梨状肌综合征

梨状肌，是人体臀后深处的一块肌筋性组织，起于骶骨前面，止于股骨大转子顶部。其行程跨越坐骨大孔时，留有上下两空隙，形成梨状肌上下孔。臀上动脉及臀上神经通过其上孔；臀下动脉、臀下神经、坐骨神经、阴部神经、股后皮神经从其下孔经过。由于脊椎“腰曲”段向前弯曲的角度较大，形成脊前三肌(腰大肌、腰小肌及腰方肌)、腰背三肌(腰骼肋肌、腰最长肌及棘肌)与臀部的梨状肌，三者共同构成“腰腹腿”小等边三角形关系。梨状成为该三角形的底边，坐骨神经越过“底边”后向下伸延。梨状肌损伤时，由干梨状肌挛缩，对坐骨神经等产生压迫。梨状肌损伤时，肌筋收缩，致使其上下孔的神经血管受压迫，产生腰腿痛的病症，病程迁延，可致臀部及下肢肌肉萎缩。最初有关梨状肌注射的研究均采用盲法，近些年来用于辅助识别梨状肌的方法逐渐增多，包括超声、EMG、荧光透视或CT及MRI辅助技术。Fishman等应用荧光透视及EMG技术来识别梨状肌，其中EMG技术是通过电生理方法确认针尖位置，而影像学辅助技术是通过注射对比剂进行确认。CT辅助方法首先找到肌肉位置，随后在影像引导下置入穿刺针。向肌肉中注射LA和激素的混合液，如存在明显的肌肉痉挛或肥大，可用A型肉毒素(botulinumtoxintypeA,BTX-A)替代。13例接受CT引导的LA/激素注射治疗的患者与10例对照患者的长期随访提示，接受LA/皮质类固醇治疗的患者在第2、3、6、12个月的VAS均显著降低(P<0.001)。CT引导方法的一个优势是，它可以更好地针对髋关节外旋肌(如梨状肌、孖肌、闭孔内肌)的肌腱走行部位行注射治疗。但是，患者和医护人员的电离辐射暴露问题限制了该技术的应用。另一种方法是采用骶髂关节下缘作为标记点。使患者处于俯卧位，通过荧光透视技术识别骶骼关节下缘、坐骨大孔以及股骨头。在标记点下缘1～2cm,旁开1～2cm的位置，置入一根与神经刺激器相连的绝缘针。垂直进针，直到诱发出坐骨神经的运动反应，退针0.3～0.5cm以防止发生神经内注射。针尖到位后，注射混有5～8ml生理盐水的皮质类固醇激素(40mg曲安西龙或甲泼尼龙)。即使在没有坐骨神经压迫迹象的情况下，也建议在神经周围注射激素，因为在这种情况下神经炎症十分常见。然后再向后退针1cm,以使针尖位于梨状肌的肌腹内，注射对比剂确认位置，推注LA和激素(5～8ml1%利多卡因和40mg曲安西龙或甲泼尼龙),见图67.2。在注射LA和激素的混合液之后，一些患者可获得持续数月的疼痛缓解。超声辅助技术在实施局麻操作以及肌骨影像医学中的应用不断增加，从而促进了超声引导下梨状肌注射的出现。超声的优点是可以直接显示肌肉，而且没有造影剂和放射线暴露，与此同时不影响准确性。一项尸体研究比较了超声引导下和荧光透视引导下梨状肌注射的准确性差异，结果发现超声技术更为准确。在该研究中，一名高级职称的介入医师用不同的彩色染料对20具尸体进行了超声引导下和荧光透视下的梨状肌注射，然后进行肌肉解剖。研究发现，超声引导下的注射更为准确地将染料注射在了梨状肌内19/20(95%),而荧光透视下注射准确率为6/20(30%),同时在臀大肌肌肉组织中发现了大量错误注射的染料。目前报道的超声操作方法有多种，但大多数都依赖于常规识别骶骨的下/外侧缘。Chen等报道的方法是，使患者处于俯卧位，然后将超声探头从骶裂孔向大转子方向移动，以此在骶骨下外侧缘识别梨状肌。