-
孔为民主任医师 北京妇产医院 妇科肿瘤科 卵巢癌包括多种病理类型，最常见的是上皮性癌，约占70%，其中高级别浆液性癌占70%，透明细胞癌占10%，粘液性癌占3%，低级别浆液性癌＜5%。此外，恶性生殖细胞肿瘤约占20%，恶性性索间质细胞瘤占5%-6%。还有卵巢转移性癌等类型。卵巢癌最重要的与否因素是肿瘤期别、初次手术后残余灶大小及病理类型等，例如：FIGO IA、IB期肿瘤分化好的患者，预后良好，90%以上患者可以长期无瘤生存；卵巢恶性生殖细胞肿瘤的治疗效果较好，死亡率仅10%。卵巢上皮性癌预后最差，5年生存率约50%，病死率仍居妇科恶性肿瘤首位。总体而言，期别越早、残存灶越小，预后越好。（陈姝宁孔为民）2020年12月19日
3547
0
2
-
向礼兵主任医师 上海中山医院 妇科肿瘤科 经常有患者或家属问我们，卵巢癌手术后能活多久？ 说实话，任何医生都没法给出准确的答案。因为：1）不同治疗团队的治疗疗效差异大，每个治疗团队肿瘤切净程度差异大：以最常见的高级别浆液性卵巢癌为例，经过手术和化疗，在专业的卵巢癌中心和专业的治疗团队治疗，5年生存率能达50%，而非专业团队治疗，5年生存率为20-30%。2）不同个体对药物的反应不同：有10-20%的患者对化疗极度敏感，即使晚期病例，也可以长期生存。约20%的患者对紫杉醇和卡铂反应差，往往停化疗不足半年就复发，这些患者疗效差，预后差。3）不同遗传背景对预后影像亦大：如果患者携带BRCA致病突变或同源重组修复缺陷（HRD)，往往会化疗敏感，而且初始治疗后可以予PARP抑制剂维持治疗，生存期会显著延长。 可见，医生不能“算命”，医生们只能告知患者和家属相关知识。患者们需要作的是勇敢地面对，积极的心态，选择适当的治疗团队，接受正规的治疗，然后规律的复查。2020年08月22日2849
1
2
-
周慧梅主任医师 北京协和医院 妇科肿瘤中心 一、卵巢癌的诱发因素有哪些？ 卵巢癌与遗传因素、持续排卵致卵巢上皮损伤、环境及其他因素有关。 1．持续排卵，未产、不孕，排卵及修复的次数增多，增加患癌的风险。 2．职业和环境接触：工业的各种物理或化学产物均可能与其发病相关。 3．遗传：近年来愈发重视卵巢癌的遗传咨询和遗传检查。 二、卵巢癌会不会遗传？ 5-10%的卵巢癌具有遗传异常。 卵巢癌是女性生殖器官常见的恶性肿瘤之一，发病率仅次于子宫颈癌和子宫体癌。其中卵巢上皮癌死亡率占各类妇科肿瘤的首位，与患者的遗传因素、内分泌因素、生活环境等因素都有一定关系。 有卵巢癌家族史的患者并非一定会患卵巢癌。遗传性卵巢癌，目前认为可能与BRCA基因的突变异常密切相关。对于肿瘤确诊年龄早，一个人患几种不同癌症，有家族聚集性，建议进行专业的遗传咨询及进一步的相关基因筛查。 三、卵巢癌的好发人群有哪些？ 易发卵巢癌的人群有： 1．更年期和绝经期妇女：好发于50～60岁，20岁以下发病较少。 2．不孕、未产、早发月经及推迟绝经者。 3．特定职业从业者，如长期接触滑石粉及电离辐射的职业人员。 对上述高危人群最好做到定期检查，以期早期发现、早期治疗、降低相关死亡率。 四、卵巢癌传染吗？ 卵巢癌本身不传染。 卵巢癌是女性生殖器官常见的恶性肿瘤之一，并非传染病。 传染是某种疾病从一个人身上通过某种途径传播到另一人身上。传染必须具备3个条件：传染源、传播途径及易感人群，三者缺一不可。 卵巢癌患者本身不是传染源，所以不存在传染的可能性。无论卵巢癌处于什么临床期别，都不具有传染性，所以无需有这种顾虑。 五、卵巢癌的早期症状有哪些？ 卵巢癌早期多无症状，所以早期的卵巢癌几乎不能通过症状发现，只能通过有效的筛查手段尚可能发现。 当卵巢癌肿瘤体积长到一定大小时，会出现一些症状，如腹胀、腹痛及胃肠不适。另外伴随卵巢癌病情的发展，可出现不同程度的腹水、盆腔固定的肿块，压迫症状如压迫膀胱可出现排尿困难、压迫直肠可出现便秘或大便不畅、腹水量大时可出现腹胀、消化不良、胸闷、呼吸困难等。 六、卵巢上皮性肿瘤有哪些分型？ 卵巢上皮性肿瘤分为良性、交界性及恶性。 1．卵巢上皮性肿瘤：病理分类为浆液性、黏液性、子宫内膜样、透明细胞与移形细胞癌、未分化癌等，每一类型又分为良性、交界性与恶性，约占90%的恶性卵巢肿瘤。 2．卵巢交界性肿瘤：是一种低度潜在恶性肿瘤，生长缓慢，转移率低。 3．卵巢恶性肿瘤还有其他少见类型：恶性生殖细胞肿瘤、性索间质肿瘤、转移性肿瘤等等。 七、卵巢癌是如何进行分期的？ 依据肿瘤的大小、生长部位、淋巴结被侵犯程度、是否有转移来确定卵巢癌的临床分期。 卵巢癌共分为四期：FIGOⅠ、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ期。早期卵巢癌是Ⅰ期和II期，晚期卵巢癌是Ⅲ期和Ⅳ期。分期数字越大，病情越严重，治疗难度越大。