颅内血肿

围手术期是围绕手术的一个全过程，从患者决定接受手术的手术治疗开始,到手术治疗直至基本康复，具体是指从确定手术治疗时起，直到这次手术有关的治疗基本结束为止。围手术期计划包括术前的检查和准备、手术的计划和执行、术后的治疗和康复等。神经外科手术往往风险大，并发症多，这就要求神经外科医生不仅要有娴熟的手术技巧，还应重视围手术期的处理。系统的围手术期处理计划是神经外科手术成功的前提和保障。1.术前的检查和准备任何神经外科手术都应进取可能的准备和规划。这其中涉及对患者全身情况的评估出、完善和疾病相关的影像学检查、患者心理和生理的准备、术前的医患沟通、手术计划的制定、手术器械和设备的准备等。手术医生也要对手术中可能需要的技术及潜在的手术风险进行充分的考虑，这样可以保证为患者提供更安全和有效的治疗。1.1全身检查 术前通过询问病史、体格检查、实验室检查和其他辅助检查对患者的全身情况进行全面了解，以判定患者是否能够耐受手术。术前常规检查包括血常规、尿常规、生化检查（肝、肾功能、电解质、血糖等）、传染病检测（传染性肝病、艾滋病、梅毒等）、出凝血功能测定、血型鉴定、交叉配合实验、以及胸片和心电图，60岁以上的患者加做心脏彩超和肺功能检查，鞍区肿瘤患者需检查内分泌功能。此外了解患者既往的疾病史、药物敏感史等，并对患者相关的社会和家庭因素进行必要的调查也有十分重要的意义。1.2专科检查 通常情况下，神经外科的患者都常规行头颅CT检查，根据病情选择MRI检查和血管造影等。脊髓疾病的患者需拍摄脊柱正、侧位X片。其他检查例如经颅多普勒、电测听、脑干诱发电位、脑电图和正电子发射体层扫描（PET）等可视病情需要进行检查。1.3诊断与鉴别诊断手术前需明确病变的定位诊断（病变的部位）和定性诊断（病变的性质）。术前诊断越明确对手术的效果越清晰1.4特殊情况的准备经过常规检查和系统回顾，有些患者可能会暴露一些问题，如果患者伴有系统性疾病或重大并发症，将会影响患者对手术的耐受，增加手术的风险。因此，在术前应对这些情况进行充分的准备。（1）营养不良 营养不良的患者往往伴有贫血，携氧能力较差，抵抗力也较差，容易并发感染，其低蛋白状态又会影响手术切口愈合。所以我们在术前应当尽量改善和优化患者的营养状况。如果患者术前血清白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白水平偏低,或者3个月内体重下降超过10%,则需请营养师会诊进行营养支持，通过肠内营养或肠外营养改善其营养状态。（2）凝血功能障碍 神经外科手术对凝血的要求较高，因此如果术前检查发现血小板水平偏低，凝血酶原时间、部分凝血活酶时间和出血时间等异常，必须积极寻找原因并纠正。特别要指出的是，部分患者在术前使用抗凝药物或者抗血小板聚集药物治疗其他疾病，为了消除这些药物对手术的影响，需要在手术前1周停止服用。（3）心脏病 由于心脏疾病会增加神经外科手术的死亡率，因此，对于有心脏疾病或者存在高危因素的患者，在术前必须由心内科和麻醉科医生进行风险评估。除了心电图，进一步应行运动平板实验、心脏彩超、核医学检查或者冠脉造影检查等，这都是评估心脏风险的有效手段。（4）高血压 血压过高不仅会造成脑血管意外，也会给神经外科术中的止血造成困难。如果是择期手术，要求将血压控制在160 /100mmHg以内，并多次检测后再行手术治疗。（5）呼吸功能障碍 可能会给手术中的麻醉造成各种困难，多见于伴有哮喘或者慢性阻塞性肺疾病的患者，他们术后并发肺部感染、肺不张和低氧血症的风险增加。同时，缺氧状态也会造成颅内压力增高，不利于神经外科疾病患者的恢复。如果发现呼吸功能不全，可行血气分析和肺功能检查来评判肺部疾病的严重程度，并与麻醉科和呼吸科医生协商，在术前积极控制肺部感染，使用支气管扩张剂等。（6）糖尿病 糖尿病会引起机体代谢紊乱，患者抵抗力下降、容易发生感染、组织修复能力差，影响伤口愈合。因此，术前应控制血糖，纠正水、电解质和酸碱平衡失调。（7）其他 轻微的肝功能不全不影响患者的手术耐受力，但如果肝功能已经失代偿，应在处理后再行择期手术。肾功能不全患者停用有肾功能损害的药物，包括渗透性利尿剂，必要时需要在透析的保护下再进行手术。女性患者月经来潮时应延期手术。2手术的计划和实施 患者入院后，根据手术的轻重缓急将手术分为：（1）急诊手术：例如颅内血肿清除、脑积水引流或形成脑疝的脑肿瘤切除术等，这些手术要求进行必要的检查后，在最短时间内实施手术，挽救生命；（2） 限期手术：例如一些恶性肿瘤的切除术，或其他一些进展较快疾病的手术，需要在一定期限内完善术前检查，进行手术干预；（3）择期手术：例如一些进展缓慢的良性肿瘤切除，或者颅骨缺损修补手术，可以在准备充分的基础上，选择合适的手术时间进行手术。不论是何种手术，都应当在术前详细询问病史，全面又有针对性检查，以求尽可能明确诊断，从而做出合理的手术计划。3.术后的治疗和注意事项 手术治疗能否达到预期效果,除了实施正确的手术方案和精细的手术操作外，术后积极的治疗和护理，妥善认真的伤口管理，也是至关重要的。手术之后，病人要努力配合医护人员，预防术后并发症和不良后果的发生。参考文献：《现代神经外科学第二版》主编周良辅

