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李旸副主任医师 盛京医院 血液内科 虽然同是慢淋，但患者之间的个体差异非常大，三分之一的患者可能终身不需要治疗，三分之一的患者诊断的时候不需要治疗，只有三分之一的患者诊断的时候才需要治疗。慢淋虽然叫白血病，但它是一种低度恶性的肿瘤，长得比较慢，所以并不一定要一发现就治疗，也不是越早治疗越好的。而是要看是否有治疗指征，在没有治疗指征出现时强行进行治疗反而可能会导致副反应而得不偿失。对于当下没有治疗指征的病友，请每三个月做下血常规由医生来判断是否有治疗指征，没有的话就请继续安心地观察等待吧。慢淋疾病的治疗已经进入靶向治疗阶段了，随着BTK抑制剂等靶向药的出现，不仅让慢淋的治疗效果更好，而且治疗副反应更小耐受性更好。总而言之，咱们慢淋病友别过于焦虑，请用一个慢病的心态和思路来对待慢淋这个疾病吧2021年09月07日
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李旸副主任医师 盛京医院 血液内科 虽然都是慢淋，但患者之间的个体差异非常大，三分之一的患者可能终身不需要治疗，三分之一的患者诊断的时候不需要治疗，只有三分之一的患者诊断的时候才需要治疗。慢淋虽然叫白血病，但它是一种低度恶性的肿瘤，长得比较慢，所以不一定要一发现就治疗，也不是越早治疗越好的。而是要看是否有治疗指征，在没有治疗指征出现时强行进行治疗反而可能会导致副作用而得不偿失。对于当下没有治疗指征的病友，请每三个月做血常规由医生来判断是否有治疗指征，没有的话就请继续安心等待观察吧。慢性的治疗已经进入靶向治疗阶段了，随着BTK抑制剂等靶向药物的出现，不仅让慢淋的治疗效果更好，而且出现治疗副反应更小耐受性更好。总而言之，慢淋病友别过于焦虑，请用一个慢病的心态和思路对待慢淋这个疾病吧。2021年09月07日1179
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刘耀主任医师 重庆大学附属肿瘤医院 血液肿瘤中心 血液肿瘤可波及患者的血细胞和骨髓。骨髓是骨骼内的海绵状软组织,具有造血功能。而血液肿瘤则会导致血细胞的生物学行为以及功能发生异常。 人体内有3种血细胞： 白细胞作为免疫系统的一部分对抗感染。 红细胞可以把氧气输送到全身各处的组织、器官，并将代谢产生的二氧化碳带回肺部,通过气体交换,将其排出体外。 血小板在受伤时可有助于血液凝结。 临床有3种主要类型的血液肿瘤： 白血病 淋巴瘤 骨髓瘤 上述血液肿瘤可导致患者的骨髓和淋巴系统生成不具正常功能的血细胞，它们可能通过不同的作用方式影响不同类型的白细胞。 白血病 白血病患者会产生大量不具备正常功能的白细胞。依据其累及白细胞的种类以及属于快速生长(急性)还是缓慢生长(慢性),白血病可分为4种类型 急性淋巴细胞白血病( ALL ) 始于骨髓中称为淋巴细胞的一种白细胞。患者将会生成过多的淋巴细胞,从而挤占健康白细胞的生存空间。如果未经治疗,病情将会迅速发展。 如果伴有以下情况,则发病风险将有所上升: 有兄弟或姐妹罹患急性淋巴细胞白血病; 过去曾接受化疗或放疗治疗另一种癌症; 近距离受到大剂量辐射； 患有唐氏综合症或其他遗传病。 急性髓细胞性白血病( AML ) 始于骨髓细胞。正常的骨髓干祖细胞通常会分化成白细胞、红细胞和血小板。发生急性髓细胞性白血病会导致所有3种类型健康血细胞的数量减少。此类白血病细胞可快速生长。 急性髓细胞性白血病主要影响65岁以上的人群,男性比女性更常见。伴有以下情况者,发病风险更高:。 过去曾接受化疗或放疗治疗另一种癌症; 曾暴露于苯等有毒化学物质; 吸烟; 伴有血液疾病,如骨髓增生异常或真性红细胞增多症; 伴有遗传性疾病,如唐氏综合征 慢性淋巴细胞白血病( CLL ) 是成人最常见的白血病类型。与急性淋巴细胞白血病类似,它源于骨髓中的淋巴细胞,但生长速度较为缓慢。许多慢性淋巴细胞白血病患者直到病情进展几年后才会表现出较为明显的临床症状。 CLL 多发生于60-70岁以上的人群。血液肿瘤家族史会增加罹患该病的风险。此外，长期接触化学试剂，如除草剂或杀虫剂也会导致发病风险上升。 慢性髓细胞性白血病( CML ) 与急性髓细胞性白血病类似，也是起源于骨髓细胞。但癌变细胞的生长速度较为缓慢。 慢性髓细胞性白血病在男性人群中的发病率略高于女性。临床多为成年患者，儿童偶尔也会发病。假如曾经暴露于大剂量辐射环境中，发病风险可能会更高。 淋巴瘤 这是属于淋巴系统的肿瘤。淋巴系统包括淋巴结、脾脏和胸腺，主要功能是储存和输送白细胞帮助人体抵抗感染。淋巴瘤起源于一种称为“淋巴细胞”的白细胞。淋巴瘤有2种主要类型： 霍奇金淋巴瘤 始于称为 B 淋巴细胞或 B 细胞的免疫细胞。此类细胞会产生被称为抗体的蛋白质，用于抵抗病原体。霍奇金淋巴瘤患者的淋巴结中会产生所谓“里德-斯登伯格氏细胞”的大淋巴细胞。 