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朱巍主任医师 复旦大学附属华山医院 神经外科 围手术期是围绕手术的一个全过程，从患者决定接受手术的手术治疗开始,到手术治疗直至基本康复，具体是指从确定手术治疗时起，直到这次手术有关的治疗基本结束为止。围手术期计划包括术前的检查和准备、手术的计划和执行、术后的治疗和康复等。神经外科手术往往风险大，并发症多，这就要求神经外科医生不仅要有娴熟的手术技巧，还应重视围手术期的处理。系统的围手术期处理计划是神经外科手术成功的前提和保障。1.术前的检查和准备任何神经外科手术都应进取可能的准备和规划。这其中涉及对患者全身情况的评估出、完善和疾病相关的影像学检查、患者心理和生理的准备、术前的医患沟通、手术计划的制定、手术器械和设备的准备等。手术医生也要对手术中可能需要的技术及潜在的手术风险进行充分的考虑，这样可以保证为患者提供更安全和有效的治疗。1.1全身检查 术前通过询问病史、体格检查、实验室检查和其他辅助检查对患者的全身情况进行全面了解，以判定患者是否能够耐受手术。术前常规检查包括血常规、尿常规、生化检查（肝、肾功能、电解质、血糖等）、传染病检测（传染性肝病、艾滋病、梅毒等）、出凝血功能测定、血型鉴定、交叉配合实验、以及胸片和心电图，60岁以上的患者加做心脏彩超和肺功能检查，鞍区肿瘤患者需检查内分泌功能。此外了解患者既往的疾病史、药物敏感史等，并对患者相关的社会和家庭因素进行必要的调查也有十分重要的意义。1.2专科检查 通常情况下，神经外科的患者都常规行头颅CT检查，根据病情选择MRI检查和血管造影等。脊髓疾病的患者需拍摄脊柱正、侧位X片。其他检查例如经颅多普勒、电测听、脑干诱发电位、脑电图和正电子发射体层扫描（PET）等可视病情需要进行检查。1.3诊断与鉴别诊断手术前需明确病变的定位诊断（病变的部位）和定性诊断（病变的性质）。术前诊断越明确对手术的效果越清晰1.4特殊情况的准备经过常规检查和系统回顾，有些患者可能会暴露一些问题，如果患者伴有系统性疾病或重大并发症，将会影响患者对手术的耐受，增加手术的风险。因此，在术前应对这些情况进行充分的准备。（1）营养不良 营养不良的患者往往伴有贫血，携氧能力较差，抵抗力也较差，容易并发感染，其低蛋白状态又会影响手术切口愈合。所以我们在术前应当尽量改善和优化患者的营养状况。如果患者术前血清白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白水平偏低,或者3个月内体重下降超过10%,则需请营养师会诊进行营养支持，通过肠内营养或肠外营养改善其营养状态。（2）凝血功能障碍 神经外科手术对凝血的要求较高，因此如果术前检查发现血小板水平偏低，凝血酶原时间、部分凝血活酶时间和出血时间等异常，必须积极寻找原因并纠正。特别要指出的是，部分患者在术前使用抗凝药物或者抗血小板聚集药物治疗其他疾病，为了消除这些药物对手术的影响，需要在手术前1周停止服用。（3）心脏病 由于心脏疾病会增加神经外科手术的死亡率，因此，对于有心脏疾病或者存在高危因素的患者，在术前必须由心内科和麻醉科医生进行风险评估。除了心电图，进一步应行运动平板实验、心脏彩超、核医学检查或者冠脉造影检查等，这都是评估心脏风险的有效手段。（4）高血压 血压过高不仅会造成脑血管意外，也会给神经外科术中的止血造成困难。如果是择期手术，要求将血压控制在160 /100mmHg以内，并多次检测后再行手术治疗。（5）呼吸功能障碍 可能会给手术中的麻醉造成各种困难，多见于伴有哮喘或者慢性阻塞性肺疾病的患者，他们术后并发肺部感染、肺不张和低氧血症的风险增加。