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乔震宇主治医师 南阳市第六人民医院 外科 血栓闭塞性脉管炎三期（坏死期），由于患肢严重血液循环障碍，趾部或足部发生溃疡或坏疽，多首先发生在足大拇指和小趾，常由趾端开始，逐渐向上发展，可累及其余足趾，但大多数局限在足趾或足部，蔓延累及踝关节、足跟和小腿者少见。单独足跟部、足背部发生溃烂坏疽者，多由于外伤或皮肤干裂继发感染所引起。肢体溃烂后，疼痛剧烈难忍，可伴有发热意识模糊胃纳减退，患者身体日渐衰弱，消瘦无力，可发生严重贫血和低血钾，但发生败血症这很少见。坏疽的足趾脱落后，容易发生骨残端骨髓炎或坏死组织存留，常遗留溃疡面经久不易愈合。血栓闭塞性脉管炎是一种慢性、周期性、进展性、炎症性血栓闭塞性疾病。如果在早期得不到有效治疗，致使血栓闭塞性脉管炎病情迁延，就会逐渐发展到坏死期（三期），坏死期的病情变化快，且对患者危害严重。临床治疗难度增加，患者痛苦明显，家庭也会因长时间大量的医药费支出而出现经济窘迫，也有的年轻家庭会因此而出现婚姻破裂。对此，南阳市第六人民医院创面修复科治疗专家乔震宇医生，一再告诫血栓闭塞性脉管炎患者，在明确诊断血栓闭塞性脉管炎后，应积极治疗不可掉以轻心。血栓闭塞性脉管炎早期，可能症状并不明显，容易忽略。当病情发展到动脉狭窄或闭塞时，会产生上肢或下肢怕冷、皮肤温度下降、间歇性跛行等血管缺血症状，临床将此阶段称为缺血期（一期），如果此期能给予积极的中西医结合药物治疗，并积极配合戒烟，患者基本都能收到很好的治疗效果，肢体可以安然无恙。当血栓闭塞性脉管炎缺血期失治误治，病情发展导致跛行加重，足部皮肤苍白，甚则变成了紫红色，疼痛加剧而夜不能寐，临床称为“夜间静息痛”，静息痛的出现，标致着脉管炎已经进入严重肢体缺血期即：营养障碍期（二期）。此期动脉不仅发生闭塞，而且侧支循环也受到破坏，缺血程度大于90%，属于重度缺血期，患者足部溃烂、坏死有可能随时发生。此期如果能尽快住院并接受中西医结合药物保守治疗，仍然能取得较为理想的治疗效果。乔震宇医生统计200余例Ⅱ期脉管炎患者的临床治疗结果，均获得了满意的治疗效果，并有效地为所有患者保全了肢体。血栓闭塞性脉管炎坏死期（三期），最大特点就是足趾或手指等出现溃烂坏死，伴剧烈疼痛。20年前绝大多数坏死期脉管炎患者会遭遇截肢，随着医学科学的发展，三期患者截肢率有所下降。南阳市第六人民医院创创面修复科，近十年治疗的血栓闭塞性脉管炎坏死期（三期）患者，有高达80%以上的患者避免了截肢手术。血栓闭塞性脉管炎坏死期只要不是所有足趾都溃烂，采用乔震宇医生独创的中西医结合药物治疗方法，标本兼治，能迅速改善肢体供血缓解疼痛并保全患肢，使肢体逐渐得到康复。 因此，血栓闭塞性脉管炎患者一定要树立起与疾病抗争的信心，积极配合疗效治疗，选择中西医结合药物保守治疗方法，就能获得有效治疗，保全肢体仍有希望。2019年08月20日
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黄志亮副主任医师 武汉市第五医院 胸心血管外科 一、概述 血栓性闭塞性脉管炎(thromboangiitis obliterans)又称为闭塞性血栓性脉管炎(伯格病)，是由于肢体的中、小型动脉和静脉发生节段性炎症和增生所致的动脉阻塞性疾病，主要累及四肢中、小动、静脉，尤以下肢为甚。该病患者几乎都是中度或大量的吸烟者，多发于男性。 该病的病因至今尚不清楚，一般认为与下列因素有关： 1.吸烟：患者中吸烟者占60%～95%。临床观察发现，戒烟能使患者病情缓解，再度吸烟又可使病情恶化。 2.寒冷、潮湿、外伤：该病的发病率以比较寒冷的北方为高。80%的患者发病前有受寒和受潮史；部分患者有外伤史。可能这些因素引起血管痉挛和血管内皮损伤，并导致血管炎症和血栓闭塞。 3.感染、营养不良：许多患者有反复的霉菌感染史，可能由于人体对霉菌的免疫反应，诱发血液纤维蛋白原增高和高凝状态可能与血栓闭塞性脉管炎的发病有关。患者的饮食中缺乏蛋白质，尤其是必需氨基酸。蛋白质、维生素B1和维生素C缺乏可能与本病有关。 4.激素紊乱：患者绝大多数为男性（80%～90%），而且都在青壮年时期发病。有人认为，前列腺功能紊乱或前列腺液丢失过多，可使体内具有扩张血管和抑制血小板聚集作用的前列腺素减少，并有可能使周围血管舒缩功能紊乱、血栓形成从而导致本病。 5.遗传：患者中1%～5%有家族史。人类白细胞抗原（HLA）的某些特殊位点可能与该病的发病有关。患者的HLA-BW54、HLA-BW52和HLA-A阳性率增高。其中HLA-J和HLA-BW54均受遗传因子支配。 6.血管神经调节障碍：植物神经系统对内源性或外源性刺激的调节功能紊乱，可使血管容易处于痉挛状态。长期血管痉挛可使管壁受损、肥厚，容易形成血栓导致血管闭塞。 7.自身免疫功能紊乱：自身免疫因素在该病的发病中所起的作用日益受到重视。患者血清中IgG、IgA、和IgM明显增加，而补体CH50和C3则减少，并在患者的血清和病变的血管中发现抗动脉抗体和对动脉有强烈亲合力的免疫复合物。 该病主要累及肢体的中小动静脉。