非霍奇金淋巴瘤 始于 B 细胞或 T 细胞。非霍奇金淋巴瘤比霍奇金淋巴瘤更常见。上述2种类型的淋巴瘤都可以分为多个亚型，区分亚型的依据是肿瘤在患者体内的起始部位、其生物学行为及肿瘤细胞免疫标记。 淋巴瘤最常见于15-35岁及50岁以上的人群；免疫系统功能低下者更容易罹患淋巴瘤;感染 EB 病毒(疱疹病毒科嗜淋巴细胞病毒属的成员）、人类免疫缺陷病毒( HIV )或幽门螺杆菌也会增加发病风险。 骨髓瘤 虽然病因不明确,但是现有证据表明可能与以下因素有关: 职业环境因素:没有防护的情况下经常接触工业或农业毒物。 辐射因素:长时间处在电离辐射的环境。 生活方式:例如吸烟、饮酒、肥胖等。 疾病因素:易感体质人群。特别是与病毒感染、慢性炎症、慢性抗原刺激有关的因素。 哪些人容易得骨髓瘤？ 有如下危险因素或诱因的人群，更容易得病:可以预防的因素:。 疾病因素:慢性骨髓炎、肾盂肾炎、结核病、慢性肝炎等慢性感染及自身免疫性疾病等患病人群。 辐射因素：工作中可能长期接触电离辐射的人群。 职业环境因素：没有防护或防护不足的情况下，经常接触工业或农业毒物的人群。 生活方式:长期不良生活习惯的人群,如吸烟、饮酒、熬夜等。 很难预防的因素: 年龄因素:40岁以上中老年人群。2021年07月21日2179
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程鹏主任医师 广西医科大学第一附属医院 血液内科 作者：杨晓阳 免疫力低下/紊乱、血小板减少、多发性骨髓瘤、移植后患者和新冠疫苗，之前科普有介绍，请查看之前科普介绍，此处不重复。本文重点阐述之前未介绍的血液疾病是否能打新冠疫苗。 美国灭活疫苗最常见的不良反应是注射部位的疼痛（高达60％），发烧（高达50％），头痛（高达42％），疲劳（高达28％），关节痛（高达24％），肌肉疼痛和恶心。 但FDA仅报导3例重度过敏反应。 此外，有些不良反应，例如血栓栓塞事件、癫痫发作和耳鸣，是否与疫苗有关尚待考证。 疫苗与血液病概括为：不接种活疫苗、灭活疫苗相对安全、可能治疗患者疫苗有效率低、注射疫苗利大于弊，尚未有数据支持和反对，根据数据指南会不断调整。 非霍奇金淋巴瘤（惰性/恶性）患者是否应接种新冠疫苗（5.0版；最新更新于2021年2月5日） 对于侵袭性淋巴瘤患者接种新冠疫苗是安全和适当的。尚无有关免疫受损患者中疫苗安全性和有效性的数据。一般而言，建议患有侵袭性淋巴瘤的患者应接种新冠疫苗，尽管患者可能不能阐述有效的免疫应答。 对于接受含利妥昔单抗治疗方案的患者，有关疫苗接种时间的决定必须根据社区中新冠的患病率，患者的自我隔离能力以及其家人和看护者的自我隔离能力，预期的治疗时间来个性化，以及疫苗的供应情况。利妥昔单抗会钝化或完全消除对疫苗的体液反应，至少停用3-4个月内无效。但是，T细胞反应可提供一定程度的保护或降低感染的严重程度，从而证明在治疗过程中或治疗完成后进行疫苗接种是合理的。 急性淋巴细胞白血病（版本2.1；最后更新于2021年1月22日） 只要不是活的减毒病毒疫苗，被认为是安全且适当的。针对新冠，尚未公开有关免疫受损患者中疫苗安全性和有效性的数据。建议所有患有接受新冠疫苗（非活疫苗），尽管化疗时可能未产生有效的免疫应答，但仍在等待试验结果。 儿童急性淋巴细胞白血病（版本3.0；最后更新于2021年1月29日） 只要不是活的减毒疫苗，就被认为是安全且适当的。尚未公开有关免疫受损患者中疫苗安全性和有效性的数据。年龄较大的儿童建议接种。 但对培门冬或天冬酰胺酶过敏的患者，不要接种。在完成包含天冬酰胺酶的治疗阶段和其他强化治疗阶段之前，不应为老年患者接种辉瑞的mRNA疫苗。在未完成天冬酰胺酶治疗前，最好不要接种新冠疫苗。 急性髓系白血病（版本1.5；最后更新于2021年1月22日） 只要不是活的减毒病毒疫苗，就可接种疫苗。针对新冠，尚未公开有关免疫受损患者中疫苗安全性和有效性的数据。尽管化疗时可能不能产生有效的免疫应答，但仍在等待试验结果 慢性淋巴细胞白血病 （版本4.1；最后更新于2021年2月2日） 应根据报告的副作用和患者的合并症，逐例评估每位患者的疫苗安全性，但一般而言，我们建议将其用于患者。BTKis（依鲁替尼等）可能移植新冠病毒，但亦会抑制患者免疫。 慢性髓系白血病（版本2.0；最后更新于2021年1月4日） 患者被认为适合接种新冠疫苗。尽管可能存在罕见的特殊情况，但大多数患者，无论是早期治疗，持续缓解，深度缓解还是寻求“无治疗缓解”的非治疗方法，都可能是适当的，应在可能的情况下进行疫苗接种。通常，对于CML患者，既没有副作用的过度风险，也没有对有效性的担忧。 霍奇金淋巴瘤（版本5.0；最后更新于2021年2月5日） 通常，对于霍奇金淋巴瘤患者接种新冠疫苗是安全且适当的。尚无有关免疫受损患者中疫苗安全性和有效性的数据。一般而言，我们建议霍奇金淋巴瘤患者应接种新冠疫苗，尽管可能未产生强大的免疫应答。