马凡氏综合征

今天，接到一位患者家长的网络咨询。患儿女性，11岁，确诊马凡综合征5年，随访心脏彩超发现主动脉窦部血管逐年扩张，目前是5.1cm。家长问目前是否需要手术？如果不手术，需要注意哪些方面？有没有药物可以预防？马凡综合征是一种遗传性结缔组织病，在心血管方面，可能出现二尖瓣反流、主动脉瓣反流、主动脉扩张形成动脉瘤等。二尖瓣反流、主动脉瓣反流可能导致心脏扩大，引起心衰，最终需手术治疗。而主动脉扩张，可能并发主动脉夹层破裂，所以也需要外科手术。那么主动脉血管直径达到什么标准，就需要手术了呢？目前，比较权威的答案来自《2022年ACC/AHA主动脉疾病诊断和处理指南》。1.在马凡综合征患者中，当主动脉根部直径>5.0cm时，建议手术置换主动脉根部和升主动脉（Class1，LevelB-NR）。 2.在马凡综合征患者中，主动脉根部直径>4.5cm，且合并主动脉夹层高风险特征，当由多学科主动脉团队中有经验的外科医生实施时，替换主动脉根部和升主动脉的手术是合理的（Class2a，LevelB-NR）。 3.在马凡综合征患者中，最大主动脉根部横截面积（cm2）与患者身高（m）之比>10，当由多学科主动脉团队中有经验的外科医生实施时，替换主动脉根部和升主动脉的手术是合理的（Class2a，LevelC-LD）。 4.在马凡综合征患者中，主动脉直径接近手术阈值，是保留瓣膜根部替换术的候选患者，并且手术风险非常低，当由多学科主动脉团队中有经验的外科医生实施时，替换主动脉根部和升主动脉的手术可能是合理的（Class2b，LevelC-LD）。 马凡综合征中，主动脉并发症高风险的相关因素：1.主动脉夹层家族史；2.快速的主动脉增长（>0.3cm/y）；3.弥漫性主动脉根部和升主动脉扩张；4.明显椎动脉扭曲。

关注罕见病，综合征性脊柱侧弯：马凡综合征马凡综合征（Marfansyndrome）是一种影响结缔组织的遗传病，主要影响人体的心血管、眼睛和骨骼。从外观上看，患有马凡综合征的人通常又高又瘦，手臂、腿、手指和脚趾的长度和比例显著异于常人，胸骨向外突出或者凹陷，常合并脊柱侧弯和扁平足。由于影响晶状体、视网膜等结构，马凡综合征病人通常高度近视。最严重的并发症是心血管系统病变，包括动脉夹层、动脉瘤、心脏瓣膜畸形，严重时可危及生命。心血管并发症：动脉瘤：在血压作用下菲薄的动脉壁膨出，类似于“爆胎”，多见于主动脉根部动脉夹层：动脉壁由多层结构形成，最内层出现破口后，血液涌入内层和外层结构之间，导致严重的胸背痛心脏瓣膜畸形：心脏瓣膜的结构和功能异常，增加心脏做功，可以导致心衰骨骼并发症：脊柱：脊柱侧弯肋骨：肋骨发育畸形，导致胸骨突出或者凹陷扁平足：常见足痛眼睛并发症：晶状体异位视网膜病变：视网膜撕裂或者脱落风险增加青光眼、白内障：年轻起病

评估儿童青少年生长发育生长水平：建议采用中国0~18岁儿童生长参照标准及生长曲线进行评价，若身长或身高低于-2SD或P3（即比上图最左侧还矮的）需考虑矮小症，需进一步检查排除各种慢性疾病、内分泌疾病、遗传病及矮小相关综合征。如身高超过+2S或P97（即比上图最右侧还高的），需进一步排除性早熟、Klinefelter综合征、马凡综合征、巨人症等疾病。

1、美托洛尔：属于高选择性β1受体阻断药（心脏选择性β受体阻断药）。它阻断β1受体，无膜稳定作用。其阻断β受体的作用约与普萘洛尔相等，但对β1受体的选择性稍逊于阿替洛尔。美托洛尔对心脏的作用如减慢心率、抑制心收缩力、降低自律性和延缓房室传导时间等与普萘洛尔、阿替洛尔相似。其对血管和支气管平滑肌的收缩作用较普萘洛尔为弱，因此对呼吸道的影响也较小，但仍强于阿替洛尔。血压的降低与血药浓度不平行，而心率的降低则与血药浓度呈线性关系。用于高血压，心绞痛，心肌梗死，肥厚型心肌病，主动脉夹层，心律失常，心房颤动控制心室率，甲状腺功能亢进症，心脏神经症，慢性心力衰竭，室上性快速型心律失常，预防和治疗急性心肌梗死患者的心肌缺血、快速型心律失常和胸痛。 在安全性方面，美托洛尔可见心率减慢，心脏传导阻滞，血压降低，心衰加重，外周血管痉挛导致的四肢冰冷或脉搏不能触及，雷诺现象，疲乏和眩晕，抑郁，头痛，多梦，失眠，幻觉，恶心，胃痛，便秘，腹泻，气急，关节痛，瘙痒，腹膜后腔纤维变性，耳聋，眼痛等。 2、比索洛尔：是一种高选择性的β1受体阻断剂，无内在拟交感活性和膜稳定活性。对血管平滑肌的β1受体有高亲和力，对支气管和调节代谢的β2受体仅有很低的亲和力。因此，本药通常不会影响呼吸道阻力和β2受体调节的代谢效应。本药在超出治疗剂量时仍具有β1受体选择性作用。无明显的负性肌力效应。用于高血压、冠心病、期前收缩、快速性室上性心动过速、中至重度慢性稳定性心力衰竭。 在安全性方面，比索洛尔可见轻度乏力，胸闷，头晕，心动过缓，嗜睡，心悸，头痛和下肢水肿，腹泻，便秘，恶心，腹疼，红斑，瘙痒，血压明显下降，脉搏缓慢或房室传导阻滞，麻刺感或四肢冰凉，肌肉无力，肌肉痛性痉挛及泪少，对伴有糖尿病的年老患者，其糖耐量可能降低，并掩盖低血糖表现