以下肢胫前动脉、胫后动脉、腓动脉、足背动脉和趾动脉最为多见，也可累及上肢桡动脉、尺动脉和指动脉，较少累及较大的动脉如股动脉和肱动脉。伴行静脉和浅表静脉也可累及，但程度较轻。累及心、脑、肠、肾等内脏的血管较罕见。患者的患肢可以出现明显的疼痛并伴有间歇性跛行，其机制一般认为是血液循环障碍时，肌肉运动后乳酸等酸性代谢产物积聚，刺激局部神经末梢引起疼痛。也有人认为，动脉狭窄或闭塞后，动脉压降低，肢体运动时，肌肉收缩所产生的压力超过肌肉内动脉的压力，使局部血流显著减少，从而引起患肢疼痛。 病理改变的特点是血管全层非化脓性炎症，管壁结构仍然完整。病变呈节段性，节段之间有内膜正常的管壁。病变血管有广泛内皮细胞增生和全层成纤维细胞增生及淋巴细胞浸润。早期即有血栓形成，血栓内含有许多内皮细胞和成纤维细胞。后期血栓机化并伴细小的再管化。病变后期，动脉周围广泛纤维化，常包绕静脉和神经形成纤维索条。受累静脉的病理变化与动脉相似。血管壁的交感神经可发生神经周围炎，神经退行性变和纤维化。血管闭塞的同时，虽可逐渐建立侧支循环，但常不足以代偿。二、临床表现 本病的病理生理变化可归纳为中、小血管炎症所产生的局部影响和动脉闭塞所引起的肢体供血不足两个方面。其主要临床表现有： 1.疼痛：疼痛是本病最突出的症状。病变早期，由于血管痉挛，血管壁和周围组织神经末梢受到刺激而使患肢（趾、指）出现疼痛、针刺、烧灼、麻木等异常感觉。随着病变进一步发展，肢体动脉狭窄逐渐加重，即出现缺血性疼痛。轻者行走一段路程以后，患肢足部或小腿胀痛，休息片刻疼痛即能缓解，再次行走后疼痛又会出现，这种现象称为间歇性跛行。重者即使肢体处于休息状态，疼痛仍不能缓解，称为静息痛。此时疼痛剧烈、持续，尤以夜间为甚。患肢抬高疼痛加重，下垂后则略有缓解。患者常屈膝抱足而坐，或将患肢下垂于床旁，以减轻患肢疼痛，形成血栓闭塞性脉管炎的典型体位。一旦患肢发生溃疡、坏疽、继发感染，疼痛更为剧烈。 2.发凉：患肢发凉、怕冷，对外界寒冷敏感是该病常见的早期症状。随着病情的发展，发凉的程度加重，并可出现动脉闭塞远端的肢体皮肤温度降低。 3.皮肤色泽改变：患肢缺血常使皮肤颜色呈苍白色，肢体抬高后更为明显。下述试验有助于了解肢体循环情况：①指压试验：指压趾（指）端后观察局部皮肤或甲床毛细血管充盈情况，如果松压后５秒钟皮肤或甲床仍呈苍白或淤紫色，表示动脉供血不足。②肢体抬高试验：抬高肢体（下肢抬高70～80°，上肢直举过头），持续60秒，如存在肢体动脉供血不足，皮肤呈苍白或蜡白色。下垂肢体后，皮肤颜色恢复时间由正常的10秒延长到45秒以上，且颜色不均呈斑片状。肢体持续处于下垂位时，皮肤颜色呈潮红或淤紫色。③静脉充盈时间：抬高患肢，使静脉排空、瘪陷，然后迅速下垂肢体，观察足背浅表静脉充盈情况。如果静脉充盈时间大于15秒，表示肢体动脉供血不足。此外，部分患者受寒冷刺激或情绪波动，可出现雷诺综合征，表现为指（趾）皮肤苍白、青紫、潮红间歇性改变。 4.游走性血栓性浅静脉炎：40%～50%的患者发病前或发病过程中可反复出现游走性血栓性浅静脉炎。急性发作时，肢体浅表静脉呈红色条索、结节状，伴有轻度疼痛和压痛。2～3周后，红肿疼痛消退，但往往留有色素沉着。经过一段时间，相同部位或其他部位又可重新出现。值得注意的是，部分患者在尚未出现肢体动脉搏动减弱和肢体慢性缺血征象时，已经存在反复发作的游走性血栓性浅静脉炎。因此，有人把游走性血栓性浅静脉炎看成是该病的前驱表现。 5.肢体营养障碍：患肢缺血可引起肢体营养障碍，常表现为皮肤干燥、脱屑、皱裂；汗毛脱落、出汗减少；趾（指）甲增厚、变形、生长缓慢；肌肉萎缩、肢体变细。严重时可出现溃疡、坏疽。溃疡、坏疽常先出现在趾端、甲旁或趾间，可因局部加温、药物刺激、拔甲、损伤等因素诱发。开始多为干性坏疽，继发感染后形成湿性坏疽。根据溃疡、坏疽的范围可分为三级。Ⅰ级，溃疡、坏疽局限于趾（指）部；Ⅱ级，溃疡、坏疽超过跖趾（掌指）关节；Ⅲ级，溃疡、坏疽超过踝（腕）关节。 6.肢体动脉搏动减弱或消失：根据病变累及的动脉不同，可出现足背动脉、胫后动脉、腘动脉或尺动脉、桡动脉、肱动脉等动脉搏动减弱或消失。但需注意，约有5%的正常人足背动脉先天性缺如而不能触及搏动。尺动脉通畅试验可鉴别尺动脉搏动未触及者动脉体表位置解剖变异和动脉闭塞。方法是抬高上肢，指压阻断桡动脉后，重复握拳数次，促使静脉回流。然后将手放至心脏水平，如果尺动脉通畅，手指和手掌皮肤迅速转为粉红色（40秒内）。反之，只有解除桡动脉指压后，皮色才能恢复正常。尺动脉通畅试验还可了解尺动脉搏动存在者尺动脉远端通畅情况。方法同上，如持续指压阻断桡动脉后，手指保持苍白色，提示尺动脉远端闭塞。应用同样原理，可以了解桡动脉有无有闭塞性病变以及桡动脉远端通畅情况。三、医技检查 一般根据病史和体检，即可诊断。下列辅助检查有助于进一步明确动脉闭塞的部位、范围、性质、程度以及侧支循环建立情况。 1.皮肤温度测定：在一定室温（15～25℃）条件下，肢体温度较对侧相应部位下降2℃以上，表示该侧肢体血供不足。 2.红外线热象图：红外线热象仪能探测到肢体表面辐射的红外线，并转换成热象图。同时，可用数字表示各采样点的温度。患者的肢体红外线热象图可显示患肢缺血部位辉度较暗，出现异常的“冷区”。 3.