颅内压增高

腰池引流（腰大池引流）是神经外科经常使用的一项治疗技术。它主要用于控制中枢神经系统感染（颅内感染）、治疗脑脊液漏、术中降低颅压有利于手术暴露病变，利于病变切除，是个非常有用的治疗手段。腰池（腰大池）为腰部椎管内蛛网膜下腔，内有脑脊液，正常情况下和颅内大脑周围的脑脊液是相通的，因此通过腰池引流，可以引流颅内脑脊液。腰池引流：是在局部麻醉下经腰部椎管间隙穿刺置管到腰池，可以引流脑脊液。当颅内出现感染，或出血进入蛛网膜下腔时，腰池引流可以把感染的炎性脑脊液，或者血性脑脊液引出，加速炎症控制，或者加速血性脑脊液排出，促进恢复。腰池引流一般在床旁就可以进行，不需要到手术室，住院医师就可以操作。腰池引流护理问题：1.头部高度：根据患者舒服程度取任意高度。2.流速：5-15ml每小时，多数控制在10ml每小时，这个数值只是大致，不需要非常精确，最关键是保持相对匀速，避免过快或过慢！过慢或过快均容易堵管，过快容易引起低颅压头痛。正常人每天产生约500ml脑脊液，是不断产生的，不断被吸收进血液，保持动态平衡，始终有一部分脑脊液在颅内和椎管内蛛网膜下腔，腰池即为椎管内蛛网膜下腔的一部分。针对脑脊液漏的患者，流速以不再出现脑脊液漏为准。针对感染控制或引流血性脑脊液，一般24小时150-300ml。3.如何保持引流相对匀速：流速调节主要取决于头部和引流瓶高度差，以及脑脊液的粘滞程度（这个短时间变化不大）。因此主要取决于头部和引流瓶高度差，当头部高度相对固定时，我们调节引流瓶高度，就可以调节流速。可以每2-4小时观察一下引流瓶内液体量，比如目标引流速度是每小时10ml时，4小时内引流瓶内有62ml时，我们就把引流瓶挂绳适当抬高，使引流速度减慢，但不能不流。反之，如果4小时只有20ml，则引流瓶挂绳调低，使引流速度加快。最终调整引流瓶在一个合适高度时，一般就不需要频繁调节了。患者家属用笔记录每4小时引流量，每4小时把引流瓶放空，记录下一个4小时引流量。4.背部穿刺点如果发现漏液，及时局部处理缝合，如果还漏液，需要拔除引流管，必要时重新置管腰池引流。5.患者翻身时需要注意防止引流管脱落打折。腰池引流期间，不能下床活动上厕所等。6.引流时长：针对脑脊液漏，一般连续不漏后继续引流7天左右直接拔管，局部缝合一针，防止脑脊液漏。针对感染，视情况引流，一般5-7天左右。必要时拔除后间隔几天再重新腰池引流。7.引流管内沉渣比较多时，及时更换引流瓶。8.脑脊液化验频率根据病情决定，不需要每天化验。

自发性低颅压特殊临床表现自发性低颅压主要的临床表现为直立性头痛，部分病人可以表现为无菌性脑膜炎，表现为头痛，发热，脖子硬。发热多表现为低烧。这种发烧怎么和无菌性脑膜炎鉴别呢？1、低颅压典型的症状是直立性头痛，常合并颅脑磁共振及脊髓磁共振的影像学表现。2、无菌性脑膜炎患者的脑脊液表现则不会有这些改变

Lancet---了解特发性颅内高压:机制、管理和未来方向特发性颅内高压是一种以颅内压升高为特征的疾病，主要发生在年轻肥胖女性身上。发病机制尚未完全阐明，但已提出了几个病因。症状包括头痛、视力丧失、搏动性耳鸣、背部和颈部疼痛，但临床表现变化很大。虽然很少有研究支持循证管理，但最近的一些进展有可能加强对疾病原因的了解并指导治疗决策。特发性颅内高压治疗试验(IIHTT)的研究人员报告了乙酰唑胺对轻度视力丧失患者的有益作用。研究还证实，减肥是一种有效的改善疾病的治疗方法，研究新治疗方法的进一步临床试验正在进行中。特发性颅内高压的发病率预计会随着肥胖率的增加而增加;努力减少诊断延误和确定新的有效治疗方法将是满足越来越多患者需求的关键。介绍特发性颅内高压以颅内压升高的体征和症状为特征，没有明确的发病机制。这种疾病与肥胖密切相关，患者大多是女性，通常处于育龄期。特发性颅内高压的常见症状包括头痛、视力丧失、搏动性耳鸣、背部和颈部疼痛，但临床表现变化很大，这可能导致诊断延误。如果不及时治疗，这种疾病会导致严重的视觉疾病。诊断通常基于最新修订的Dandy标准，该标准要求存在ICP升高，通常为乳头状水肿，且无可识别的继发原因。以前，很少有证据指导特发性颅内高压的治疗，但重要的前瞻性研究已经大大提高了对这种疾病的认识，包括特发性颅内高压治疗试验(IIHTT)，其中研究了乙酰唑胺对轻度视力丧失患者的影响，并研究了低热量饮食(导致体重减轻)对颅内压和特发性颅内高压症状和体征的影响。在这篇综述中，我们强调了在过去十年中取得的进展，提供了成人特发性颅内高压的发病机制、诊断和治疗方面的最新进展。我们在这里没有详细考虑这种疾病的实际管理，但我们借鉴了最新的发现和当地的专业知识(即，在作者的机构中)，提出了一种特发性颅内高压的急性管理方法。最后，我们简要地讨论了可能影响预后的因素，并考虑了未来的研究方向。流行病学特发性颅内高压通常见于肥胖和育龄妇女，在世界范围内，这一群体每年的发病率约为每10万人中12-20人，但在一般人群中，每年的发病率仅为每10万人中0.5-2人(表1)。由于缺乏大型流行病学研究，男性和儿科人群的患病率记录很少，据报道，特发性颅内高压患儿的肥胖率比女性低，并且在这些人群中往往存在更多的非典型特征。虽然没有对整个英国特发性颅内高压的患病率或发病率进行评估，但在谢菲地区和北爱尔兰进行了小型回顾性病例回顾。