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2022年02月26日
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李继强主任医师 上海交通大学医学院附属仁济医院（东院） 消化科 怎样才是腹泻呢？这个问题看似古怪其实不古怪。大便次数增多，但是大便是成形固体状的，不是腹泻。腹部用力例如排尿时有少量大便从肛门漏出，不是腹泻。腹泻是指有每天三次以上的液状便，或者每天排便量超过200克、粪便含水量超过80%的糊状便。那才叫腹泻。如果这种情况持续时间超过3-6个月或者反复发作，就是慢性腹泻了。 慢性腹泻比急性腹泻原因复杂多了。而且有时并不是肠道本身的原因，及时看医生是必需的。 常见慢性腹泻的原因有以下几种： 第一种，肠道粘膜本身有病变。常见是溃疡性结肠炎、克罗恩病、慢性菌痢、肠结核、寄生虫病、真菌或病毒感染、肠缺血性疾病、肠道结缔组织病、成人乳糜泻、放射性肠炎、肠道淋巴瘤、肠淀粉样变性等。 第二种是消化功能障碍。这个容易明白。 第三种是肠粘膜对某些物质转运机制有缺陷。比较复杂，此处不多讲。 第四种是胆盐吸收障碍。常发生在末端回肠炎，胆囊切除术后。 第五种是肠道运动紊乱发生在甲状腺机能亢进或减退，糖尿病、肠憩室炎、类癌综合征、胃大部切除后倾倒综合征。 第六种是某些内分泌腺如甲状腺机能亢进或减退、阿迪森病、席-汉综合征、恶性类癌、胃泌素瘤。 第七种是小肠内细菌繁殖过多。 还有一些原因不明的腹泻。 特别要重视的是胰腺癌、结肠癌、结肠多发性息肉、乙状结肠子宫内膜异位引起的慢性腹泻。2021年04月01日1688
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刘继喜主任医师 医生集团-北京 线上诊疗科 显微镜下结肠炎是一种结肠粘膜内镜下观察基本正常的慢性炎症性肠病。1976年由Lindstrom和Freeman首先报道。该病主要分为两种类型：淋巴细胞性结肠炎和胶原性结肠炎。多见于女性，好发年龄为50～70岁，主要临床表现为慢性水样腹泻。程度轻重不一，可以急性起病，亦可以表现为缓慢进展，每日腹泻超过4次或每天便量超过2000ml或高达15次/天，可伴腹痛、乏力、里急后重、便失禁、消瘦等，肠外表现包括关节炎、关节痛、结膜炎等。可合并其他自身免疫性疾病，如乳糜泻。乳糜泻患者出现显微镜下结肠炎的概率约为普通人群50～70倍。流行病学调查显示，显微镜下结肠炎的发病率近年来明显升高，有研究认为其已成为慢性非出血性腹泻的常见病因。该病为全球范围内分布，欧洲和北美为高发地区。近期的一项针对这些地区的荟萃分析指出，淋巴细胞性结肠炎的发病率为4.85/10万，胶原性结肠炎为4.14/10万。显微镜下结肠炎出现腹泻的机制主要是粘膜炎症，钠和氯吸收减少，抑制氯/碳酸氢离子交换通道，形成分泌性腹泻。有研究认为，渗透性腹泻可能也发挥一定作用。发病原因仍然不明确，可能的原因有遗传因素、免疫、药物、吸烟、胆汁酸等。其中可能引起的药物有非甾体类抗炎药物、质子泵抑制剂（特别是兰索拉唑）、他汀类、β受体阻断剂、盐酸舍曲林等。 停药后部分患者症状得到迅速缓解，黏膜病变可恢复正常，但重新服用上述药物后可再次诱发结肠炎。 胆汁吸收障碍也是一个不可忽视的致病因素，尤其是胆囊切除术后。诊断依赖于结肠镜活检。胶原性结肠炎组织病理学特点表现为: 最主要的组织学特征是黏膜下层可见一条宽度＞10μm 的胶原条带（正常为 0～3μm）；淋巴细胞性结肠炎, 镜下主要表现为上皮内淋巴细胞增多, 一般认为，每 100 个上皮细胞中≥20 个淋巴细胞是诊断的基本要求。