节段性测压和应激试验：节段性测压可了解肢体各节段的动脉收缩压。该病常表现为患肢腘动脉或肱动脉以下血压降低。如病变仅限于下肢，踝/肱指数（正常值≥1）可反映患肢缺血的严重程度。节段性测压正常者，可采用应激试验，如运动试验、反应性充血试验，患者早期应激试验后踝压明显下降，踝压恢复时间延长。 4.脉波描记：采用多普勒血流流速仪和各种容积描记仪均可描记肢体各节段的动脉波形。患肢的远端动脉波形常表现为单向波，波幅低平，波峰低钝。病变严重时动脉波形呈一直线。 5.动脉造影：动脉造影可明确动脉闭塞的部位、范围、性质和程度，并可了解患肢侧支循环建立情况。动脉造影的典型表现为中小动脉节段性闭塞，而在病变的动脉之间，可见管壁光滑的正常动脉。此外，常可显示许多细小的侧支血管。由于动脉造影为创伤性检查方法，可引起动脉痉挛和血管内皮损伤，加重肢体缺血，一般不作为本病的常规检查方法。四、诊断依据 1.诊断要点 ⑴多见于20～40岁男性吸烟者。 ⑵肢端发凉、怕冷、麻木、酸痛、间歇性跛行，最后发展为静息痛，以夜间为甚。 ⑶肢端皮肤呈紫红或苍白，皮肤温度降低，皮肤干燥，小腿肌肉萎缩，足背动脉和(或)胫后动脉搏动减弱或消失，重者可出现肢端溃疡或坏疽。可伴有游走性浅静脉炎。 ⑷肢体位置试验(Buerger征)阳性。 ⑸免疫球蛋白增高、抗动脉抗体阳性有助诊断；皮温测定、肢体节段测压、阻抗血流图检查、经皮氧分压测定、肢体红外线热图像等检查有助于判断动脉阻塞部位及病变程度；多普勒超声检查、动脉造影能确定病变部位及程度(动脉造影可加重患肢缺血，应慎行)。 2.临床分期：根据本病的病程演变，可分为三期： ⑴第一期（局部缺血期）：主要表现为患肢麻木、发凉、酸胀和间歇性跛行。足背动脉和（或）胫后动脉搏动减弱或消失。可伴有游走性血栓性浅静脉炎。 ⑵第二期（营养障碍期）：除第一期的临床表现外，患肢缺血性疼痛由间歇性跛行转为持续性静息痛。并出现患肢营养障碍表现，如皮肤干燥、无汗，皮色苍白、淤紫或潮红，趾甲增厚、变形，汗毛脱落，小腿肌肉萎缩等。 ⑶第三期（组织坏死期）：除第一、第二期的临床表现外，患肢出现缺血性溃疡、坏疽。开始为干性坏疽，继发感染后转变为湿性坏疽。五、容易误诊的疾病 1.动脉硬化性闭塞症：本病也是常见的肢体动脉慢性闭塞性疾病。与血栓闭塞性脉管炎比较，具有以下特点：①多见于中老年，男女均可发病；②病变主要累及大、中动脉。尤以腹主动脉下段和髂股动脉最为多见。常可触及浅表动脉变硬、扭曲。有时可闻及血管杂音；③常合并高血压、高血脂、糖尿病和内脏动脉硬化缺血；④多无游走性血栓性浅静脉炎；⑤胸腹部平片可显示主动脉弓突出和动脉钙化影，动脉造影显示动脉腔不规则充盈缺损，呈虫蚀样改变，闭塞远端的动脉可经侧支血管显影；⑥病理检查可见动脉中层和内膜均有变性，静脉则不受累。 2.多发性大动脉炎：具有以下特点：①多见于青年女性。②病变常同时累及多处大动脉。主要侵犯主动脉弓的分支和（或）主动脉及其内脏分支。病变部位常可闻及血管杂音，并可触及震颤。③常有肢体慢性缺血的临床表现，但一般不出现肢体缺血性溃疡、坏疽。④动脉造影显示主动脉主要分支开口处狭窄或闭塞。 3.特发性动脉血栓形成：少见。具有以下特点：①多见于结缔组织疾病、血液系统疾病和转移性癌肿患者。②起病较急，主要表现为髂股动脉突然闭塞，可引起肢体广泛性坏死。③可伴有髂股静脉血栓形成。 4.结节性动脉周围炎：本病主要累及中、小动脉，可出现与血栓闭塞性脉管炎类似的肢体缺血症状，但具有以下特点：①多伴有发热、乏力、关节酸痛等全身症状。②病变广泛，常累及肾、心、肝、肠等内脏动脉，出现相应内脏缺血的临床表现。③常出现沿动脉行走排列的皮下结节。④实验室检查显示高球蛋白血症和血沉增快。⑤活组织检查可以明确诊断。 5.糖尿病性坏疽：肢体出现坏疽，应考虑到糖尿病性坏疽的可能。以下特点有助于鉴别诊断：①三多一少的临床表现，即多饮、多尿、多食和体重减轻。②实验室检查显示血糖升高或尿糖阳性。六、治疗原则 该病的治疗原则是防止病变发展，改善患肢血供，减轻患肢疼痛，促进溃疡愈合。具体方法如下： 1.一般治疗 ⑴坚持戒烟是该病的治疗关键。本病的预后很大程度上决定于患者是否坚持戒烟。其他治疗措施能否取得疗效也与是否坚持戒烟密切相关。避免寒冷、潮湿、外伤和注意患肢适当保暖有助于防止病变进一步加重和出现并发症。但也不宜采用患肢局部热敷，以免增加组织氧耗量，造成患肢缺血坏疽。 ⑵患肢运动练习（Buerger运动）。有助于促进患肢侧支循环建立，增加患肢血供。方法是，平卧位，患肢抬高45°，维持1～2分钟。然后坐起，患肢下垂床边2～5分钟，并做足部旋转、伸屈运动10次。最后将患肢放平休息2分钟。每次重复练习5回，每日练习数次。 2.药物治疗 ⑴根据辨证论治原则治疗：①阴寒型：治则以温经散寒为主，佐以活血化淤法。方剂选用阳和汤加减。②湿热型：治则以清热利湿为主，佐以凉血化淤法。方剂选用四妙勇安汤加味或茵陈赤小豆汤加减。③热毒型：治则以清热解毒为主，佐以活血化淤法。方剂选用四妙活血汤加减。④气血两亏型：治则以补养气血活血法。方剂选用顾步汤加减或人参养荣汤加减。 ⑵可选用的中草药制剂：①毛冬青（毛披树根）：有效成分为黄酮甙，可直接作用于血管平滑肌使外周血管扩张。