据报道，谢菲地区的发病率为每年每10万人1.56人，北爱尔兰为每年每10万人0.5人。以色列进行了一项关于特发性颅内高压最大的回顾性研究，纳入了428例新发特发性颅内高压患者。调查人员报告在一般人群中发病率为每年每10万人中2.02人，在育龄妇女中发病率上升到每年每10万人中5.49人。平均诊断年龄在25-36岁之间，女性明显占优势;一项针对721例特发性颅内高压患者的大型回顾性研究显示，只有66例(9%)为男性。在所有研究的总队列中，特发性颅内高压患者中有57-100%为肥胖(表1)。世卫组织报告称，1997年至2002年间，英国肥胖率翻了一番，1990年至2006年间，美国肥胖率翻了三倍。假设肥胖使个体易患特发性颅内高压，那么该疾病的发病率预计将随着全球肥胖流行而上升。发病机制特发性颅内高压的发病机制尚不清楚，虽然没有一个统一的理论来解释这种疾病的发展，但ICP的失调是研究的一个重要焦点。有三种主要的颅内机制被认为导致颅内压升高，包括脑脊液动力学紊乱，如脑脊液分泌过多和流出梗阻，以及静脉窦压升高(图1)。历史上，病例系列表明体重是一个促进因素;在过去的5-10年里，特发性颅内高压的潜在激素和代谢原因已经出现。在接下来的章节中，我们将考虑与特发性颅内高压发病机制有关的各种机制的证据。脑脊液分泌过多神经系统通常含有约140mL的脑脊液，总容量每天更换3-4次脉络膜丛负责大部分脑脊液的分泌。最初的输注研究结果表明脑脊液产生增加在特发性颅内高压中的作用，然而，这一发现并没有得到后来试验结果的支持MRI研究并没有提供关于分泌变化的结论性发现，尤其是因为研究的患者数量少，而且成像序列需要数学假设。已知脑脊液分泌过多的脉络膜丛乳头状瘤患者会出现脑积水和脑室增大，而特发性颅内高压患者脑室保持正常大小。然而，脉络膜丛乳头状瘤可能存在宏观或微观层面的阻碍因素，两种疾病的分泌放大程度可能不同。脑脊液流出阻塞控制脑脊液引流的机制尚不明确。经典观点认为，蛛网膜颗粒对脑脊液的清除起主要作用然而，有证据支持脑脊液通过哺乳动物的淋巴系统流出脑脊液吸收减少可能导致颅内高压，同位素输注研究结果支持这一观点，表明特发性颅内高压患者的清除延迟。但其他阻塞引流的病理(如蛛网膜下腔出血或脑膜炎)可导致交通性脑积水，这在特发性颅内高压中未见。脑脊液的吸收取决于静脉窦和蛛网膜下腔之间的压力梯度，静脉压力升高需要脑脊液压力同时升高以维持吸收率。静脉窦压静脉窦狭窄引起的静脉窦压力升高(图2)越来越被认为是颅内高压发病的一个相关因素。这些事件常见于特发性颅内高压，尤其是横窦。然而，在一项51例静脉窦狭窄患者的研究中，狭窄程度与临床结果或脑脊液压力无关。脑脊液引流出来（腰大池引流）或转移（脑脊液腹腔分流），导致颅内压降低，已被证明可以缓解狭窄，这表明静脉窦狭窄是特发性颅内高压病理过程的结果，而不是疾病的原因。脑水肿脑水肿被认为会导致颅内压升高，尽管全身性水肿与意识下降有关，这在特发性颅内高压中未见。1956年，Joynt和Sahs在脑活组织检查中发现水肿，然而，这些发现在尸检组织或幸存的Joynt和Sahs切片检查中没有得到重复。一项弥散加权成像研究报告了少量脑水肿，但Bastin及其同事的定量MRI研究未发现弥散性脑水肿与特发性颅内高压之间存在联系的证据。图1：颅内压升高的三种主要颅内机制已被提出:静脉窦压升高，蛛网膜颗粒或淋巴管的脑脊液引流减少，脉络膜丛的脑脊液生成增强。女性和肥胖是特发性颅内高压的两个危险因素，提示性激素和脂肪组织释放的因子如脂肪因子(主要由脂肪组织释放的细胞因子)可能会直接影响脑脊液动力学。其他机制，如炎症因子或血栓形成因子的产生增加，也可能参与其中。此外，肥胖被认为会增加胸内压力，并与静脉窦狭窄相结合，可能会增加静脉窦压力。然而，狭窄可能是静脉压力升高的结果，而不是原因。肥胖肥胖在大多数特发性颅内高压病例中被注意到，这表明这种疾病与体重有很强的联系。早期的因果理论之一集中于腹部肿块增加的物理效应，增加胸内压力，从而增加静脉压力这一观点得到了减肥改善病情的临床观察的支持。然而，根据这一理论，人们会期望看到大量肥胖个体患有这种疾病，包括男性，然而特发性颅内高压是罕见的，主要影响女性。体重增加(即体重的5-15%)与特发性颅内高压的发生和复发风险增加有关，无论是肥胖组还是非肥胖组。非肥胖患者(即身体质量指数[BMI]<30kg/m²)在适度体重增加后仍有风险，并且随着体重增加百分比的增加，这种风险逐渐增加，最高可达15%。初步结果显示特发性颅内高压的症状和体征随体重减轻而改善，直到一项前瞻性队列研究的研究人员记录了与减肥前的对照期相比，减肥后ICP、乳头状水肿和头痛的显著改善，这种改善才得到证实。减轻体重改善特发性颅内高压的机制尚不清楚。仅以质量来解释体重的影响是一个不令人信服的解释，因为BMI与腰椎穿刺开口压力有微弱的不显著关系。panel1术语假性脑瘤用于颅内高压具有可识别或继发性原因的病例，其示例如下。医源性原因•抗生素(四环素、米诺环素、多西环素、呋喃妥因硝基、磺胺类药物和萘啶酸)•激素因素(甲状腺素、生长激素和他莫昔芬)•过量维生素A和类维生素A•其他药物(皮质类固醇、锂和环孢素)相关疾病•贫血•激素状况(艾迪生病和库欣病)•呼吸功能障碍(阻塞性睡眠呼吸暂停和高碳酸血症)•染色体疾病(唐氏综合征和特纳氏综合征)•肾衰竭•自身免疫性疾病(系统性红斑狼疮和Sjögren综合征)肥胖越来越被认为是一种炎症性疾病细胞因子，特别是脂肪因子，是由脂肪组织特异性产生的，已经成为一个热门的研究热点。