我刚才说就流行病确是他有甲流以后会导致他鼻炎的加重他。 鼻炎，我们这个时候确实更希望这里你能够治疗，一个是盐水鼻腔通洗，第二个呢，用喷鼻子药物像。 呃，就是呃，内舒拿啊，扶舒良啊都可以。 另外呢，你也可以。 如果孩子烧的呃发烧，而且鼻子塞得确实是喘不上气的，可以短期的用一两天的口服激素可以的。 啊，这个说我是。2023年03月03日44
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胡洋主任医师 上海市肺科医院 呼吸科 流感病毒和新冠病毒一样，主要通过呼吸系统传播，主要引起上呼吸道症状，但也会引起病毒性肺炎，而且有时候还特别严重，每年都有因流感病毒导致的大白肺去世的基础病患者，当然也有不少经过治疗而恢复的流感病毒肺炎患者，但肺部通常都会留下纤维灶甚至纤维化的后遗症。流感病毒分为甲型流感和乙型流感两种类型，两种类型的病毒都有导致流感病毒肺炎的可能性，初期症状主要表现为鼻塞、流涕、咽痛、咳嗽、发热、全身酸痛症状，几乎与新冠类似甚至相同，如果患者免疫力低下，年龄较大或者有严重基础病，感染后有导致流感肺炎的可能性，表现为咳嗽、咳痰持续不好转，逐渐出现呼吸困难，低氧血症等表现。出现上述症状需前往医院检查胸部平片或者胸部CT，如果症状严重需住院治疗甚至要住入ICU，少部分患者需要气管插管治疗。每年都有因流感病毒感染导致大白肺住入ICU的患者，且有大小年之分，由于病毒变异导致很多人失去针对性的免疫能力会引起流感流行，这时候患流感肺炎的人就特别多。2023年02月22日306
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胡述提主任医师 南阳市中心医院 胸外科 随着全国各地新型冠状病毒肺炎（以下简称新冠）疫情政策的调整，又恰逢即将进入流行性感冒（以下简称流感）流行的季节，仅以本文，希望大家对新冠、流感及上呼吸道感染（以下简称上感）有个简单的认知，减少不必要的恐慌。先来个速读版（点击可放大查看）：普通感冒普通感冒多由病毒感染引起的上呼吸道感染性疾病，是最常见的社区获得性感染，引起普通感冒的病毒很多，主要包括鼻病毒、冠状病毒、腺病毒、副流感病毒，甚至是肠道病毒。普通感冒又称急性鼻炎或上呼吸道感染，大家也俗称它为“伤风”。上呼吸道感染多发于冬春季节，多为散发，且可在气候突变时小规模流行，可反复发病。主要通过患者喷嚏和含有病毒的飞沫空气传播，或经污染的手和用具接触传播。【临床表现】普通感冒通常疾病较急，主要表现为鼻部症状，如鼻塞、打喷嚏、流清水样鼻涕，也可表现为咳嗽、咽干、咽痒或烧灼感甚至鼻后滴漏感。2~3天后鼻涕变稠，可伴咽痛、头痛、流泪、味觉迟钝、呼吸不畅、声嘶等，有时可由于咽鼓管炎导致听力减退。严重者有发热、轻度畏寒和头痛等。查体可见鼻腔黏膜充血、水肿、有分泌物，咽部可为轻度充血。（图源：太帅图库）【实验室检查】血液检查因多为病毒性感染，白细胞计数正常或偏低，伴淋巴细胞比例升高。继发细菌感染者可见白细胞计数与中性粒细胞增多和核左移现象。并发症】少数患者可并发急性鼻窦炎、中耳炎、气管-支气管炎。以咽炎为表现的上呼吸道感染，部分患者可继发溶血性链球菌引起的风湿热、肾小球肾炎等，少数患者可并发病毒性心肌炎，应予以警惕。【诊断】根据鼻咽部症状特征，结合周围血象和阴性的胸部X线检查可做出临床诊断。