常用剂量：毛冬青250g，煎服，每日1次或毛冬青针剂2～4ml，肌注，每日1～2次。1～3月为一疗程。②复方丹参针剂（丹参和降香，每ml含生药各1g）：具有改善微循环，增加患肢血供的作用。常用剂量2～4ml，肌注，每日1～2次。或将复方丹参注射液20ml加入5%葡萄糖溶液500ml中，静脉滴注，每日1～2次。2～4周为1个疗程。 ⑶血管扩张药：具有解除动脉痉挛，扩张血管的作用。适用于第一、第二期患者。对于动脉完全闭塞的患者，有人认为血管扩张药不但不能扩张病变的血管，反而由于正常血管的“窃血”作用加重患肢缺血。常用药物有：苄唑啉（妥拉苏林），25mg，口服，每日3次或25mg，肌注，每日2次。烟酸，50mg，口服，每日3次。盐酸罂粟碱，30mg，口服或皮下注射，每日3次。采用动脉内注射妥拉苏林、654-2、普鲁卡因等药物能提高疗效，但需反复穿刺动脉，可造成动脉损伤或痉挛，临床应用受到限制。 ⑷前列腺素：具有扩张血管和抑制血小板作用。治疗该病取得良好效果。常用给药途径为动脉注射和静脉滴注。 ⑸己酮可可碱：能降低血液黏滞度，增加红细胞变形性，使其能够通过狭窄的血管，从而提高组织灌注量。常用剂量：400mg，口服，每日3～4次。连续服药1～3月或长期服用。 ⑹低分子右旋糖酐（平均分子量2万～4万）：具有减少血液黏滞度，抑制血小板聚集、改善微循环的作用。常用剂量：低分子右旋糖酐500ml，静脉滴注，每日1～2次。10～15天为1个疗程，间隔7～10天可重复使用。 ⑺蝮蛇抗栓酶：从蝮蛇蛇毒提取的具有降低纤维蛋白原和血液黏滞度的物质。 ⑻激素：激素治疗意见尚不统一。有人认为激素能控制病情发展和缓解患肢疼痛。 ⑼二氧化碳：能使血管平滑肌电活动减弱或消失，使血管壁处于松弛状态使血管扩张。动脉内注射二氧化碳能扩张血管、促进侧支循环建立。一般采用95%二氧化碳2ml/kg体重股动脉注射或0.3ml/kg体重肱动脉注射。每周1次，4～8次为1个疗程，一般治疗1～2个疗程。 3.手术治疗 ⑴交感神经节切除术和肾上腺部分切除术：交感神经节切除术能解除血管痉挛，促进侧支循环建立，改善患肢血供。适用于第一、第二期患者。根据病变累及上肢或下肢动脉，采用同侧胸或腰第2、3、4交感神经节及其神经链切除术。对于男性患者，应避免切除双侧第1腰交感神经节，以免引起件功能障碍。术前应常规进行交感神经阻滞试验，如阻滞后患肢症状缓解，皮肤温度上升1～2℃以上，提示患肢存在血管痉挛，切除交感神经节后常能取得良好疗效。反之，则说明患肢动脉闭塞，不宜选用交感神经节切除术。由于交感神经节切除术主要改善皮肤血供，因此常能使皮肤温度升高，皮肤溃疡愈合，但不能缓解间跛症状。对于第二、第三期患者，有人认为采用交感神经节切除术合并肾上腺部分切除术，能提高近、远期疗效。 ⑵动脉血栓内膜剥除术：是将病变动脉的血栓内膜剥除，从而重建患肢动脉血流的手术方法。适用于股、腘动脉闭塞，而腘动脉的分支（胫前动脉、胫后动脉和腓动脉）中至少有一支通畅的第二、第三期患者。常用方法有：开放法，切开整个闭塞的动脉段，直视下剥离并取出血栓内膜。适用于短段动脉闭塞。半开放法，多处短段切开闭塞的动脉，用剥离器分离血栓内膜后，将其取出。适用于长段动脉闭塞。此外，还有二氧化碳气体剥离法和带囊导管剥离法。由于动脉血栓内膜剥除术治疗血栓闭塞性脉管炎临床适应者较少、远期疗效不佳，现已较少采用。 ⑶动脉旁路移植术：在闭塞动脉的近、远端行旁路移植，是另一种重建患肢动脉血流的方法。适应证同动脉血栓内膜剥除术。动脉移植材料多采用自体大隐静脉，膝关节以上也可采用人造血管。由于血栓闭塞性脉管炎病变主要累及中、小动脉，输出道条件往往较差，很少有条件采用动脉旁路移植术。 ⑷大网膜移植术：游离血管蒂大网膜移植术能使大网膜组织与患肢建立良好的侧支循环，改善患肢血供，具有明显缓解静息痛和促进溃疡愈合的作用。适用于腘动脉以下三支动脉均闭塞的第二、第三期患者。方法是游离大网膜，将胃网膜右动、静脉与股动脉、大隐静脉或腘动、静脉吻合，然后把经剪裁或未经剪裁的大网膜移植于患肢内侧。近期疗效满意，远期疗效尚不肯定。 ⑸静脉动脉化：将闭塞近端的动脉与静脉吻合，使闭塞近端的动脉血转流到患肢的静脉系统，从而改善患肢血供。适应证同大网膜移植术。 4.高压氧治疗：能够提高血氧含量，增加肢体供氧量，从而减轻患肢疼痛，促进溃疡愈合。方法是每天在高压氧仓内行高压氧治疗1次，持续2～3小时。10次为1个疗程，休息1周后再进行第2疗程。一般可进行2～3个疗程。 5.其他治疗 ⑴止痛药：吗啡、度冷丁等止痛药能有效地缓解患肢疼痛，但易成瘾，应尽量少用。解热镇痛药如索米痛、安乃近、消炎痛等也可试用，但疗效不肯定。 ⑵连续硬膜外阻滞：能缓解患肢疼痛，扩张下肢血管，促进侧支循环建立。适用于严重静息痛的下肢血栓闭塞性脉管炎患者。一般选择第2、3腰椎间隙留置硬膜外导管。间断注入1%利多卡因或0.1%地卡因3～5ml。操作时应严格掌握无菌技术，导管留置时间以2～3天为宜，留置时间过长容易并发硬膜外间隙感染。 ⑶中药麻醉：主要药物为东莨菪碱和洋金花总碱，能使患者安睡，疼痛缓解。其中东莨菪碱尚有扩张周围血管，增加心肌收缩力和改善微循环的作用，能增加患肢血流量。常用剂量：东莨菪碱1～3mg，洋金花总碱2.5～5mg，静脉推注、静脉滴注或肌肉注射。