特发性颅内高压患者脑脊液中存在炎症标志物，趋化因子(C-C基序)配体2浓度显著高于对照组(p<0.01)。在年龄、性别和BMI校正后，特发性颅内高压患者脑脊液中瘦素(一种肥胖基因Ob的产物，参与体重平衡和食欲调节)浓度明显高于对照组。其他炎症标志物，如白细胞介素1、白细胞介素8、白细胞介素1β和肿瘤坏死因子α的浓度在两组之间没有显著差异。然而，在另一项研究中，尽管患者数量较少(8例特发性颅内高压患者和8例对照患者)，但各组之间瘦素浓度相似，各组之间脑脊液开口压力非常相似。激素由于大多数特发性颅内高压患者是育龄妇女，激素因素可能在发病机制中起一定作用，尽管目前尚无证据支持这一假说。在一项研究中，特发性颅内高压患者的脑脊液雌酮浓度高于对照组。不幸的是，这项研究的样本量也很小，对照组的年龄和体重也不匹配。一些病例报告的结果表明，糖皮质激素可能会增加医源性ICP。虽然ICP升高与他们的退出有关。11β-羟基类固醇脱氢酶1型(11β-HSD1)是一种调节局部、组织特异性糖皮质激素可用性的酶，主要作为氧还原酶，将可的松转化为活性皮质醇。11β-HSD1在肥胖、2型糖尿病和代谢综合征中的作用日益成为研究热点。11β-HSD1的活性和表达在脂肪组织中尤其高。11β-HSD1和糖皮质激素信号通路的关键元件在脉络膜丛中表达和发挥作用，表明存在局部皮质醇生成系统。在特发性颅内高压患者中，尿中11β-HSD1的代谢物随体重减轻而显著降低。重要的是，11β-HSD1活性与ICP显著下降有关，脑脊液可的松升高与体重减轻有关。这一发现可能提示11β-HSD1在脑脊液动力学和颅内高压发病机制中的作用。次要原因许多继发于其他原因的颅内高压病例(图1)已被报道。虽然这些病例的潜在机制尚不清楚，但它们有助于强调需要进一步研究的途径，以更好地了解ICP升高的发病机制。家族性特发性颅内高压的病例有报道，表明可能的遗传易感性，但研究很少，需要进一步调查。维生素A和类维生素A与ICP升高密切相关。与对照组的血清和脑脊液浓度相比，特发性颅内高压患者脑脊液视黄醇浓度升高。维甲酸还可增强水通道蛋白1的表达，水通道蛋白1是一种主要存在于脉络膜管腔膜中的水通道然而，实际的病理生理机制需要澄清，特别是与维生素A代谢的性别差异有关。在IIHTT研究中，乙酰唑胺对特发性颅内高压的影响正在评估中，即将发表的维生素A数据可能会揭示这种潜在的致病机制。特发性颅内高压和缺铁性贫血都是育龄妇女的疾病，来自病例报告的证据表明，这种关联不仅仅是偶然的。在一些患者中，单纯贫血的解决与升高的ICP的逆转有关然而，没有对照研究来确定这种关系是否显著。相关的疾病阻塞性睡眠呼吸暂停在一些特发性颅内高压患者，特别是男性中已被注意到，并与疾病发病机制有关夜间缺氧和高碳酸血症(由阻塞性睡眠呼吸暂停引起)被认为会导致脑血管舒张和血流量增加。继发于胸内压升高的脑血管舒张和中心静脉压升高可导致ICP水平升高。然而，在阻塞性睡眠呼吸暂停患者队列中，不常注意到作为ICP升高标志的乳头状水肿。此外，与年龄、性别、种族和bmi相匹配的对照人群相比，特发性颅内高压的存在并不影响阻塞性睡眠呼吸暂停的严重程度。阻塞性睡眠呼吸暂停的治疗如何影响特发性颅内高压需要澄清。多囊卵巢综合征是育龄妇女中一种常见的内分泌紊乱，约有4-8%的妇女患病.44%的患病妇女肥胖。64%的特发性颅内高压妇女患有多囊卵巢综合征，其特征是多毛、月经不规律、不孕和雄激素过多。然而，多囊卵巢综合征与特发性颅内高压之间的确切关系尚未确定。临床特点临床表现特发性颅内高压的临床表现(表2)变化很大，这可能导致诊断的严重延误。头痛是该病的主要特征，约有75-94%的患者报告，具有高度异质性。特发性颅内高压相关头痛被描述为压力样、颅、额或眶后头痛，在清晨醒来后或valssalva动作时加重，并在脑脊液放液后改善。许多报告偏头痛的特征，包括单侧或局灶性跳痛，伴有恶心，恐光症和恐音症。特发性颅内高压相关头痛有时被患者描述为不同于典型的偏头痛。常见的症状是背部、颈部和神经根痛，很大一部分患者持续或每天都有头痛，由于疼痛的频繁，导致过量止疼药使用，药物过度使用导致头痛成为另一种并发症。最近对脑脊液压力变化引起的头痛的临床放射学特征和处理进行了综述。68-72%的特发性颅内高压患者出现单侧或双侧短暂性视力蒙蔽，描述为短暂(小于60秒)的视力丧失，发生在体位刺激下。视神经头部微循环的紊乱，由组织膨胀引起的短暂性缺血，被认为是导致这一事件的原因。短暂性视障不是乳头状水肿所特有的，而是与其他视神经疾病一起出现的。搏动性耳鸣是特发性颅内高压的另一个常见特征，据报道在52-60%的患者中，三分之二的患者双侧表现。横向静脉窦内的血流紊乱，可能继发于静脉窦狭窄，被认为是引起脉动性耳鸣的原因。因此，压迫颈内静脉可以缓解耳鸣。其他症状包括头晕、视力丧失、水平复视和认知障碍。在一项病例对照研究中，31例新发特发性颅内高压患者中有出现了明显的认知障碍，影响了反应时间和处理速度。然而，损伤程度尚不清楚。在颅内压持续升高的情况下脑脊液鼻漏也会出现;然而，它不是一个常见的发现和危险因素。不确定的筛板缺陷可能导致这一事件;然而，鼻淋巴可能是脑脊液引流的另一种途径。