一般无需病因诊断，特殊情况下可进行细菌培养和病毒分离，或病毒血清学检查等确定病原体。咽炎、扁桃体炎、中耳炎、鼻窦炎这些上呼吸感染未涉及下呼吸道气管、支气管、肺部，因此单纯的上呼吸道感染胸部X线的影像诊断多为未见异常（图1）。图1流行性感冒流行性感冒（以下简称流感）是流感病毒引起的一种急性呼吸道传染病，甲型和乙型流感病毒每年呈季节性流行，北方常在冬春季，而南方全年可以流行。流感主要通过打喷嚏和咳嗽等飞沫传播，经口腔、鼻腔、眼睛等黏膜直接或间接接触感染。接触被病毒污染的物品也可通过上述途径感染。患者和隐性感染者是主要传染源。从潜伏期末到急性期都有传染性，病毒在人呼吸道分泌物中一般持续排毒3～7天，儿童、免疫功能受损及危重患者排毒时间可超过1周，人群普遍易感。【临床表现】主要以发热、头痛、肌痛和全身不适起病，体温可达39～41℃，可有畏寒、寒战，多伴全身肌肉关节酸痛、乏力、食欲减退等全身症状，常有咽喉痛、干咳，可有鼻塞、流涕、胸骨后不适，颜面潮红，眼结膜充血等。部分患者症状轻微或无流感症状。感染乙型流感的儿童常以呕吐、腹痛、腹泻为主要表现。无并发症者呈自限性，多于发病3～4天后发热逐渐消退，全身症状好转，但咳嗽、体力恢复常需较长时间。（图源：太帅图库）【实验室检查】血常规外周血白细胞总数一般不高或降低，重症病例淋巴细胞计数明显降低。血生化可有天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶、肌酐等升高。少数病例肌酸激酶升高，部分病例出现低钾血症等电解质紊乱。休克病例血乳酸可升高。从动脉血气分析来看，重症患者可有氧分压、血氧饱和度、氧合指数下降，酸碱失衡。脑脊液中枢神经系统受累者细胞数和蛋白可正常或升高，急性坏死性脑病典型表现为细胞数大致正常，蛋白增高。病毒核酸检测的敏感性和特异性很高，且能区分病毒类型和亚型。目前主要包括实时荧光定量PCR和快速多PCR。影像学表现并发肺炎者影像学表现为肺内斑片状浸润影、间质性改变和大片实变（图2）、磨玻璃影、多叶段渗出性病灶；进展迅速者可发展为双肺弥漫的渗出性病变或实变，个别病例可见胸腔积液。图2【并发症】肺炎：最常见的并发症，流感病毒可侵犯下呼吸道，引起原发性病毒性肺炎，重症流感患者容易合并细菌、真菌等其他病原体感染，严重者可出现ARDS。神经系统损伤：包括脑炎、脑膜炎、脑病、脊髓炎、吉兰-巴雷综合征（Guillain-Barresyndrome）等，其中急性坏死性脑病多见于儿童。心脏损伤：主要有心肌炎、心包炎。可见肌酸激酶升高，心电图、心脏超声等异常，严重者可出现心力衰竭。此外，感染流感病毒后，心肌梗死、缺血性心脏病相关住院和死亡的风险明显增加。肌炎和横纹肌溶解：主要表现为肌痛、肌无力、血清肌酸激酶、肌红蛋白升高和急性肾损伤等。脓毒性休克：主要表现为低血压、组织灌注不足及多器官功能不全等【诊断】主要结合流行病学史、临床表现和病原学检查进行诊断。在流感流行季节，即使临床表现不典型，特别是有重症流感高危因素或住院患者，仍需考虑流感可能，应行病原学检测。在流感散发季节，对疑似病毒性肺炎的住院患者，除检测常见呼吸道病原体外，还需行流感病毒检测。临床诊断病例有流行病学史（发病前7天内在无有效个人防护的情况下与疑似或确诊流感患者有密切接触，或属于流感样病例聚集发病者之一，或有明确传染他人的证据）和上述流感临床表现，且排除其他引起流感样症状的疾病。