每次辅以氯丙嗪12.5～50mg。连续应用3～5天，改为隔日或隔二日一次。一般用药后3～4小时病人自然清醒。必要时可于用药后5小时注射毒扁豆碱0.5mg催醒。 ⑷小腿神经压榨术（Smithwich手术）：根据患肢疼痛部位施行小腿下段感觉神经压榨术，能起到良好的止痛效果，70%的患者可得到长期止痛。主要缺点是足部感觉迟钝，常需几个月才能恢复。 ⑸创面处理：①干性坏疽：保持创面干燥，避免继发感染。可采用酒精消毒创面并覆盖无菌纱布保护。②湿性坏疽：去除坏死组织，积极控制感染。可采用敏感的抗生素溶液湿敷或东方Ⅰ号、金蝎膏、玉红膏外敷。坏疽边界清楚，可行清创术或截趾（指）术。 ⑹截肢术：足部坏疽继发感染并出现全身中毒症状、肢体剧痛难忍影响工作生活，经各种治疗难以控制或足部坏疽达足跟、踝关节以上且界限清楚可行截肢术。施行截肢术应注意以下两点，①在保证残端愈合的前提下，尽量选择有利义肢安装的较低截肢平面。②截肢术操作过程中应注意保护截肢残端血供，尽可能避免加重患肢缺血的因素。具体措施包括，皮肤、皮下组织和筋膜一层切开，不宜过多游离皮瓣；切断骨膜时应贴近截骨平面，避免向近端过多分离骨膜；肌肉切断平面与截骨平面相同，尽量切断可能坏死的肌肉组织；此外，术中应避免使用止血带。2019年04月25日2520
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袁良喜副主任医师 上海长海医院 血管外科 前几天，长海医院血管外科袁良喜副教授接诊了一位"动脉血栓闭塞"的年轻男性患者。大家可能觉得奇怪了，年纪轻轻的小伙怎么会得血栓呢？不是只有老年人才会得血栓吗？今天，我就来告诉大家，这种“血栓”就是喜欢年轻的男性朋友！32岁的王先生长年在寒冷、潮湿的环境工作和生活，而立之年却脱发严重，烟瘾极大，每天抽20-30支，一抽就是10多年。两年前，右腿走路出现问题，走上两三百米就开始酸痛，休息片刻能缓解继续行走。起初以为是“风湿”，后来越发严重，走路距离越来越短，现在就算不走路脚也痛的厉害。两个月前，右脚趾有个小溃疡，开始以为穿鞋磨破了脚，用了各种药膏也不见好转，溃疡越发严重最终截趾。小王来到袁良喜副教授专家门诊，仔细询问病史、查体，完善下肢动脉CT血管造影检查后，发现右下肢确实有一根重要的动脉闭塞了，诊断为右下肢血栓闭塞性脉管炎。01 什么是“血栓闭塞性脉管炎”？血栓闭塞性脉管炎又称Buerger病，由LeoBuerger教授首先报道的，是一种以中小动脉节段性，非化脓性炎症和动脉腔内血栓形成为特征的慢性闭塞性疾病。多发生在四肢中小动静脉，引起患肢远端缺血。以下肢多见，好发于青壮年男性，绝大数有吸烟史。本病起病隐匿，进展缓慢，呈周期性发作，多次发作后症状逐渐明显加重。02 哪些因素易发血栓闭塞性脉管炎？1．长期吸烟烟碱能使血管收缩，是发病最重要的诱因之一，戒烟可使病情好转，再吸烟病情易复发。2．寒冷、潮湿患者常有长期在寒冷、潮湿的环境中生活工作史，可使血管收缩，易发血栓。3．感染部分患者有反复的霉菌感染史，可使血液中纤维蛋白原升高，促进血栓形成。4．激素水平患者绝大多数为男性，而且大都在青壮年发病，常与雄性激素分泌过多等有关。5．血管神经调节障碍表现为血管神经调节失常，使血管处于痉挛状态，从而导致管壁增厚和血栓形成。6．自身免疫功能紊乱部分患者同时合并有自身免疫性疾病。03 血栓闭塞性脉管炎有哪些症状？1．局部缺血期患肢麻木、发凉、怕冷，常有酸胀无力和感觉异常，然后可出现间歇性跛行。一般行走距离500米左右患肢开始出现酸胀疼痛，休息后可缓解。部分患者可出现游走性浅静脉炎，表现为肢体浅静脉呈红色条索结节状，伴有轻度疼痛和压痛。2.营养障碍期随病情发展，跛行距离逐渐缩短，加重后休息时患肢亦会出现明显的持续性疼痛。皮温显著降低、皮肤颜色苍白或发绀，足背动脉和胫后动脉搏动消失。3.坏疽期患肢趾（指）端发黑、溃疡、坏疽。若同时并发感染，疼痛程度更剧烈，溃疡坏死组织渗出较多、散发臭味，严重者可出现中毒症状而危及生命。04 如何防治血栓闭塞性脉管炎？1．严格戒烟，包括二手烟。戒烟是控制病情发展的重要措施。2．避免长期处于寒冷、潮湿环境中，做好保暖、防潮措施。3．患肢的运动疗法如Buerger运动对减轻临床症状有一定疗效，可促使侧枝循环的建立。4．非手术治疗，如抗血小板、抗凝、扩血管或高压氧舱等治疗。5．手术治疗，目的是重建动脉血流通道。目前常用的手术有微创经皮腔内血管成形术（PTA）、支架植入术等。专家简介袁良喜，男，医学博士，副主任医师，副教授，硕士生导师，就职于海军军医大学第一附属医院（上海长海医院）血管外科（国家重点学科）、全军血管研究所、上海市血管系统疾病临床医学中心。兼任上海市医学会血管外科青年委员会副主任委员、中国医师协会腔内血管学分会下肢动脉疾病专家委员会委员兼秘书等。先后获得长海医院优秀青年临床医师、校教学先进个人、海军军医大学A级教员。主持各类基金项目6项，包括国家自然基金及上海市自然基金各1项；发表论文30余篇，其中以第一作者发表SCI论文12篇。擅长治疗下肢动脉硬化闭塞症、主动脉夹层、主动脉瘤、颈动脉狭窄、下肢深静脉血栓等疾病，尤其在主攻方向下肢动脉闭塞性疾病的腔内微创治疗方面具有较高水平，相关临床研究成果发表在Atherosclerosis,JVascSurg,EurJVascEndovascSurg等血管外科专业权威杂志。获教育部科学技术进步奖一等奖和中华医学科技奖一等奖各1项，获得专利4项。2019年04月14日4060