超声图像上，梨状肌是位于臀大肌深处的高回声团，坐骨神经呈卵圆形结构，与肌肉实质相邻或嵌入其中Smith等报道了另外一种成像方法，这种方法需要识别显著的骨性标志，如髂后上棘(posteriorsuperioriliacspine,PSIS)以及骼后下棘(posteriorinferioriliacspine,PIIS),将超声探头从骶骨外侧向下移到坐骨大切迹平面。在确认梨状肌位置以后，采用从内到外的穿刺路径，将一根穿刺针刺过肌鞘，然后推注LA和激素的混合液(图67.3)。在一项针对28例PS患者的随机对照试验中，将患者随机分为超声引导与荧光透视下注射组，对比两组之间疼痛评分和患者满意度，均无统计学差异。如果患者对注射类固醇和LA仅有短暂疗效，则可以向肌肉中注射肉毒杆菌毒素(100个小鼠单一项随机研究比较了“梨状肌肌筋膜疼痛”患者中BTX-A与甲泼尼龙的疗效。两组患者在注射后30天疼痛评分均明显降低，但两组之间无统计学差异。注射肉毒杆菌的患者在注射后60天的疼痛评分明显降低。放射学检查结果提示，接受肉毒素的患者梨状肌脂肪浸润增加，同时肌肉厚度和体积减小。这些变化可能是接受肉毒素的患者疼痛缓解时间延长的原因。报道的与肉毒素注射相关的并发症包括神经丛病变、多发性神经根炎和局部银屑病性皮炎对于一些顽固的病例或解剖结构异常的PS患者，可能需要行外科手术松解，通过切断股骨部位的梨状肌肌腱以解除对坐骨神经的压迫。闭孔内肌、孖肌和股四头肌与梨状肌有共同的功能，可以代偿位的A型肉毒素或5000～10.000个单位的B型肉毒素)。以往通常采用CT引导或荧光透视下行肉毒素注射，目前则更多地应用超声引导进行注射。肉毒素能够阻断神经肌肉接头部位乙酰胆碱的释放，从而实现长久的肌肉松弛效果。恢复时间取决于神经肌肉接头部位的芽生以及肌肉的神经再支配时间。对于一些顽固的病例或解剖结构异常的PS患者，可能需要行外科手术松解，通过切断股骨部位的梨状肌肌腱以解除对坐骨神经的压迫。闭孔内肌、子肌和股四头肌与梨状肌有共同的功能，可以代偿梨状肌功能的丧失。在臀深部区域，采用关节镜的新型外科手术技术目前也正在兴起。约有75%的患者可以通过外科手术治疗改善日常活动并恢复工作。手术后复发多源于肌腱松解不彻底、瘢痕和血肿形成。

梨状肌综合征的临床表现可能包含了躯体疼痛和神经病理性疼痛双重组分，而源于梨状肌的肌筋膜疼痛是躯体疼痛的主要病因。该综合征的病因和易感因素包括骨盆或臀部外伤、梨状肌和(或)邻近的存肌肥大或痉挛、女性、妊娠、梨状肌或坐骨神经解剖异常、存在腿长差异(腿长至少有半英寸的差异)、肥胖、痉挛性脑瘫、腰椎过度前凸、感染以及少部分占位性病变。梨状肌的微损伤可见于劳损情况，如运动员或从事重体力劳动者，约50%的患者存在创伤史。但创伤通常不严重，可能在最初症状出现前几个月发生。受损伤的疗肌可能出现炎症和肌肉痉挛。由受损肌肉释放的炎症介质如前列腺素、组胺、缓激肽和5-羟色胺，可能刺激坐骨神经，导致疼痛—痉挛—炎症—刺激—疼痛的循环。梨状肌的牵拉、痉挛和炎症可能会使得位于肌肉和骨性骨盆之间的坐骨神经受压。有人认为，梨状肌综合征是一种肌肉筋膜疼痛综合征。单纯的梨状肌病变并不常见,通常是由髋关节和躯干旋转和(或)屈曲运动所造成的软组织损伤的一部分。因此，一些学者现在更倾向于用“深部臀肌综合征”来描述臀部坐骨神经卡压。除梨状肌外，累及上下孖肌和闭孔内肌的病变均可导致臀部疼痛，伴或不伴下肢放射痛。