精选内容
-
为什么儿童脑动静脉畸形(脑AVM)需要积极治疗?
2014年,国际上有一个著名的ARUBA试验,是一个多中心的对照试验,结论是对于成人的未破裂的脑动静脉畸形线(cAVM)不倾向于积极治疗,那么为什么儿童脑AVM需要积极治疗呢?首先,ARUBA试验的结论在发表以后,不断受到多方质疑。而且ARUBA试验的纳入标准没有纳入儿童,所以不能直接把结论推论到儿童。另外,ARUBA试验是针对于未破裂的脑AVM,所以不能推论到破裂的脑AVM,由于儿童的脑AVM中60-80%都是破裂的,所以ARUBA试验的结论不能应用于儿童,儿童脑AVM的治疗策略与治疗方式应当重新权衡。鉴于未治疗或者仅部分治疗的儿童脑AVM预后非常不好(参见儿童脑AVM和成人的区别是什么?),所以我们建议儿童的脑AVM应该积极的向着治愈的方向去努力。1、通过儿童和成人的对比,可以看出儿童脑AVM自然病史更差,如果不能在儿童期彻底解决脑AVM,这个病将伴随孩子一生,未来大概率会造成很多问题。特别是已经出过血的,如不能彻底治愈,未来几年再出血几率很高,可以达到每年约10%的出血风险。有大概1/3的孩子会在未来10年以内再出血,一直到十几年甚至几十年以后还可以因cAVM再出血。2、儿童脑AVM出血的后果很严重。约一半为严重出血,需要急诊手术进行脑血肿清除甚至去骨瓣减压。儿童脑AVM出血量平均在30ml以上,超过一半伴有脑室出血,约1/3伴有脑积水。出血时1/3表现为昏迷,1/5首次出血即死亡。在存活的孩子中,有1/4会遗留不同程度神经功能障碍,无论今后脑AVM是否被治愈。3、Spetzler-Martin分级是最常用的脑AVM评价体系,它是通过对于脑AVM的直径、深静脉引流、功能区来评价治疗的风险和难度、效果和预后。最低1分,最高5分,评分越高,提示风险越大、难度越高、治疗效果差、预后不良。在2010年,美国著名的Lawton教授在S-M分级的基础上补充了三点:增加了年龄等因素,20岁以内1分,20-40岁2分,40岁以上3分,出过血0分,没出过血1分,弥散型1分。补充的分级将评分系统变为最低2分、最高10分的评价体系。这个补充分级直接指出了年龄是一个非常重要的因素,说明儿童的治疗风险和难度相对低、效果相对好。而且出过血是0分,没出过血是1分,而儿童的出血率明显高于成人,这一点更提示了儿童脑AVM的治疗效果更好。从弥散型来看,目前儿童和成人并没有显著性差异。所以这个补充分级对于儿童脑AVM更应积极治疗的观念起到了推动作用。4、另一个不可忽视的原因是儿童恢复能力强,对于治疗的耐受性更好,尤其是低龄的孩子,年龄越小,恢复能力越强。比如3岁以内的孩子接受大脑半球切除后可以恢复到没有明显功能障碍的状态,但这种超强的恢复能力是随着年龄的增加而逐渐下降的,所以儿童强大的恢复能力也给了我们进行积极治疗提供了另一个基础。
曾高医生的科普号2024年01月15日 109 0 4 -
儿童脑动静脉畸形(脑AVM)治疗方案应该如何选择?预后如何?