关于疫苗接种时机的决定必须根据社区中新冠的患病率，患者的自我隔离能力以及其家人和看护者的自我隔离能力，预期的治疗时间和疫苗的可用性来个性化。 骨髓增生异常综合症（版本4.1；最后更新于2021年1月22日） 接种疫苗是安全且适当的。尚未公开有关免疫受损患者中疫苗安全性和有效性的数据。作为一般性声明，我们支持MDS患者接受新冠疫苗（非活疫苗），尽管他们可能未产生有效的免疫反应，但仍在等待试验结果。 慢性骨髓增值性肿瘤（版本6.0；最后更新于2021年1月25日） 疫苗可能不会给患者带来额外的风险，但干扰素等会降低疫苗效果。全身性肥大细胞增多症/ MPN重叠综合征等患者不能接种。 再生障碍性贫血（版本2.0；最新更新为2020年11月30日） 有病例报道疫苗接种后出现再障，以及在接种疫苗后再障复发。但在新冠大流行的情况下，利大于弊，尤其是在有其他严重新冠疾病风险（例如，年龄，肥胖，与风险增加相关的其他合并症）的患者中。在开始使用ATG /环孢菌素后6个月内的患者不太可能对疫苗产生免疫反应，如果必须免疫的话，可以考虑采用被动抗体疗法或输注感染治愈者血浆。在ATG治疗后，环孢素维持治疗的患者可能新冠疫苗有反应，但肯定产生抗体低，尚无研究数据。异基因移植后6个月内或GVHD发生时，患者不太可能对疫苗产生反应。移植后患者应遵循标准的移植后指导方针进行疫苗接种。 地中海贫血（版本2.0；最新评论为2020年9月22日） 地贫无接种禁忌。 地贫理论会感染率高，但患新冠的比预期要少，可能是更早和更警惕的自我隔离。 脾切除术不会增加病毒感染或严重病毒性疾病的风险，但尚无新冠的具体数据。 目前，没有数据表明新冠病毒可以通过献血传播（但是否可以传播尚无证据），输血计划不要延迟。 没有关于祛铁和对新冠的敏感性或感染严重性的数据。如果患者暴露但无症状，则没有理由中断祛铁。如果患者出现症状，特别是中度至重度疾病，则建议中断祛铁，并在治疗医师和血液科医生之间进行持续沟通。 在新冠大流行期间对地中海贫血的干细胞移植或基因治疗有何建议？ 由于在医院中感染的风险很高，并且有发生再障危象的风险，因此大多数异基因干细胞移植和基因疗法在新冠大流行初期就被推迟了。在新冠住院人数下降的地区，患者及其医生可以开始讨论按计划进行的程序，特别是对于已经准备好基因治疗或异基因供者的患者。没有证据表明新冠可通过造血干细胞移植物传播。 疫苗诱导的免疫性血栓性血小板减少症（VITT）。此为新发现的疾病，临床医生需关注 诊断标准： 1、4至30天前接种 2、血栓形成（通常是脑部或腹部） 3、血小板减少* 4、阳性PF4“ HIT”（肝素诱导的血小板减少症）ELISA 非常罕见，但有以下症状需考虑： 严重头痛 视觉变化 腹痛 恶心和呕吐 背痛 气促 腿痛或肿胀 瘀斑，或容易瘀伤 如怀疑：立刻查血常规、出凝血、外周血分析、PF4，治疗同肝素诱导性血小板减少性紫癜类似。 参考文献：美国血液病协会。2021年05月01日16746
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王文生主任医师 北京大学第一医院 血液内科 大颗粒淋巴细胞白血病（LGLL）是一种罕见的起源于大颗粒淋巴细胞，累及外周血、骨髓或脾脏的克隆性（恶性）疾病。1985年由Loughran首先提出，之后陆续有所报道。根据细胞来源分为T-大颗粒淋巴细胞白血病(T-LGLL)、侵袭性NK细胞白血病(ANKL)和慢性NK细胞淋巴增殖性疾病(CLPD-NK)。其中T-大颗粒淋巴细胞白血病占所有大颗粒淋巴细胞白血病的85％。在北美占慢性淋巴增殖性疾病的2~5%，在亚洲占慢性淋巴增殖性疾病中的接近6% 。 荷兰统计的年发病率为0.72 / 1,000,000 人。平均发病年龄为60岁(4～88岁)，只有10 % 的患者年龄低于40 岁; 儿童罕见，男女比例为1：1。由于该病起病非常隐匿，疾病进展又非常缓慢，很多临床医生甚至血液科医生对其认识不足，患者往往经历多年而未得到正确诊断，因此可能存在大量未被及时确诊的患者。T-大颗粒淋巴细胞白血病的一个突出特征是40%的病例伴随其他疾病，尤其是类风湿关节炎（25%）和其他血液病。除了易合并类风湿关节炎外，T细胞大颗粒淋巴细胞白血病还容易合并其他自身免疫性疾病如干燥综合征、自身免疫性血细胞减少（溶血性贫血、纯红再障、免疫性血小板减少）。T-大颗粒淋巴细胞白血病伴发类风湿关节炎时，其与类风湿关节炎发生的次序变化较大，可先于类风湿关节炎诊断前数年即诊断，亦可与类风湿关节炎同时诊断。T-大颗粒淋巴细胞白血病还可合并其他淋巴系或髓系克隆性（恶性）血液病包括慢性淋巴细胞性白血病、滤泡淋巴瘤、毛细胞白血病、套细胞淋巴瘤、霍奇金淋巴瘤及多发性骨髓瘤等。已经报道了一些骨髓增生异常综合征（MDS）病例与其合并，其中一些病例伴有5q-。T-大颗粒淋巴细胞白血病病因和发病机制尚不清楚。可能的发病机制是抗原的慢性刺激导致细胞毒T细胞的增殖同时伴有凋亡障碍。