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张智辉主任医师 广医二院 血管外科 人生的路漫长，我们经常要在十字路口作出选择，该走哪条正确的路对自己最合适。对于重大的、难于看透的问题，我们经常会徘徊，会犹豫，生怕会做出错误的判断，影响自己的未来。其实对于一些貌似简单、显而易见的问题，有时也很难抉择。比如如果有人问你，你是要继续抽烟而截肢呢，还是要戒烟而保肢？你肯定会毫不犹豫的做出戒烟保腿的选择，然而在现实世界里，有人会选择前者，要烟不要腿，这类人很可能就是血栓闭塞性脉管炎患者。血栓闭塞性脉管炎是血管外科的一类疾病，简称脉管炎，最早报道于1879年，后由美国人Buerger系统描述，此后也称Buerger氏病。血栓闭塞性脉管炎是一种少见的慢性复发性中、小动脉和静脉的节段性炎症性疾病，常伴有腔内血栓形成，下肢多见，也可累及上肢。表现为患肢缺血、疼痛、间歇性跛行、足背动脉搏动减弱或消失和游走性表性静脉炎，严重者有肢端溃疡和坏死。脉管炎的病因比较复杂，目前认为本病与自身免疫、遗传、内分泌、环境等因素有关。病变引起小动脉痉挛和血栓形成造成管腔闭塞，致使局部缺血。比较明确的是吸烟是脉管炎的危险因素，临床中也以男性多见，以吸烟者为多。吸烟与本病的进展和预后关系密切。脉管炎多见于青壮年，患者常是家庭的主要劳动力，甚至是整个家庭的支柱。表现为患肢一过性或持续性苍白、发绀、有灼热及刺痛，下垂时皮色变红，上举时变白，继之足趾麻木，小腿肌肉疼痛，行走时明显，休息时缓解。小腿部常伴有浅表性静脉炎。体检时可观察判足背动脉搏动减弱或消失。随着病情发展，出现间歇性跛行及雷诺现象、夜间静息痛加剧，最终可致趾端溃疡或发黑坏疽，若没有规范治疗，病变可逐渐向近心端发展。脉管炎的治疗方法有手术治疗和非手术治疗。非受伤治疗包括终身戒烟、药物治疗等，还有尚在探索中的基因治疗和干细胞治疗。手术治疗包括外科血管重建、大网膜移植、交感神经节切除等，还有目前进展比较快的腔内介入治疗。对于吸烟的脉管炎患者，戒烟是所有治疗的前提和基础。我在门诊经常会接诊到这样的病人，主诉下肢疼痛，或走一段路后出现乏力要休息，体检后基本能判断是血栓闭塞性脉管炎，而他上衣的口袋上还装着一包烟。让这类患者戒烟是所有治疗的开始。我常会问起本文开始的问题：是要烟还是要腿?不言而喻，绝大多数都会回答要戒烟，最后的实际情况也是。在经历了下肢疼痛的反复折磨，在经历辗转各地求医后，多数人都会把烟戒了。但是还是有人戒不掉。我遇到这样的一个例子，有一个患者两年前因脉管炎截了右下肢，这次因为左足疼痛，足趾坏疽再次入院，还是不能戒掉烟。有一天凌晨三点钟，他自己推动轮椅，偷偷到病房的走廊抽完根烟，然后试图翻越阳台的栏杆跳楼自杀，幸好因为行动不便，翻越困难，被发现及时阻止。这件事情对我震撼很大：对有些患者而言，腿可以不要，烟比命都重要。也因此引起我的反思，我们有医生虽然深刻意识到吸烟的危害，但自己本身也吸烟，而且有些也是反复尝试戒烟都以失败而告终，甚至有些讽刺的是，在查房的时候，反复告诫患者不能抽烟，列举抽烟的种种危害，但一查完房，就迫不及待的躲到卫生间里吸支烟，然后再出来开医嘱。我自己不抽烟，作为血管外科专业的医生，深知吸烟的危害。我父亲吸烟，过年过节回老家的时候，我也会带条烟作为礼物送给他，明知他的患有慢性支气管炎，慢性阻塞性肺气肿（COPD），吸烟对他的呼吸道有很大的坏处，可再无数次劝说、告诫、责备之后，父亲仍然坚持抽烟，我竟也慢慢妥协，甚至在过节时又投其所好，买烟送他。回头我又想起我的病人——血栓闭塞性脉管炎患者，他在反复被告诫后，肯定也能明白吸烟的危害，而且会有多少的切身体会：在街头一瘸一拐无力坚持时的间歇，在无数个抱膝疼痛无法入眠的深夜，在由家庭主力变成家庭负担男子汉尊严无处追寻的内心纠结，在辗转多个医院而最终可能面临截肢的边界。所以临床医生应该明白，不是医生一两句权威的话就能让患者戒烟，烟瘾是一种病，称为尼古丁依赖症，长期吸烟的人对烟草中所含主要物质尼古丁产生依赖的症状，所以戒烟也叫戒除尼古丁依赖症或戒除尼古丁上瘾症。在医学上，烟瘾(尼古丁上瘾症)当成是一种慢性病来对待的。因此对于吸烟的患者，戒烟并非他一个人的事，是一个家庭的事情，是整个医患团队必须集体面对的问题。对于戒烟困难的血栓闭塞性脉管炎患者，我会耐心劝说，重视吸烟的危害，同时充分告知其家属周围吸烟人群对患者的不良影响，并推荐他们去专门的戒烟门诊就诊，规范治疗，争取顺利戒烟。美国克利夫兰诊所拍了一个关于医疗人文的短片，很感人，期中有一段话印象深刻：如果你能站在他们的角度，聆听他们的心声，直面他们的遭遇，感受他们的伤痛，他们是否会得到更完美的治疗？我想是的，如果你能和他们站在一起回答，一起面对，他们会得到的。本文系张智辉医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2017年12月19日5050