通过对于儿童脑AVM特点的分析(参见儿童脑AVM和成人的区别是什么?为什么儿童脑AVM需要积极治疗?),我们可以得知,儿童脑AVM应该积极的治疗,并且把治愈作为治疗的目标。同时考虑到儿童的发育特点及射线对儿童的损害,应该尽量避免可以避免掉的射线暴露。目前脑AVM有三种主要的治疗方式:手术切除、介入栓塞和伽马刀治疗。其他的治疗方式,包括一些药物治疗,都还在探索阶段。手术的治愈率是最高的,在90%以上。虽然适应证不如伽马刀和介入栓塞宽,主要针对于I-III级的AVM和少部分高级别的脑AVM(IV-V级),但儿童I-III级的脑AVM占了80%左右,所以多数的儿童脑AVM给了我们选择手术治疗的机会。并且,使用手术这种方式进行治疗,儿童接受的射线量最少。伽马刀治疗的治疗有年龄的限制,一般认为在5岁以上可以进行治疗。通过平均20-23Gy的周边剂量,3-5年的闭塞率可以达到60%左右。对于高级别的脑AVM也能有20%左右的闭塞率,总体效果还是不错的。需要关注的是射线相关的晚期并发症的出现,这种并发症是随着时间的增加而逐渐体现的。介入栓塞的治愈率大约是20-30%,优点是适应证广,几乎包括绝大多数的脑AVM,并且可以进行分次治疗,尤其适合一些有动脉瘤样结构的脑AVM。目前在介入技术方面,也在积极地寻求治愈性治疗的方式,有望在未来把治愈率进一步提高。关于并发症方面,并不是看上去越微创的风险越低,其实手术、介入、伽马刀三者并发症的发生率并没有明显差别。值得注意的是,伽马刀治疗中,由于孩子会接受较多的射线,远期并发症发生率最高。目前,这三种治疗方式在儿童这一特殊群体中该如何进行选择,尽管尚没有公认的共识,但治疗的目的是一样的,就是以治愈为治疗目标。结合医生各自最熟悉的技术和不同中心的优势进行选择,优先选择治愈率最高并最安全的治疗方式。美国的UCSF团队在2020年发表的一篇文章,详细介绍了对于儿童脑AVM该如何进行治疗方案的选择。文章认为,除了一部分大量出血需要急诊手术部分清除血肿减压的脑AVM,所有的儿童脑AVM都应该进行核磁和造影的评估,并且进行多学科讨论,包括儿童神经外科、神经介入医生、伽马刀医生以及儿科医生,结合S-M分级和Lawton教授提出的补充评分,小于等于6分的都应首先考虑能否进行手术切除。有动脉瘤样结构的可以进行术前的辅助栓塞。对于超过6分的和不能够进行手术切除的,考虑是否能够进行伽马刀和介入栓塞。对于伽马刀和介入治疗后仍不能治愈的AVM,再次评估能否进行手术切除。这个方案对于儿童脑AVM的治疗起到了重要的推动作用。现阶段的神经外科医学迅速发展,目前多家医院已经有了复合手术室,也就是可以在手术的同时做造影和介入栓塞。复合手术室可以在术中用造影确认全切除,这种方式可以把儿童AVM的手术全切率提升至将近100%。术中确认全切后,80%以上都可直接在手术室拔管,术后返回普通病房。可以大幅降低术后带气管插管管回ICU、镇静的比例,也避免了由于长时间带气管插管、镇静、吹呼吸机引起的肺炎等问题。这种方式安全有效,治愈率高,而且可以降低住院费用,减少儿童全麻次数,缩短住院时间。在复合手术手术室治疗脑AVM,对于患儿和医生都更加安全,尤其适用于 Spetzler-Martin 分级较高、病灶位于功能区、结构复杂或弥散型,以及既往接受过治疗的脑AVM患儿,是一种备受推崇的治疗方式,在有条件的中心应该积极利用。儿童脑AVM经过积极的治疗,通过手术、伽马刀和介入栓塞的三种方法的综合治疗模式,可以使80-90%的儿童脑AVM获得良好的预后,这个数字要高于成人的60-70%左右。尤其是手术切除,治愈率在90%以上,避免了再次出血的风险。而且对于伴有癫痫的儿童脑AVM,切除术后癫痫缓解率在80%以上,切除术后新发癫痫率不到4%。
曾高医生的科普号2024年01月15日 70 0 1 -
孙主任您好,请问动静脉畸形可以完全治愈吗,治愈的概念是什么呢?如果治愈了还有可能复发吗
孙力泳医生的科普号2023年07月04日 67 0 0 -
动静脉畸形出现粗大引流静脉是不是不着急治疗
孙力泳医生的科普号2023年07月04日 23 0 0 -
动静脉畸形可以共存吗,介入是不是很难治愈,如果剩小流量的可以不管吗,会重新长出来吗,还是一定要治愈?
孙力泳医生的科普号2023年07月04日 33 0 0 -
动静脉畸形做完伽马刀还有出血风险吗
孙力泳医生的科普号2023年07月04日 24 0 0 -
动静脉畸形治愈的几率有多大?做过几次介入?怎么还会复发?
肿瘤外科顾松医生的科普号2023年06月11日 68 0 1 -
动静脉畸形介入有没有治愈的病历?