T-大颗粒淋巴细胞白血病细胞起源于成熟的胸腺后T细胞，具有抗原活化T细胞的所有特征，其增殖后可以发挥类似于细胞毒T细胞的功能即分泌穿孔素和颗粒酶导致“靶细胞”的溶解，如果“攻击”正常血细胞，就可以导致正常血细胞的减少。文献报道T-大颗粒淋巴细胞白血病的大多数患者的症状与中性粒细胞减少有关， 20 ~40%的患者因反复发生的细菌感染而发热 。感染部位包括皮肤、口咽部及肛周等 ，也可能发生严重败血症或肺炎。大约1/3患者完全没有症状，因常规血检发现血细胞减少，进而诊断T-大颗粒淋巴细胞白血病。T-大颗粒淋巴细胞白血病是一种慢性疾病，通常随着时间的推移，血细胞计数会逐渐下降。大多数病例至少有一系血细胞减少。20~30%的患者可以出现发热、盗汗、体重减轻等症状。20~50%的患者有轻中度脾肿大，接近20%的患者存在肝肿大。国内学者认为我国T-大颗粒淋巴细胞白血病患者贫血相关症状表现突出，如天津血研所27例资料，77．8％出现贫血（67%纯红再障），无一例出现类风湿性关节炎或干燥综合征，他们进一步总结我国T-大颗粒淋巴细胞白血病具有以下特征：（1）发病年龄相对较小 （2）脾脏肿大更为多见（3）中性粒细胞减少／缺乏少（4）未有合并类风湿性关节炎和干燥综合征者（5）合并“纯红再障”明显多（6）免疫抑制治疗疗效更好，完全血液学反应者占大多数（7）容易复发，需较长时间的免疫抑制治疗以维持疗效。T-大颗粒淋巴细胞白血病诊断的关键在于确定增殖的T细胞是否为克隆性（恶性），T细胞受体基因重排是最佳克隆性标志，但仍存在如操作过程复杂、特异性不够好等问题，我们医院从十余年前即开始应用TCRVβ24个家族的单克隆抗体检测T细胞（恶性）克隆，其原理是正常人体T细胞群是表达不同的Vβ家族亚型的混合细胞群，而T细胞恶性肿瘤只出现一个高度限制性Vβ表达的细胞克隆。近两年我院针对因血细胞减少而疑诊T-大颗粒淋巴细胞白血病的120例患者进行TCRVβ的检测结果显示：伴中性粒细胞减少的患者43人，其中31人（72.1%）检出淋巴细胞异常，有异常的31人中17/31(54.8%)为克隆性abT细胞；伴任一血细胞减少的患者77人，其中51人(66.2%)检出淋巴细胞异常，有异常的51人中29/51(56.9%)为克隆性abT细胞；伴单纯贫血的患者16人，其中11人(68.8%)检出淋巴细胞异常，有异常的11人中8/11(72.7%)为克隆性abT细胞；伴单纯血小板减少的患者8人，其中5人(62.5%)检出淋巴细胞异常，有异常的5人中3/5(60%)为克隆性abT细胞。可见伴中性粒细胞减少/血小板减少的T-大颗粒淋巴细胞白血病并不少见，因此，对原因不明的血细胞减少患者，特别是中性粒细胞减少者需注意排查T-大颗粒淋巴细胞白血病，TCRvβ检测简便易行，值得推广。T-大颗粒淋巴细胞白血病进展缓慢，生存期超过10年，除进行异基因造血干细胞移植（因移植相关死亡风险而极少采用）外无治愈手段。因此治疗目标是缓解症状，减少与“中性粒细胞减少”有关的感染等合并症，针对新诊断的无症状患者，建议观察而不是立即治疗（大约70％的患者最终需要治疗）。而对于有症状患者，需要积极治疗。T-大颗粒淋巴细胞白血病的治疗指证是：（1）中性粒细胞缺乏症（2）中性粒细胞减少症（<1000 /μL）伴反复感染（3）有症状或依赖输血的贫血（4）严重血小板减少症（<50,000 /μL）（5）需要治疗的相关自身免疫性疾病如类风湿关节炎。对于需要治疗患者尚未建立相关共识和指南，大多数患者接受免疫抑制剂（氨甲喋呤、环磷酰胺、环孢素）治疗。对于难治复发者，可以考虑以嘌呤类似物为主的全身化疗。靶向治疗如JAK-STAT抑制剂有望得到更广泛应用。总之，T-大颗粒淋巴细胞白血病是惰性（低度恶性）的淋巴增殖性疾病，主要表现为血细胞减少、脾肿大和合并自身免疫性疾病如类风湿关节炎等。在国内可能存在对该病认识不足而延误诊断的情况，需引起重视。对不明原因的血细胞减少应注意排查，TCRvβ检测简便易行，值得推广。2021年02月20日11078
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王文生主任医师 北京大学第一医院 血液内科 大颗粒淋巴细胞白血病（Large Granular Lymphocyte Leukemia，LGLL）是一种罕见的起源于大颗粒淋巴细胞，累及外周血、骨髓或脾脏的克隆性疾病。分为T细胞来源及NK细胞来源，其中T大颗粒淋巴细胞白血病（T-LGLL）占85％。T-LGLL在亚洲占慢性淋巴增殖性疾病的近6%，荷兰统计的年发病率为0.72 / 1,000,000 人，国内尚无确切的发病率统计。平均发病年龄为60岁，儿童罕见，男女比例为1：1。 T-LGLL的一个突出特征是40%的病例伴随其他疾病，尤其是类风湿关节炎和其他血液病。T-LGLL是低级别淋巴增殖性疾病2020年12月06日2990