眼科检查在任何视觉功能测试中发现的异常都需要紧急关注。特发性颅内高压通过视野或视力的丧失或两者兼而有之，导致严重的视力疾病。中心视力的丧失被认为发生在疾病的晚期，尽管在一项研究中，29.1%的参与者在基线时视力下降，尽管有轻微的视野丧失。据报道，特发性颅内高压常见的视野缺陷包括盲点扩大(164只眼睛中的80%)、鼻视野丧失(72%)或广泛性视野狭窄(54%;图3)。在IIHTT研究中发现的最常见的视野缺陷是盲点扩大和下部分弓状缺损。暴发性疾病，其中严重的视力迅速丧失(症状出现后不到4周)，发生在少数患者中需要积极识别和紧急手术治疗，以防止永久性的视力后遗症。Corbett和他的同事注意到24%的特发性颅内高压患者单眼或双眼永久性视力丧失。在另一项研究中，22%的患者在诊断时视力下降(低于20/20视力)，18%的患者在最后随访(2-39个月)时发现完全双侧失明(Goldmanfi等级5)，4%的患者在最后随访时发现完全双侧失明。一项以人群为基础的调查的作者记录了英国1-2%的特发性颅内高压患者的永久性视力丧失。视神经乳头水肿是指视神经头眼内(层前)部分的肿胀，在特发性颅内高压中，由于经脑脊液传递的颅内压升高，在球后视神经鞘内发生。虽然乳头状水肿通常是双侧的，但也可能是单侧的(在特发性颅内高压患者中占3.6%-10.0%)。乳头状水肿的特征包括视盘升高、视盘边缘模糊和主要血管闭塞(附录)。临床检查和进一步的调查可以帮助区分真正的乳头状水肿与假性乳头状水肿的原因，如囊肿、先天性异常椎间盘和倾斜视盘。   更罕见的表现的是，视盘水肿伴有出血和棉絮斑，可见于视盘周围。渗出和黄斑星状(液体进入黄斑)罕见，但在严重病例中也可见。如果不能早期识别和治疗重度视盘水肿，视盘灌注失败导致的持续缺血可能导致视神经萎缩，从而导致永久性视力丧失。图3:特发性颅内高压常见的视野缺损(A)19岁白人女性暴发性特发性颅内高压伴双侧乳头水肿的眼底照片。(B)同一患者的Humphrey视野检查显示鼻野丧失，盲点扩大，左眼严重全局性收缩(左)，右眼盲点扩大(右)。(C)21岁白人女性暴发性特发性颅内高压患者的Goldmann视野检查，显示盲点扩大，上下鼻野丧失，左眼严重全身性狭窄(左)，右眼盲点扩大，全身性狭窄伴鼻步缺损(右)。红色、绿色和蓝色阴影表示视野中刺激的亮度和大小。红色最小，最不明亮;绿色的大小相同，但更亮;蓝色和绿色亮度相同，但更大;阴影区域表示盲点。VFI=视场指数。MD=平均偏差。模式标准差。诊断术语特发性颅内高压最初被称为浆液性脑膜炎，但很快被称为假性脑瘤。在20世纪50年代，随着医学诊断的改进和继发原因的排除，它被重新命名为良性颅内高压。当疾病不再被认为是良性时，术语特发性颅内高压就出现了:尽管颅内压正常化，但68%的患者在诊断1年后仍有慢性头痛，高达24%的患者有永久性视力丧失。在这篇综述中，我们使用术语特发性颅内高压来表示真正的特发性病例，其中排除了继发性颅内压升高的原因。使用术语假性脑瘤的病例颅内高压有一个可识别的或继发的原因已得到弗里德曼的支持，以确保在命名的统一性。诊断标准自丹迪标准(Dandycriteria)于1937年出版以来，特发性颅内高压的诊断标准发生了变化。鉴于影像技术的进步，Smith在1985年提出了修订的Dandy标准，其中建议增加CT。2001年，Digre和Corbett进一步改进，建议通过CT或MRI排除颅内压升高的继发性原因，特别是静脉造影时静脉窦血栓形成，但实践各不相同。根据2002年出版的最新修订Dandy标准，如果出现非诊断必需的症状和体征，则应反映ICP升高。为避免人为升高颅内压测量值，应在侧卧位进行腰椎穿刺，并在患者放松后测量压力由于对正态压力分布的认识提高，脑脊液开口压力大于25cmH₂O被认为是诊断必须的。然而，孤立的压力读数应谨慎解释，因为这些读数仅代表ICP的快照。脑脊液应是正常的，但可能存在低浓度的蛋白质。标准指出，静脉造影仅适用于非典型患者，如男性、儿童和低bmi患者。然而，肥胖女性，特别是联合使用激素口服避孕药的女性，静脉窦血栓形成的风险增加因此，我们建议所有疑似急性特发性颅内高压的患者都应进行CT或磁共振静脉造影检查。panel2:成人特发性颅内高压的诊断标准要诊断特发性颅内高压，必须满足标准a-e，并且没有已知的继发原因。如果符合标准A-d，则可能诊断为特发性颅内高压。A)视乳头水肿B)除颅神经异常外神经检查正常C)神经影像学:脑实质正常，无脑积水、肿块或结构性病变，MRI或MR静脉造影未见异常脑膜增强或静脉窦血栓形成;D)脑脊液成分正常E)腰椎穿刺开口压力升高(侧卧>25cmH2O)2013年发布的最新修订版标准结合现有标准，将乳头状水肿作为确诊特发性颅内高压的必要条件(panel2)此外，如果出现第六神经麻痹，并且满足所有其他特征(panel2中的B-E)，则可以诊断为特发性颅内高压而无乳头状水肿。如果没有乳头水肿和第六神经麻痹，但符合B-E标准，当以下三个或更多的神经影像学征象同时出现时，可以做出疑似诊断:后球肿胀、蝶鞍空、视周蛛网膜下腔扩张伴或不伴视神经扭曲、横静脉狭窄(图2)，特发性颅内高压无乳头状水肿的诊断标准可能过于严格，需要进一步评估。图2:特发性颅内高压的神经影像学特征无乳头状水肿的特发性颅内高压的影像学诊断方式。