鉴别诊断包括多种原因引起的腰痛和神经根性疼痛。小关节综合征、骶髂关节功能障碍、大转子滑囊炎及坐骨滑囊炎、肌筋膜疼痛综合征、盆腔肿瘤、子宫内膜异位症以及坐骨神经受激惹的其他病变。这些情况可通过完整的病史询问和体格检查排除，梨状肌综合征的诊断也通常是在排除了这些可能性之后得出的。最常见的梨状肌综合征表现特征为臀部疼痛坐骨大切迹外侧压痛久坐时疼痛加重增加梨状肌张力可使疼痛加重梨状肌综合征患者通常会主诉臀部疼痛，伴或不伴下肢放射痛。因为肌肉在大转子的内侧走行，臀部疼痛通常是从骶骨延伸到股骨大转子。如果梨状肌刺激坐骨神经，臀肌疼痛通常会合并同侧下肢放射痛。久坐会加剧疼痛，如开车或骑自行车时或从坐位站立时。由于梨状肌与骨盆外侧壁相邻，因此，排便动作可能诱发疼痛，并且坐于坚硬的表面会使疼痛加重。虽然没有任何体格检查可以诊断出梨状肌综合征，但体格检查有助于支持梨状肌综合征的诊断，并有助于从鉴别诊断中排除其他症状非常相像的诊断。当怀疑梨状肌综合征时，应对腰部、骨盆、臀部和下肢进行全面检查，包括视诊、运动范围检查、触诊、肌力、感觉，以及根据患者的症状而进行的特殊检查。体格检查可能会发现骨盆倾斜或压痛。触诊时，收缩的梨状肌类似纺锤形或香肠状的肿块，直肠和盆腔检查可能诱发梨状肌压痛，髋部屈曲、内收和内旋使疼痛加剧。采用HCLK手法(脚后跟-对侧膝盖)检查时，使髋关节屈曲超过90°,梨状肌会随着外旋而伸长，这种状况下可能会诱发疼痛。由于梨状肌压迫坐骨神经，可能会使小腿或下肢出现麻木感，但通常没有神经系统的阳性体征。当坐骨神经受激惹时，直腿抬高试验可能是正常的或因麻木感而受限。表67.2中的体格检查方法可能有助于梨状肌综合征诊断。臀部压痛(触诊)梨状肌深部压痛，可触及条索状或弥漫性肌束隆起。图示：触诊臀肌深间隙。(A)坐骨大切迹(黑色轮廓)。梨状肌(以红色表示)和坐骨神经(以黄色表示)。(B)坐骨外侧(实心红线)。腘绳肌(红线)和坐骨神经(以黄色表示)。(C)坐骨内侧。骶结节韧带(以蓝色表示)和阴部神经(黄线)。梨状肌紧张试验患者仰卧位于检查床上，将患肢伸直，做内收内旋动作，如坐骨神经有放射性疼痛，再迅速将患肢外展外旋，疼痛随即缓解，即为梨状肌紧张试验阳性。直腿抬高试验患肢在直腿抬高60°以前疼痛显著阳性，但抬高超过60°,损伤的梨状肌不再被拉长，疼痛反而减轻。尽管EMG、CT和MRI可能存在异常表现，但梨状肌综合征的诊断主要还是依赖于临床表现。与正常患者相比，梨状肌综合征患者在FAIR体位下(即患肢屈曲、内收和内旋),EMG检查可提示肌肉和神经源性改变，包括H反射的延迟。梨状肌综合征患者的坐骨神经电生理变化方面，腓侧H反射可能比胫神经更有价值。一项对13名疑似梨状肌综合征患者进行的电生理诊断研究显示，使患肢处于内收内旋的疼痛体位时，接受测试的13位患者中只有3位表现出胫侧H反射的潜伏期延长，而7位受检者中有7位均出现了腓神经的H反射消失。目前推荐将H反射延长超过3个标准差作为诊断PS的生理指标。骨盆软组织CT和MRI检查结果通常是阴性的，部分病例也可能会提示梨状肌肥大磁共振神经成像(magneticresonanceneurography,MRN)是一种通过使周围神经强化来实现神经可视化的成像技术，能够更好地检测周围神经病变。一项两名PS患者的MRN检查结果提示，肥大的梨状肌下方出现坐骨神经信号改变。王祥瑞主译：疼痛医学精要