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张可杰主任医师 厦门大学附属中山医院 血液科 慢性淋巴细胞白血病简介慢性淋巴细胞白血病（chronic lymphocytic leukemia，CLL）/小淋巴细胞淋巴瘤（small lymphocytic lymphoma，SLL）是一类以进行性淋巴细胞增多、淋巴结肿大和脾脏肿大为特征的成熟B淋巴细胞的血液肿瘤，约占新诊断的非霍奇金淋巴瘤的7%。严格把握治疗时机，“观察和等待”占重要地位慢性淋巴细胞白血病发病中位年龄为72岁。因为发病年龄高和合并症的存在，增加了治疗的难度，另外该病治疗专业性强，所以一定要寻求专业医生给予治疗。梅奥诊所曾经做了一项调查，专业和非专业医生治疗的结果明显不同，见下图，非专业医生比专业医生治疗开始时间平均提前3.1年，但是并没有带来生存的获益，严格掌握治疗指征的专业医生治疗的患者生存期平均延长1.7年。因此，并不是所有确诊的慢性淋巴细胞白血病都需要即刻开始治疗，没有治疗指征的低中危患者，“观察等待”是重要的治疗措施。开始治疗的指征症状性或进展性淋巴结肿大或淋巴结≥10cm。症状性或进展性或脾肿大≥ 6cm。进展性淋巴细胞增高，2个月内增加50%或者淋巴细胞倍增时间短于半年。慢性淋巴细胞白血病所致的贫血和血小板减少。慢性淋巴细胞白血病相关的症状持续存在，包括严重的乏力、体重下降、盗汗、非感染性的发热。自身免疫性贫血和免疫性血小板减少，肾上腺皮质激素疗效不佳。症状性结外受累或者脏器功能受影响。淋巴细胞绝对计数不单独作为治疗指征，除非其计数超过200-300×109/L或有白细胞淤滞相关症状出现。“观察和等待”期间需要注意什么有上述症状出现时及时就诊。每三月就诊，评估病情。戒烟。健康饮食，建议低嘌呤食物饮食。注意休息，避免劳累，适当运动。保存病历资料。易感染，注意个人卫生和防护。如有问题及时与我联系，随时为您提供帮助。2019年05月04日4424
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王健民主任医师 上海长海医院 血液内科 患者女性，49岁，在某著名医院血液科经过骨髓和外周血检查，确诊慢性淋巴细胞白血病半年，外周血淋巴细胞通常在40×109/L左右。近三个月，患者出现贫血，血红蛋白最低到80g/L，医生说可能需要治疗慢淋了，故前来门诊咨询，问要不要开始慢性淋巴细胞白血病的治疗？ 慢性淋巴细胞白血病是一种惰性的白血病，通常发展很慢，生存时间常大于10年，但一般不能治愈，如果没有治疗指征，不需要针对性治疗，只需要每两到三个月到医院检查血常规随访，只有出现以下情况之一的时候，才考虑启动慢淋相关的治疗。例如， 1. 出现血细胞减少，血红蛋白或血小板低于正常值，并不断减少； 2. 脾肿大，并不断增大，出现左上腹部饱胀等症状，或淋巴结进行性肿大，压迫周围组织或器官产生相应的不适症状； 3. 短时间内淋巴细胞不断增多，如2个月内淋巴细胞增多>50%，或淋巴细胞计数>200×109/L，或有淋巴细胞过多引起的血流淤滞相关症状； 4. 出现其他全身症状，并可能与慢淋相关，如体重明显下降，半年内下降≥10%；严重疲劳、无力，经常低热或明显盗汗。 复查血常规，白细胞65x109/L, 淋巴细胞85%, 血小板正常，血红蛋白98g/L, 平均红细胞体积，平均红细胞血红蛋白浓度等指标显著低于正常值，铁蛋白低于正常值，追问病史，患者月经过多，除偶有头晕，无其他任何不适。 从以上情况看，该患者贫血为月经过多引起的缺铁性贫血，外院给过铁剂治疗，血红蛋白已有升高趋势，但患者因为自身原因，服药断断续续，不服药血红蛋白就下降，故这次贫血不是慢性淋巴细胞白血病抑制骨髓造血功能引起的，所以不是启动慢淋白血病治疗的指标，仍应继续临床随访。嘱咐患者坚持服用铁剂，在血红蛋白上升到正常以后，再服用铁剂两个月，以补足体内的储存铁，并建议患者到妇科就诊，治疗月经过多的问题。另外，患者在过去几个月内，淋巴细胞有不断升高的趋势，应该加强随访。 本文系王健民医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2018年03月27日13791
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杨申淼主任医师 北京大学人民医院 血液病研究所 北京大学血液病研究所，北京大学人民医院慢性淋巴细胞白血病(CLL)是一种淋巴细胞紊乱增殖性疾病。发病年龄通常大于60岁。该病进展缓慢，典型症状（包括贫血，出血问题，感染等）通常于疾病出现数年之后才出现。由于尚无根治性的治疗药物，存在疾病活跃的情况才需要治疗。因此，治疗目标也主要是控制疾病进展、缓解症状。近年来新药的研发已经可以为多数患者带来更深程度的疗效，未来CLL的治疗目标应该是尽量减少乃至清除所有的肿瘤性淋巴细胞，直至达到治愈。以下就CLL的患者及亲朋好友准备了一些CLL的基础知识。