(A)T1加权MRI;saggital;特发性颅内高压患者中有70%出现空鞍(箭头)(B)T2加权MRI;轴向;据报道，45%的患者有视神经鞘扩张(箭头)(C)MRI静脉造影;后的观点;右横窦发育不良(箭头)。建议所有新发特发性颅内高压患者进行MRI静脉造影，以排除静脉血栓形成。(D)T2加权MRI;轴向;80%的患者可见后球(箭头)变浅乳头状水肿的评估乳头状水肿的急性评估主要是临床，但随着技术的进步，特别是光学相干断层扫描(OCT)，客观量化现在是可能的。OCT是一种非侵入性成像方法，利用反射红外光获得眼底结构的高分辨率横截面图像。视神经病变的进展之前已经用OCT监测，用视网膜神经纤维层(RNFL)和视网膜总层测量(图4，附录)。二维时域OCT的初步研究结果显示，乳头状水肿患者的RNFL厚度明显高于对照组，诊断时的视野值与RNFL厚度相关。低轴向分辨率(10μm)的二维时域OCT已经被光谱域OCT所取代，后者每秒至少需要进行20000次轴向扫描，轴向分辨率提高到3-5μm。Fard及其同事使用光谱域OCT测量RNFL厚度，比较48只轻度乳头状水肿的眼睛，37只先天性视盘升高的眼睛和34只正常的眼睛。与健康对照组相比，乳头状水肿组的RNFL平均厚度显著增加。然而，乳突水肿眼和假性乳突水肿眼的RNFL厚度无显著差异。一个比较的病例系列支持这些发现:受过训练和蒙面的观察者无法可靠地区分视神经头水肿和轻度乳头状水肿。眼超声在临床上有助于区分视神经水肿和水肿荧光素血管造影可用于评估视盘渗漏，这在乳头水肿特别困难的病例中可见。OCT测量的乳头水肿可能是颅内压的一个指标。Sibony及其同事在降低icp干预前后评估了乳头周围视网膜色素上皮基底膜的形状。他们注意到，乳头周围视网膜色素上皮基底膜的边缘是ICP的间接测量指标，在压力升高时前倾，压力降低时后倾。 OCT不能将视乳头水肿的消退与视萎缩区分开来，这是一个缺点因此，OCT应与临床视觉评估一起使用。图4:眼底照片及其相应的光谱域光学相干断层扫描眼底照片和光学相干断层扫描可与临床评估和其他视觉检查一起用于乳头状水肿的诊断。(A)眼底照片和(B)相应的光学相干断层扫描显示视网膜外观，37岁女性(健康对照)。(C)34岁女性特发性颅内高压患者乳头水肿(轻度至中度)的眼底照片，伴有视盘升高和360°乳头周围晕，(D)相应的光学相干断层扫描显示视网膜神经纤维层厚度增加。INF=inferior.NAS=nasal.RNFL=retinalnervefibrelayer.SUP=superior.TMP=temporal.。治疗特发性颅内高压的最佳治疗策略尚未达成共识，主要是由于缺乏强有力的证据。2002年Cochrane的一篇综述显示，缺乏高质量的随机对照试验来评估现有治疗方法的有效性。2005年，一份修订后的报告得出了同样的结论。但是，鉴于最近的试验评估了乙酰唑胺和体重减轻对特发性颅内高压患者的有效性，可以开始采用循证方法(图5)。图5:特发性颅内高压的急性管理基于现有证据、作者所在机构的临床专业知识和作者的观点提出的管理建议。目前对于特发性颅内高压的治疗尚无专家共识。患者不能耐受或不能服用乙酰唑胺时可使用。NICE=国家健康和护理卓越研究所疾病管理减肥在特发性颅内高压的治疗中起着重要的作用。最初，支持这种关联的证据是观察性的，一些报道的结果表明，体重减轻可以改善乳头状水肿和特发性颅内高压的症状。由于这些研究中纳入的患者数量少且缺乏对照组，因此无法得出确切的结论。饮食干预的重要性最终在一项前瞻性队列试验中得到证实。在3个月的观察对照期后，对25名慢性(3个月以上)特发性颅内高压妇女进行了3个月的极低热量饮食(每天425千卡)治疗。在饮食期间(即3个月的对照期后)，患者体重减轻15%(15.7kg,SD8.0,p<0.001)，导致ICP(8cmH₂O,SD4.2,p<0.001)、头痛和乳头状水肿显著降低在一项针对新诊断的特发性颅内高压的公开研究中，与体重未减轻的患者相比，体重减轻3.5%或以上的患者脑脊液压力明显下降。药物治疗乙酰唑胺常用于治疗特发性颅内高压，因为它被认为可以改变脉络膜丛的脑脊液分泌。它抑制碳酸酐酶，碳酸酐酶催化水和二氧化碳转化为碳酸氢盐和氢离子，从而影响离子转运体的效率。由此导致的离子和水穿过脉络膜丛的运动减少，随后减少脑脊液的分泌。自2005年Cochrane综述特发性颅内高压治疗以来，已经进行了两项评估乙酰唑胺治疗特发性颅内高压疗效的随机研究。第一项研究是一项开放标签随机试验，对乙酰唑胺与非乙酰唑胺进行了对照，每组25例患者。在乙酰唑胺组中，尽管最大日剂量仅为1500mg，但仍有12例(48%)无法耐受该药。由于这项研究的有效性不足，因此无法得出关于乙酰唑胺有效性的明确结论。2014年IIHTT研究2是一项多中心、随机、双盲安慰剂对照试验，旨在确定乙酰唑胺(每天最多4g)与安慰剂在165例特发性颅内高压和轻度视力丧失患者中的疗效。两组都接受了有监督的低盐减肥饮食和生活方式改变计划。选择的主要结局测量指标是自动周边测量平均偏差(PMD)的变化。轻度视野丧失最初被定义为最差眼睛的PMD为-2至-5dB，然后在研究过程中修改为包括-2至-7dB的PMD。6个月时两组PMD差异有统计学意义(95%CI0-1.43,p=0.05)，差异为0.71dB。