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杨金良主任医师 河北医科大学第三医院 胸外科 肋骨外翻微创手术可以吗？ 儿童或成年人都希望自己的腹部没有多余的赘肉，让身材看上去更加的精致。虽然有些人腹部没有多余的赘肉，却有两块格外突出的肋骨，这种现象被称之为肋骨外翻。肋骨外翻会严重影响美感，而且会引发很多的慢性疼痛，随着时间的推移，不仅体态会越来越差，身体健康也会受到影响。河北医科大学第三医院胸外科杨金良当成人出现肋骨外翻的时候，应该怎样矫正呢？ 第一、胸椎拉伸运动 人们可以通过利用瑜伽球的方式，改善肋骨外翻的情况。具体的做法是将腰部放在瑜伽球上，双手举过头顶，腿部支撑在地面上，努力的向后做拉伸运动。通过拉伸背部和腹部的肌肉，便可改善肋骨外翻问题。 第二、坐姿屈腿运动 人们可以坐在地板上，手心放在地面上，利用臀部的力量支撑身体，将整个身体平行于地面，然后双腿加紧做屈伸运动，在运动的过程中腹部会感觉到紧张感和力量感，长期坚持有显著效果。 第三、开合跳运动 这个运动是在俯卧撑运动的基础上进行改良，人们双手分开掌心着地，双脚点地，支撑在地面上，保持背部成直立的状态，然后分开和合并双脚，做开合跳的运动。通过这个运动，可提升腹部的肌肉，进而改善肋骨外翻的状况。当这些保守治疗效果不佳，微创矫形手术可以进行校正。图肋骨外翻术前和术后。2021年07月14日1744
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管欣主任医师 上海第九人民医院 胸外科 漏斗胸的精准微创矫治手术 管欣、李国庆、王明松、章一新、冯少卿团队上海交通大学医学院附属第九人民医院胸外科和整形外科管欣教授 漏斗胸诊断治疗专用电话：0086-180197907791. 漏斗胸的病因 胸廓的发育 在胚胎期，胸骨是由双侧间充质带发育而成，在胚胎5周时，间充质带向中线移动，逐渐形成胚胎期的胸骨。此后肋骨前段的肋软骨向内伸展，与胸骨接触，形成胸骨肋骨关节。在身体发育过程中，两侧的肋软骨以胸骨为支点开始生长，使肋骨变长变粗，胸廓的形态及生长发育是由肋软骨发生决定的。所以，肋软骨的正常生长对于肋骨的长度和胸廓的形态是非常重要的。 关于漏斗胸的病因，过往的理论有位置异常的子宫对胸骨的压迫作用，梅毒等疾病的后遗症，以及前部膈肌肌肉张力的不平衡将剑突和胸骨向后牵拉导致等。但这些学说在很大程度上已被抛弃，取而代之的是一种更为普遍接受的共同随机生长理论，尽管真正的病因并不十分清楚。 目前的研究表明，可能是由于II型胶原和丝素基因的过度表达，并伴随着基质金属蛋白酶的下调，导致了过度的、不均匀的和不规则的肋软骨生成。随后出现肋软骨变性，机械应力增加，胸廓因此没有得到正常的随着年龄增长的塑型。 由于胸骨两侧肋软骨的过度生长且较柔软，就使得胸骨体和相连接的肋软骨处在可以“浮动”的状态，在第二或第三肋软骨至第七肋软骨的区域内就可以出现向后的形如锅状的凹陷，在剑突稍上方形成最低点，严重时胸骨最深凹陷处可以抵达脊柱，这就是漏斗胸（图1）；当胸骨向前方移位凸起时，导致胸骨突出，形如鸡的胸脯，是为鸡胸；当一侧肋软骨向前凸起，另一侧肋软骨向后凹陷，或者肋软骨不成比例的伸长，可引起胸骨旋转，则胸廓出现不规则畸形。图1.胸廓呈漏斗胸畸形的患者照片2. 