显微镜下结肠炎病变呈斑片状改变，分布于全结肠，右半结肠较左半结肠更易发生特征性病理改变，因此，全结肠多部位活检时右半结肠更要重视。关于粪钙卫蛋白评估疾病活动度的意义有争议，近期来自英国的一项研究认为，粪钙卫蛋白对于指导疾病的诊断有帮助。其余的化验指标，如血沉、类风湿因子、抗核抗体等均为非特异性。对于符合临床表现，不能达到诊断标准的，可以考虑为不完全型显微镜下结肠炎。显微镜下结肠炎主要影响患者生活质量。因此，治疗的目标是达到临床缓解（每日排便＜３次或１次水样便），提高生活质量。美国、欧洲治疗指南建议，生活改善是基础，如戒烟等。显微镜下结肠炎活动期推荐口服布地奈德 9 mg/天，连续使用6～8周，诱导缓解之后以6mg/天继续服用，症状缓解，剂量可减少至3 mg～4.5mg/天。患者经6～12个月治疗获得缓解后，可尝试停用布地奈德，如短时问内再次复发，应给予最低有效剂量布地奈德治疗。对于各种原因不能使用布地奈德的，可改用泼尼松或泼尼松龙。对于激素依赖的患者，可考虑加用免疫抑制剂（硫唑嘌呤、６-巯基嘌呤、甲氨蝶呤等）或生物制剂。洛哌丁胺（2-16mg/天）对于控制症状有效。其它药物如美沙拉嗪、次水杨酸铋、考来烯胺、地芬诺酯、益生菌等属于二线药物，对于症状较轻的患者也可以选用。参考文献：1.Microscopic colitis: A review of etiology, treatment and refractory disease.World J Gastroenterol, 2015,21(29):8804-8810.2.Management of microscopic colitis: challenges and solutions.Clinical and Experimental Gastroenterology, 2019,12:111-120.3.Faecal Calprotectin and 7-αCholestenone Levels in Microscopic Colitis: Experience from Edinburgh.Clinical and Experimental Gastroenterology, 2020,13: 115-121.4.刘爱玲,周炜洵,王春耀等.显微镜下结肠炎２例.胃肠病学,2017,22(8):510-512.5.徐晓敏,黄光明.显微镜下结肠炎的治疗进展.胃肠病学,2015,20(1):45-47.2021年02月23日1209
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赵刚主任医师 上海市东方医院 胆石病中心 三．肝胆胰源性疾病 1.慢性肝炎：腹泻的特点为无明显腹痛，粪质稀薄或水样，无黏液脓血便。其机制为肠道内细菌过度生长，导致微生态失衡，微生物防御屏障被破坏，致使肠毒素进入门静脉，促进机体炎症反应及感染的发生。 2. 肝硬化：腹泻发病率为 10% ~30%，其机制主要是肝硬化失代偿期门脉高压导致肠黏膜出现淤血、水肿以及肠道菌群失调。 3. 肝癌：慢性腹泻是肝癌患者的常见症状，少数患者以腹泻为首发症状。发病机制与副肿瘤综合征有关；此外还包括肝癌引起门静脉高压导致肠壁淤血、水肿，从而影响肠道的消化和吸收功能，进而出现腹泻。 4. 慢性胆囊炎：腹泻的原因可能与胆囊运动功能障碍，影响胆汁的排出，干扰脂肪消化有关。 5. 胆囊切除术：约 17%的患者在胆囊切除术后会出现慢性腹泻。腹泻的机制与胆汁酸的吸收不良、加速通过结肠缩短肠道通过时间、大肠中胆汁酸含量增加有关。胆囊切除术后胆汁排泄规律的改变对脂肪的消化与吸收产生影响，有益菌减少，肠道的屏障功能减弱，免疫功能异常，引起肠道功能紊乱，最终出现腹泻。