确定诊断病例有上述流感临床表现，具有以下一种或以上病原学检测结果阳性：流感病毒核酸检测阳性；流感抗原检测阳性；流感病毒培养分离阳性；急性期和恢复期双份血清的流感病毒特异性IgG抗体水平呈4倍或以上升高。新型冠状病毒肺炎新型冠状病毒（SARS-CoV-2）属于β属的冠状病毒，与其他病毒一样，新型冠状病毒基因组也会发生变异，某些变异会影响病毒生物学特性。世界卫生组织（WHO）提出的“关切的变异株”（variantofconcern，VOC）有5个，分别为阿尔法（Alpha）、贝塔（Beta）、伽玛（Gamma）、德尔塔（Delta）和奥密克戎（Omicron）。目前Omicron株感染病例已取代Delta株成为主要流行株。现有证据显示Omicron株传播力强于Delta株，致病力有所减弱，我国境内常规使用的PCR检测诊断准确性未受到影响，但可能降低了一些单克隆抗体药物对其中和作用。【流行病学】传染源主要是新型冠状病毒感染者，在潜伏期即有传染性，发病后5天内传染性较强。经呼吸道飞沫和密切接触传播是主要的传播途径。在相对封闭的环境中经气溶胶传播。接触被病毒污染的物品后也可造成感染。人群普遍易感。感染后或接种新型冠状病毒疫苗后可获得一定的免疫力。【临床表现】潜伏期1～14天，多为3～7天。以发热、干咳、乏力为主要表现。部分患者可以鼻塞、流涕、咽痛、嗅觉味觉减退或丧失、结膜炎、肌痛和腹泻等为主要表现。重症患者多在发病一周后出现呼吸困难和（或）低氧血症，严重者可快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒和出凝血功能障碍及多器官功能衰竭等。值得注意的是，重型、危重型患者病程中可为中低热，甚至无明显发热。轻型患者可表现为低热、轻微乏力、嗅觉及味觉障碍等，无肺炎表现。在感染新型冠状病毒后也可无明显临床症状。曾接种过疫苗者及感染Omicron株者以无症状及轻症为主。有临床症状者主要表现为中低度发热、咽干、咽痛、鼻塞、流涕等上呼吸道感染症状。多数患者预后良好，少数患者病情危重，多见于老年人、有慢性基础疾病者、晚期妊娠和围产期女性、肥胖人群。儿童病例症状相对较轻，部分儿童及新生儿病例症状可不典型，表现为呕吐、腹泻等消化道症状或仅表现为反应差、呼吸急促。【实验室检查】病原学检查主要采用核酸扩增检测方法，在鼻、口咽拭子、痰和其他下呼吸道分泌物、粪便等标本检测新型冠状病毒核酸。核酸检测会受到病程、标本采集、检测过程、检测试剂等因素的影响，为提高检测准确性，应规范采集标本，标本采集后尽快送检。血清学检查包括新型冠状病毒特异性IgM抗体、IgG抗体阳性，发病1周内阳性率均较低。由于试剂本身阳性判断值原因，或者体内存在干扰物质（类风湿因子、嗜异性抗体、补体、溶菌酶等），或者标本原因（标本溶血、标本被细菌污染、标本贮存时间过长、标本凝固不全等），抗体检测可能会出现假阳性。一般不单独以血清学检测作为诊断依据，需结合流行病学史、临床表现和基础疾病等情况进行综合判断。胸部影像学早期呈现多发小斑片影及间质改变，以肺外带明显。进而发展为双肺多发磨玻璃影、浸润影，严重者可出现肺实变，胸腔积液少见。多系统炎症综合征（MIS-C）时，心功能不全患者可见心影增大和肺水肿。【诊断】诊断原则根据流行病学史、临床表现、实验室检查等综合分析，作出诊断。新型冠状病毒核酸检测阳性为确诊的首要标准。