什么是白血病？ 不同类型的肿瘤起源于不同类型的细胞。而所有肿瘤的共同特点是：肿瘤细胞是不受正常调控的一类细胞。具体说就是肿瘤细胞的生长增殖过度不受控制，有些不能正常分化成熟，有些不能正常死亡，所有这些都导致肿瘤细胞是飞快生长、没有功能，甚至出现异常功能的细胞，可以严重影响机体机能。白血病是一类骨髓细胞发生了肿瘤化的疾病。白血病细胞来源于骨髓，然后进入到血液循环之中。白血病有不同的类型，相应的类型预后和治疗方法不同。我们还要了解一下正常血液的基础知识。正常的血液是如何构成的？1、血细胞：在显微镜下可见，占到血液的40%。血细胞主要分为以下3种类型： 1)、红细胞：因为红细胞血液才呈现为红色。一滴血包含大约500万个红细胞。红细胞包含一种称为血红素的化学物质，它与氧结合，随着血液循环将氧从肺带到身体的各个部位。 2)、白细胞：有不同的类型，包括：中性白细胞，单核细胞，嗜酸性细胞，嗜碱性细胞，和淋巴细胞。他们是免疫系统的构成部分，主要功能是防御感染。 3)、血小板：体积很微小，主要功能是止血。2、血浆：是血液中的液体组分，占到血液的60%。血清的主要构成是水，但是也含有多种不同的蛋白质和其他化学物质，如抗体、酶、脂肪、盐类等。3、血清：当血液从身体内溢出时（或者将血液样本放置于洁净试管中），血细胞和一些血清蛋白质凝结成块，其余的透明状液体称为血清。血细胞是怎样生成的？1、骨髓血细胞在红骨髓中由干细胞生成。宽大扁平的骨骼如盆骨和胸骨，包含了大部分红骨髓。为了持续造血，除了骨髓健康以外，我们还需要饮食摄取营养物质，包括铁和维生素。2、造血干细胞造血干细胞是非常早期阶段（不成熟）的细胞。在骨髓中主要有两种类型：髓系造血干细胞和淋巴系造血干细胞。它们起源于更早期的“多能”干细胞。造血干细胞可以分裂并生产新的干细胞。一部分新的干细胞仍然以干细胞形式存在，而其他的干细胞可以发生分化成熟，经历不同的成熟阶段（前体细胞）直至形成成熟的血细胞。成熟的血细胞在骨髓中生成后就释放到血液循环之中。3、血液生成人体每天生成数以百万计的血细胞。每种细胞都有它预定的生命周期，比如红细胞正常情况下生存大约120天。一些白细胞则只生存几小时或者几天，另一些会更久。每天都有数百万的血细胞会死亡并分解。血细胞的生存和消亡之间通常都有一个良好的平衡。有很多因素会帮助维持这种平衡，例如，血液中的激素和骨髓中的化学物质如细胞因子等会帮助调控血细胞的生成数量。主要的白血病种类：-急性淋巴细胞白血病ALL-慢性淋巴细胞白血病CLL-急性髓性白血病AML-慢性髓性白血病CML这四类疾病又都有不同的亚型。除此之外，还有一些罕见类型的白血病。让我们来做一下名次解释：-急性：疾病发生进展迅速。-慢性：疾病发生进展缓慢（即使在没有治疗的情况下）。什么是慢性淋巴细胞白血病？ 慢性淋巴细胞白血病（CLL，被很多医生和患者简称为慢淋）患者会生成许多异常的B淋巴细胞。这些淋巴细胞在显微镜下看上去是正常细胞，但实际上已经失去正常功能了。这些异常淋巴细胞计数过多的原因是它们的生存时间过长——在正常的淋巴细胞生命周期结束后没有死亡。与急性白血病不同，即便是在没有治疗的情况下进展也十分缓慢。什么样的人会得慢性淋巴细胞白血病？ 亚洲的发病率约是欧美人群的1/10。男女比例约2:1。可以有家族史。什么会导致慢性淋巴细胞白血病？慢性淋巴细胞白血病是在基因学异常以及环境因素的双重作用下发病的。可能参与疾病发生的环境因素包括：吸烟、苯及芳香化合物、除草剂等。慢性淋巴细胞白血病的症状有哪些？ 多数患者在诊断时没有症状，因为常规体检或者偶尔因其他原因检查血细胞计数发现异常。一般以白细胞增多为主，其中主要是淋巴细胞。患者还可以存在淋巴结和脾脏肿大。患者可以发现颈部、腋窝、腹股沟淋巴结肿大。如果完善CT或B超检查，还可以有纵隔或腹腔淋巴结肿大。进一步疾病进展还可以发生：-贫血 乏力、心慌、活动耐力下降等。可以出现皮肤粘膜苍白。-血小板减少 可以发生牙龈出血以及其他出血相关问题。皮肤可以有出血点、瘀斑。-感染 可以反复发生呼吸道、消化道、皮肤感染等。其他症状还可以包括：体温升高、盗汗和体重减轻。自身免疫性血细胞减少患者体内的异常淋巴细胞可能会产生针对红细胞或血小板的抗体，从而破坏红细胞或血小板，导致溶血和自身免疫性血小板减少。慢性淋巴细胞白血病的转化 约有1/6的患者会发生大细胞转化。一旦发生转化，疾病会快速进展，症状会很快变得严重起来，治疗反应往往很差，预后不良。慢性淋巴细胞白血病是如何诊断和评估的？血细胞计数和分类会显示大量淋巴细胞。它们在显微镜下看起来是成熟的小淋巴细胞，因而需要进一步的检验来确诊。流式细胞学检查（细胞免疫表型分析） 对血液或骨髓中的淋巴细胞进行表面分子的详细检测。有助于慢淋的确诊，并排除其他来源于小B细胞的肿瘤。某些分子如ZAP-70、CD38的水平可以提示患者的预后。染色体检查和FISH检测有助于找到特殊的细胞遗传学异常。