一般认为：头部受伤后3天以内发生的颅内血肿称为急性血肿；急性硬膜外血肿>30 ml，颞部血肿>20 ml，需立刻开颅手术清除血肿。随着微创理念的发展，急性硬膜外血肿>30 ml，能否不用开颅而进行微创治疗呢？先看下面两个病例：例1，患者男，17岁，头部受伤16小时入院，神志清，CT显示：右额部硬膜外血肿，血肿>30 m，l脑室额角明显受压。骨窗显示未见明显骨折入院后12小时CT复查血肿无明显变化，行硬膜外血肿钻孔引流术及尿激酶注入。术后2天CT复查血肿明显减少，术后4天CT复查血肿大部分消失，拔除引流。术后半月CT复查 血肿基本消失，患者康复出院。例2，男59岁，头部受伤2天入院。神志清，CT显示左颞顶部硬膜外血肿，血肿>30 ml，侧脑室明显受压。骨窗显示未见明显骨折入院后3小时CT复查血肿无明显变化，行硬膜外血肿钻孔引流术及尿激酶注入。术后2天CT复查血肿明显减少，术后6天CT复查血肿大部分消失，拔除引流。术后2周CT复查 血肿基本消失，患者康复出院。 由上可见，急性硬膜外血肿是可以微创治疗不用开颅的，与开颅相比它避免了头皮大切口，避免了取下骨瓣，避免了全麻手术风险，尤其适合于老年人及发育生长期的儿童少年。什么情况下可以微创治疗呢？个人认为：1，受伤后24小时以上，神志清楚。2，连续2次以上CT复查血肿无明显变化，骨窗显示无明显骨折。3.血肿区无知名的硬膜血管。4，当然也要有必要时开颅的心理准备及开颅的手术条件。