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李涛主治医师 深圳市第二人民医院 血管外科 问：动脉硬化闭塞症和血栓闭塞性脉管炎有哪些主要区别？答：动脉硬化闭塞症是由于动脉硬化斑块堵塞血管引起，也有类似的下肢缺血表现，但是，它主要发生在老年人，男女都有，不吸烟的也有，而且常常有高血压、高血脂等基础疾病。动脉硬化闭塞还可以累及全身其他各处的动脉，比如，颈动脉、上肢动脉、冠状动脉、肾动脉等等，引起相应组织的缺血。与脉管炎的治疗不同，绝大多数动脉硬化闭塞症的病人能通过微创腔内介入治疗获得良好的疗效。问：民间所说的脉管炎就是血栓闭塞性脉管炎吗？答：不是。下肢深静脉血栓、浅静脉曲张等静脉疾病，在民间往往被笼统地称为“脉管炎”，尤其是这类疾病常易导致血栓性浅静脉炎、淋巴管炎（流火）和网状淋巴管炎（丹毒），出现红肿疼痛等症状，人们更是将这些“脉管”的“炎症”直接说成“脉管炎”了，并立刻联想到了“锯腿”的可能性。殊不知，这类疾病只是影响患肢的静脉回流，与动脉供血完全是两回事，极少会有发展到截肢的情况出现。问：医生做检查时抬高我的腿是看什么？答：医生是在做抬高下垂试验或称buerger试验。它分为抬高和下垂两个步骤。首先患者平卧，抬高患肢45度，供血不足的患者，抬高后由于血液重力作用的影响，足部的血供会更差，皮肤就变为苍白或蜡黄色。第二步就是下垂，让病人坐起，下肢自然垂于床旁，供血不足的患者会出现阳性表现，足部逐渐转为潮红或发紫。问：血栓闭塞性脉管炎可以根治么？答：血栓闭塞性脉管炎是一种血管的炎症反应，和免疫系统等全身多系统相关。不论是非手术疗法，还是手术疗法，都是针对缺血症状来改善患肢血供的，而不是什么针对发病机制的“根治性”方法。因此，脉管炎经过治疗缓解后，还应通过避免各种不良刺激、减轻炎症反应来维持已有的治疗成果，避免或减少疾病反复。问：病情严重难以行走的病人能进行运动疗法吗？答：完全可以。卧床的病人可以进行buerger运动，就是患肢抬高2分钟，再在床沿下垂2分钟，然后再放平平卧2分钟，同时作足部的旋转屈伸运动（图8）。如此反复进行，也能收到一定的效果。本文系李涛医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2017年03月08日2699
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刘明主任医师 山东中医药大学附属医院 周围血管病科 在人们的印象中，脉管炎非常可怕，常被认为是截肢的代名词。有的广告宣传将下肢静脉曲张和脉管炎混为一谈，或有意无意地将两种疾病混在一起，误导人们去购买某些产品。实际上，脉管炎是血栓闭塞性脉管炎的简称，是一种累及四肢血管的炎症性、节段性、周期性发作的慢性闭塞性疾病，主要侵犯四肢中、小动静脉，以下肢动脉为主，好发于青壮年男性。肢体疼痛、怕冷和发凉是血栓闭塞性脉管炎的主要症状。而下肢静脉曲张属于静脉性疾病，是一种血液倒流性疾病。因此，可以说脉管炎与静脉曲张毫无关系，是两种不同的疾病。本文系刘明医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2016年08月17日4866
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黎建华主任医师 广州医科大学附属中医医院 脉管炎科 血栓闭塞性脉管炎，简称TAO，顾名思义是与血管闭塞有关，中医早在2000多年前就有论述，“发于足趾，名脱痈，其状赤黑，死不治，不赤黑，不死，不衰，急斩之，不则死矣”，中医称之为“脱疽”。 脉管炎与动脉硬化、糖尿病和雷诺氏病等引起的血管病有所不同，多发于20-45青壮年吸烟男性，女性只占5%，是以肢体动脉为主的炎症性、节段性和周期发作的慢性闭塞性疾病，较少累及心、脑、肾等脏器。 发病原因 血栓闭塞性脉管炎的确实病因尚未证实，一般认为与寒冷、感染、吸烟、激素等有关。寒冷可以促使血管痉挛，致使血管中滋养血管炎症变性，血管内膜增厚，血栓形成。 吸烟与血栓闭塞性脉管炎有密切关系，已有实验证实，烟草中含有的烟碱能促使血管收缩，在脉管炎患者中，吸烟者占绝大部分本病多发于青壮年男性。 主要表现 游走性静脉炎：约40%病人有游走性静脉炎史。通常在足或小腿的浅表静脉出现花生大小的红热痛结节，一段时间后能自行消退，过后又在别的地方出现。 疼痛：疼痛是血管疾病常见而共有的症状。90%的病人早期就出现疼痛，是病人就诊的主要原因，主要是由肢体供血不足引起肢体缺血或坏死所造成。主要表现为间歇性和持续性疼痛。 间歇性跛行：是缺血的早期症状，但容易被病人所忽略,表现为；病人以一定的速度行走一段距离后，即在小腿后方肌肉出现痉挛疼痛、酸胀、抽搐、无力等症状，不能继续行走，原地稍事休息后，疼痛可以缓解，又可继续行走，但行走后上述症状又出现。 持续性疼痛：也就是静息痛，疼痛往往比较严重，意味着缺血程度严重，手指或足趾已经或即将出现坏死。患者感觉手、足趾持续性钝痛并伴有间歇性剧烈刺痛同时伴有指（趾）端发冷，怕凉和感觉异常如麻木、烧灼、针刺感等。疼痛常于夜间加重，如已出现肢体坏死则疼痛更为剧烈，直接影响到休息和睡眠。 皮色皮温的改变：由于供血不足,导致手指或足趾出现皮肤颜色的改变，供血不足以至皮色苍白，甚至变为青紫色。受损的手足或指(趾)有位置性色泽改变，肢体皮温降低，感觉冰凉。 周围动脉搏动的改变：脉管炎患者周围动脉如足背动脉、胫后动脉、桡动脉、尺动脉的搏动会出现减弱或消失，严重时腘动脉、股动脉搏动也难以触及. 溃疡及坏死：较轻的，可仅涉及一个手指或足趾，严重者往往出现多个足趾（手指）溃疡或大面积坏死。2013年07月03日10451
