颅内动静脉畸形

2014年，国际上有一个著名的ARUBA试验，是一个多中心的对照试验，结论是对于成人的未破裂的脑动静脉畸形线（cAVM）不倾向于积极治疗，那么为什么儿童脑AVM需要积极治疗呢？首先，ARUBA试验的结论在发表以后，不断受到多方质疑。而且ARUBA试验的纳入标准没有纳入儿童，所以不能直接把结论推论到儿童。另外，ARUBA试验是针对于未破裂的脑AVM，所以不能推论到破裂的脑AVM，由于儿童的脑AVM中60-80%都是破裂的，所以ARUBA试验的结论不能应用于儿童，儿童脑AVM的治疗策略与治疗方式应当重新权衡。鉴于未治疗或者仅部分治疗的儿童脑AVM预后非常不好（参见儿童脑AVM和成人的区别是什么？），所以我们建议儿童的脑AVM应该积极的向着治愈的方向去努力。1、通过儿童和成人的对比，可以看出儿童脑AVM自然病史更差，如果不能在儿童期彻底解决脑AVM，这个病将伴随孩子一生，未来大概率会造成很多问题。特别是已经出过血的，如不能彻底治愈，未来几年再出血几率很高，可以达到每年约10%的出血风险。有大概1/3的孩子会在未来10年以内再出血，一直到十几年甚至几十年以后还可以因cAVM再出血。2、儿童脑AVM出血的后果很严重。约一半为严重出血，需要急诊手术进行脑血肿清除甚至去骨瓣减压。儿童脑AVM出血量平均在30ml以上，超过一半伴有脑室出血，约1/3伴有脑积水。出血时1/3表现为昏迷，1/5首次出血即死亡。在存活的孩子中，有1/4会遗留不同程度神经功能障碍，无论今后脑AVM是否被治愈。3、Spetzler-Martin分级是最常用的脑AVM评价体系，它是通过对于脑AVM的直径、深静脉引流、功能区来评价治疗的风险和难度、效果和预后。最低1分，最高5分，评分越高，提示风险越大、难度越高、治疗效果差、预后不良。在2010年，美国著名的Lawton教授在S-M分级的基础上补充了三点：增加了年龄等因素，20岁以内1分，20-40岁2分，40岁以上3分，出过血0分，没出过血1分，弥散型1分。补充的分级将评分系统变为最低2分、最高10分的评价体系。这个补充分级直接指出了年龄是一个非常重要的因素，说明儿童的治疗风险和难度相对低、效果相对好。而且出过血是0分，没出过血是1分，而儿童的出血率明显高于成人，这一点更提示了儿童脑AVM的治疗效果更好。从弥散型来看，目前儿童和成人并没有显著性差异。所以这个补充分级对于儿童脑AVM更应积极治疗的观念起到了推动作用。4、另一个不可忽视的原因是儿童恢复能力强，对于治疗的耐受性更好，尤其是低龄的孩子，年龄越小，恢复能力越强。比如3岁以内的孩子接受大脑半球切除后可以恢复到没有明显功能障碍的状态，但这种超强的恢复能力是随着年龄的增加而逐渐下降的，所以儿童强大的恢复能力也给了我们进行积极治疗提供了另一个基础。

通过对于儿童脑AVM特点的分析（参见儿童脑AVM和成人的区别是什么？为什么儿童脑AVM需要积极治疗？），我们可以得知，儿童脑AVM应该积极的治疗，并且把治愈作为治疗的目标。同时考虑到儿童的发育特点及射线对儿童的损害，应该尽量避免可以避免掉的射线暴露。目前脑AVM有三种主要的治疗方式：手术切除、介入栓塞和伽马刀治疗。其他的治疗方式，包括一些药物治疗，都还在探索阶段。手术的治愈率是最高的，在90%以上。虽然适应证不如伽马刀和介入栓塞宽，主要针对于I-III级的AVM和少部分高级别的脑AVM（IV-V级），但儿童I-III级的脑AVM占了80%左右，所以多数的儿童脑AVM给了我们选择手术治疗的机会。并且，使用手术这种方式进行治疗，儿童接受的射线量最少。伽马刀治疗的治疗有年龄的限制，一般认为在5岁以上可以进行治疗。通过平均20-23Gy的周边剂量，3-5年的闭塞率可以达到60%左右。对于高级别的脑AVM也能有20%左右的闭塞率，总体效果还是不错的。