漏斗胸的症状 部分患儿在出生后即有漏斗胸等畸形，但大部分患者是在儿童或少年时期的快速成长阶段出现胸廓异常。可以是无意中发现，或者在游泳、洗澡时与他人对比而发现。 漏斗胸患者可以没有任何症状，生长发育也正常；或者有胸闷、气短等症状，尤其是与同龄孩子比较，在活动耐力与强度方面有差异。如果出现心、肺功能障碍，且随着年龄增长而加重，则可能与肋软骨严重变形且逐渐变硬相关。由于胸骨向内凹陷，压迫心脏及肺，可能出现哮喘、呼吸道感染、胸闷不适，限制性通气功能障碍以及心动过速、心悸和其他心律失常等。鸡胸患者出现类似症状的机会较少。 伴随畸形包括脊柱侧弯，先天性心脏病，马凡氏综合征等。3. 漏斗胸等胸廓畸形对患者的心理影响 轻度漏斗胸等胸廓畸形的患者可以如同常人一样生活、学习、工作。但有些患者尤其是中、重度漏斗胸患者，特别是大龄少年和青年患者，会感觉胸廓外观不好看，不愿意让别人看他们的胸部。随着年龄的增长，患者还会表现出自卑、内向、无安全感甚至抑郁倾向。常表现为窘态反应，有耻辱感，社会性焦虑，对挫折的耐受力降低，可导致交际能力受限制。在外人看来患者表现为性格内向，不爱说话，不合群。因此这种胸廓畸形带给患者的不仅仅是身体上的病症，更严重的是心理上的危害。4.漏斗胸的诊断 漏斗胸诊断不难，从胸廓外观即可判断。漏斗胸的外型特征为前胸下部凹陷，可以伴有肩膀前伸，略带驼背以及上腹突出。 有些漏斗胸是扁平胸合并漏斗胸，或者是不对称漏斗胸；或者胸壁一侧凹陷、一侧凸起，胸骨扭转等。漏斗胸也可以表现为多种多样的前胸壁畸形。 CT影像是判定漏斗胸的最佳检查方法，可以评估其范围和程度。通过CT可以进行数据测量判断漏斗胸的严重程度。①漏斗胸指数=（a×b×c）/A×B×C，式中a为漏斗胸凹陷部外口的纵径，b为凹陷部外口的横径，c为凹陷部外口水平线至凹陷最深处的长度。A为胸骨的长度，B为胸廓的横径，C为胸骨角至椎体的最短距离。这个指数小于0.2，为轻度漏斗胸，0.2-0.3之间为中度漏斗胸，大于0.3为重度漏斗胸。中度、重度漏斗胸需要手术治疗。②Haller指数：CT片上，以胸骨凹陷的最低点为测量平面，冠状面胸廓的横径除以胸骨后缘到脊柱前缘的距离值。Haller平均指数为2.52，轻度漏斗胸为<3.2，中度为3.2～3.5，重度>3.5。Haller指数适用于相对比较对称的漏斗胸。Haller指数中度以上的可能需要手术治疗。5. 漏斗胸的手术适应征 中度、重度等程度以上的漏斗胸需要手术矫治，还包括复杂的漏斗胸畸形。尤其是有症状的患者：包括活动耐力差，有胸闷、气短、心率快等症状；发育较同龄人差；心理压力大，对外观要求高的患者。 总结下来，漏斗胸患者的手术适应征包括:(1)Hailer指数大于3.25或漏斗胸指数大于0.2;(2)肺功能提示有限制性通气功能障碍;(3)心电图示不完全右束支传导阻滞，心脏超声检查二尖瓣或三尖瓣有返流等异常;(4) 做过漏斗胸矫治手术后又复发的患者;(5)漏斗胸合并其他胸壁畸形;(6)主观强烈要求矫治漏斗胸畸形以改变胸廓外观的患者。6. 手术治疗方法的历史演变 漏斗胸的手术矫治进展也是经历了漫长的过程，既要考虑到外形修复的美观程度，又要评估手术的复杂性，病人的痛苦程度，并发症的发生率等多种因素。有许多种手术方法，对大部分患者来说最简单有效的就是Nuss手术以及根据Nusss手术改良的手术技术。