这项研究最初是可以检测到1·3dB的PMD差异，该差异被先验地定义为最低的临床重要差异。乳头状水肿等级的治疗差异(-0.7dB[95%CI-0.99~-0.41];p<0.001)，脑脊液压力(-59.9mmH₂O[95%CI-96·4~23·4];p=0·002)，视觉生活质量测量(VFQ-25;6.35[95%ci2.22-10.47];P=0·003)和一般生活质量指标，乙酰唑胺饮食组均显著优于安慰剂饮食组。那些高度乳头状水肿(高于3级)的患者恢复了更多的视觉功能，治疗失败的风险似乎更低，但头痛残疾评分和视力没有显著差异。然而，两组的头痛测量都比基线有所改善。两个研究组在6个月时体重都有所下降，接受乙酰唑胺的患者比接受安慰剂的患者体重下降更多(-7.50kgvs-3.45kg;p<0·001)。两组的体重减轻都可能影响观察到的结果改善，尽管中介分析表明体重减轻仅占治疗效果的0.03dB。服用乙酰唑胺后体重减轻的增加可能是由于治疗的副作用，如恶心、呕吐和吞咽困难，这些在治疗组中更常见。其他药物反应包括感觉异常、疲劳和腹泻。研究中使用了大剂量的乙酰唑胺，根据乙酰唑胺是否影响日常生活活动和乳头状水肿程度进行滴定(平均每天2.5g，超过40%的患者每天服用4g)。剂量耐受良好，因为两组的停药率相同(19%)。尽管平均剂量高于开放标签乙酰唑胺研究，但IIHTT患者的乙酰唑胺停药率要低得多，IIHTT中较高的依从性可能反映了对患者生活质量的剂量调整，而开放标签研究的研究人员采取了一种实用的方法，处方剂量在250毫克到1500毫克之间，这是典型的英国做法。与IIHTT(每月随访 6个月)相比，开放标签研究的随访时间更长(每3个月 随访1年)，这可能会对依从性产生影响。速尿有时用于治疗特发性颅内高压，但很少有资料支持其临床应用。利尿剂对家兔的研究表明，速尿可使脑脊液流量减少20%，乙酰唑胺可使脑脊液流量减少40-60%。在一个儿科病例系列中，乙酰唑胺和呋塞米的组合与一个成功的结果有关。在推荐速尿作为一种治疗选择之前，还需要进一步的证据。托吡酯是一种抗癫痫药和偏头痛的预防药物，作为特发性颅内高压的治疗选择越来越受欢迎。该药物的优点包括其作为碳酸酐酶抑制剂的弱作用，其偏头痛的预防作用和其食欲抑制的副作用。报告的不良反应类似于乙酰唑胺，即，感觉异常，疲劳和胃肠道症状。认知方面的副作用可能会发生，特别是在高剂量的情况下，这在有越来越多证据表明存在潜在认知功能障碍的人群中是不可取的。在一项开放标签研究中，40例特发性颅内高压患者交替分配治疗，将托吡酯(100-150mg/天)与乙酰唑胺(1000-1500mg/天)进行比较。视力等级(0分[正常]到3分[中度视力丧失])分别在3个月、6个月和12个月之间进行评估，持续时间长达一年。随着时间的推移，两种药物都改善了疾病的预后，两者之间没有显著差异。研究结果是否反映了疾病的自然改善尚不清楚，因为没有使用安慰剂组。托吡酯组的体重减轻比乙酰唑胺组更大，这可能部分有助于视觉测量的改善。由于头痛是特发性颅内高压的主要特征，托吡酯可能是一种有用的治疗方法，但需要对照研究。奥曲肽是一种生长抑素类似物，主要用于治疗激素释放性肿瘤。只有一项前瞻性、开放标签的研究评估了其对特发性颅内高压的疗效。26例患者接受0·3-1·0mg/d治疗，随访3年。乳头状水肿(92%消退)、头痛和视觉变量均有改善，但由于该研究未公开且不受控制，因此无法得出关于该药物有效性的确切结论。外科手术干预特发性颅内高压的外科治疗包括视神经鞘开窗(ONSF)、脑脊液分流、静脉窦支架置入术和减肥手术。除了可被视为一种疾病改善形式的减肥手术外，其他手术干预主要用于发生快速或进行性视力丧失-即暴发性特发性颅内高压。一项对手术选择的系统回顾得出结论，缺乏强有力的证据来支持任何一种特定技术的使用，并且在设计良好的手术试验方面存在困难。因此，视力丧失手术的选择取决于当地的可用性。视神经鞘开窗对ONSF的安全性和有效性的调查历来都是小规模的、非受控的、回顾性的研究，这些研究往往忽略了统计评估，而倾向于百分比稳定性或主观的患者评分。并发症包括外伤性视神经病变、视网膜血管闭塞、瞳孔扩张和复视在过去的十年中没有进行前瞻性试验。然而，在最近的研究中使用了改进的视觉终点测量方法。Chandrasekaran及其同事回顾了32例观察性病例系列，其中包括13例诊断为特发性颅内高压的患者。术后视野PMD有统计学意义上的改善，但所有32例颅内高压患者中有34%在ONSF手术后需要脑脊液分流。Alsuhaibani及其同事回顾了78例ONSF患者、62例单侧手术患者和20例对照患者的结果。12个月后，乳头状水肿等级的变化是主要的结局指标。单侧手术缓解了双眼的疼痛，提示双侧手术并不总是必要的。手术组和对照组的视神经水肿均有明显改善，但对照组的视神经肿胀在基线时较轻。Fonesca及其同事在一项特发性颅内高压患者的回顾性图表回顾中比较了ONSF(n=14)和CSF分流(n=19)。两组之间的视力等级无显著差异，但csf分流组的视力等级明显优于ONSF组。然而，如果严重视力丧失的患者一开始就接受ONSF治疗，这一发现可能是由于样本偏倚。