研究发现高体质指数和 40 岁以上的人群组与胆囊切除术后腹泻的发生有显著相关性。 6. 慢性胰腺炎：表现为黄色、恶臭、含有超过 7 克脂肪的脂肪泻，原因考虑慢性胰腺炎所致的外分泌功能不全。 四．内分泌疾病 1. 甲亢：腹泻的原因考虑：增加的甲状腺激素使肠道传递时间缩短，导致胃排空和肠蠕动增加，导致胃肠道消化吸收不良。 2. 糖尿病：慢性腹泻是糖尿病常见的胃肠道症状，主要见于胰岛素依赖型患者。 五．神经内分泌肿瘤 1. 胃泌素瘤：主要表现为消化性溃疡和慢性腹泻。 2. 嗜铬细胞瘤：腹泻的机制考虑血清中高水平的血管活性肠肽、儿茶酚胺和降钙素，激活了腺苷酸环化酶系统，增加了脂解活性，引起腹泻。 六．其他原因 1. 艾滋病（HIV）：慢性腹泻发生率为 30%~70%。 2. 旅行者腹泻(TD)：目的地是最相关的风险因素，而旅行目的和旅行方式也有显著的差异。大肠杆菌被认为是 TD的常见原因。 3. 钩虫感染：在发展中国家的热带地区感染率高达 80％。 4. 抗生素相关性腹泻：这种情况发生在 5％~39％的患者中，具体取决于人群和抗生素类型。其腹泻机制与抗生素的应用导致肠道菌群失调有关。 综上所述，慢性腹泻病因涉及面广泛，发病机制复杂，值得临床工作中进一步研究、总结。 本文选自：张莉娟，276 例慢性腹泻临床特征及病因分析。2020年03月07日2903
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2020年02月25日1899
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薛东波主任医师 哈医大一院 微创胆道外科 一个正常人的消化过程是这个样子的：在非消化期，肝脏分泌的胆汁主要储存在胆囊中。进食后，食物及消化液刺激胆囊的收缩，将储存与胆囊内的胆汁排入十二指肠。直接从肝细胞分泌的胆汁称1肝胆汁，储存在胆囊内并由但你排出的胆汁称为胆囊胆汁。胆汁在消化方面起着重要的作用，可以促进脂肪、脂溶性维生素的吸收，中和胃酸等。胆汁中含有的胆盐、卵磷脂、胆固醇均可作为脂肪的乳化剂，降低脂肪的表面张力，使脂肪乳化为微滴分散在水性的肠液中，促进脂肪的吸收。行胆囊切除术后的患者，缺少了胆囊，就相应缺少了胆汁，只有肝细胞直接分泌的肝胆汁排入小肠。当进食后，由于肠道缺乏足够的胆汁来消化和吸收脂肪，就有一部分脂肪不可以被乳化为微滴，不能被肠道所吸收从而被排出体外，就会引起腹泻，称为脂肪泻。人体的消化能力尤其是脂肪的消化大打折扣。2019年12月06日1624
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潘静副主任医师 北京高博博仁医院 普通血液病 什么是腹泻？腹泻是血液系统肿瘤放化疗期间较常见的并发症。其伴随时间长、症状轻重缓急随疗程及药物而波动最大，限制食物的消化和吸收，是导致恶液质结局的罪魁祸首。腹泻定义（Nelson儿科手册）：患儿大便性状改变和大便次数增多。（1） 次数比平时增多；（2）大便量：≤3y，大便重量＞10g/kg.24h；＞3y，大便重量＞200g/d；（3）性状：稀水便、糊状便、黏液、脓血便。按病程分类：（1）我国定义：急性腹泻＜14d；迁延性腹泻≥14d＜2月；慢性腹泻≥2月。（2）Nelson儿科学定义：急性腹泻＜14d；慢性腹泻≥14d。国际抗癌协会将治疗相关性腹泻分为以下几个级别：0级：无；1级：与治疗前相比，排便次数增加<4次：2级：与治疗前相比，排便次数增加>=7次/天；3级：大便失禁，腹部重度疼痛或大便失禁，影响日常活动，需住院；4级：危及生命（如循环衰竭）；5级：死亡。