肿瘤外科顾松医生的科普号2023年05月21日 63 0 0 -
动脉与静脉的纠缠——动静脉畸形(AVM)的流行病学特征及病因
动静脉畸形是先天性的高流量脉管畸形,因动、静脉间缺乏正常毛细血管床导致动脉和静脉血异常沟通发生纠缠,使局部静脉血管充斥着动脉高压性血流,而表现为局部明显的搏动、震颤、皮温增高、皮肤红斑,它也是最危险的脉管畸形。AVM的发生率较低,仅占体表血管瘤与脉管畸形的1.5%,每年有症状的颅内AVM的发生率约为1/100000~1/10000,而颅外AVM是颅内的1/20,然而真正的流行率和发病率仍不完全确定。男女患病率相似,且近一半的患者出生时即被发现,多以局部的红斑作为首发表现,颅外AVM好发于头面部区域,特别是口周、面颊、鼻部、眼眶周围,四肢以及躯干也时有发生,几乎所有的AVM到成年期都会出现进展,随年龄增长、病变扩大增长恶化,局部会出现溃疡甚至大出血,严重者因长期血流动力学异常可致心力衰竭。AVM的发病机制尚未明确,目前普遍认为是多种原因导致的胚胎时期血管发育异常所致,并随年龄增长呈现出缓慢进展态势,在青春期或孕期可能会进展加快。通常未被认为是一种遗传性疾病,多为散发病变,也有少量关于家族性的病例(可能与生殖系突变基因有关)。颅内AVM主要涉及在血管发育中有举足轻重作用的Notch信号通路,体细胞突变(如MAP2K1体细胞)可能是部分颅外(体表)AVM的发生机制。对发病机制的研究有望指导AVM的治疗。
王维新医生的科普号2023年03月11日 96 0 0 -
脑动静脉畸形破裂出血
袁清华医生的科普号2022年11月05日 68 0 1
相关科普号
符荣医生的科普号
符荣 主任医师
华中科技大学同济医学院附属协和医院
神经外科
5818粉丝20.3万阅读
盖延廷医生的科普号
盖延廷 主任医师
医生集团-上海
神经外科
405粉丝53.5万阅读
黄清海医生的科普号
黄清海 主任医师
海军军医大学第一附属医院
脑血管病中心
1194粉丝18.6万阅读
-
推荐热度5.0田彦龙 副主任医师复旦大学附属华山医院 神经外科
脑动脉瘤 191票
脑血管畸形 56票
脑梗塞 6票
擅长:脑动脉瘤、脑动静脉畸形、硬脑膜动静脉瘘、颈动脉海绵窦瘘、颅内动脉狭窄、颈动脉狭窄、脊髓动静脉畸形、髓周动静脉瘘、硬脊膜动静脉瘘等疾病的血管内介入治疗和复合手术(介入手术结合外科手术)治疗。 -
推荐热度4.8向思诗 副主任医师宣武医院 神经外科
脑血管畸形 38票
脑肿瘤 16票
三叉神经痛 11票
擅长:颅内疾病的伽玛刀治疗,脑动静脉畸形,脑转移瘤,脑膜瘤,听神经瘤,垂体瘤,三叉神经痛等疾病的伽玛刀治疗 -
推荐热度4.7何川 副主任医师宣武医院 神经外科
脑动脉瘤 259票
脑血管畸形 39票
脊髓血管畸形 21票
擅长:1,脑动脉瘤,颅内动脉瘤治疗擅长:(1)微创介入治疗:弹簧圈栓塞,web扰流装置“担任中国区web导师”,密网支架动脉瘤“担任大中华区PED导师”。(2)开颅动脉瘤夹闭手术。 2,脑血管畸形,脑动静脉畸形和硬脑膜动静脉瘘的治疗擅长:(1)微创介入栓塞,(2)伽马刀。 3,脊髓血管畸形,包括:硬脊膜动静脉瘘,髓内动静脉畸形,髓周动静脉瘘。脊髓血管畸形治疗擅长:(1)微创介入栓塞,(2)开刀畸形团切除。 4,小儿脑和脊髓血管病,治疗擅长:小儿脑和脊髓血管病微创介入治疗,开刀治疗。 5,治疗特色,擅长上述神经系统血管疾病的开刀和介入治疗的“两栖”神经外科专家。