在诊断上可以进一步除外具有特殊染色体异常的小B细胞肿瘤如套细胞淋巴瘤，并且特殊异常对患者的治疗及预后非常重要。基因学检测 对肿瘤细胞进一步鉴定，明确是否存在一些特殊的基因异常，如TP53突变以及IGHV突变等可以影响到治疗与预后。骨髓穿刺和活检 诊断慢性淋巴细胞白血病来说，骨髓检查并不是必需的。但是很多情况下必须进行骨髓检查来排除其他疾病。因此为了明确诊断，减少误诊可能，骨髓检查甚至淋巴结的活检是必要的。骨髓穿刺活检术是一个小手术，一般手术部位会选取患者臀部隆起的髂骨突出部位，在局部麻醉后，穿刺采集少量骨髓血标本或应用活检针取少量骨髓组织进一步完善相关的多种检查。其他检查血液学检查还包含生化检查、自身抗体筛查、病毒学检查等。影像学检查包括B超、CT等用于评估肝脾、淋巴结肿大的具体情况。慢性淋巴细胞白血病的分期 常用的分期方法有两种：Binet 分期：-A期，淋巴结肿大的部位少于3处。-B期，有3处或更多部位的淋巴结肿大。-C期，红细胞数量减少（贫血）或血小板减少，或二者兼有。Rai 分期：0期，外周血淋巴细胞计数＞15×10^9/L，骨髓中淋巴细胞比例＞40%，低危I期，0期+淋巴结肿大，中危II期，0-I期+肝和/或脾脏肿大，中危III期，0-II期+血红蛋白<110g/L或红细胞压积<33%< span="">，高危IV期，0-III期+血小板＜100×10^9/L，高危慢性淋巴细胞白血病治疗 许多慢性淋巴细胞白血病患者疾病进展缓慢，肿瘤负荷小，可以长期无症状。因此很多患者可以长期观察无需治疗。在当前，除了异基因造血干细胞移植，没有根治性的治疗手段。因此需要充分评估各种治疗风险与获益，在适当的时间开始治疗。慢性淋巴细胞白血病患者的治疗目标首先是缓解肿瘤相关症状，尽量清除白血病细胞，以期骨髓造血恢复正常，患者可以进入长期的无疾病进展状态。主要的治疗方式是化疗，有时候也需要采取其他治疗方式。什么样的患者需要治疗呢？0期（仅有淋巴细胞计数的升高）：不需要治疗。-1期（淋巴细胞计数升高并且出现淋巴结肿大）：如果患者没有症状，可以不进行治疗。也可以对快速肿大的淋巴结进行放疗或者进行全身化疗。2期（淋巴细胞计数升高，淋巴结肿大，肝、脾肿大）：如果患者基本上没有症状，仍然可以不进行治疗。如果开始治疗，方法包括化疗、脾脏或者淋巴结的局部放疗，还有进入临床试验。3期（淋巴细胞计数升高并且出现贫血；可以伴有淋巴结、肝、脾肿大）：治疗可以包括：化疗、脾区放疗、脾切除术、全身放疗、造血干细胞移植以及临床试验。4期（淋巴细胞计数升高伴有血小板减少；可以伴有淋巴结、肝、脾肿大和贫血）：这一期的治疗选择与3期基本相同。治疗方法有哪些呢？化疗 口服或静脉应用具有细胞毒性药物杀灭肿瘤细胞。嘌呤类似物如：氟达拉滨以及烷化剂如：苯丁酸氮芥、环磷酰胺是常用化疗药物。可以联合或单独应用。单克隆抗体 单克隆抗体不是化疗药物，而是小分子蛋白质，可以与异常的淋巴细胞结合，比较特异性地杀灭异常淋巴细胞。单克隆抗体常与化疗药物联合使用，可以协同增加疗效。常用的单克隆抗体有CD20单克隆单体：利妥昔单抗。二代CD20单抗：Ofatumumab和Obinutuzumab。有些耐药患者可以应用CD52单克隆抗体Alemtuzumab。放疗 在患者没有化疗条件或者化疗不敏感的情况下，可以进行放疗，解决单一部位的巨大淋巴结以及巨脾带来的压迫症状。类固醇类药物 可以用于联合化疗。也可以用于治疗自身免疫性血细胞减少。新制剂 随着对B细胞受体通路研究的进展，近年来小分子药物治疗慢淋的疗效显著，倍受关注。其中一些已经通过美国食品药品管理局的批准在美国上市。例如Ibrutinib，Idelalisib。针对白血病微环境的药物如来那度胺在许多研究中显示了很好的疗效。还有很多新药正在临床研究阶段，但是已经明确会有非常好的应用前景，例如Bcl-2抑制剂ABT-199等。 造血干细胞移植 部分年轻高危慢性淋巴细胞白血病患者有时也会被推荐进行造血干细胞移植。 支持治疗 慢性淋巴细胞白血病患者需要及时控制并发症，比如及时抗感染治疗，输注红细胞或者血小板等。慢性淋巴细胞白血病的管理与预后尽管常规药物不能治愈慢性淋巴细胞白血病，但是该疾病属于惰性淋巴瘤，大多数患者预后良好。诊断后疾病稳定无需治疗的患者仍需要及时完善危险度评估，并且在专业医生的指导下观察病情。在需要治疗的患者，联合免疫化疗及新药治疗可以让大多数患者长期疾病保持稳定，回归到工作与生活中去。温馨提示：慢性淋巴细胞白血病发病年龄较大，往往患者的基础疾病较多。请不要把所有患者的不适都考虑是慢性淋巴细胞白血病导致的，而一味地追求强烈的抗肿瘤治疗。应当仔细排查原因，许多慢性淋巴细胞白血病患者的最终死亡原因是与血液系统疾病无关的其他疾病。专业介绍北京大学人民医院、北京大学血液病研究所长期以来从事急、慢性白血病的诊疗及研究工作，具有专业完善的临床实验室以及专业的临床队伍。由黄晓军教授和杨申淼副主任医师完成的亚洲慢性淋巴细胞白血病的综述文章近期在血液学的权威性综述杂志BLOOD REVIEWS发表。全球顶级慢性淋巴细胞白血病专家Rai教授高度评价文章的全面性与可读性，认为这篇综述将在很长时间内成为慢性淋巴细胞白血病研究者的学习资料。由所长黄晓军教授作为主要研究者进行的亚太地区依鲁替尼(Ibrutinib)对比美罗华治疗难治/复发慢性淋巴细胞白血病的研究目前正在招募患者。以慢淋、淋巴瘤为主要研究方向的杨申淼副主任医师协助黄教授进行相关研究。杨申淼医生的门诊时间：周二下午 慢淋、淋巴瘤门诊；周三上午 专家门诊。2015年01月05日14709