未接种新型冠状病毒疫苗者，新型冠状病毒特异性抗体检测可作为诊断的参考依据。接种新型冠状病毒疫苗者和既往感染新型冠状病毒者，原则上抗体不作为诊断依据。【临床分型】（一）轻型临床症状轻微，影像学未见肺炎表现；（二）普通型具有上述临床表现，影像学可见肺炎表现；（三）重型成人符合下列任何一条：1.出现气促，RR≥30次/分；2.静息状态下，吸空气时指氧饱和度≤93%；3.动脉血氧分压（PaO2）/吸氧浓度（FiO2）≤300mmHg；4.临床症状进行性加重，肺部影像学显示24～48小时内病灶明显进展>50%。儿童符合下列任何一条：1.持续高热超过3天；2.2.出现气促（＜2月龄，RR≥60次/分；2～12月龄，RR≥50次/分；1～5岁，RR≥40次/分；＞5岁，RR≥30次/分），除外发热和哭闹的影响；3.静息状态下，吸空气时指氧饱和度≤93%；4.辅助呼吸（鼻翼扇动、三凹征）；5.出现嗜睡、惊厥；6.拒食或喂养困难，有脱水征。（四）危重型符合以下情况之一者：1.出现呼吸衰竭，且需要机械通气；2.出现休克；3.合并其他器官功能衰竭需ICU监护治疗。【重型/危重型早期预警指标】（一）成人有以下指标变化应警惕病情恶化低氧血症或呼吸窘迫进行性加重；组织氧合指标(如指氧饱和度、氧合指数)恶化或乳酸进行性升高；外周血淋巴细胞计数进行性降低或炎症因子如白细胞介素6（IL-6）、CRP、铁蛋白等进行性上升；D-二聚体等凝血功能相关指标明显升高；胸部影像学显示肺部病变明显进展。（二）儿童有以下指标变化应警惕病情恶化：呼吸频率增快；精神反应差、嗜睡；乳酸进行性升高；CRP、PCT、铁蛋白等炎症因子明显升高；影像学显示双侧或多肺叶浸润、胸腔积液或短期内病变快速进展；有基础疾病（先天性心脏病、支气管肺发育不良、呼吸道畸形、异常血红蛋白、重度营养不良等）、有免疫缺陷或低下（长期使用免疫抑制剂）和新生儿。上海市公共卫生临床中心呼吸与危重症医学科李锋教授点评：普通感冒很常见，因为导致普通感冒的病原体很多，包括鼻病毒、腺病毒、冠状病毒（大部分）等，更重要的是这些病毒在普通个体身上有一定程度的定植（共存），尤其是老年人、长期卧床、合并有呼吸道基础疾病的人群。流感的病原体很明确，即流感病毒。尽管流感病毒分为4型，对人类有影响的主要是A型和B型，其中A型的致病力更强。A型和B型流感病毒所引起的流感也分别被称为甲型流感和乙型流感。在甲型流感中，学界根据病毒的特定标志物对其进行亚型分类，血凝素（hemagglutinin，H）和神经氨酸酶（neuraminidase，N）最常用，民众经常听到的H3N2既是如此。在甲型流感中，有一类疾病容易引起概念混乱，即“禽流感”。禽流感指的是禽流感病毒在禽类中导致的流感样疾病（大家所熟知的“鸡瘟”），由于该类病毒同样也属于甲型流感病毒，因此也使用HxNx进行亚型分类。一般情况下禽流感病毒并不直接影响人类，但是有些禽流感病毒亚型对人也会产生影响，引起人感染，称为“人感染禽流感病毒”，如前些年的H5N1、H7N9，这些病毒一旦感染人，病死率较普通人流感更高。流感被认为是传染性疾病，它的基本特点之一就是要有流行病学史，即出现在流感季节。假如在非流感季节，诊断流感的可能性就大幅下降了。