为什么化疗和免疫治疗会引起慢性腹泻化疗和免疫治疗会抑制患儿体内的免疫功能，尤其是B细胞免疫功能。特别以CART免疫治疗和 CD20单抗（美罗华）免疫治疗为代表的治疗，会严重抑制患者B细胞功能，在一段时间内（1月-2年）的时间内，患儿体内的B细胞无法恢复。而肠道最为人体内的免疫器官之一，必然会受到影响。B细胞产生的对抗外源病原菌的免疫武器之一是分泌型IgA免疫球蛋白。这类蛋白附着在呼吸道粘膜和消化道粘膜上，作为人体免疫防御机制的第一道防线。化疗和免疫治疗后，呼吸道粘膜和消化道粘膜上的分泌型IgA免疫球蛋白水平会显著下降，病原菌会乘虚而入。所以这也是为什么化疗和免疫治疗后容易上呼吸道感染和消化道感染的原因。免疫异常患者慢性腹泻可能的原因：1、免疫状态异常本身；2、细菌感染、病毒感染（CMV、EB等）、真菌感染；3、慢性胰腺炎；4、胃肠道肿瘤；5、小肠细菌过度生长；6、药源性腹泻；7、饮食相关性腹泻免疫功能异常者的慢性腹泻的表现：除了有慢性腹泻的临床表现外，免疫功能异常患儿的腹泻症状的变化显著跟化疗或丙球输注有关。如化疗间歇期，丙球输注后，腹泻症状会明显减轻。化疗期或丙球输注20天后，腹泻症状会加重。慢性腹泻治疗方案原发病治疗如治疗各种感染、改善肝胆胰功能等。定期检测血清免疫球蛋白水平及淋巴细胞亚群，根据血清IgG水平定期补充静注人丙种球蛋白。对症治疗：（1）纠正腹泻引起的水、电解质紊乱和酸碱失衡。（2）严重非感染性腹泻可用止泻药，如蒙脱石散（对消化道内病菌有固定、抑制作用，对消化道黏膜有保护、修复能力，同时还有局部止痛的作用）、消旋卡多曲（一种脑啡肽酶抑制剂，可阻断上皮AMP介导的分泌，对部分化疗药物引起的水样腹泻有效）、布地奈德（口服活性合成类固醇，对免疫性肠炎有效，多项研究证实其对部分化疗药物后腹泻及HSCT后腹泻有效）。（3）保护肠粘膜：补充谷氨酰胺（谷氨酰胺是生长迅速的肠粘膜细胞所需的氨基酸，与肠粘膜免疫功能、蛋白质合成有关，对弥漫性肠粘膜受损者，应注意补充）。（4）纠正菌群失调：慢性腹泻会增加渗透性、损伤肠粘膜屏障，加上血液肿瘤患者长期化疗药物损伤及CAR-T后免疫损伤，可能会出现内源性肠毒素血症，导致肠道正常菌群失调。肠道菌群失调又可导致病菌数量增多，从而使得肠粘膜屏障进一步受损，使平滑肌收缩，进一步加重腹泻的发生。但是儿童益生菌治疗的随机对照研究较少，并且血液肿瘤患儿治疗期间免疫状态变化，使用益生菌也需谨慎。死菌制剂可选择乐托尔，活性益生菌可选择鼠李糖乳杆菌LGG、罗伊氏乳杆菌等，但在免疫缺陷没有纠正、重症感染、中性粒细胞减低时不建议使用，并且留置PICC患者不建议使用粉末活菌制剂，以防止气溶胶进入留置管造成机会感染。（5）严重营养不良者积极营养干预。（6）定期血液科及营养科复诊。慢性腹泻患儿的营养饮食管理咨询营养医师，进行营养评估，监测身高、体重、血常规、维生素、大便等指标。发现膳食问题，了解生长发育情况，指导进一步饮食改善。1、水样便或便血暂禁食补液；2、症状缓解给予清淡止泻流食：浓米汤、焦米汤、稀藕粉、蛋白水、胡萝卜汤、蒸苹果泥、烤淮山米粉稀糊（不建议使用果汁）；3、腹泻好转或长期慢性轻中度腹泻时给予少渣、低脂半流食；4、多饮水、少食多餐、高钾、无刺激、忌胀气食物。5、长期腹泻，影响生长发育的患儿，在能量摄入增加同时，注意补充磷、钾、镁、维生素B1、复合B族维生素、锌等，促进能量代谢，防治再喂养综合征。