Ⅰ期肿瘤局限于卵巢。Ⅱ期肿瘤累及一侧或双侧卵巢，伴盆腔转移。Ⅲ期肿瘤累及一侧或双侧卵巢，伴有组织学证实的盆腔外的腹腔转移或区域性淋巴结转移。Ⅳ期远处转移。 八、中医如何帮助卵巢癌治疗后的康复？ 中医调养以活血化瘀、软坚散结、清热解毒、化瘀通络等多种原则 ，中医的对症治疗是肿瘤治疗后康复的重要策略之一，是提高生活质量的主要手段。对症治疗应用于根治性治疗后留下的临床症状和放化疗引起的毒副反应。 九、卵巢癌的危害有哪些？ 卵巢癌影响其生活质量、诱发感染、严重者还可危及生命。 1．影响其生活质量：卵巢癌可出现腹胀、腹痛、腹部肿块、以及晚期出现恶病质现象，严重影响患者的生活质量。 2．诱发感染：肿瘤体积较大者可并发卵巢肿瘤破裂或蒂扭转，继发感染。 3．危及生命：卵巢癌恶化后会出现复发、转移、进展，可累及至肺、骨、肝等重要器官，对生命造成严重威胁。 十、卵巢癌能治好吗？ 患了卵巢癌以后，生存期与卵巢癌患者肿瘤的病理类型及分级、分期以及有没有得到规范、标准的治疗密切相关。 I期的卵巢癌患者，得到规范治疗后5年生存率都可望达到90%以上。卵巢癌易复发，手术后应长期随访和监测，一般在治疗后第一年内，每月随访一次；第二年，每三个月要随访一次；第三年后每4～6个月，随访一次；第五年后每年随访一次随访。 十一、卵巢癌如何康复训练？ 卵巢癌康复训练是指有计划，有结构，可持续的一套治疗方案，用于改善患者的免疫功能。 需要根据患者的不同情况，制定个体化治疗方案，在治疗间歇期正常运动，包括在公园里散步、快走，甚至有的人还可以做瑜伽，根据自己的身体的状况来决定，如身体恢复良好，可逐步加大运动量，变换锻炼内容，从散步、太极拳到做操乃至慢跑。 十二、卵巢癌严重吗？ 卵巢癌是一种较严重的疾病，尤其对于有复发的患者，目前的治疗手段较有限。 早期卵巢癌，治疗效果较好，但大多数患者诊断时已经是晚期，病情严重，病死率高。 晚期卵巢癌5年生存率仅为10～40%，而早期卵巢癌可达85%以上。早期诊断是卵巢癌诊治策略中重要的环节，目前随着医学的进步，增加了早期诊断的可能，有望改变卵巢癌死亡率居高不下的局面。 十三、卵巢癌会复发吗？ 卵巢癌有可能复发。 晚期卵巢癌治疗后常易复发，一旦复发，治疗极为困难，效果不佳，五年存活率一般只能达到20%～30%左右。因此，应加强随访。影响复发率的因素主要有： 1．治疗时机的把握，治疗越早，复发率越低，发现越早，治愈的概率越高。 2．病理组织学类型、临床期别、残余灶、腹膜后淋巴结清扫和化疗疗程是影响卵巢癌的重要预后因素，手术达到满意减瘤，术后规则、足量的化疗是改善预后的关键。 十四、得了卵巢癌会转移吗？ 晚期卵巢癌可能发生转移，转移方式以直接蔓延、淋巴转移、血行转移、种植转移为主。 1．直接蔓延：可直接通过周围腹膜、输卵管，侵犯到输卵管、子宫、肠道表面，相当于周围脏器的直接蔓延。 2盆腹腔脏器表面 3．淋巴转移：卵巢癌通过卵巢门血管转移到腔内外血管表面淋巴结，通过圆韧带转移到腹股沟淋巴组织。 4．血行转移：较少见，通过血液循环转移至肺、骨、肝等器官。 十五、卵巢癌能活多久？ 确诊卵巢癌后能活多久取决于患者的临床分期、病理类型、治疗是否及时，治疗方法是否恰当等。 早期卵巢癌如果发现后能及时进行正规治疗，治愈率可达85%以上。随着病情的进展可发至晚期，晚期卵巢癌5年生存率仅为10～40%。重视妇科每年体检，发现卵巢肿大、盆腔肿块，应及时明确诊断。2020年01月01日8079
0
6
-
邓运宗副主任医师 河南中医药大学第三附属医院 肿瘤科 1.卵巢癌是什么样的疾病大家对卵巢癌的认识可能更多的停留在“朱莉”、“切OR不切”、“BRCA2基因”等名人效应所引出的关键词上，再稍微有点心眼的，可能会知道卵巢癌是妇科肿瘤中预后较差的，治愈率低，早期诊治困难……除此之外，大家可能对纳米技术、PARP抑制剂治疗、抗血管生成治疗等新兴的治疗方案还不甚清楚，籍此，希望本文能让大家对卵巢癌有所认识。卵巢癌多见于经济发达国家，美国卵巢癌的发病率居妇科恶性肿瘤的第二位，但死亡率居妇科恶性肿瘤首位。在女性所有恶性肿瘤中，卵巢癌死亡率名列第五，终生罹患风险1.3%（78人里1人患卵巢癌），中位诊断年龄63岁，中位死亡年龄71岁。中国卵巢癌的发病城市高于农村，发病率约为8.28/10万，占女性恶性肿瘤的第8位，呈上升趋势（中国肿瘤.2012,6）。每年约1.5万人死于卵巢癌。2.卵巢癌分那些种类？卵巢癌主要包括：（1）上皮癌（多发生于绝经期和绝经后期；发病年龄常见于50-70岁，平均年龄55岁）；（2）恶性生殖细胞瘤（常见于20岁以下的女性）；（3）性索间质肿瘤。卵巢上皮癌、输卵管癌和腹膜上皮癌的临床表现、诊断及治疗基本一致，报告分析时常统称为卵巢上皮癌。卵巢上皮性癌占卵巢恶性肿瘤的90%。