⑴ 胸骨带蒂血管翻转术： ①带血管蒂胸骨翻转术：将胸骨体横断后，充分游离胸廓内动、静脉和腹直肌，翻转胸骨体后，合适位置固定；②带腹直肌蒂胸骨翻转术：方法与①的不同点在于要切断胸廓内动、静脉，只保留腹直肌蒂作为血液供应的来源；③无蒂胸骨翻转术；④胸骨翻转加重叠术；⑵ 胸骨抬举改型手术：胸骨抬举术亦称Ravitch矫形术，主要是通过楔形截骨和自体骨楔入进行矫形，即使现在对于复杂畸形仍在应用。包括①肋骨成形术；②胸骨抬高术；③胸骨肋骨抬高术。⑶ Nuss手术：1987年Donald Nuss在Ravitch手术基础上,设计并在临床应用了漏斗胸微创矫治手术。Nuss手术具有创伤小、操作简便、并发症少、手术效果好等优点,并且基本取代了胸骨翻转手术和胸骨抬高手术。7. 目前广泛应用的漏斗胸手术矫治方法⑴ Nuss手术：其根本原理就是将弧形钢板在胸骨凹陷最低点的位置在胸骨后穿过，以两侧位于最高点的肋骨为支点，使弧形钢板的凸面向前顶起凹陷胸壁，矫治漏斗胸（图2）。但Nuss手术的钢板较长，需要在手术过程中用工具塑型；在弧形钢板穿过胸骨后间隙时，其凸面是向后的，凸面向前才能顶起凹陷，所以要翻转钢板，翻转钢板时会对心脏产生一定的压迫作用，并对肋间肌肉有撕裂。 图2.X线胸片显示Nuss钢板及固定片置入体内的形状⑵ 漏斗胸的精准微创矫治系统：在Nuss手术的基础上，我们设计了漏斗胸精准微创矫治系统，材质是用钛合金板（简称钛板）代替钢板。其设计理念是微创、精准：通过精巧的引导器使钛板穿过胸骨后方，不需要翻转钛板，不需要在手术过程中对钛板进行塑性，钛板两端的支撑点也是位于两侧胸壁最高点的肋骨上。这种方法使得患者创伤更小，手术后恢复更快，矫治效果更好（图3）。 图3.漏斗胸精准微创矫治系统置入体内的形状下面的图4，图5是通过漏斗胸的精准微创矫治系统进行的治疗，显示手术前、后漏斗胸外观形状的改善。 图4.漏斗胸患者矫治前的外观照片 图5.漏斗胸患者应用精准微创矫治系统手术后的患者照片⑶ 对于复杂胸廓畸形或者是手术后复发的漏斗胸：可以应用漏斗胸精准微创矫治系统以及胸骨楔形截骨或肋软骨切除等方法进行治疗。而且我们胸外科和整形外科（全国排名第一位）的合作，通过三维成像动态设计，构建理想的手术后模型以及应用三D打印技术，已经使很多复杂胸廓畸形的患者获得了满意的治疗效果治愈（图6）。 图6.胸骨呈凸、凹复杂畸形的胸部照片8. 漏斗胸手术可能会涉及到的问题 年龄问题：5岁-18岁的漏斗胸患者是治疗的最佳时期，因胸壁较柔软利于畸形矫治。更小的患儿，如果畸形严重，有胸闷、气促等症状，影响到生长发育时，应及时手术。即使成人患者也不受年龄限制，是可以手术的。 术中、术后并发症：气胸，血胸，心律失常，心包出现破口，胸腔积液，钢板位移，伤口感染等。 手术后的活动：早期也基本没有限制，可以任何姿势睡觉，在疼痛可以忍受的情况下可以自由活动。其后也是可以正常生活，但不建议进行举重或抬重物等活动。 拆除钢板的时间：大致在2-4年，因年龄不同而有差异，具体情况听从医师建议。 对植入金属板的耐受性：绝大部分患者没有不适反应，但确实有个别患者发生了过敏反应，所以只建议对特定的有金属过敏史的患者进行金属过敏测试。 目前我们的漏斗胸精准微创矫治系统应用的钛板，其组织耐受性好，易于拆除，不影响做核磁共振，可以顺利通过机场安检（但需要告知安检人员）。