临床还有很多屁股疼腿疼的病人，被诊为腰突症或者梨状肌综合征，但治疗效果并不理想，臀部疼痛的部位与梨状肌的位置非常接近，即股方肌，这种疾病叫坐骨——股骨夹挤综合症。当股骨小转子和坐骨结节两者的间隙狭窄时，就可能使股方肌受到机械性压迫。股方肌损伤后，髋关节不稳定，此时重力置于患侧下肢，难以做到侧身扭转弯曲、抬重物或用力旋转等动作。股方肌的损伤是临床上较为常见而又容易忽略的肌筋膜病，由于坐骨神经从其上穿过，股方肌损伤时会出现坐骨神经分布区域的牵涉痛。臀部深处隐痛、酸胀痛、伴有大腿后外侧酸痛；抬腿时牵拉痛，抬腿和踢腿刚要开始时受限，踢起时不明显，臀与大腿后外侧有牵拉感；半蹲时，臀有空虚感；部分人有腰部轻度疼痛；一般取侧卧位时，健侧肢体在下伸直，患肢在上，今天屈髋、屈膝、内收，坐骨结节与大转子之间触之感觉疼痛；抬腿稍高时，臀外、下部及大腿后、外侧的股二头肌牵拉胀痛；多数人合并有髋关节紊乱综合征，腰痛及椎旁压痛者却不多；大腿后、外侧的股三头肌有酸痛，压之酸胀痛；少部分患者股方肌上方的肌肉也有压痛。三个小科普文章，希望能给大家提供一些有用的参考，具体的疾病诊断和治疗，还是需要专业技术人员来进行，有需要可以来医院找我探讨。

还有一种屁股疼腿疼——梨状肌综合征，被腰突症背锅的一种常见病，见过很多按腰突症中西医各种治疗无效到处乱投医的病人。临床诊断病不难。梨状肌属臀肌中较小的肌肉，位于臀区中部，位置较深，与臀中肌处于同一平面。梨状肌综合征是指是由于梨状肌损伤，坐骨神经在梨状肌出口位置受到各种压迫，发生粘连而引起的以坐骨神经痛为主的一组症候群。症状表现为剧烈的臀部疼痛，可向下肢放射，严重时行走困难，甚至出现臀部肌肉萎缩。有时疼痛较重，难以忍受，影响休息和生活。可因受凉、劳累等加重。梨状肌综合征的原因较多，常见原因为长期药物注射，梨状肌部位产生粘连，或者由于运动过度、行走姿势不良，产生梨状肌的粘连和压迫，引起坐骨神经疼痛。

梨状肌综合征的症状主要为臀部和下肢放射症状，严重时会影响步行，臀部症状主要是疼痛或者酸疼，而下肢放射症状为麻木或者疼痛。梨状肌综合征的症状和腰椎间盘突出压迫神经根的下肢放射症状非常相似，与腰椎椎管狭窄的症状也类似。那区别在哪里？直腿抬高试验，只能说明坐骨神经受到压力，而无法进一步证明在哪一位置受压。故该试验无法鉴别和腰椎病的区别。腰椎生理活动检查，当患者做腰椎前屈或者后伸时，腰椎间盘突出症以及椎管狭窄引起的症状往往会出现变化。而梨状肌综合征的症状往往没有改变。腰椎附属运动检查时，腰椎间盘突出压迫神经根时，该节段椎间盘上下节段棘突或关节突关节的后前向松动时，可出现腰椎和下肢放射症状的重现或加重。但是触诊时，如果是腰椎引起的症状，触诊梨状肌时不会出现下肢放射症状的加重或重现，但是梨状肌综合征的话，就会出现下肢放射症状的加重或重现。X光，磁共振，CT在梨状肌综合征的诊断上参考意义不大。治疗的话，简单有效的办法，就是放松梨状肌。仅少数严重的患者需要消炎药控制。如何放松梨状肌呢？手法放松和牵伸梨状肌是我个人最常用的方式。也是能解决大部分梨状肌综合征患者的症状。​如果你是一个梨状肌综合征或者疑似梨状肌综合征的患者，如果症状进行性加重，或者在三到五天内不能自愈，建议选择优秀的物理治疗师评估和治疗，比如我。

