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段微主任医师 北京妇产医院 妇科肿瘤科 早期卵巢癌的治疗策略可以概括为：首选手术，化疗是唯一的辅助治疗手段，且应选择简单方案（尽量不用三药联合化疗方案）、有限的疗程（3～6个疗程）。 1、手术治疗 应作为早期卵巢癌的首选治疗方法意见较为一致。手术的目的是在切除病灶的同时进行全面的手术病理分期，故又被称为“分期手术”。 对此术式有争议之处是：部分医生认为早期卵巢癌没有必要冒风险做那么大的手术，不必一律行淋巴清扫术；但研究发现肉眼探察为临床I期患者淋巴结转移率可高达24％。一项全美合作研究发现28％原来认为是临床I期的病人经彻底的分期手术后分期升高。按照国际通行的FIGO分期，淋巴结阳性为IIIc期，而不清扫淋巴又怎么知道早、晚期呢！不充分的分期常是术后治疗不当和预后不良的主要原因。因此，我们提倡“越是早期越要作大”。 此术式尚有2种变异： （1）开腹再分期手术：基层医院转来或急诊（缺乏冰冻条件）初次手术后患者，但无精确手术分期，且尚未开始开始化疗，应尽可能再次开腹或在腹腔镜下行分期手术，要点和范围同上，以利于准确判断和改善预后，并有利于确定恰当的治疗方案。 （2）腹腔镜下分期手术：即在腹腔镜下完成与上述开腹分期手术相同范围的手术。需要十分熟练的腹腔镜手术技巧和经验。现已证实对大体属于早期的卵巢癌、且肿瘤大小可经阴道完整取出的患者施行腹腔镜手术分期是可行的。但要确切地说早期卵巢癌腹腔镜手术分期具有优越性，仍有待于大样本研究考察这些患者的无病生存期和总的生存率。 早期卵巢癌的保守性手术又称保留生育功能的手术，即保留子宫和对侧附件，其余手术范围同分期手术。对上皮性卵巢癌应严格、慎重地选择病人。此术式亦适合于需要生育的Ia期性索间质肿瘤和各期恶性生殖细胞肿瘤。生育完成后可根据情况行二次手术切除子宫及对侧附件。 卵巢交界性肿瘤手术治疗，根据FIGO分期原则，对无生育要求的卵巢交界性肿瘤患者，也应行与早期卵巢癌相同的开腹分期手术。但近年来，对交界性肿瘤的手术更趋于保守。对年轻患者，术中经仔细探察、冰冻病理证实确为单侧的交界性肿瘤也可考虑仅行患侧附件切除术；双侧肿瘤的行全子宫+双附件切除术。但对微乳头型交界性浆液性肿瘤和有卵巢外种植、特别是属于浸润性种植的患者，手术应更积极，严格执行分期手术的原则。对有生育要求的卵巢交界性肿瘤患者通常仅行患侧附件切除术，但需仔细确认对侧卵巢和输卵管正常，术后有条件长期随访 2、化疗 早期卵巢癌的辅助治疗一般仅选择化疗，或可以说化疗是卵巢癌唯一的辅助治疗手段。即使象无性细胞瘤这样对放疗极敏感的肿瘤现亦多倾向于首选化疗。因一般对放疗敏感的肿瘤对化疗亦十分敏感，且化疗不仅对局部肿瘤有效，还可控制可能存在的远处转移。而毒副作用不象放疗那样持久。 早期卵巢癌包括FIGO I期和II期，现主张将其分为低危和高危2种类型。前者包括IA或IB期、分化1或2级者，复发率5％～10％;后者包括所有II期、IC期、所有3级、和透明细胞癌，复发率30％～40％。现一般认为低危患者不需辅助治疗，而高危患者需化疗，但与晚期卵巢癌化疗不同的是，一般选择简单方案，有限的疗程。即根据患者病情选择单药或2种药物的联合化疗，如卵巢上皮癌选择TC或CP方案，3％～6％疗程，一般不超过6个疗程。美国GOG的随机试验显示，6疗程TC方案化疗比3个疗程组疾病进展风险降低31％，但总体生存无改善。化疗应在术后立即进行。欧洲ICON and ACTION的随机试验表明，立即化疗组比非立即化疗组复发率改善8％ （74％vs82％）。但对于透明细胞癌等属于不良组织类型的患者，则应按晚期卵巢癌的原则进行治疗，即早期当作晚期来治，争取一次性彻底控制。生殖细胞肿瘤和性索间质肿瘤首选PEB或PVB方案。 卵巢交界性肿瘤的化疗：卵巢交界性肿瘤一般不需要辅助治疗，但应严密随访。只在下述三种情况下可考虑化疗： （1）术后有肿瘤残留的交界性肿瘤； （2）存在卵巢外病变，并证实为浸润性种植者； （3）交界性肿瘤细胞DNA倍体分析为非整倍体的患者。2019年09月05日