新型冠状病毒特指的是2019年新出现的冠状病毒的一个亚型（SARS-CoV-2），由此病毒引发的疾病被称为COVID-19，全称应翻译成“新型冠状病毒病”而不是“新冠肺炎”，这告诉我们：1、只有这个亚型的冠状病毒感染才能被认为是“新冠”，其它亚型的感染很可能只是普通感冒；2、尽管该病毒最早被人类认识时是因为其导致了“肺炎”，但是随着疫情和病毒的演变，大家逐渐认识到“肺炎”只是病程中比较严重的一种形式，对于大多数人而言，远没到这种程度，目前大量出现的无症状感染者即是最好的说明。症状的出现提示了病毒对人体的侵犯，由于侵犯部位的不同，比如鼻、咽、喉等，也导致了不同的临床表现，比如流涕、咳嗽、咽痛、声音嘶哑等。有些患者可能会出现发热或者头痛，但往往是自限性的，时间较短。无症状感染者提示的是一种人与微生物共存的状态，可以简单的理解为病毒附着在口、鼻腔粘膜而对人体没有伤害。这种共存的现象，不仅仅在于新冠，还有普通感冒和流感，甚至超越“病毒”的领域。在我们人体中，大量的微生物（远不止病毒）定植在肠道、口、鼻腔，随着微生物鉴定技术的发展，在下呼吸道也发现大量的微生物，最大的种类是真菌，而下呼吸道在传统认知中被认为是“无菌”的。在个体与病毒共存的情况下，个体是否发病以及发病后病情的严重程度，取决于个体的免疫状态以及病毒的致病能力。上述三种疾病都是如此，对于某一种特定基因型的病毒来说，比如奥密克戎，是否发病以及严重与否，人群中最大的变量是“个体的免疫状态”。一旦感染或者发病，感冒、流感、新冠这三类疾病单从上述的临床表现上，几乎无法区分，一般也不推荐使用抗体检测进行诊断，最终确诊仍然要靠核酸。但是问题来了，对于绝大多数无症状感染者，或者一般情况良好的症状轻微的感染者，为什么一定要搞清楚病原体呢？参考文献：[1]内科学/葛均波.徐永健主编.—8版本.—北京：人民卫生出版社，2013[2]抗菌药物临床应用指导原则：2015年版/《抗菌药物临床应用指导原则》修订工作组主编.—北京：人民卫生出版社，2015[3]《哈里森感染病学英文第3版·中文第1版》[4]http://www.nhc.gov.cn/yzygj/s7653p/202203/b74ade1ba4494583805a3d2e40093d88/files/ef09aa4070244620b010951b088b8a27.pdf[5]http://www.nhc.gov.cn/yzygj/s7653p/202011/a943c67d55c74e589d23c81d65b5e221/files/a671529d4c7b428b88489f71212df083.pdf2022年12月09日471
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孙普增主任医师 阳谷县人民医院 消化呼吸内科 随着全国各地新型冠状病毒肺炎（以下简称新冠）疫情政策的调整，又恰逢即将进入流行性感冒（以下简称流感）流行的季节，希望大家对新冠、流感及普通感冒有个简单的认知，减少不必要的恐慌。一、普通感冒普通感冒多由病毒感染引起的上呼吸道感染性疾病，是最常见的社区获得性感染，引起普通感冒的病毒很多，主要包括鼻病毒、冠状病毒、腺病毒、副流感病毒，甚至是肠道病毒。普通感冒又称急性鼻炎或上呼吸道感染，大家也俗称它为“伤风”。上呼吸道感染多发于冬春季节，多为散发，且可在气候突变时小规模流行，可反复发病。主要通过患者喷嚏和含有病毒的飞沫空气传播，或经污染的手和用具接触传播。