现在的手机都有摄像头，观察一下摄像头就知道前端有个镜头，里面有一枚凸透镜，这起到汇聚光线至摄像头后方的感光元件上的作用。眼睛的大致结构可以类比摄像头，其前方也有一枚起凸透镜作用的晶状体。晶状体通过一些精细的韧带固定在眼球壁上。马凡综合征的患者，眼睛的这些韧带强度会下降，就容易断裂，一旦断裂晶状体就会向一侧脱位。晶状体脱位发生后，患者通常有显著的视力下降。晶状体脱位的重要病因是马凡综合征，所以这个病情对指示患者存在马凡综合征的特征性很强。但马凡综合征患者不一定发生晶状体脱位，因为这些韧带强度下降也要看起程度，而且通常是在一定的外力作用下，才会发生断裂。这也提醒已经诊断马凡综合征的患者，要注意保护眼睛。

2022年美国心脏病学会/美国心脏协会（ACC/AHA）发布了《主动脉疾病诊断和管理指南》，为临床医生在主动脉相关疾病的诊断、筛查、药物治疗、手术治疗和长期监测方面提供了指导意见，我们将目前患友较为关注的马凡氏综合征相关的指南推荐内容的要点详情整理如下，供各位患友参考。一、马凡氏综合征马凡综合征为一种遗传性结缔组织疾病，为常染色体显性遗传，患病特征为四肢、手指、脚趾细长不匀称，身高明显超出常人，伴有心血管系统异常，特别是合并的心脏瓣膜异常和主动脉瘤。该病同时可能影响其他器官，包括肺、眼、硬脊膜、硬颚等，具体如下：1.骨骼肌肉系统主要有四肢过分细长，蜘蛛指（趾），双臂平伸指距大于身长，双手下垂过膝，上半身比下半身长。长头畸形、面窄、高腭弓、耳大且低位。皮下脂肪少，肌肉不发达，胸、腹、臂皮肤皱纹。肌张力低，呈无力型体质。韧带、肌腱及关节囊伸长、松弛，关节过度伸展。有时见漏斗胸、鸡胸、脊柱后凸、脊柱侧凸、脊椎裂等。2.眼主要有晶状体脱位或半脱位、高度近视、白内障、视网膜剥离、虹膜震颤等。男性多于女性。3.心血管系统约80%的患者伴有先天性心血管畸形。常见主动脉进行性扩张、主动脉瓣关闭不全，由于主动脉中层囊样坏死而引起的主动脉窦瘤、夹层动脉瘤及破裂。二尖瓣脱垂、二尖瓣关闭不全、三尖瓣关闭不全亦属本征重要表现。可合并先天性房间隔缺损、室间隔缺损、法洛四联症、动脉导管未闭、主动脉缩窄等。也可合并各种心律失常如传导阻滞、预激综合征、房颤、房扑等。二、2022年ACC/AHA版本马凡氏综合征更新要点：（推荐等级：Ⅰ类推荐＞Ⅱa类推荐＞Ⅱb类推荐＞Ⅲ类推荐）要点1、对于马凡氏综合征患者，在第一次就诊时建议行心脏彩超检查，测量主动脉根部和升主动脉直径，6个月后再次检查，帮助明确主动脉的扩张速率:若稳定，推荐每年进行心脏彩超监测:若经胸心脏彩超未充分显示主动脉根部和/或升主动脉，推荐对进一步进行CT或MRI检查。Ⅰ类推荐要点2、对于患有马凡氏综合征的成人，在心脏彩超检查后，采用胸部CT或MRI来精确地测量主动脉直径，评估其余超声难以检查到的胸部主动脉直径是合理的。Ⅱa类推荐要点3、对于接受过主动脉根部置换术的马凡氏综合征患者，推若通过MRT(或CT)对胸主动脉进行影像监测评估远端主动脉的情况，最初每年进行一次;若直径正常且2年后无变化，则每隔一年进行一次。Ⅰ类推荐要点4、对于接受主动脉根部置换术的马凡氏综合征患者，建议每3-5年进行一次影像监测。Ⅱa类推荐要点5、对于马凡氏综合征患者，若无药物的服用禁忌，推荐按照最大耐受剂量使用β受体阻滞剂或ARB药物治疗，延缓主动脉扩张。Ⅰ类推荐要点6、对于马凡氏综合征患者，若无药物的服用禁忌，建议按照最大耐受剂量同时使用β受体阻滞剂和ARB药物治疗，延缓主动脉扩张。Ⅱa类推荐β受体阻滞剂禁忌：β受体阻滞剂禁用或慎用于下列情况:支气管痉挛性哮喘、症状性低血压、心动过缓或二度Ⅱ型以上房室传导阻滞、心力衰竭伴显著性钠滞留需要大量利尿,以及血液动力学不稳定需要静脉应用正性肌力药等。常用的β受体阻滞剂：阿替洛尔；美托洛尔(商品名倍他乐克)；盐酸普萘洛尔（心得安）常用的ARB药物又叫做血管紧张素转换酶受体抑制剂：氯沙坦;缬沙坦;厄贝沙坦;奥美沙坦；等沙坦类ARB药物禁忌：禁用于高血钾、低血压、双肾动脉狭窄的患者，妊娠患者也不能使用要点7、对于患有马凡氏综合征且主动脉根部直径≥5.0cm的患者，推荐外科手术置换主动脉根部和升主动脉。Ⅰ类推荐要点8、在马凡氏综合征患者中，主动脉根部直径≥4.5cm且由医生判断存在主动脉夹层风险增加的风险，由经验丰富的多学科主动脉团队的外科医生进行主动脉根部和升主动脉置换手术是合理的。Ⅱa类推荐要点9、对于马凡氏综合征患者，如果其主动脉根部最大截面积(cm2)/身高(m)比例≥10cm2/m，提示扩张较为严重，由经验丰富的多学科主动脉团队的外科医生进行主动脉根部和升主动脉置换手术是合理的。Ⅱa类推荐要点10、在马凡氏综合征患者中，如果患者的主动脉弓、降主动脉或腹主动脉动脉瘤(非夹层)≥5.0cm，采用手术干预置换动脉瘤段是合理的。Ⅱa类推荐