少渣食物选择（腹泻好转或长期慢性轻中度腹泻时给予少渣饮食）：谷类：精米面所制粥类、烂饭、发面蒸食、面包、软面条、面片等；蛋类：除高温深油炸蛋以外，其他做法均可，首选水蒸蛋；肉类：少含结缔组织的嫩瘦肉和鸡、鱼、虾、肝脏等，制备软烂，如去油肉汤、肉丸、炖软烂、碎的瘦肉；乳类：母乳喂养婴幼儿可继续母乳，同时添加乳糖酶（虽然大多数慢性腹泻患儿吸收功能正常，并非乳糖不耐受，但是降低乳糖负荷是有效的）；特殊医学用途肠内营养制剂，营养全面且能量高；菜类：菜水、菜汤，菜泥及少量低纤维蔬菜如去皮的胡萝卜、土豆、南瓜、冬瓜、去皮籽的西红柿等；果类：果汁、煮果子水、果汁胶胨、果泥、去皮煮软烂的苹果、桃；甜点：清蛋糕、饼干、杏仁霜、藕粉、玉米粉布丁；高钾食物：橙汁、橘子、土豆、白菜、花菜、菠菜。禁忌：粗粮、产气，刺激性强的食物，坚硬含纤维多的蔬菜及生冷水果，脂肪高的点心。特殊医学用途肠内营养补充剂：口服肠内营养补充（ONS）可以提供患儿普通饮食外的能量和营养素补充，效果确切，已明确作为各大指南营养改善建议，肿瘤治疗期间应长期服用，特殊情况下如腹泻时选择特殊配方。一般分为a.整蛋白配方（多聚配方）：营养全面并有完整蛋白质，主要用于胃肠功能受损较轻，补充营养使用；如小佳膳，纽荃星，小安素，安素等。b.水解配方（低聚配方和要素配方）：蛋白质不同程度水解，含全营养素，适用于胃肠功能轻中度受损，不能耐受乳糖，或者存在轻中度过敏的患儿；如蔼尔舒、纽太特、小百肽、纽康特、恩敏舒等。c.专病配方：如肿瘤配方，相对高脂低碳水，含n-3脂肪酸等免疫营养，但是只有成人配方，尚无儿童专用配方。D.组件配方：如单一或混合宏量营养素，如单纯蛋白粉、脂肪酸、麦芽糊精、维生素等；在特殊疾病条件下选择使用。另外，除了口服补充外，特殊情况下如患儿存在口咽部疾病影响吞咽、食管梗阻、重度营养不良、厌食、中重度反流等，可能需要经过鼻胃管或者鼻空肠管喂养。当肠内营养干预仍不能改善腹泻或者不能纠正营养不良时，可能还需要补充肠外营养。腹泻营养干预注意事项健康教育：认识经口进食保护胃肠功能的重要性；控制临床症状：焦虑、疼痛、恶心；少食多餐：不破坏正餐及加餐的饮食习惯，利用加餐补充热量；食欲好时首先选择高蛋白食品：特殊场内营养制剂、瘦肉、鱼、蛋、豆制品。参考文献：[1] Andreyev, Jervoise , et al. "Guidance on the management of diarrhoea during cancer chemotherapy." The Lancer Oncology15.10(2014):e447-e460.[2] Lee W I , Chen C C , Jaing T H , et al. A Nationwide Study of Severe and Protracted Diarrhoea in Patients with Primary Immunodeficiency Diseases[J]. Scientific Reports, 2017, 7(1):3669.[3] 石汉平. 化疗患者营养治疗指南[J]. 肿瘤代谢与营养电子杂志, 2016, 3(3):158-163.潘静医生谈CAR-T潘静副主任医师北京博仁医院儿童血液病区主任从事儿童血液科临床工作多年，积累了丰富的临床及科研经验。在儿童白血病的化疗，儿童先天性骨髓衰竭综合征和CAR-T细胞免疫治疗等方面积累了丰富的临床经验，目前每年进行CAR-T治疗难治复发B系淋巴细胞白血病数百例，疗效在国际处于先进水平。CD19、CD22 CAR-T细胞治疗相关研究成果以第一作者发表于国际血液病权威期刊Leukemia和Leukemia & Lymphoma。多次在国内外学术会议(美国血液年会ASH,欧洲血液年会EHA,日本血液年会JSH)和期刊上发表学术论文和著作。儿童血液肿瘤营养指导杨文利主治医师博士在读首都医科大学儿内科专业从事儿童内科临床工作数年，掌握小儿常见病的诊治；首批国家规范化培训合格儿童临床营养医师，取得中国医师协会临床营养医师培训合格证书，现就职于北京儿童医院营养膳食科，负责全院会诊、专业门诊及科室科研工作。