临床表现：普通感冒通常疾病较急，主要表现为鼻部症状，如鼻塞、打喷嚏、流清水样鼻涕，也可表现为咳嗽、咽干、咽痒或烧灼感甚至鼻后滴漏感。2~3天后鼻涕变稠，可伴咽痛、头痛、流泪、味觉迟钝、呼吸不畅、声嘶等，有时可由于咽鼓管炎导致听力减退。严重者有发热、轻度畏寒和头痛等。查体可见鼻腔黏膜充血、水肿、有分泌物，咽部可为轻度充血。实验室检查：血液检查因多为病毒性感染，白细胞计数正常或偏低，伴淋巴细胞比例升高。继发细菌感染者可见白细胞计数与中性粒细胞增多和核左移现象。并发症：少数患者可并发急性鼻窦炎、中耳炎、气管-支气管炎。以咽炎为表现的上呼吸道感染，部分患者可继发溶血性链球菌引起的风湿热、肾小球肾炎等，少数患者可并发病毒性心肌炎，应予以警惕。诊断：根据鼻咽部症状特征，结合周围血象和阴性的胸部X线检查可做出临床诊断。一般无需病因诊断，特殊情况下可进行细菌培养和病毒分离，或病毒血清学检查等确定病原体。咽炎、扁桃体炎、中耳炎、鼻窦炎这些上呼吸感染未涉及下呼吸道气管、支气管、肺部，因此单纯的上呼吸道感染胸部X线的影像诊断多为未见异常（下图）。二、流行性感冒流行性感冒（以下简称流感）是流感病毒引起的一种急性呼吸道传染病，甲型和乙型流感病毒每年呈季节性流行，北方常在冬春季，而南方全年可以流行。流感主要通过打喷嚏和咳嗽等飞沫传播，经口腔、鼻腔、眼睛等黏膜直接或间接接触感染。接触被病毒污染的物品也可通过上述途径感染。患者和隐性感染者是主要传染源。从潜伏期末到急性期都有传染性，病毒在人呼吸道分泌物中一般持续排毒3～7天，儿童、免疫功能受损及危重患者排毒时间可超过1周，人群普遍易感。临床表现：主要以发热、头痛、肌痛和全身不适起病，体温可达39～41℃，可有畏寒、寒战，多伴全身肌肉关节酸痛、乏力、食欲减退等全身症状，常有咽喉痛、干咳，可有鼻塞、流涕、胸骨后不适，颜面潮红，眼结膜充血等。部分患者症状轻微或无流感症状。感染乙型流感的儿童常以呕吐、腹痛、腹泻为主要表现。无并发症者呈自限性，多于发病3～4天后发热逐渐消退，全身症状好转，但咳嗽、体力恢复常需较长时间。实验室检查：血常规外周血白细胞总数一般不高或降低，重症病例淋巴细胞计数明显降低。血生化可有天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶、肌酐等升高。少数病例肌酸激酶升高，部分病例出现低钾血症等电解质紊乱。休克病例血乳酸可升高。从动脉血气分析来看，重症患者可有氧分压、血氧饱和度、氧合指数下降，酸碱失衡。脑脊液中枢神经系统受累者细胞数和蛋白可正常或升高，急性坏死性脑病典型表现为细胞数大致正常，蛋白增高。病毒核酸检测的敏感性和特异性很高，且能区分病毒类型和亚型。目前主要包括实时荧光定量PCR和快速多PCR。影像学表现并发肺炎者影像学表现为肺内斑片状浸润影、间质性改变和大片实变（下图）、磨玻璃影、多叶段渗出性病灶；进展迅速者可发展为双肺弥漫的渗出性病变或实变，个别病例可见胸腔积液。并发症：肺炎：最常见的并发症，流感病毒可侵犯下呼吸道，引起原发性病毒性肺炎，重症流感患者容易合并细菌、真菌等其他病原体感染，严重者可出现ARDS。神经系统损伤：包括脑炎、脑膜炎、脑病、脊髓炎、吉兰-巴雷综合征（Guillain-Barresyndrome）等，其中急性坏死性脑病多见于儿童。心脏损伤：主要有心肌炎、心包炎。