组织学分型：浆液性癌75%，粘液性癌10%，子宫内膜样癌10%，透明细胞癌、未分化癌和移行细胞癌（Brenner肿瘤）5%。浆液性输卵管上皮内瘤变（serous tubalintraepithelial lesions,STIL）可能是高度浆液性腺癌的癌前病变（Adv AnatPathol 2010;17:293）。良性卵巢肿瘤和囊肿不会恶变。3.那些人易患卵巢癌？（1）家族史：若一级亲属如母亲和姐妹中有1人患卵巢癌，该女性患卵巢癌的终生风险为5%；若两人患卵巢癌，终生风险将升到15%。（2）基因变异：BRCA1和BRCA2变异(终生发病风险为28%～40%)和Lynch II综合征（3）其他：乳腺癌病史、白种人、低产次、不孕症、初潮早、绝经晚、仅用雌激素的激素治疗时间大于10年。4.那些是卵巢癌的保护因素？（1）口服避孕药超过5年、母乳喂养、足月妊娠、多产次、输卵管结扎手术和预防性卵巢切除。（2）卵巢癌的筛查因为卵巢癌发病率低，目前尚无行之有效的筛查方法。美国所有学会都反对卵巢癌的普查。（3）CA-125和阴道超声筛查不能降低卵巢癌死亡率。假阳性结果反而迫使患者手术，带来不必要的伤害（JAMA 2011;305:2295）。5.卵巢癌有哪些临床表现？卵巢癌是臭名昭著的无声杀手。因早期无特异症状，诊断非常困难，70%～75%的卵巢癌诊断时已处于III～IV期。早期症状（1）腹胀、（2）盆腔或腹部疼痛、（3）进食困难或很快有饱胀感、（4）泌尿系症状(尿急或尿频)以上症状超过1周尤其症状几乎每天出现时，应进行妇科检查（AMA 2004;291:2705 J）。但这些症状并无特异性，常被病人和医务人员忽视。晚期表现除所有的早期症状外，病人可有腹水、胸水引起的症状。体检可扪及盆腔及腹腔包块。肿瘤可致肠梗阻、恶病质和下肢血栓形成。6.如何对卵巢上皮癌的进行诊断与评估？初步诊断根据年龄、病史、盆腔肿物、尤其腹水来决定。影像检查(超声及CT)和肿瘤标志物根据临床情况而定。确诊多要等到手术后。因组织穿刺可引起癌症扩散，术前一般不用活检来确立诊断。若病人不能耐受手术或病灶已广泛扩散，可根据影像检查、胸腹水穿刺以及影像引导下穿刺活检来确立诊断。除外转移到卵巢的腺癌如结肠癌、乳腺癌和胃癌。肿瘤标志物。（1）CA125：最常用的卵巢上皮癌标志物，是一种糖蛋白，CA125升高见于80%以上的卵巢癌。对有盆腔包块的绝经后妇女，卵巢癌的阳性预测值可达90%。CA125并无特异性，其他恶性肿瘤(子宫内膜癌、乳腺癌、肺癌和胰腺)和良性疾病(子宫内膜异位症、肝硬化和盆腔炎性疾病)也可引起CA125升高。（2）CEA和CA19-9：升高见于粘液性和子宫内膜样癌。（3）人类附睾蛋白(HE4)用于诊断卵巢癌，其敏感度和CA125类似，但特异性更高。良性病变患者血清HE4很少升高，是目前诊断早期卵巢癌最好的肿瘤标志物。适用于监测卵巢癌的进展和复发。另外，年龄＜35岁的盆腔包块患者必须检测AFP水平，评估有无生殖细胞肿瘤。恶性生殖细胞肿瘤患者预后较好，接受规范化治疗后，5年生存率>85%。7.卵巢癌手术前做什么检查？（1）实验室检查：血常规、电解质、凝血时间、肝肾功能、CA-125和心电图。（2）影像学：胸部X光、腹部盆腔超声和CT、MRI根据临床情况而定。（3）如果怀疑卵巢转移癌，行结肠镜、胃镜和乳房X光检查。（4）评估癌症家族史包括卵巢癌、乳腺癌和结肠癌。8.卵巢癌是如何进行临床分期的？卵巢癌治疗方案的制定，依赖正确的临床分期，不同的临床分期，治疗方案不同。Ⅰ期：病变局限于卵巢。Ⅰa病变局限于一侧卵巢果，包膜完整，表面无肿瘤，无腹水。Ⅰb病变局限于双侧卵巢，包膜完整，表面无肿瘤，无腹水。ⅠcⅠa或Ⅰb期病变已穿出卵巢表面；或包膜破裂；或在腹水或腹腔冲洗液中找到恶性细胞。Ⅱ期：病变累及一侧或双侧卵巢，伴盆腔转移。Ⅱa病变扩展或转移至子宫或输卵管。Ⅱb病变扩展至其他盆腔组织。Ⅱc、Ⅱa或Ⅱb期病变，肿瘤已穿出卵巢表面；或包膜破裂；或在腹水或腹腔冲洗液中找到恶性细胞；Ⅲ期：病变累及一侧或双侧卵巢，伴盆腔以外种植或腹膜后淋巴结或腹股沟淋巴结转移，肝浅表转移属于Ⅲ期。Ⅲa病变大体所见局限于盆腔，淋巴结阴性，但腹腔腹膜面有镜下种植。Ⅲb腹腔腹膜种植瘤直径＜2cm，淋巴结阴性。Ⅲc腹腔腹膜种植瘤直径＞2cm，或伴有腹膜后或腹股沟淋巴结转移。Ⅳ期：远处转移，胸水存在时需找到恶性细胞；肝转移需累及肝实质。9.卵巢上皮癌的生存率如何？（1）对于卵巢上皮癌，5年生存率与临床分期关系为：I期：IA 89.6%、IB 86.1%、IC 83.4%II期：IIA 70.7%、IIB 65.5%、IIC 71.4%III期：IIIA 46.7%、IIIB 41.5%、IIIC 32.5%IV期：IV 18.6%另一方面，其生存也与病人是否存在高危因素相关；如早期卵巢上皮癌可分为高危组（中低分化、包膜破裂、卵巢表面有肿瘤组织、肿瘤与周围有严重粘连、腹腔冲洗液细胞学阳性、透明细胞癌、侵犯至卵巢外的I/II期上皮癌），低危组（高分化、腹腔冲洗液阴性、包膜完整、肿瘤局限于卵巢、非透明细胞癌）。