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赖东梅主任医师 中国福利会国际和平妇幼保健院 妇科 卵巢癌是死亡率最高的妇科恶性肿瘤。卵巢癌发病隐秘，早期无明显症状，被发现时常已发生转移，因此预后极差。就像所有癌细胞一样，卵巢癌细胞能无限增殖，增殖就需要营养，如果不给身体提供营养，卵巢癌细胞是不是就可以被饿死呢？现在我们知道，人体细胞里存在一个很重要的生理过程，称作“自噬”。而卵巢癌细胞居然可以利用自噬安然度过营养缺乏环境，并躲过化疗药物的攻击。下面我们就来简单地介绍卵巢癌细胞是怎么把自噬用作自己的秘密武器的。“自噬“可以简单地理解为”吃自己“，就是在营养缺乏的情况下，细胞把自己内部的蛋白质或细胞器用膜包裹起来，然后与细胞内的溶酶体融合，蛋白质或细胞器在溶酶体里被降解为氨基酸，供细胞再利用。研究自噬机制的日本科学家大隅良典荣获2016年诺贝尔生理学或医学奖，自噬对细胞的重要性不言而喻。随着对自噬机制研究越来越多、越来越深入，科学家们发现自噬不但能被营养缺乏的环境激活，还能被其他许多应激状况激活，比如感染、药物、放疗、激素等。对卵巢癌病人来说，如果癌细胞不转移，已有的癌细胞是可以被化疗药物杀死的，这也就是为什么早期发现的卵巢癌病人的5年存活率可以达到90%，但是已发生转移的病人的存活率却只有约33%。卵巢癌细胞里存在一小部分休眠的，能起始肿瘤细胞增殖的细胞，这部分细胞因为与干细胞具有相似的特点，即具有自我更新能力，可以休眠，也可以失去自我更新能力，变成普通的卵巢癌细胞，被称为卵巢癌干细胞。自噬能帮助卵巢癌干细胞在营养缺乏时进入休眠状态，即脱离细胞周期，等到环境好转时又重新回到细胞周期，开始增殖，而且化疗药物不能识别休眠状态的卵巢癌细胞，因此，自噬使休眠状态的卵巢癌细胞同时躲过了恶劣环境与化疗药物双重打击。通过基因沉默的方法抑制自噬，可以消除卵巢癌干细胞的自我更新能力并阻止这些细胞进入休眠状态，而自噬抑制剂巴弗洛霉素A1能抑制卵巢癌干细胞在裸鼠体内形成肿瘤。这是赖东梅研究团队最近发表于2018，Oxid Med Cell Longev杂志的研究成果。那么巴弗洛霉素A1是否可以用到人体上治疗卵巢癌呢？答案是现在还不知道，还需要更多的研究来确定巴弗洛霉素A1对人体其他细胞有没有毒性。那自噬也是其他癌细胞的帮凶吗？现在已经知道，自噬的另一个抑制剂，氯喹已被用于结直肠癌、胶质瘤母细胞瘤、胰腺癌、黑色素瘤的临床实验。相信不远的将来自噬抑制剂就能运用于癌症治疗，造福广大患者。如果不幸得了卵巢癌，一定要到正规的医院治疗，不要相信任何“大师“的”饥饿疗法“，避免2012年复旦乳腺癌女博士悲剧重演。处于绝望中的人们更容易被骗，耽误治疗时机，加速病程恶化。我们期待科学家尽早研制出抗卵巢癌特效药，但是也要接受现实，在现有医疗条件下积极治疗，乐观面对疾病，提高患者的生活与生存质量。2018年12月24日3802
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