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王国胜副主任医师 医生集团-广东 血管外科 脉管炎是一种较顽固的血管疾病，多年来一直被认为是不治之症，最终都得截肢，由于是双侧病变，不少患者甚至双下肢高位截肢，严重影响生活质量。随着科技发展，近年来微创技术的迅速提高，使原来被认为是“禁区”的脉管炎小腿病变，也能得到很好治疗。所以，只要早期规范治疗，护理得当，正常生活完全可以达到。什么叫脉管炎 脉管炎全称“血栓闭塞性脉管炎”，是发生于血管的变态反应性炎症，与细菌感染没有关系，主要侵犯中小动脉，多发生于下肢，被侵犯的动脉呈节段性狭窄、闭塞，形成血栓阻塞，引起肢体血液循环障碍，局部组织出现缺氧，失去营养、发生溃烂、坏疽。患脉管炎的高危人群是吸烟者（尤其是青壮年男性）、精神紧张者、营养不均衡、寒冷潮湿地区居民、家族遗传因素。绝大多数发生于20-40 岁的男性，女性很少见。脉管炎有哪些表现？早期症状一般仅有下肢没劲，走路酸胀，或肢端发凉、怕冷，进一步发展就会出现特征性疼痛，医学上叫“间歇性跛行”，表现为走一段路小腿肌肉或足底出现酸胀无力、或程度不等的疼痛，经短暂休息可缓解，再走同样的距离又会出现同样的疼痛。进一步发展就会出现夜间疼痛，白天痛轻，入夜加重，疼痛剧烈难忍，患者常抱膝而坐，捶胸顿足，痛不欲生。常常整夜坐到天亮，一分一秒苦熬通晓，可有情绪不安，头晕腰痛不适。如果还不能得到正确治疗，就会进入坏死期，出现肢端溃疡、坏死，肢端变黑、象干树枝一样，有的自行脱落，脱落后，常遗留溃疡而经久不愈。中医学根据这个特征叫“脱疽”，全身常伴有发热、口干、食欲减退、失眠、便秘、尿黄赤等症状。脉管炎的治疗主要着重于改善和增进肢体血液循环，解除和减轻疼痛，挽救肢体。1.保守治疗●一般治疗：除禁烟外，尚应防止受冷、受潮和外伤，也不能过热，以免组织缺氧量增加。●药物治疗a、中医中药b、血管扩张药c、抗生素和镇静药d、其他：降低血粘度，抗血小板聚集等药物，高压氧疗法等。2.手术治疗对于血管阻塞主要有血管腔内成形术和动脉搭桥术。动脉搭桥术是通过自体或人工血管搭一“血管桥”，跨越血管阻塞段使近端的血液通过“桥”流到远端的缺血段，恢复远端肢体缺血组织的血液供应。血管腔内成形术不需要开刀完成了手术的效果，是通过一针眼插入球囊导管对狭窄或阻塞的血管进行扩张，使血管内膜重塑，增加血管流量，改善远端血液供应，必要时可能还需植入血管支架。特别是仁济医院近年开展的小而长球囊技术，使原先认为是禁区的小腿狭窄血管也能达到良好的再通效果，极大地挽救了脉管炎患者的病肢。此方法具有微创，无刀口（如果说有“刀口”的话，那就是一打针的针眼）、创伤小、恢复快、无痛苦、费用低等优点，因此，特别适合于年老体弱患者。脉管炎的预防1、戒烟限酒吸烟是脉管炎的一个重要因素。烟草中的尼古丁是缩血管物质吸烟后可使皮肤血管收缩，血流缓慢手指或脚趾皮温明显降低。因此，预防血栓闭塞性脉管炎首先要积极戒烟。俗话说：要烟不要脚，要脚不要烟。绝对戒烟是遏止病情变化的重要措施。2、肢体保暖尤其是冬春季应避免受寒、潮湿，尽可能少在室外长时间停留和工作。每天用热水洗手、洗脚，促进局部血液循环。擦干后外擦凡士林、甘油等。禁用冷水或过热水洗脚。过热，也会促进病变进展。3、预防外伤平时应穿松软的布鞋，适当透气，使脚处于温暖干燥环境；修剪指(趾)甲时，要特别留意，不要剪的过深。防止轻微外伤引起严重后果，有了坏疽或溃疡后应尽早到医院诊治，切莫自行用药、修剪造成更大的后果；即使是通常不予重视的霉菌感染，如足癣等，也会对患肢造成威胁，因此，避免足部碰撞、压伤，一旦发生外伤或足部霉菌感染应及时治疗。4、良好生活习惯低盐低脂饮食，可多饮水，平时多食黑木耳。坚持运动锻炼也十分重要。5、坚持药物治疗降低血液黏稠度血液流动速度缓慢，血液黏稠度增加，可引起血栓形成，使原已狭窄的动脉完全阻塞。并可在医生指导下服用小剂量阿司匹林。控制高血压和血糖。6、加强锻炼功能锻炼不仅可以防止肌肉萎缩，而且使肢体的血流量增加，促使血管侧支开放，活动量要适当。因为患肢本身处于缺血状态，过度活动时必然加重症状。方法：患肢作高举下垂运动，如Buerger运动，即病人平卧，先抬高患肢45度以上，再在床边下垂2-3分钟，然后放置水平位2分钟，并足部旋转，伸屈活动，反复活动20 分钟，每日数次。或作单纯步行，行走速度、距离，都以不产生肢体疼痛为度。2013年06月25日8027
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