中分化属于哪组目前有争论。高危组复发率约30%-50%,具有高危因素者术后均需化疗。目前主要方案为紫杉醇联合卡铂。（2）对于卵巢交界性肿瘤，现称低度潜在恶性卵巢肿瘤(ovariantumor of low malignant potential,LMP)，绝大多数属于交界性浆液性肿瘤，占卵巢上皮性肿瘤的10%～15%，发病年龄多在30～50岁，10年生存率高达90%。10.卵巢癌病人初次治疗原则是什么？卵巢上皮性癌的初次治疗原则是手术为主，早期应行全面分期手术，晚期行肿瘤细胞减灭术或中间型肿瘤细胞减灭术，辅以化疗、放疗等综合治疗。初始治疗包括规范的手术分期、肿瘤细胞减灭术，大部分患者术后需要化疗。希望保留生育功能的年轻患者，Ⅰ期和（或）低危肿瘤（早期，低级别浸润癌、低度恶性潜能肿瘤）可以行患侧或双侧附件切除（保留子宫）。为了排除可能存在的隐匿的更晚期卵巢癌，必须进行全面的手术分期，因为约30%患者在全面分期术后肿瘤分期提高。早期患者可考虑由有经验的妇科肿瘤医师施行微创手术。也可以考虑用微创技术行预防性输卵管卵巢切除。肿瘤细胞减灭术对于Ⅱ～Ⅳ期患者，进行最大程度的肿瘤细胞减灭术，使残余肿瘤的最大径小于1cm，最好达到无肉眼残留。尽量切除上腹部转移灶。这类患者可以使用微创手术评估减瘤术的可行性以及能否达到满意的减瘤。年轻患者切除卵巢后，可采取多种支持治疗减少潮热及其他围绝经期症状。11.上皮性卵巢癌手术总原则是什么？（1）开腹手术可用于全面分期手术、初始减瘤术和间歇性减瘤术或二次减瘤术。（2）术中冰冻病理检查有助于选择手术方案。（3）在经选择的患者，有经验的手术医生可以选择腹腔镜完成手术分期和减瘤术。（4）如果腹腔镜减瘤术不理想，必须中转开腹。（5）腹腔镜有助于评估初治和复发患者能否达到最大程度减瘤术；如果经评估不能达到满意的减瘤术，可以考虑新辅助化疗。（6）推荐由妇科肿瘤医生完成手术。（7）在手术前使用药物、放疗或其他形式的补充治疗以降低肿瘤负荷，为手术做准备。（8）手术后使用药物、放疗或其他形式的补充治疗以降低肿瘤的复发，或治疗肿瘤细胞减灭术后残留的病灶，包括肉眼可见或镜下的病灶。12.何谓新辅助化疗后行间歇性细胞减灭术？对于肿瘤较大的、无法手术的Ⅲ～Ⅳ期患者可考虑进行新辅助治疗（1类证据），但须由妇科肿瘤医生确定。化疗前必须有明确的病理诊断结果（可通过细针抽吸、活检或腹水穿刺获得）。欧洲的Ⅲ期随机试验在ⅢC期/Ⅳ期患者中比较了新辅助化疗联合间歇性肿瘤细胞减灭术与直接行肿瘤细胞减灭术，两组患者的总生存期相当（29个月vs.30个月），但新辅助化疗组术中并发症的发生率较低。但美国的一项随机临床研究显示，直接肿瘤细胞减灭术加术后静脉化疗后其总体生存期可达50个月。因此，NCCN专家组认为，在把新辅助化疗作为有潜在切除可能的患者的推荐治疗方法之前，还需要更多的研究数据。在美国，先做肿瘤细胞减灭术然后再化疗仍是最先考虑的治疗方法。13.卵巢癌手术能保留生育功能吗？希望保留生育功能的极早期患者或者低风险恶性肿瘤（早期上皮性卵巢癌、低度恶性潜能肿瘤、生殖细胞肿瘤或恶性性索间质细胞瘤）可行保留生育功能手术，即行单侧附件切除术或双侧附件切除术，保留子宫。但需进行全面的手术分期以排除更晚期疾病，明确的儿童/青春期早期生殖细胞肿瘤可以不切除淋巴结。14.卵巢癌遗传吗？遗传性卵巢癌治疗原则有哪些？目前已经确认的有三种遗传性卵巢癌家族：位点特异性卵巢癌（发病风险最高）；遗传性乳腺-卵巢癌(hereditary breast cancer/ovarian cancer syndrome,HBOC)；乳腺-结肠-子宫内膜-前列腺癌。针对BRCA/HBOC综合征患者的降低患卵巢癌风险的附件切除术方案，（1）行腹腔镜探查术。（2）探查上腹部、肠管表面、大网膜、阑尾和盆腔器官。（3）对任何有异常的腹膜进行活检。（4）抽取盆腔冲洗液进行细胞学检查（50 mL生理盐水灌注后立即送检）。（5）行双附件切除术，切除卵巢悬韧带2 cm，完整切除输卵管达宫角部，切除卵巢和输卵管周围所有的腹膜，特别是在输卵管和（或）卵巢与盆壁之间粘连的腹膜。（6）使用无损伤器械处理输卵管和卵巢，以防止细胞剥落。（7）使用取物袋将输卵管和卵巢从盆腔取出。（8）卵巢和输卵管必须进行分段取材病理检查。（9）如发现有隐匿恶性疾病或确诊输卵管浆液性上皮内癌（STIC），转诊至妇科肿瘤专科医师。（10）单纯输卵管切除的预防作用还没有被证实。如果决定手术，整个输卵管包括输卵管伞端至进入子宫的部分须完整切除。