参考文献：1. Donald Nuss, Robert J.Obermeyer, Robert E. Nuss bar procedure: past, present and future. AnnCardiothorac Surg 2016;5(5):422-4332. 2. Kristian Pilegaard. ShortNuss bar procedureHans. Ann Cardiothorac Surg 2016;5(5):513-5183. Joshua D. Stearns1,Jaffalie Twaibu2, Dzifa Kwaku2, Vincent Pizziconi2, James Abbas2, AshwiniGotimukul3, Dawn E. Efficacy of standard chest compressions in patients withNuss bars. J Thorac Dis 2020;12(8):4299-43064. 李俊.漏斗胸历史及其临床影响. 临床医学工程.2013; 20(4): 507-5085. 荆相华,洪志鹏. 漏斗胸发病机制研究进展.医学综述. 2006; 12(20): 1261-12642021年06月07日1772
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李国庆主任医师 上海第九人民医院 胸外科 患者为男性，17岁，有NUSS手术经历，术后钢板移位，手术失败。近日他前往李国庆医师处接受超微创手术治疗，手术获得圆满成功。李国庆医师年均收治十余例甚至数十例NUSS手术失败复发后的患者，其中亦有2次NUSS手术失败的患者，他们在接受超微创漏斗胸矫治术后，都获得了较好的治疗效果。首先我们看看为什么NUSS手术比较容易复发或者效果欠佳。第一，NUSS钢板需要暴力翻转，钢板翻转的支点是双侧的肋间肌，肌肉容易撕裂受损。我们曾经有过用NUSS钢板治疗NUSS术后钢板移位病人在手术钢板翻转过程中双侧肋间肌完全撕裂的惨痛教训。第二，NUSS钢板是架在肋间肌上的，受损的肋间肌对钢板的支撑力不足导致钢板下沉，对胸壁的抬举高度不够，另外肋间肌损伤后钢板与肋间肌的间隙增大，钢板容易移位，影响手术效果。第三，钢板翻转后不易或者不能保证钢板顶在胸骨凹陷的最低点，因此影响手术效果，没有顶在最低点的钢板反而容易移位，影响手术效果。本次的病例就曾使用NUSS钢板治疗，术后钢板发生了移位。第四，NUSS钢板的固定片位于侧胸壁，和钢板受力的方向平行，起不到增加钢板受力面积，确实增加钢板稳定性的作用，并且固定片或者钢板与侧胸壁之间必须要有间隙，否则胸壁生长发育左右略微生长就可能被钢板勒伤肋骨，甚至骨折。这个钢板与胸壁之间的间隙也增加了钢板的不稳定性。第五，钢板围绕胸壁的近2/3，限制了侧胸壁的生长发育，也影响手术效果。以下是NUSS术后，超微创漏斗胸手术前的影像资料：针对NUSS钢板缺陷设计的超微创漏斗胸钢板及手术，是如何克服NUSS钢板的缺陷，而能很好的治疗NUSS术后复发或者效果欠佳的病人的呢？首先，超微创漏斗胸钢板不需要暴力翻转，钢板和引导头可接合，可分离，引导头直接将钢板引导穿过纵隔引出对侧胸腔，也不需要大面积的分离胸内黏连，只需狭小钢板通道就能达成。第二点，钢板通过固定片固定在钢板上，下相邻的肋骨而不是肋间肌上，支撑力强，抬举胸壁的高度更高，固定片增加了钢板与胸壁的接触面积，分散了压力，因此钢板的稳定性更好。