虽然家族史在诊断标准中，被提到了很高的价值，但在国内存在一些特殊性。首先，国人能普遍享受到良好的医疗服务，也就二三十年的历史，也就一代人的时间，所以上一代人以前的医疗、疾病情况，很多就是糊涂账了；其次，国人普遍接受良好的教育，普及高中，也就一代人的时间，所以好多人，对于家族史，自己家的家族病史情况，也就不甚了了；再次，国人有隐晦家族疾病史的可能。基于此，如何问出有价值的家族史，就有一定技巧了。对于怀疑马凡综合征者，问家族史时，我一般会有如下重点：1.血亲关系，父母、兄弟姐妹、子女、其他血亲，大致把pedigree建立一下。有时，亲子关系得确认一下，有无收养或已知的非血亲情况。2.年龄。3.死亡情况，猝死还是有已知疾病导致的消耗性缓慢死亡过程。4.疾病诊断5.身高、脊柱畸形、胸廓畸形、晶状体脱位等普通人容易识别、描述的情况。6.对于疑似的家系成员，可否来院面诊。特别强调一下，马凡综合征是重大遗传性疾病，多问一句，多早期识别一个病人，那就是救人一命。

先来个图片大致了解一下，两图摄于一31岁男性马凡病人，上图为膝盖，下图为腹部，胸肩部也有，但有纹身遮盖。这种皮纹，类似的，大家熟悉度最高的是女性的妊娠纹。医疗专业人士，也熟知糖皮质激素相关的紫纹。还有就是生长纹，因青春期短期内身体快速生长，也会在大腿、臀部等部位出现类似的皮纹。肥胖纹，则是因体重快速增长后出现在腹部、臀部、大腿等部位的类似皮纹。以上这些不同机制形成的外观类似的皮纹，其原理差不多。人的皮肤由表皮、真皮、皮下组织构成。真皮因糖皮质激素导致脆性增加而断裂或因肥胖、妊娠、快速生长导致真皮张力过高而发生轻微断裂后裂缝被拉伸愈合，透过菲薄的表皮就能看到这些皮纹。马凡综合征病人出现这种皮纹的原因是其真皮的强度下降而易于断裂。马凡综合征的这种皮纹，拉丁学名为Striaedistensae，前一单词为名词，意为纹裂，后为形容词，意为牵拉的、膨胀的、扩张的，所以该名词个人认为最好翻译为牵拉纹可能比较恰当，国内目前有翻译为膨胀纹、萎缩纹等等。对于马凡综合征的病人，这种皮纹，可见于胸肩部、腹部、下肢（大腿、膝盖、臀部）等部位。人群中有类似的皮纹的人很多，但大部分人可以有合理的其他解释，比如妊娠、肥胖等。个人经验，如果皮纹发生于胸肩部，在排除其他造成皮纹的解释后，则指示为马凡综合征的特异性更高。这是另一个青年男性病人胸肩部的皮纹，用黑线作了标注。这位全色皮纹特别严重。