另外，输卵管切除和评估的方法必须如上实行。尽管行单纯预防性输卵管切除术，仍有发生卵巢癌的风险。在绝经前妇女，附件切除术可以降低患乳腺癌50%的风险。15.初治卵巢癌的化疗原则有哪些？（1）如果患者需要化疗，须告知患者目前有多种化疗方式可供选择，包括静脉化疗、静脉联合腹腔化疗以及其他处于临床试验阶段的化疗方案（包括不同剂量和给药方案）。（2）选择联合静脉和腹腔化疗者，有必要告知患者：与单独进行静脉化疗相比，联合化疗的毒性反应如骨髓抑制、肾脏毒性、腹痛、神经毒性、消化道毒性、代谢系统毒性和肝脏毒性的发生率和（或）严重程度会更明显。（3）选择顺铂腹腔化疗和紫杉醇腹腔化疗/静脉化疗的患者肾功能必须正常，对腹腔/静脉化疗方案的后续毒性有良好的耐受性，同时不能有在化疗过程中会明显恶化的内科疾病（如既往存在神经病变）。（4）患者每次使用顺铂前后都必须进行水化，通过足够的静脉补液来减少肾毒性。每一疗程化疗结束后，必须对患者进行仔细检查以明确是否存在骨髓抑制、脱水、电解质紊乱、重要器官毒性反应（如肝脏和肾脏）和其他毒性反应。患者化疗结束后常需在门诊接受静脉补液以防止或治疗脱水。16.复发性卵巢癌的化疗原则有哪些？（1）临床试验的可行性，包括各种治疗方法的风险和益处，这些利弊与患者先前接受化疗方案的数目有关。（2）接受化疗前有必要了解自身的一般状况、重要器官的功能状态和既往化疗已导致的毒性反应。如有必要，应与患者讨论姑息治疗问题。因为对于部分患者来说，姑息治疗也是一种治疗手段。如果患者既往使用过铂类药物，无论再次使用何种铂类药物，其骨髓毒性的发生率和严重程度都会增加。如果患者已多次使用卡铂和（或）顺铂，再次使用时发生致命性过敏反应的风险会增加。因此，有必要告知患者发生过敏反应的风险、症状和体征；如果发生过敏反应，应由有处理过敏反应经验的医生进行治疗，治疗也应在有条件提供必要医疗设备的医院进行。医生需要熟练掌握化疗药物的代谢方式（是否通过肝脏或肾脏进行代谢）并能确定患者适合使用某种药物（如肝肾功能正常的患者可使用哪些药物）。医生必须熟悉药物不良反应的处理以及适当的减量。医生需要就所选择的化疗放疗方案与患者及其家庭医生进行讨论，讨论内容包括使用药物和化疗相关毒性反应。对患者进行宣教时，需要使患者了解如何预防和治疗过敏反应及并发症、如何减轻化疗不良反应的严重程度。17.卵巢上皮癌常用的化疗方案有哪些？（1）IP/IV方案第1天：紫杉醇135 mg/m2持续静脉滴注＞3 h或＞24 h；第2天：顺铂75～100 mg/m2腹腔化疗（紫杉醇后）；第8天：紫杉醇60 mg/m2腹腔化疗；每3周重复，共6疗程（1类证据）。（2）静脉化疗方案a.紫杉醇175 mg/m2静脉滴注＞3 h；卡铂AUC 5～6静脉滴注＞1 h；每3周重复，共6疗程（1类证据）。b.剂量密集：紫杉醇80 mg/m2静脉滴注＞1 h第1、8、15天各1次；卡铂AUC 6静脉滴注＞1 h；每3周重复，共6疗程（1类证据）。c.紫杉醇60 mg/m2静脉滴注1 h；卡铂AUC 2 IV＞30 min；每周1次共18周（1类证据）；此方案主要适用于年老的患者及一般状态不良者。d.多西他赛60～75 mg/m2静脉滴注＞1 h；卡铂：AUC 5～6静脉滴注＞1 h；每3周重复，共同6疗程（1类证据）。e.卡铂AUC 5；聚乙二醇脂质体多柔比星30 mg/m2；每4周1次，共6疗程。f.ICON-7和GOG-218推荐的包括贝伐单抗方案：紫杉醇175 mg/m2静脉滴注＞3 h；卡铂AUC 5～6静脉滴注＞1 h；贝伐单抗7.5 g/kg静脉滴注＞30～90 min；每3周重复，共5～6疗程，贝伐单抗继续使用12个疗程（2B类证据）。g.紫杉醇175 mg/m2静脉滴注＞3 h；卡铂AUC 6静脉滴注＞1 h；每3周重复，共6疗程；第2疗程第1天开始使用贝伐单抗15 mg/kg，静脉滴注＞30～90 min，每3周1疗程，总共22疗程（2B类证据）。18.化疗要进行多少周期？化疗后用什么药物来维持？没有证据支持初次化疗、临床缓解的患者需要接受6个疗程以上的联合化疗。患者也可先接受3～6个疗程化疗，之后完成手术，术后再继续化疗。现有的证据提示在完成化疗达到临床缓解后再继续使用紫杉醇持续治疗仅能改善患者的PFS，不能改善总体生存。专家组推荐帕唑帕尼作为Ⅱ～Ⅳ卵巢癌一线治疗后达完全临床缓解后的治疗（2B类证据），但现有的研究提示帕唑帕尼也仅能改善PFS，不能改善总生存期（OS）。另外，亚洲女性使用帕唑帕尼效果不理想的观点证据尚不足。19.完成初次治疗后应如何随访？肿瘤复发可以通过临床症状（如盆腔痛、体重减轻）、生化指标（CA 125水平）升高和（或）影像学检查发现。保留生育功能的患者需用超声检测病情变化，在完成生育后考虑行根治性手术（2B类证据）。