同时，缺氧状态也会造成颅内压力增高，不利于神经外科疾病患者的恢复。如果发现呼吸功能不全，可行血气分析和肺功能检查来评判肺部疾病的严重程度，并与麻醉科和呼吸科医生协商，在术前积极控制肺部感染，使用支气管扩张剂等。（6）糖尿病 糖尿病会引起机体代谢紊乱，患者抵抗力下降、容易发生感染、组织修复能力差，影响伤口愈合。因此，术前应控制血糖，纠正水、电解质和酸碱平衡失调。（7）其他 轻微的肝功能不全不影响患者的手术耐受力，但如果肝功能已经失代偿，应在处理后再行择期手术。肾功能不全患者停用有肾功能损害的药物，包括渗透性利尿剂，必要时需要在透析的保护下再进行手术。女性患者月经来潮时应延期手术。2手术的计划和实施 患者入院后，根据手术的轻重缓急将手术分为：（1）急诊手术：例如颅内血肿清除、脑积水引流或形成脑疝的脑肿瘤切除术等，这些手术要求进行必要的检查后，在最短时间内实施手术，挽救生命；（2） 限期手术：例如一些恶性肿瘤的切除术，或其他一些进展较快疾病的手术，需要在一定期限内完善术前检查，进行手术干预；（3）择期手术：例如一些进展缓慢的良性肿瘤切除，或者颅骨缺损修补手术，可以在准备充分的基础上，选择合适的手术时间进行手术。不论是何种手术，都应当在术前详细询问病史，全面又有针对性检查，以求尽可能明确诊断，从而做出合理的手术计划。3.术后的治疗和注意事项 手术治疗能否达到预期效果,除了实施正确的手术方案和精细的手术操作外，术后积极的治疗和护理，妥善认真的伤口管理，也是至关重要的。手术之后，病人要努力配合医护人员，预防术后并发症和不良后果的发生。参考文献：《现代神经外科学第二版》主编周良辅2021年03月19日
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李业生主任医师 山东颐养健康集团淄博医院 神经外科 一般认为：头部受伤后3天以内发生的颅内血肿称为急性血肿；急性硬膜外血肿>30 ml，颞部血肿>20 ml，需立刻开颅手术清除血肿。随着微创理念的发展，急性硬膜外血肿>30 ml，能否不用开颅而进行微创治疗呢？先看下面两个病例：例1，患者男，17岁，头部受伤16小时入院，神志清，CT显示：右额部硬膜外血肿，血肿>30 m，l脑室额角明显受压。骨窗显示未见明显骨折入院后12小时CT复查血肿无明显变化，行硬膜外血肿钻孔引流术及尿激酶注入。术后2天CT复查血肿明显减少，术后4天CT复查血肿大部分消失，拔除引流。术后半月CT复查 血肿基本消失，患者康复出院。例2，男59岁，头部受伤2天入院。神志清，CT显示左颞顶部硬膜外血肿，血肿>30 ml，侧脑室明显受压。骨窗显示未见明显骨折入院后3小时CT复查血肿无明显变化，行硬膜外血肿钻孔引流术及尿激酶注入。术后2天CT复查血肿明显减少，术后6天CT复查血肿大部分消失，拔除引流。术后2周CT复查 血肿基本消失，患者康复出院。 由上可见，急性硬膜外血肿是可以微创治疗不用开颅的，与开颅相比它避免了头皮大切口，避免了取下骨瓣，避免了全麻手术风险，尤其适合于老年人及发育生长期的儿童少年。什么情况下可以微创治疗呢？个人认为：1，受伤后24小时以上，神志清楚。2，连续2次以上CT复查血肿无明显变化，骨窗显示无明显骨折。3.血肿区无知名的硬膜血管。4，当然也要有必要时开颅的心理准备及开颅的手术条件。2020年12月15日1249
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2020年07月09日903
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