腰痛？屁股痛？腿疼？给你一站式臀部疼痛自查攻略[并不简单]你是几号选手呢？1.髋脊柱综合征:位于腰椎和骨盆连接处的疼痛。髋关节的退变性疾病与腰椎的退变性疾病可以同时发生，且可互为因果。2.臀大肌疼痛：疼痛位置较浅。此处疼痛容易造成臀大肌疼痛型跛行，常见于外伤因素、局部劳损。3.髋关节撞击综合征：大腿根部、大胯、臀部等位置酸胀疼痛，无论是深蹲、久坐站起，或者长距离行走，疼痛都会加重。4.大收肌源性肌腱损伤：大腿内侧比较嫩的那块肌肉，如果内侧拉伤，可能是它。5.骶髂关节疼痛：在腰更靠下，更靠近屁股中间的位置。多和站姿息息相关。6.梨状肌综合征：屁股较深层的疼痛，多和坐骨神经痛相伴相生。7.大转子滑囊炎：大转子上部疼痛，主要是由直接暴力或运动紧张引起的相关症状,其主要表现为髋关节屈曲和伸直,外展和内收活动有限。8.坐骨神经痛：沿坐骨神经分布区域的疼痛，以臀部、大腿后侧、小腿后外侧，足背外侧为主的放射性疼痛。如果有比较严重的症状，建议及时寻求专业医疗康复指导来自微博，陈老师运动康复

一、解剖：梨状肌是一种扁平肌肉，位于臀肌深部，呈金字塔形。从骶椎前面开始，通过坐骨神经大切口离开骨盆，固定到达大转子的上缘。它是髋关节外侧旋转肌（闭孔内侧、上和下侧肌、股四侧肌、闭孔外侧肌和臀大肌）的一部分。它具有，几乎与臀中肌的后缘平行。起点：S2到S4水平的骶骨前侧。骶骨结节韧带。大坐骨切迹周围。止点：大转子的上侧和内侧。支配神经：骶丛：L5-S2。动脉：动脉供应来自臀下动脉、臀上动脉和内动脉，髂内动脉的所有分支。功能：1.当髋部伸展时（即站立时），髋部进行外旋运动。2.当髋部屈曲时，髋部进行外展运动。3.稍微帮助向侧面倾斜骨盆。4.还通过将骶骨向大腿下拉轻微帮助向后倾斜骨盆二、测试临床表现：梨状肌可用于定位坐骨神经，该神经从梨状肌的下方进入臀部区域。如果髋部的外旋肌肉过紧，它们可能会对坐骨神经施加压力，导致疼痛向下肢放射，称为梨状肌综合征。临床测试：通过两种梨状肌-张力试验进行测试。1.侧卧位的梨状肌测试：在进行测试时，患者侧卧在未受影响的一侧。症状性屈曲髋关节60至90度，屈曲膝关节90度。患者应面向检查者躺着，检查者的一只手放在骨盆上以稳定它，另一只手放在膝盖的外侧。检查者在膝盖的外侧施加手压，并尽可能地拉伸该部位。检查者在向桌子方向施加压力的同时进行水平内收。在拉伸过程中，患者可能会感到疼痛或不适。这个测试也被称为FAIR测试（屈曲内收和内旋）。2.坐姿梨状肌测试：保持坐姿背部挺直，脚踏地上。将症状腿的脚踝放在另一侧膝盖上进行的，一只手在脚踝处稳定该部位，而另一只手放在膝盖的外侧。然后要求患者向前弯曲，感受臀部区域的拉伸，或检查者将膝盖向胸部拉。测试结果：出现坐骨神经孔肌、臀部疼痛、大腿后侧疼痛，或疼痛突然加重。这表明疼痛是由于坐骨神经孔肌紧张引起的坐骨神经受累，而不是直接因为腰椎间盘突出引起的。阳性结果表示有坐骨神经孔综合征，可能臀部和坐骨神经沿线（大腿和小腿的后部）都有疼痛。另外可以通过进行直腿抬高试验来明确腰椎间盘突出的影响。

外地的朋友发信息来咨询，屁股痛、梨状肌综合征犯病了怎么办？这个问题的确挺不好办，吃药贴药效果不好，也通常到不了需要手术的地步，按我个人的经验，很多时候梨状肌综合征是由于姿势不当导致梨状肌痉挛压迫坐骨神经，就像小腿抽筋一样，很多梨状肌综合征患者通过拉伸肌肉都能起到一定的缓解。赶紧翻翻书和查资料给朋友发过去，梨状肌拉伸常用的体位有站立位和平卧位，分享给大家，就跟腿抽筋一样，一开始痛的时候可以持续拉伸直到疼痛减轻，缓解期也可以每天多次拉伸，减少复发。