如果初治治疗前CA125升高，每次随访都监测CA125以及其他肿瘤标志物。对于临床完全缓解而随访中发现CA 125水平上升但没有肿瘤复发的症状体征，盆腔检查和胸、腹、盆腔CT检查均未发现异常者，是否立即处理仍有争议。原来从未接受过化疗的患者，应作为新诊断病例处理，进行必要的影像学检查和细胞减灭术，然后根据前文中推荐的方案处理。原来已接受过化疗的生化复发患者，立即开始治疗并不能使患者获益，建议患者参与临床试验或暂时推迟治疗时间（观察）直到出现临床症状。他莫昔芬、其他激素类药物或其他的复发治疗方式都可作为可接受的治疗方式（2B类证据）。20.卵巢癌为什么会复发？复发性卵巢恶性肿瘤的复发病因与遗传、内外环境、治疗方式等相关：（1）临床分期早期癌五年生存率明显高于中、晚期癌，中、晚期患者1～2年内大部分复发。（2）病理类型浆液性癌、透明细胞癌较黏液性癌更易复发。（3）细胞分级细胞分级Ⅱ～Ⅲ级易复发，这可能与肿瘤细胞的分化程度决定细胞分裂速度、转移能力等有关。（4）残留病灶大小缩瘤术后残留病灶超过2cm直径易复发，且直接影响化疗的敏感性。（5）术后化疗方案选择以非铂类为基础的化疗者。复发明显高于铂类化疗者。（6）身体一般状况较差、年龄偏大或有其他合并症者。（7）化疗耐药近年来许多研究发现，卵巢组织中某些基因或抑癌基因的改变与复发有关，如p53基因突变、多药耐药基因蛋白P-gp的表达及C-erbB-2研究表明，它的高水平表达预示着更早、更多的复发。21.卵巢癌复发时有哪些症状？（1）复发的部位绝大多数是在腹、盆腔及阴道残端，少数转移到肝、肺、脑、骨等。（2）自觉症状消瘦、食欲减少、腹胀、腹痛、排便异常等消化道症状，部分患者阴道出血。（3）腹膨胀，肠胀气，可扪及肿块，或有胸、腹腔积液，个别患者因肠道受侵,以便血就诊，盆腔检查最为重要。尤其是肛诊不能忽视，要仔细认真地检查盆腔情况，有增厚结节或肿块要详细描述，特别是缩瘤术病灶残存部位的重点检查。22.卵巢癌复发后怎么办？卵巢癌一旦复发，治疗极为困难。复发性卵巢癌的治疗与初治的不同，化疗常常作为首选，手术其次。但NCCN指南2011版强调，对于铂敏感型（完全缓解达6个月以上）复发性卵巢癌，应首先进行是否仍然适合手术治疗的评估，对适合手术治疗的患者应优先考虑进行二次肿瘤细胞减灭术。因为化疗药物总是以一定比例杀伤癌细胞，因此即使化疗有效，理论上也不可能将肿瘤细胞完全杀灭。只有手术切除干净才能从根本上控制肿瘤。二次肿瘤细胞减灭术最重要的评价指标就是能否将肿瘤切净。有研究报道，复发性卵巢癌的二次肿瘤细胞减灭术，如果不能达到无肉眼残留，则手术的价值有限。因此，复发性卵巢癌的二次手术关键在术前的评估，需要有较丰富经验的卵巢癌专家才能胜任。这种手术也具有相当的复杂性和风险，常常需要不同科室间手术团队的协同才能圆满完成。如果技术上难以实现，最好不要冒然进行二次手术，否则不仅难以达到治疗目的，还会给后续治疗带来不必要的难度。铂耐药型（完全缓解不足6个月）复发性卵巢癌，除少数特殊情况外，一般不再适合手术。我中心复发性卵巢癌二次肿瘤细胞减灭术的满意率为80%。敏感型复发性卵巢癌化疗一般仍主张含铂的联合化疗方案，如TC、卡铂+脂质体阿霉素、顺铂+拓扑替康等。耐药型复发性卵巢癌则多以非铂的单药化疗为主，如拓扑替康周疗、吉西他滨周疗等，这两种药物共同的优点是没有蓄积毒性。如果这些病人的肿瘤能够得到一定控制，并维持无铂治疗间期>1年以上，有可能使铂耐药逆转，通常无铂间期越长，铂重新敏感的比例越高，此时再次使用铂类联合化疗仍有可能获得好的疗效。值得注意的是复发时间在完全缓解6-12个月之间的这组病人，在NCCN指南2009和2010版中曾被列为部分敏感型复发，在2011版中又被取消了，原因可能是目前尚不清楚这组病人的恰当处理对策。但这组病人的预后介于敏感和耐药型之间，我们自己的研究认为似仍有必要区别对待，在处理上似应更接近于耐药型的策略为好。口服VP16胶囊在复发性卵巢癌的化疗中具有特殊的地位，该药尽管效果良好，但由于有诱发白血病的副作用，一般不宜过早使用。23.肿瘤复发后如何用药？NCCN专家组认为目前没有任何一种单药方案可以被推荐用于复发性卵巢癌的化疗。（1）铂敏感的复发病例仍推荐使用以铂类为基础的联合化疗（1类证据）。化疗方案包括：卡铂/紫杉醇（1类证据）、卡铂/多柔比星脂质体（1类证据）、卡铂/紫杉醇周疗、卡铂/多西他赛、卡铂/吉西他滨（已证明可延长无进展生存期）或顺铂/吉西他滨。（2）对于铂类耐药的病例，首选非铂类单药（多西他赛、口服依托泊苷、吉西他滨、多柔比星脂质体、紫杉醇周疗、拓扑替康）。其他可能有效的药物包括六甲密胺、卡培他滨、环磷酰胺、异环磷酰胺、伊立替康、美法仑、奥沙利铂、紫杉醇、纳米紫杉醇（即白蛋白结合型紫杉醇）、培美曲塞和长春瑞滨。