需要关注的是射线相关的晚期并发症的出现，这种并发症是随着时间的增加而逐渐体现的。介入栓塞的治愈率大约是20-30%，优点是适应证广，几乎包括绝大多数的脑AVM，并且可以进行分次治疗，尤其适合一些有动脉瘤样结构的脑AVM。目前在介入技术方面，也在积极地寻求治愈性治疗的方式，有望在未来把治愈率进一步提高。关于并发症方面，并不是看上去越微创的风险越低，其实手术、介入、伽马刀三者并发症的发生率并没有明显差别。值得注意的是，伽马刀治疗中，由于孩子会接受较多的射线，远期并发症发生率最高。目前，这三种治疗方式在儿童这一特殊群体中该如何进行选择，尽管尚没有公认的共识，但治疗的目的是一样的，就是以治愈为治疗目标。结合医生各自最熟悉的技术和不同中心的优势进行选择，优先选择治愈率最高并最安全的治疗方式。美国的UCSF团队在2020年发表的一篇文章，详细介绍了对于儿童脑AVM该如何进行治疗方案的选择。文章认为，除了一部分大量出血需要急诊手术部分清除血肿减压的脑AVM，所有的儿童脑AVM都应该进行核磁和造影的评估，并且进行多学科讨论，包括儿童神经外科、神经介入医生、伽马刀医生以及儿科医生，结合S-M分级和Lawton教授提出的补充评分，小于等于6分的都应首先考虑能否进行手术切除。有动脉瘤样结构的可以进行术前的辅助栓塞。对于超过6分的和不能够进行手术切除的，考虑是否能够进行伽马刀和介入栓塞。对于伽马刀和介入治疗后仍不能治愈的AVM，再次评估能否进行手术切除。这个方案对于儿童脑AVM的治疗起到了重要的推动作用。现阶段的神经外科医学迅速发展，目前多家医院已经有了复合手术室，也就是可以在手术的同时做造影和介入栓塞。复合手术室可以在术中用造影确认全切除，这种方式可以把儿童AVM的手术全切率提升至将近100%。术中确认全切后，80%以上都可直接在手术室拔管，术后返回普通病房。可以大幅降低术后带气管插管管回ICU、镇静的比例，也避免了由于长时间带气管插管、镇静、吹呼吸机引起的肺炎等问题。这种方式安全有效，治愈率高，而且可以降低住院费用，减少儿童全麻次数，缩短住院时间。在复合手术手术室治疗脑AVM，对于患儿和医生都更加安全，尤其适用于 Spetzler-Martin 分级较高、病灶位于功能区、结构复杂或弥散型，以及既往接受过治疗的脑AVM患儿，是一种备受推崇的治疗方式，在有条件的中心应该积极利用。儿童脑AVM经过积极的治疗，通过手术、伽马刀和介入栓塞的三种方法的综合治疗模式，可以使80-90%的儿童脑AVM获得良好的预后，这个数字要高于成人的60-70%左右。尤其是手术切除，治愈率在90%以上，避免了再次出血的风险。而且对于伴有癫痫的儿童脑AVM，切除术后癫痫缓解率在80%以上，切除术后新发癫痫率不到4%。

大多数动静脉畸形（AVM）可以通过病史和专科检查明确诊断。影像学的检查在其诊治过程中有着重要的辅助价值，比如：进一步明确诊断、确定病变范围和病变类型、血流特征以及帮助制定治疗计划等等。我们常说影像学检查方法主要包括超声、计算机断层扫描血管造影（CTA）、磁共振成像（MRI）、数字减影血管造影（DSA）。1.超声：超声在脉管畸形诊断方面的优势在于能便捷、快速、无创地辨别血流速度、方向和类型。二维灰阶超声检查显示病灶大小、深度、形态、边界以及回声；二维彩色、频谱多普勒超声检查可显示病灶血流情况，以动脉或静脉为主，以及分辨是高流速或低流速，判断流量状况。动静脉畸形通常显示无数扩张的血管穿过病变组织。超声检查的劣势在于视野小，没有直观的图像，检查结果受操作医生的主观性影响较大。（图1-3）右侧颧部AVM超声检查:（图1）二维灰阶超声图像，显示病变区域无回声管腔；(图2)彩色多普勒超声图像，病变区域见杂乱无章的血流信号影；（图3）频谱多普勒图像，显示动脉和静脉频谱波形。2.