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闫金松主任医师 大连医科大学附属第二医院 血液科 张某，男，65岁，1年前体检时发现白细胞15.6*109/L，淋巴细胞9.2*109/L，进一步行骨髓细胞学检查诊断为“慢性淋巴细胞白血病”，当时无任何不适症状，门诊医生建议随诊。患者每2个月复查血常规，监测白细胞在15*109/L左右，半年前始未再规律复诊。2个月前患者逐渐出现乏力，纳差，进食后腹胀，未予重视。2周前始出现发热，体温最高在38.0℃以上，于社区医院反复应用多种抗生素静点抗感染，体温仍不平稳。遂来我院，查血常规示白细胞40.8*109/L，淋巴细胞38.6*109/L，血红蛋白88g/L，血小板104*109/L；血涂片中表现为小的成熟淋巴细胞；腹部超声示脾大；流式细胞术检测细胞免疫分型提示CD5(+)、CD10(-)、CDl9(+)、FMC7(-)、CD23(+)、CD43(+/-)、CCND1(-)；FISH检测提示del(1lq)异常，诊断为慢性淋巴细胞白血病。给予FC方案化疗1疗程后患者体温逐渐平稳，体力状态好转，消化道症状减轻，复查血常规白细胞9.8*109/L，6个疗程后评估疾病达完全缓解（CR）状态。慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤(CLL/SLL)是一种成熟B淋巴细胞克隆增殖性肿瘤，以淋巴细胞在外周血、骨髓、脾脏和淋巴结聚集为特征。既往根据病史、血细胞计数、细胞形态学对CLL做出的初步诊断，对部分患者可能不够充分和准确。2004年英国CLL协作组提出了CLL诊断标准的免疫表型积分系统，免疫表型分析的地位越来越重要。随着多参数流式细胞术免疫分型的应用，大多数CLL患者可得到正确诊断。目前CLL的诊断要求外周血B淋巴细胞计数≥5×109/L，而不是淋巴细胞计数≥5×109/L，这需要应用流式细胞术以确定；同时具有典型的CLL免疫表型、形态学等特征的患者，B细胞升高≥3个月不再作为诊断的必要条件，有利于早期诊断。而骨髓检查已经不是典型CLL诊断的必需条件，通常只有患者存在贫血及血小板减少时，行骨髓涂片及活检明确血细胞减少的原因。仅有少数不典型患者需结合细胞遗传学、分子遗传学、分子生物学及淋巴结/脾脏病理等多种技术以明确诊断。CLL患者的中位生存期7-10年，但不同患者的预后呈高度异质性。临床上估计预后最早、最广泛使用Rai和Binet分期系统，简单方便，仅需体检和常规实验室检查，但存在处于同一期的患者疾病的过程中仍有明显异质性和不能预测早期患者疾病是否进展及进展的速度等缺陷。由于健康体检的普及，多数患者诊断时处于疾病早期，需要新的预后标志。临床研究最多的预后指标有间期荧光原位杂交(FISH)技术检测染色体异常、免疫球蛋白重链基因可变区(IgHV)突变状态、CD38及ZAP-70等。染色体异常具有特别重要的预后价值，且推荐用于治疗方案的选择。具有del(17p)的患者预后最差，中位生存期仅2-3年；del(1lq)是另一个预后差的标志，但化学免疫治疗可改善其预后。诊断明确的患者，符合如疾病相关症状等任何一项NCI推荐的CLL治疗指征即开始治疗。不符合治疗指征的患者，每2-6个月随访，随访内容包括血常规，临床症状，肝、脾、淋巴结肿大等。治疗前需对患者进行全面评估，据患者FISH结果的危险度和年龄及身体适应性进行分层治疗，可使CLL的治疗更加合理，使患者取得更好的疗效和预后。几项国际多中心前瞻性临床试验结果报道，特别是德国的 CLL-8 研究，基本确立了化学免疫治疗如 FCR（氟达拉滨+环磷酰胺+利妥昔单抗）方案在可耐受患者中的一线地位。异基因造血干细胞移植仍是现今CLL的唯一治愈手段，年轻高危且有HLA相合供者的患者可尝试。适应症包括：①氟达拉滨耐药；②具有p53基因异常；③伴del(1lq)，治疗达PR；④Richter综合征。随着流式细胞术、免疫原位杂交等新技术和氟达拉滨等嘌呤类似物、利妥昔单抗等单克隆抗体等新药物的广泛应用，医生对CLL的诊治水平得到进一步提高，使得CLL患者的生存期进一步延长，生活质量进一步改善，为CLL患者迎来生命的又一个春天。2014年04月07日8742
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