现实生活中许多老年人在头部受到轻微伤后，尤其是前额部或者枕部受伤时，当时无明显的临床症状，不予重视。然而在受伤后一个月左右会出现一系列症状，这时要警惕慢性硬膜下血肿的发生。慢性硬膜下血肿是头部外伤后3周以上出现相关症状的颅内迟发性血肿。好发于老年人，一般是一侧多见，但双侧血肿的发生率也高达14%。积血量有时高达100ml左右。大都数血肿出血来源脑表面的血管，或者硬膜下积液受损出血引起。目前对于硬膜下血肿如何扩大的具体原因尚不清楚，但是大都数学者认为其发生与下列因素有一定联系：颅脑外伤，病人脑萎缩、颅内压降低、静脉张力增高及凝血功能异常等。慢性硬膜下血肿主要症状及体征表现为：头痛为主，精神障碍：痴呆、定向力障碍、记忆力下降，智力迟钝等；肢体乏力，步态不稳，严重者昏迷，偏瘫；不能讲话；癫痫发作等。因此，老年人有头部外伤史，且渐渐出现上述临床表现，要警惕颅内慢性血肿形成可能。为明确诊断，应尽早做辅助检查，如头颅CT。然而，对于头颅CT成等密度，或者双侧慢性硬膜下血肿，或者无颅内占位效应的积血或积液时，头颅MRI检查具有一定的鉴别诊断意义。慢性硬膜下血肿其主要危害表现为缓慢增加的颅内压，局部脑组织的压迫，脑血液循环障碍等。由于本病临床表现为慢性过程，如能及时明确诊断和手术，则疗效满意，如不能尽早诊断和及时治疗极易致残甚至引起死亡。其治疗方法分为1.钻孔外引流术，目前，主张微创钻孔手术治疗，其方式不仅创伤小，病人恢复快，并发症少，疗程短，费用低。其手术适应症为：确诊后有明显的颅内压增高症状者，都应积极手术治疗。对于下列情况手术应慎重：血肿量过小，病人无明显临床症状；血肿已形成厚壁甚至钙化，且病人一般情况不佳的。2.骨瓣开颅硬膜下血肿清除术，其手术适应症为：血肿腔内有血凝块；钻孔引流复发者；钻孔术后无改善或加重者；复查CT血肿腔无明显缩小或明显增大者；包膜肥厚或钙化明显者。目前，绝大数慢性硬膜下血肿的患者，都选择微创治疗。

慢性硬脑膜下血肿，顾名思义是一种慢性发生的情况，但是也可能急性发作而发生危险。慢性硬脑膜下血肿的发生有以下几个特点：1、容易发生于老年人。老年人往往有脑萎缩的情况，硬脑膜下腔往往显得比较宽。2、外伤史不明显。一般认为，慢性硬脑膜下血肿往往还是由于头部外伤引起的，但这种外伤往往比较轻，或者患者和家属根本就想不起在头几个月内受过外伤。3、容易误诊。慢性硬脑膜下血肿的病人的症状往往也不典型，有的病人因为头昏、头痛，以为是“感冒”；有的出现肢体活动不便，以为是脑梗塞。慢性硬脑膜下血肿诊断很容易，关键是做个头部CT，一般都能明确诊断。治疗首选局麻下钻孔引流术，这种方法创伤较小，绝大多数病人都能够成功解决问题。少部分病人需要全麻开颅清血肿，这种方法创伤相对较大。手术后注意要多躺一段时间，利于残余血肿吸收，也可预防复发。

我上中学的时候，老师要求我们认真钻研，常给我们讲数学家陈景润的故事，他研究太用心了，连走路都在思考问题，头碰到树了，竟然还问谁碰了他。当了脑病科大夫以后，我每年会接诊很多“硬膜下血肿”的患者，才知道这些不起眼的头部轻微外伤，就是这种脑出血疾病的元凶。患者入院时的症状：头痛，恶心，呕吐，血压高，反应迟钝，有的甚至出现了偏瘫、昏迷才来就诊。做头颅CT检查，发现颅骨和脑子之间，有一个半月形的出血影，这就是医学上所说的“硬膜下血肿”，根据时间长短，分为急性、亚急性和慢性三种。仔细追问患者病史，部分能回忆起头部外伤史，有的比较重，当时头皮都出血了。有的很轻，如碰到了床头、门框等，当时根本不太痛，也没引起注意，不提醒根本与脑出血联系不起来。有的反复追问，也想不起来什么时候受过伤，最轻的外伤，是猛的转头就会引起本病，医学上称之为“甩鞭样损伤”。从医学上讲，硬膜下血肿一般是由桥静脉破裂引起的，桥静脉破裂后不容易愈合，就如水龙头没关严，一点一点向外渗血，而且在所出的血里，含有一种不让血液凝固的成份，如果不治疗，血一般不会自己止住，单纯应用药物治疗，疗效都不太好。介绍一种很好的治疗方法——颅内血肿微创清除术，就是用一个3毫米特治的针钻，根据出血位置，打在血肿里面，将不凝固的血液成份清除，可以很快将疾病控制，效果奇迹般地好，来时昏迷的患者，有的手术后就清醒了，短短几天就可以恢复如常了，更神奇的是，拨了针，几天后根本找不到针眼，但也有少数病人会复发。硬膜下血肿是医学上很常见的一种疾病，看到这，您就会知道了，头部轻微外伤也不可忽视，钻研学问固然重要，保护头部不受伤更重要啊。