计算机断层扫描血管造影（CTA）：CTA是通过在血管内注射高密度的对比剂来显示血管的成像方法，图像反应的是组织密度的差异，良好的CTA图像可以清晰显示病变的畸形血管团，辨别出供血动脉及引流静脉，能够三维立体的显示病变与周围组织的关系，对骨骼的检查更是具有不可替代的优势，为后续设计治疗方案以及介入治疗前的血管路径选择提供帮助。CTA检查的缺点是患者和医生要接受X射线辐射。（图4.图5）右侧颧部动静脉畸形，CTA图像清晰显示病灶主要由右侧面横动脉分支供血，颞浅分支参与供血，引流静脉主要有右侧颞中静脉和面静脉。（图6）清晰的显示了主动脉弓上血管的走行，为DSA检查治疗提供指导。（图7-9）CTA图像显示左侧上眼睑、额部，顶部迂曲增粗血管团，局部可见扩张血窦，由右侧颞浅动脉、左侧耳后动脉、两侧枕动脉供血，头皮静脉迂曲增粗，通过面静脉、颞浅静脉、枕静脉等汇入颈内静脉、颈外静脉系统。病灶下额骨增厚，其内可见多个管状影与颅内相通。3.磁共振成像（MRI）：MRI成像优势在于良好的软组织分辨率，可以清晰显示病灶范围以及相关的解剖层次，此外对于动静脉畸形中的高流速血管能显示明显的流空影。MRI的相对劣势在于扫描时间长，且当体内有金属植入物、心脏起搏器等是不能扫描，无法显示骨性结构。（图10、图11）MRI T1抑脂图像、T2抑脂图像，显示右侧颧部软组织病变，其内可见流空血管影。4.数字减影血管造影（DSA）：DSA对于AVM的诊断具有十分明显的优势。其能够高清动态显示造影区域的血流情况，从动脉到瘤巢再到静脉，即使是终末段的细小畸形血管团亦可显示，而且施术者可以在检查的同时可以进行治疗，比如使用无水乙醇进行瘤体内灌注治疗。其相对的弊端在于操作有创，存在X射线辐射。（图12）AVM患者栓塞术前DSA造影，可见畸形血管团，供血动脉及引流静脉；（图13）栓塞后病灶不再显影。 临床上，由于不同的病患及病灶可能大相径庭，所以医生往往需要设计个性化的诊疗方案。对于如何合理选择影像学检查方法，我们可以考虑下列一些原则：1.当患者仅存在局部红斑，不确定是否伴有存在AVM，我们可以首先超声进行排查；2.当患者病灶区域表现明显且相对局限，则应行CTA检查，快速了解病灶区域的瘤巢大致范围、供血动脉以及回流静脉，根据检查结果评估手术优先的必要性及可行性，从而提高临床上“介入--手术--硬化”综合治疗模式的效率；3如果瘤巢区域弥散，病灶分型不详，则应该积极选择DSA，在检查评估的同时，必要时跟进相关的治疗处理；4MRI能够医患了解病灶在软组织内的侵犯范围，对于术中经皮穿刺治疗的深度以及可行的手术操作层次都有着较好的临床指导意义。

动静脉畸形是先天性的高流量脉管畸形，因动、静脉间缺乏正常毛细血管床导致动脉和静脉血异常沟通发生纠缠，使局部静脉血管充斥着动脉高压性血流，而表现为局部明显的搏动、震颤、皮温增高、皮肤红斑，它也是最危险的脉管畸形。AVM的发生率较低，仅占体表血管瘤与脉管畸形的1.5%，每年有症状的颅内AVM的发生率约为1/100000~1/10000，而颅外AVM是颅内的1/20，然而真正的流行率和发病率仍不完全确定。男女患病率相似，且近一半的患者出生时即被发现，多以局部的红斑作为首发表现，颅外AVM好发于头面部区域，特别是口周、面颊、鼻部、眼眶周围，四肢以及躯干也时有发生，几乎所有的AVM到成年期都会出现进展，随年龄增长、病变扩大增长恶化，局部会出现溃疡甚至大出血，严重者因长期血流动力学异常可致心力衰竭。AVM的发病机制尚未明确，目前普遍认为是多种原因导致的胚胎时期血管发育异常所致，并随年龄增长呈现出缓慢进展态势，在青春期或孕期可能会进展加快。通常未被认为是一种遗传性疾病，多为散发病变，也有少量关于家族性的病例（可能与生殖系突变基因有关）。颅内AVM主要涉及在血管发育中有举足轻重作用的Notch信号通路，体细胞突变（如MAP2K1体细胞）可能是部分颅外（体表）AVM的发生机制。对发病机制的研究有望指导AVM的治疗。