硬脑膜静脉窦支架置入静脉窦支架植入术最早是由希金斯和他的同事完成的他们的12例难治性特发性颅内高压患者的病例系列研究结果显示，手术后静脉压梯度有所改善此后，有进一步的病例系列和回顾性研究报道，但没有进行前瞻性随机对照试验。静脉窦支架植入术后耳鸣的消退通常被报道，头痛、视觉功能和乳头状水肿的改善也是如此，但这些终点测量都没有统计学上的证实。支架移位、支架血栓形成、再狭窄和血管穿孔已被报道为并发症。长期数据缺乏，支架两侧均可发生再狭窄。CSF分流脑脊液分流可以通过腰腹腔分流或脑室腹腔分流来实现，脑室颈静脉分流和脑室心房分流也可以偶尔进行。脑脊液分流的并发症包括分流管阻塞、感染、腹部和背部疼痛、颅内压低和扁桃体疝。目前还没有前瞻性对照试验来指导手术的选择，但可变流量阀的分流可能更优。在一项最大的腰腹腔分流术和脑室腹腔分流术的回顾性病例回顾中，包括53例特发性颅内高压患者，视力得到改善6个月(p=0.002)和12个月(p=0.016)观察基线。68%的患者在6个月后仍然头痛，77%的患者在12个月后头痛。其他报告的症状，如耳鸣和复视没有变化。28%的患者在手术后出现了低压性头痛。虽然在减少icp相关体征和症状方面明显有效，但51%的患者进行了分流管更换，30%的患者需要多次更换。减肥手术减肥手术已被证明在实现长期减肥方面是非常有效的.腹腔镜胃旁路(LGB)和腹腔镜可调节胃束带(LAGB)是主要的手术，尽管也使用其他方法。来自7383例肥胖患者(BMI大于35kg/m²)的荟萃分析(主要来自回顾性研究)的结果显示，LGB患者的超重减重百分比([体重减轻/超重]×100)(62.2%)高于LAGB患者(49.9%)。手术的选择取决于许多因素，包括患者偏好、术前体重和合并症。手术并发症取决于减肥手术的类型，但包括带移位、小肠梗阻、吻合口漏、胃狭窄和溃疡、倾倒综合征和营养不良.Fridley及其同事回顾了11份评估特发性颅内高压的减肥手术的报告。56例(92%)接受减肥手术的患者报告手术后特发性颅内高压症状得到缓解。具体而言，35例患者中有34例乳头状水肿消退，ICP平均降低25cmH₂O。平均体重减轻45.4kg(范围:3个月时-22.3至18个月时-64kg)，BMI降低16kg/m²，这比低热量饮食干预研究3(-15.7kg和BMI-6kg/m²)和IIHTT试验2(-7.5kg和BMI-3·29kg/m²)的体重减轻程度更高。虽然减肥手术似乎很有希望，但需要随机对照试验来明确确定减肥手术治疗特发性颅内高压的长期有效性和成本有效性。(PS:2021年 JAMA-neu上 发布了减肥手术治疗特发性高颅压的RCT，在这项随机临床试验中，减肥手术在降低颅内压方面优于CWM干预。2年的持续改善表明了这种干预对持续疾病缓解的影响。)预后特发性颅内高压患者的视力预后一般较好，但也有一部分男性患者存在永久性视力丧失的风险对大多数病人来说，头痛日益被认为是主要的长期残疾在IIHTT研究中，7例患者治疗失败，其中6例为安慰剂饮食组，1例为乙酰唑胺组。这7例患者有高度乳头状水肿，这表明这种疾病的特征是一个不良的预后因素。肿胀可能通过缺血损害视网膜神经纤维，导致视神经萎缩。相比之下，另一项研究结果显示，发病年龄早和高诊断性ICP与1年后的良好预后相关。高颅内压可能与较短的诊断潜伏期和早期治疗有关建立其他预后因素可以帮助管理决策，包括手术干预的时机和临床随访。与不良临床病程相关的体征资料很少。视力丧失与男性、早发性视力下降、黑人血统有关。视力丧失已被证明与短暂性视力障碍、症状持续时间、乳头状水肿程度或特发性颅内高压的复发次数几乎没有关系。复发与体重增加有关。因此，持续减肥和长期随访是必要的，尽管需要明确改善所需的减肥程度。结论及未来发展方向特发性颅内高压在100多年前首次被认为是一种疾病。自那以来，进展一直是渐进的，几乎没有证据可以指导管理。然而，在过去的十年里，人们对特发性颅内高压的认识和诊断都有了进步。由于肥胖水平的上升，预计未来发病率会增加。因此，需要更大的动力来阐明特发性颅内高压的病理生理学，同时更重视临床前研究。该疾病的诊断标准已经更新，以考虑到影像学的改善和对正常脑脊液压力的更深入了解，并提供统一的诊断。自2010年以来，研究为临床决策提供了基础。减肥似乎在改变潜在疾病过程中很重要。对于特发性颅内高压和轻度视力丧失的患者，目前有1级证据表明，在低盐饮食中使用乙酰唑胺可以改善视力。虽然这些发现是向前迈出的一步，但还需要进一步的研究来评估手术干预的短期和长期效益，因为许多研究都是回顾性的、无控制的试验，没有明确的、可量化的终点测量。我们正在等待正在进行的研究治疗特发性颅内高压的减肥策略、减肥手术(NCT02124486)和新药(NCT02017444)的试验结果。需要进行大型试验，确定有视力丧失、慢性头痛和疾病复发风险的患者的预后因素，并进行对照试验，为管理决策提供强有力的证据基础。最重要的是，研究应侧重于与患者相关的结果和以患者为导向的研究，以鼓励招募和依从性。

病例：患儿，男，4岁家属诉患儿言语发育迟缓，明显落后于其他同龄儿童，现可发音，不连贯，MRI示双侧脑室增宽。门诊拟脑积水待查收入院。患儿入院后于当日行腰椎穿刺术，术中测初压200mmH2O，术顺安返。完善心彩超回报动脉导管未闭，请会诊建议行介入手术。结合患儿影像学检查及腰穿结果，目前无手术指征，建议口服乙酰唑胺初始剂量10mg/kg，bid，逐渐可增至tid。先行心脏介入手术，我科随访。