担任中国临床营养产业创新联盟专家委员、儿童医药健康产业发展专家委员。发表专业论文十余篇，SCI文章2篇，参编专著2部擅长小儿营养不良的营养管理；儿童肥胖症的营养干预；小儿肝胆、肠道以及先心病等围手术期营养管理；儿童血液肿瘤疾病营养管理；婴幼儿牛奶蛋白过敏干预治疗；婴幼儿辅食添加、喂养不当、维生素/微量元素缺乏、铅中毒等的营养指导与治疗；儿童炎性肠病、急/慢性胰腺炎、小肠淋巴管扩张症以及甲基丙二酸症、苯丙酮尿症等先天性代谢疾病的医学营养治疗。2019年10月14日3567
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吴昱副主任医师 沧州市中心医院 儿内科 腹泻是一种儿童时期非常多见的症状。各位家长请注意，腹泻是一种症状，并不是一种疾病。腹泻有轻有重，有的孩子仅仅是大便不成形，一天3、4次，自己在药店买点药吃上几天就好了。不过有些孩子，一天能拉个10多次，还发热呕吐，只好到医院输液治疗，住院5、6天也就出院了。今天，我们要说的是这样一些孩子，拉稀持续半个月以上，甚至2个月以上，医学上称为迁延性腹泻和慢性腹泻，为了好理解，在这篇文章里都叫做“慢性腹泻”。既然腹泻只是症状，不是疾病，那么孩子拉稀到底是什么病呢？1、“慢性腹泻”的病因非常多，其中肠道内感染是引起小儿慢性腹泻的主要原因，细菌、真菌和寄生虫为常见病原。不过要注意，就算是细菌感染也不一定都要使用抗生素，尤其是婴幼儿。如果是脓血便或小婴儿全身感染严重，考虑合并侵袭性细菌感染时才需要用抗生素。如果年龄小于6个月，肠球菌大于50%，要停用抗生素，改用微生态制剂和微量元素。2、因为慢性腹泻另一个病因就是抗生素相关性腹泻，所以要慎用抗生素。3、食物过敏也是引起婴幼儿慢性腹泻的一个主要原因，中国有很多孩子对牛奶、鸡蛋甚至小麦过敏，引起腹泻为主的消化道症状。4、过敏性结肠炎、嗜酸细胞性肠炎也会引起孩子慢性腹泻。5、乳糖不耐受发病率也很高，不仅有原发性的乳糖不耐受，还有继发性乳糖不耐受。比如婴幼儿非常常见的轮状病毒肠炎就可以继发乳糖不耐受。一般来说，轮状病毒肠炎（俗称“秋季腹泻”）有自限性，7天左右就会好，如果病毒感染对肠黏膜损害比较严重，乳糖酶数量活性不能恢复正常水平，就会出现腹泻总不好，成为慢性腹泻。6、大孩子也有总拉肚子的，常见的原因有肠易激综合征、炎症性肠病、肠结核、乳糜泻等。这些仅仅是慢性腹泻的一部分原因，足以说明慢性腹泻病因众多。如果没有特别典型的症状，细致的观察，想通过一两次门诊就诊来确诊，难度还是挺大的。而且每种病因的治疗也不尽相同，所以慢性腹泻很难治，“总也好不了”。对于慢性腹泻的孩子，一般都是一边治疗一边观察，逐步完善检查。有一些孩子，是很难确诊的。不能确诊的情况下，治疗起来很困难。好在大多数慢性腹泻的孩子，调节菌群、补充微量元素和维生素等治疗都有效，同时做好营养支持，一部分孩子会慢慢恢复的。辛运的是，在我们中国有传统医学这一瑰宝，通过中医医生辨证论治，不需要大量的检查化验，也可以从中医角度进行治疗，很多西医没有明确病因的孩子，通过传统医学手段获得康复。当然，肯定有一部分孩子避免不了前往省级以上医学中心进行系统的诊治，明确病因才能治愈“慢性腹泻”。总之，慢性腹泻真的很难治！需要家长和医生共同努力！2019年09月03日2148
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2012年02月24日3865
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