在日常的工作中会经常遇到这样特点的病人：1.高龄，一般在60岁以上。2.头部外伤多不明显，有的只是轻微的碰撞，比如起床时碰了一下床头、出门时碰了一下大门等等。3.伤后没有任何的症状，所以常忘记头部外伤的经历。4.一般在一个月左右的时间，患者开始出现慢性头疼、行走不稳、小便失禁等等。5.进行头颅CT检查，提示广泛的硬膜下血肿，一般中线都有明显的移位。

硬膜下出血是指发生于硬脑膜与蛛网膜之间的出血。它可以发生在意外的伤害（如车祸），也可以发生于非意外的伤害（例如剧烈的摇晃头颅），当然也可以发生于分娩过程中（如产道挤压）。对于儿童来说，硬膜下出血常常是由于脑实质内出血破入附近硬膜下腔，即硬脑膜与蛛网膜之间的缝隙。通常在受伤的当时，患儿就可能会出现昏迷。癫痫发作也迅速表现出来，但是神经定位体征则较硬膜外出血少见。在头颅CT上，急性硬膜下出血表现为贴近颅骨的“新月型”高密度影。由于不受颅缝限制，出血会覆盖大部分甚至整个脑表面。出血刺激脑组织发生缺血、水肿，脑组织的灰质和白质分界变得不清晰。出血加上水肿就可以导致中线严重偏移。在CT上虽然只发现薄薄的一层出血，但是脑组织严重的损伤和水肿加重了中线偏移的程度。这类患儿容易出现危及生命的情况。急性硬膜下出血的治疗，一方面需要减轻脑水肿，另一方面需要开颅手术清除血肿。对于出血厚度超过1cm的患儿，有难以控制的癫痫发作的患儿，颅内压进行性升高出现脑疝的患儿，或者有严重的神经功能缺失的患儿，都需要手术治疗。急性硬膜下出血在吸收期常常出现硬膜下积液，而且有逐渐增加的趋势，对于大量积液的患儿不得不选择手术治疗。

硬膜外血肿是指出血发生于硬脑膜与颅骨间的间隙。硬膜外血肿最多见的部位是颞顶部，但是在儿童还能见到后颅窝硬膜外血肿。随着儿童年龄的增长，越来越容易出现由脑膜中动脉破裂出血导致的典型硬膜外血肿。大多数硬膜外血肿采用手术治疗。一般来说，硬膜外血肿一经确定通常需要手术清除。一旦患者出现任何神经系统表现或病情加重，必须立即手术清除硬膜外血肿。一些文献报告有些硬膜外血肿能自发缩小而予以保守观察治疗。但医生准备对硬膜外血肿采取观察治疗的前提是，患者的格拉斯哥评分（GCS）必须达到15分且神经系统检查基本正常。患者可能存在头痛，但是一旦出现任何神经系统损害及病情加重征象，硬膜外血肿必须予以急诊清除。只要患者出现任何不良征兆，即应立即清除血肿。伴有中线结构移位、昏迷和情况恶化的大型硬膜外血肿应立即行开颅手术。

患者，男性，87岁，主因行走不稳，精神委靡半月就诊。患者因年事已高，冬天穿衣过多，导致行走不便。故在家中走动时不慎多次摔跤。最后一次在2周前，由于摔伤头部较重，还出现短暂意识丧失。因为醒后仅有头皮少量出血，没有头痛、呕吐、肢体瘫痪、视力障碍，所以家属未深究。后发现患者行走不稳，精神委靡，进食减少，才被家人送医就诊。在询问中，患者思维尚清，坐轮椅，未见面舌瘫，四肢活动正常。为保险起见，给予患者预约MRI检查，结果发现患者右侧颞叶和枕叶分别发现颅内和硬膜下血肿。医师点评：慢性硬膜下血肿是神经外科常见病，多见头部外伤后出现，占脑外伤血肿的10～15％，老年人容易发生。因为老年人反应迟缓，加上有脑萎缩，血肿出现造成高颅压的时间较晚，故家属常把注意力放在头皮外伤上。故凡是头部有过摔伤的老人，尽管本人没有特殊不适（因为患者的表达不准确），家属也应该在第1个月给予重视，可以到医院多次就诊，根据需要检查CT或MRI。把疾病发现在早期，防止血肿增大造成生命危险。