　　一、概述　低颅压综合征，是指侧位腰部穿刺脑脊液压力＜60mmH20的一组临床综合征（成人脑脊液压力正常参考值为70～200mmH20）。主要临床表现为体位性头痛，直立位或坐位时加重，平卧后缓解或消失，根据发病原因，可将本病分为原发性低颅压综合征和继发性低颅压综合征，前者的病因不明，可能的原因与脑脊液生成减少、吸收增加、脑脊液漏有关；后者是由于脑外伤、颅脑手术、腰穿导致的脑脊液外漏所致。原发性低颅压综合征好发年龄为30～49岁，女性多见，男女之比为1：3，继发性低颅压综合征患者无性别及年龄差异。低颅压综合征是自限性疾病，经过卧床休息、静脉补液、药物治疗等保守治疗，大部分患者可痊愈，预后良好。 　二、病因及发病机理　1、总的脑体积减少：失水、恶病质状态、脑实质水分减少、脑体积缩小、血液浓缩、血液渗透压增加、脑萎缩等。　2、脑脊液减少：腰穿或脊膜术后脑脊液从针孔漏出、局部脉络丛血管反射性痉挛和控制脑脊液产生的下丘脑功能紊乱、颅脑外伤或颅脑术后导致脑循环量减少、颅底骨折造成脑脊液外漏。　3、脑血管床的体积减少：在血液中二氧化碳分压降低时，脑血管床体积就减少，颅内压显著降低；在吸入二氧化碳后，血中二氧化碳分压增高则脑血管扩张，颅内压增加，病情显著改善。　4、药物副作用：有报道巴比妥类慢性中毒可出现低颅压综合症，机理不明。　三、临床表现　1、直立位头痛、头晕，平卧症状即刻减轻或消失，再直立症状再现，平卧症状减轻。咳嗽、用力排便时加重头痛。　2、头痛以枕颈部为主，波及整个头部，疼痛性质为纯痛、刺痛、胀痛、波动性头痛，严重时出现为头晕、耳鸣、复视、颈部强直、恶心、呕吐和不同程度的意识障碍,甚至可危及生命。　四、辅助检查　1、侧卧位腰穿脊液压力低于0.59kPa(60mmH2O)或无法测出，负压者无脑脊液流出，压腹仍无脑脊液流出，用空针抽吸才有少量脑脊液，脑脊液蛋白含量可轻度增加，红细胞数略增多，这可能与脑脊液低压脑膜失去脑脊液的保护，受损伤引发炎症所致。　2、头颅CT或MRI可显示脑室脑池变小，脑沟变窄及广泛性弥漫性脑膜增厚，并且能够排除小脑扁桃体下疝阻塞导致腰穿时脑脊液压力降低和其它病变。　五、诊断根据体位性头痛的典型症状，结合腰穿测定颅内压降低即可作出诊断。　　六、治疗　1、体位：本病一旦确诊，应让患者去枕平卧，对于较重的病人床尾抬高10°-30°。　2、适当增加液体入量，常用生理盐水、平衡盐溶液、林格氏液静滴，每天4000-6000毫升。　3、药物治疗：服用醋氮酰胺促进脑脊液分泌，提高颅内压；血管紧张素转换酶抑制剂具有降低血管阻力，促进脑脊液分泌；咖啡因和抗炎止痛药具有缓解头痛的作用。　4、症状严重者，可行鞘内注射生理盐水提高颅内压。　5、长期脑脊液漏应及时行脑脊液漏修补术。　　七、预后：本病的预后良好，及时正确治疗均能痊

　　一、概述　良性颅内压增高综合征又名假脑瘤综合征，是一组病因不同，以颅内压增高为特征的综合征。患者除颅内压增高外无其他阳性定位体征，脑脊液检查正常，病情发展缓慢、且能自行缓解。　二、发病原因　　本综合征发病的确切的发病机制不明，推测与以下因素有关。　1、内分泌或代谢障碍：本病多见于肥胖、甲状腺功能减退、妊娠、产后、阿狄森氏病、撤停肾上腺皮质激素、以及慢性肾上腺皮质功能不足者，从而推测该病可能与内分泌和代谢异常有关。　2、脑脊液分泌、循环、吸收功能障碍引发颅内压增高。　3、脑静脉系统循环障碍引发颅内压增高。　4、药物作用：维生素A中毒会产生颅内压增高；婴儿服用四环素偶有继发颅内高压；硫二苯胺类、奈啶酸类、庆大霉素等药物也可致颅内压增高，停用药物可使颅内压下降。　5、其他因素：缺铁性贫血、脊髓灰质炎、急性感染性多发神经炎、结缔组织病等偶可引起颅内压增高。　三、临床表现　1、可发生于任何年龄，中青年多见，女性明显多于男性。　2、头痛是良性颅内压增高综合征最主要和最常见的症状，程度中至重度，多为钝痛，弥漫于整个头部，有时呈博动性，晨起、用力咳嗽后明显，可伴恶心呕吐。体征仅表现为视神经乳头水肿和颈项抵抗，严重者可有复视、眼球外展受限等外展神经麻痹症状，无其他神经系统定位体征。　四、诊断　根据临床上仅有颅内高压症状、脑脊液细胞生化检查正常、头颅CT或核磁共振检查无异常可做出诊断。　五、治疗　治疗以消除病源、降低颅内压为主。积极寻找病因，对药物引起者应立即停药，过度肥胖者应劝其节食，对静脉窦血栓形成者可考虑用抗凝剂、乳突炎应手术治疗，对病因不明者可考虑做脑脊液分流术，对内分泌机能低下者须用替代疗法。对症治疗以降低颅内压为主要措施，常采用甘露醇、地塞米松等，亦可合用醋氮酰胺，以减少脑脊液的分泌。六、预后本病预后良好，病程可持续数月，少数可复发。病程迁延过长者视力可以严重受累，甚至失明，多数无后遗症。

低温能降低神经细胞代谢率，减低脑组织对能量及氧的需求，降低脑损伤后的炎症反应，减轻脑水肿和降低颅内压，保护受损的神经元,从而改善临床结局。如何做好治疗性低温？目前，我国医疗资源包括人员及设备的配置极不均衡，治疗性低温的依从性不高且缺乏公认有效的操作管理流程与管理规范。有鉴于此，我们牵头组织全国专家撰写并于今年发表了《神经重症目标温度管理中国专家共识（2022版）》，希望医护人员规范、优化和个体化地应用TTM治疗神经重症患者，让患者受益并将风险降到最低。