纳米紫杉醇的总缓解率为64%。六甲密胺和异环磷酰胺的缓解率分别为14%和12%，尽管贝伐单抗可能引起动脉栓塞和肠穿孔，但其对于铂类敏感和铂类耐药患者均有效（有效率21%）。（3）奥拉帕尼可以用于复发性卵巢癌，总体反应率是34%，有BRCA1和BRCA2基因突变的患者效果更好。（4）卡培他滨对于紫杉类和铂类耐药患者有一定疗效。（5）对于无法耐受细胞毒性药物或使用这些药物后效果不佳的患者，使用他莫昔芬或其他药物（包括阿那曲唑、来曲唑、醋酸亮丙瑞林或醋酸甲地孕酮）进行内分泌治疗也是一种选择。（6）对于携带体系或胚系有害突变的BRCA基因，已接受大于二线化疗的晚期卵巢癌患者（铂耐药），可以使用雷卡帕尼。（7）每2～4疗程化疗后（取决于所用的药物）均应行临床评估，以判断患者是否从化疗中获益。曾接受连续两种以上不同化疗方案而无临床获益的患者，再次治疗时获益的可能性很小。应该根据患者的个体情况选择支持治疗、继续治疗还是参与临床试验。对于铂敏感复发的患者，在完成复发后的治疗后，可以重复影像学检查：胸、腹、盆腔CT，MRI，PET-CT进行评估，如部分缓解或者完全缓解，可以考虑尼拉帕尼维持治疗。24.什么是腹腔化疗？简称IPC，较传统的外周静脉化疗（IVC）有明显的药代动力学优势。腹腔化疗可使抗癌药物与肿瘤细胞直接接触，可通过直接渗透和体循环扩散对肿瘤组织起杀伤作用。化疗药物在腹腔内保持高浓度，比静脉途径高出几十倍，全身吸收少，副作用小。腹化中的化疗药可通过毛细血管和淋巴管分别进入肝腹膜后淋巴结，直接对该处的癌灶进行治疗。腹腔化疗常用的药物有顺铂、卡铂、紫杉醇。顺铂的主要副作用为肾毒性，卡铂的主要毒副作用为骨髓抑制，同等剂量顺铂的腹腔渗透性是卡铂的十倍，所以顺铂比卡铂更常用，当然对于有严重肾功能不全的患者，推荐使用卡铂做腹化。同等剂量紫杉醇的腹腔渗透浓度是卡铂和顺铂的数百倍，从剂量-效应关系来看，使用紫杉醇做腹腔化疗最为“划算”。不过紫杉醇由于有较多的骨髓抑制、心血管毒性、神经毒性以及易使患者产生过敏等特点，所以在使用过程中要格外慎重，密切监测患者各项相关生理指标。主要并发症：感染、化学性腹膜炎、肠穿孔、腹痛、脏器损伤。25.腹腔持续热灌注化疗在卵巢癌治疗中的优势有哪些？持续腹腔热灌注化疗最大的亮点是在传统腹腔化疗的基础上，将热疗和化疗结合起来。由于肿瘤细胞与正常细胞对高温耐受性不同，加热至430C持续1 h大多数癌细胞出现不可逆性损伤，正常组织细胞可耐热到470C。此外，在高温环境下肿瘤细胞细胞膜通透性增加，增加腹腔内化疗药物的穿透性。使化疗药物容易进人肿瘤组织，提高有效药物浓度，进而杀灭腹腔内游离癌细胞及微小病灶，从而改善肿瘤的治疗效果。腹腔化疗将化疗药物直接放置腹腔内，使肿瘤部位局部药物浓度提高，增强对肿瘤细胞的杀伤作用，是既往治疗恶性腹水的常见治疗手段。热疗与化疗联合对治疗肿瘤细胞有协同作用，使腹腔内药物有持久、恒定、较高的浓度，清除更多游离癌细胞。其作用机制：（1）热疗增加组织血供，促进化疗药物在局部积聚，摄取和加快反应速度；（2）能够减少肿瘤细胞多重耐药，增加其对化疗药物的敏感性；（3）局部热疗与化疗增加细胞毒性，铂类与高温有良好的协同作用；（4）局部加热与化疗的协同还能增加细胞因子作用。常用的腹腔内抗癌药物主要有铂类、紫杉醇、博来霉素、5-氟尿嘧啶、异环磷酰胺等，但哪种药物疗效最好，最佳的给药时间均缺乏大样本随机对照试验，目前尚处于探索阶段。卵巢癌对铂类药物相对敏感，是目前腹腔灌注运用最多的药物，卡铂属于周期非特异性药物，主要影响DNA合成，抑制癌细胞，采用铂类腹腔灌注由于药物不直接进入体循环，不良反应小，对肾脏损害、消化道反应较轻。26.卵巢癌纳米治疗药物有哪些？卵巢癌常规的治疗方法为手术结合术后辅助治疗，即以紫杉醇和铂类药物为主的化疗，但是传统的化疗药物没有选择性，大部分药物集中于肿瘤外区域，使达到肿瘤的有效剂量较低，而且带来严重的毒副反应。紫杉醇是常用的卵巢癌化疗药物之一，其水溶性差，临床上常用聚氧乙烯蓖麻油和乙醇助溶，然而，聚氧乙烯蓖麻油会引起严重的过敏反应和神经毒性等不良反应，紫杉醇对机体正常细胞也具有毒性，这些缺点大大降低了紫杉醇的作用疗效，缩小了其应用范围。此外，肿瘤细胞的多药耐药性也是目前临床上肿瘤化疗失败的主要原因之一。近年来越来越多的研究将纳米技术引入卵巢肿瘤的治疗中，以纳米材料作为载体进行的主动或被动靶向治疗，甚至基因治疗不仅可以减少化疗药物非特异性分布带来的毒副反应，而且还可以提高药物抗癌的功效，抵御多药耐药性，增强治疗效果。27.PARP抑制剂治疗卵巢癌的作用怎么样？大于25%的高级别卵巢癌存在隐性BRCA突变。BRCA基因对于双链DNA损伤修复十分重要。