可见肌酸激酶升高，心电图、心脏超声等异常，严重者可出现心力衰竭。此外，感染流感病毒后，心肌梗死、缺血性心脏病相关住院和死亡的风险明显增加。肌炎和横纹肌溶解：主要表现为肌痛、肌无力、血清肌酸激酶、肌红蛋白升高和急性肾损伤等。脓毒性休克：主要表现为低血压、组织灌注不足及多器官功能不全等诊断：主要结合流行病学史、临床表现和病原学检查进行诊断。在流感流行季节，即使临床表现不典型，特别是有重症流感高危因素或住院患者，仍需考虑流感可能，应行病原学检测。在流感散发季节，对疑似病毒性肺炎的住院患者，除检测常见呼吸道病原体外，还需行流感病毒检测。临床诊断病例有流行病学史（发病前7天内在无有效个人防护的情况下与疑似或确诊流感患者有密切接触，或属于流感样病例聚集发病者之一，或有明确传染他人的证据）和上述流感临床表现，且排除其他引起流感样症状的疾病。确定诊断病例有上述流感临床表现，具有以下一种或以上病原学检测结果阳性：①流感病毒核酸检测阳性；②流感抗原检测阳性；③流感病毒培养分离阳性；④急性期和恢复期双份血清的流感病毒特异性IgG抗体水平呈4倍或以上升高。三、新型冠状病毒肺炎新型冠状病毒（SARS-CoV-2）属于β属的冠状病毒，与其他病毒一样，新型冠状病毒基因组也会发生变异，某些变异会影响病毒生物学特性。世界卫生组织（WHO）提出的“关切的变异株”（variantofconcern，VOC）有5个，分别为阿尔法（Alpha）、贝塔（Beta）、伽玛（Gamma）、德尔塔（Delta）和奥密克戎（Omicron）。目前Omicron株感染病例已取代Delta株成为主要流行株。现有证据显示Omicron株传播力强于Delta株，致病力有所减弱，我国境内常规使用的PCR检测诊断准确性未受到影响，但可能降低了一些单克隆抗体药物对其中和作用。流行病学：传染源主要是新型冠状病毒感染者，在潜伏期即有传染性，发病后5天内传染性较强。经呼吸道飞沫和密切接触传播是主要的传播途径。在相对封闭的环境中经气溶胶传播。接触被病毒污染的物品后也可造成感染。人群普遍易感。感染后或接种新型冠状病毒疫苗后可获得一定的免疫力。临床表现：潜伏期1～14天，多为3～7天。以发热、干咳、乏力为主要表现。部分患者可以鼻塞、流涕、咽痛、嗅觉味觉减退或丧失、结膜炎、肌痛和腹泻等为主要表现。重症患者多在发病一周后出现呼吸困难和（或）低氧血症，严重者可快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒和出凝血功能障碍及多器官功能衰竭等。值得注意的是，重型、危重型患者病程中可为中低热，甚至无明显发热。轻型患者可表现为低热、轻微乏力、嗅觉及味觉障碍等，无肺炎表现。在感染新型冠状病毒后也可无明显临床症状。曾接种过疫苗者及感染Omicron株者以无症状及轻症为主。有临床症状者主要表现为中低度发热、咽干、咽痛、鼻塞、流涕等上呼吸道感染症状。多数患者预后良好，少数患者病情危重，多见于老年人、有慢性基础疾病者、晚期妊娠和围产期女性、肥胖人群。儿童病例症状相对较轻，部分儿童及新生儿病例症状可不典型，表现为呕吐、腹泻等消化道症状或仅表现为反应差、呼吸急促。实验室检查：病原学检查主要采用核酸扩增检测方法，在鼻、口咽拭子、痰和其他下呼吸道分泌物、粪便等标本检测新型冠状病毒核酸。核酸检测会受到病程、标本采集、检测过程、检测试剂等因素的影响，为提高检测准确性，应规范采集标本，标本采集后尽快送检。