第三点，钢板在胸腔镜直视下安装完毕，确保钢板顶在胸壁凹陷的最低点，不但确保了手术效果也确保了手术安全，因此，我们的手术非常安全。第三点，钢板安装在前胸壁，不累及侧胸壁，对胸壁的生长发育没有影响，术后胸廓会发育得更完美。第四点，钢板不会移位。钢板可以用钢丝通过固定片与支撑钢板的上下二根肋骨牢靠固定，确保钢板不移位，也确保了手术效果始终不变，也解释了超微创漏斗胸手术效果优于NUSS手术的原因。目前国内NUSS失败后的二次手术，基本都由李国庆医师完成。本次手术的患者为男性，17岁，有NUSS手术经历，效果不佳，用超微创漏斗胸手术做二次手术，从切皮到皮内缝合手术结束耗时55分钟，未做剑突下切口，也未单独做腔镜孔，用二根钢板纠正大面积，不对称，NUSS术后漏斗胸。以下为超微创漏斗胸手术后的影像资料：2021年02月13日11524
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蒋连勇副主任医师 上海新华医院 胸外科 我在前面的文章中跟大家介绍过漏斗胸的诊断与治疗方法，绝大多数的漏斗胸是比较对称的（如下图所示），也就是左右两侧凹陷的比较均匀，也有一部分漏斗胸凹下的并不对称，我们将它称之为不对称漏斗胸。相对于对称型漏斗胸，不对称漏斗胸治疗上面有一定的难度，难点在于如何将不对称漏斗胸，通过外科手段矫治成为对称型胸廓，对于术者的手术水平和经验有一定的挑战。对称型漏斗胸，漏斗胸两侧对称不对称性漏斗胸，漏斗胸偏向一侧大多数患者的肋间隙是对称的，我们的钢板也是两侧对称的浅弧形钢板，对于对称型的漏斗胸，在两侧对称的肋间隙放置钢板，正好可以将凹陷的漏斗胸对称的撑起，达到治疗效果，多数患者效果非常好。如果是不对称漏斗胸再采用同样的方法处理，可想而知，效果就可能不理想，高的地方仍然高，低的地方仍然低，心脏压迫是解除了，但是外观就不够完美。那么要怎么样才能解决这个问题呢，我们采用的方法就是选择不同的出入点，也就是选择不同支撑点，在两侧的同一肋间隙不同位置放置钢板，或者选择两侧不同肋间隙放置钢板，说起来太过专业复杂，跟大家分享案例更加直接。案例一：这是一个3岁的儿童，入院时拍摄照片可见严重不对称性漏斗胸，右侧较左侧明显高，并且伴有右侧肋骨发育畸形：术前CT可见右侧胸壁高，左侧胸壁低，呈不对称型漏斗胸：手术当中我们选择了两侧同一肋间隙不对称的出入点作为支撑，术后患者漏斗胸呈完全对称形态，以下为在手术室所拍摄照片：术后CT同样可以看到两侧胸壁对称，两侧钢板的出入点不在同一水平上，左侧出点偏低，右侧出点偏高，心脏和肺部压迫解除，外观也非常完美，达到了我们矫治的目标：出院时拍摄照片可见患儿胸廓完全对称，外观形态非常完美：案例二：患者为一16岁男性，外观呈现不对称漏斗胸，漏斗胸偏向左侧，如下图所示：术前CT如下图所示，漏斗胸偏向左侧：术中放置一根矫形钢板，调整漏斗胸钢板出入点，患者胸廓恢复完全对称形态：术前照片如上图所示，前胸壁呈凹陷形态，主要凹陷点在左侧胸壁术后照片可见漏斗胸恢复正常形态，两侧对称相较于对称型漏斗胸，不对称漏斗胸治疗难度要大，治疗效果存在一些不确定性，但只要把握好漏斗胸钢板支撑点，选择不同的出入点甚至选择不同肋间隙作为支撑点，还是可以通过微创手术做到外观形态完美的。2020年11月16日5779
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