由于生殖细胞系或体细胞存在BRCA基因突变、表达沉默，或其他突变，50%的散发高级别卵巢癌存在DNA修复同源结合缺陷。存在生殖细胞系BRCA突变的患者表现出对铂类和其他损伤DNA的化疗药物敏感，与散发的卵巢癌患者相比具有较长生存期。家族遗传史通常不能预测基因突变，侵犯内脏和对铂类药物有较好的敏感性被认为是存在BRCA基因突变的指标。化疗敏感性的内在机制在于BRCA蛋白对于DNA同源重组的重要作用。对于重组缺乏的患者，依赖于多聚核苷酸聚合酶（PARP）单链修复信号通路。PARP抑制剂阻止了肿瘤细胞的DNA损伤自我修复能力，对肿瘤细胞具有杀伤作用。奥拉帕尼作为一种PARP抑制剂，在一期临床试验以及随机试验中与脂质体阿霉素相比较取得了较好的肿瘤抑制作用。与奥拉帕尼类似，尼拉帕尼、雷卡帕尼也均已被FDA批准上市。奥拉帕尼在2016版指南中已有推荐，新版指南新增了尼拉帕尼和雷卡帕尼的推荐。对于铂敏感复发的患者，完成复发后的治疗后，经过胸、腹、盆腔CT，MRI，PET-CT等影像学检查评估为部分缓解或者完全缓解者，可以考虑尼拉帕尼（Niraparib）维持治疗。该推荐是根据NOVA Niraparib维持治疗Ⅲ期临床研究。该研究结果显示，不论患者是否存在BRCA1/2突变，使用尼拉帕尼均能使患者获益，因此使用该药无需进行基因检测。对于携带体系或胚系有害突变BRCA基因、已接受大于二线化疗的晚期卵巢癌患者（铂耐药），可以使用雷卡帕尼（Rucaparib）。该推荐依据ARIEL2 Rucaparib治疗初始铂敏感复发高级别浆液性癌患者的Ⅱ期临床研究。该研究显示，雷卡帕尼对于胚系和体系BRCA突变的复发高级别浆液性卵巢癌，不论是铂敏感还是铂耐药均有效，但对铂敏感复发者效果最好。28.卵巢癌病人能用抗血管生成治疗吗？肿瘤需要血管来满足生长和转移的需求，血管生成抑制剂能控制肿瘤生长，临床上抗血管生成的靶标为血管内皮生长因子（VEGF）。主要通过抗血管内皮生长因子（VEGF）抗体或者低分子量的抗血管内皮生长因子受体络氨酸激酶抑制剂（VEGFRTKi）来抑制血管生成。临床上常用贝伐单抗这一单克隆抗VEGF抗体来治疗卵巢癌，试验研究证实将VEGF通路抑制剂加入到传统的治疗方案中抑制了肿瘤的血管生成。对于FIGO分期为III/IV期的患者，第一次手术后留有残余病灶的病人应用贝伐单抗联合卡铂+紫杉醇作为维持治疗可以使病人获益。抗血管内皮因子抗体仅仅提高了无进展生存期，但并没有增加患者的总体生存率，但是实验研究和临床数据均表明抗血管生成药物能够让病人获益。尽管2016年指南将贝伐单抗的使用推荐由原来的3类改为2B类，但是多数专家组成员认为不应该推荐贝伐单抗加入卡铂/紫杉醇的一线化疗方案中，或者将它作为维持治疗。如果一个病人只是提高了无进展生存期，由于需要长期应用药物，病人的生活质量或许会轻度的下降，应用如此昂贵的药物是没有成本效益的。应用这些药物会产生很多并发症，如高血压、蛋白尿、骨盆疾病和肠梗阻，严重的会导致肠穿孔和窦道形成。应用抗血管生成药物需要综合考虑利弊。29.复发性卵巢恶性肿瘤食疗方有哪些？（1）宜多吃具有抗肿瘤作用的食物：鲎、海马、鳖、龙珠茶、山楂。（2）出血宜吃羊血、螺狮、淡菜、乌贼、荠菜、藕、蘑菇、马兰头、石耳、榧子、柿饼。（3）感染宜吃鳗鱼、文蛤、水蛇、针鱼、鲤鱼、麒麟菜、芹菜、芝麻、荞麦、油菜、香椿、赤豆、绿豆。（4）腹痛、腹胀宜吃猪腰、杨梅、山楂、橘饼、核桃、栗子。常用食疗方：（1）乌贼白果乌贼肉60克，白果10枚，调料适量。两味洗净，入锅中，加水适量，煮至肉烂，加调料即成。每日1次，连汤服用。（2）铁树叶红枣汤铁树叶200克，红枣10枚。两味洗净入锅中，加水适量，煎煮取汁。每日剂，分3次服，30日为一疗程。（3）紫草鹌鹑蛋紫草根60克，鹌鹑蛋4枚。紫草与鹌鹑蛋加水共煮，至蛋熟透。去紫草。每日剂，食蛋，连服15日。（4）龙珠茶龙葵子15克，麦饭石30克，红糖适量。龙葵子、麦饭石二味加水煎煮，去渣取汁，调入红糖。每日代茶饮用。（5）益母草煮鸡蛋益母草50克，鸡蛋2枚。益母草洗净切段，与鸡蛋加水同煮，鸡蛋熟后去壳取蛋再煮片刻即成。每日剂，吃蛋饮汤，是治疗卵巢癌的食疗方。该资料仅供参考，详细请咨询医生30.复发性卵巢恶性肿瘤的饮食禁忌（1）忌烟、酒。（2）忌葱、蒜、椒、桂皮等刺激性食物。（3）忌肥腻、油煎、霉变、腌制食物。（4）忌羊肉、狗肉、韭菜、胡椒等温热动血食物。2017年11月04日9386
9
20
卵巢癌相关科普号
胡春秀医生的科普号
胡春秀 主任医师
武警特色医学中心
生殖中心
3930粉丝173.6万阅读
刘文欣医生的科普号
刘文欣 主任医师
天津医科大学肿瘤医院
妇科肿瘤科
5165粉丝34.8万阅读
黄金昶医生的科普号
黄金昶 主任医师
北京中医药大学第三附属医院
针灸微创肿瘤科
5584粉丝164万阅读