血清学检查包括新型冠状病毒特异性IgM抗体、IgG抗体阳性，发病1周内阳性率均较低。由于试剂本身阳性判断值原因，或者体内存在干扰物质（类风湿因子、嗜异性抗体、补体、溶菌酶等），或者标本原因（标本溶血、标本被细菌污染、标本贮存时间过长、标本凝固不全等），抗体检测可能会出现假阳性。一般不单独以血清学检测作为诊断依据，需结合流行病学史、临床表现和基础疾病等情况进行综合判断。感染奥密克戎后，抗原多久能测出来？答：抗原检测的速度更快，操作更便捷。但一般要等到病毒复制到较高水平、感染者排毒量较高时，抗原才可以检测出来。在初期，即使感染者出现一些轻微症状，由于病毒载量低，抗原检测未必显示阳性。根据奥密克戎的潜伏期估算，一般感染后2至3天可以检测出来。部分感染者尤其是无症状感染者，由于病毒载量持续较低等原因，可能要5天甚至更长时间后才能检测出来。胸部影像学早期呈现多发小斑片影及间质改变，以肺外带明显。进而发展为双肺多发磨玻璃影、浸润影，严重者可出现肺实变，胸腔积液少见。多系统炎症综合征（MIS-C）时，心功能不全患者可见心影增大和肺水肿。诊断：诊断原则根据流行病学史、临床表现、实验室检查等综合分析，作出诊断。新型冠状病毒核酸检测阳性为确诊的首要标准。未接种新型冠状病毒疫苗者，新型冠状病毒特异性抗体检测可作为诊断的参考依据。接种新型冠状病毒疫苗者和既往感染新型冠状病毒者，原则上抗体不作为诊断依据。临床分型：（一）轻型临床症状轻微，影像学未见肺炎表现；（二）普通型具有上述临床表现，影像学可见肺炎表现；（三）重型成人符合下列任何一条：1.出现气促，RR≥30次/分；2.静息状态下，吸空气时指氧饱和度≤93%；3.动脉血氧分压（PaO2）/吸氧浓度（FiO2）≤300mmHg；4.临床症状进行性加重，肺部影像学显示24～48小时内病灶明显进展＞50%。儿童符合下列任何一条：1.持续高热超过3天；2.出现气促（＜2月龄，RR≥60次/分；2～12月龄，RR≥50次/分；1～5岁，RR≥40次/分；＞5岁，RR≥30次/分），除外发热和哭闹的影响；3.静息状态下，吸空气时指氧饱和度≤93%；4.辅助呼吸（鼻翼扇动、三凹征）；5.出现嗜睡、惊厥；6.拒食或喂养困难，有脱水征。（四）危重型符合以下情况之一者：1.出现呼吸衰竭，且需要机械通气；2.出现休克；3.合并其他器官功能衰竭需ICU监护治疗。重型/危重型早期预警指标：（一）成人有以下指标变化应警惕病情恶化：①低氧血症或呼吸窘迫进行性加重；②组织氧合指标(如指氧饱和度、氧合指数)恶化或乳酸进行性升高；③外周血淋巴细胞计数进行性降低或炎症因子如白细胞介素6（IL-6）、CRP、铁蛋白等进行性上升；④D-二聚体等凝血功能相关指标明显升高；⑤胸部影像学显示肺部病变明显进展。（二）儿童有以下指标变化应警惕病情恶化：①呼吸频率增快；②精神反应差、嗜睡；③乳酸进行性升高；④CRP、PCT、铁蛋白等炎症因子明显升高；⑤影像学显示双侧或多肺叶浸润、胸腔积液或短期内病变快速进展；⑥有基础疾病（先天性心脏病、支气管肺发育不良、呼吸道畸形、异常血红蛋白、重度营养不良等）、有免疫缺陷或低下（长期使用免疫抑制剂）和新生儿。2022年12月08日639
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