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2022年05月14日
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赵新菊副主任医师 北京大学人民医院 肾内科 什么样的慢性肾衰患者需要透析？透析有什么用？慢性肾脏病，进展到后期的时候，肾功能下降得很严重，患者的尿量减少，身体里的水排不出去，就会出现眼睑和下肢水肿，严重的可能会有胸腔积液、心包积液或者心衰，甚至危及生命。与此同时，身体里的毒素也排不出去了，累积的毒素会对身体的各个系统产生影响，比如：钾排不出去，就会出现高钾血症，当血液中钾的含量超过6.5mol/L时，可能会有心跳骤停的危险。目前可以通过肾脏替代治疗来排除身体里多余的水，并调节电解质、减少毒素累积。特别是对于严重的肾功能不全患者，肾脏替代治疗可以支持生存、挽救生命。肾脏替代治疗有三种：血液透析、腹膜透析、肾移植。由于我国的肾源非常紧缺，真正能进行肾移植的患者并不多，更多的患者都只能选择透析治疗。开始透析的时机什么时候开始透析需要考虑肾小球滤过率及症状。首先要了解一个概念，什么叫做肾小球滤过率？肾小球滤过率是指1分钟内两个肾过滤的液体量，可以用来评估肾脏的功能，正常人的肾小球滤过率大约是80~120ml/min/1.73m2。当肾小球滤过率下降到30ml/min/1.73m2时，就应该转诊到肾内科接受CKD教育及肾脏替代治疗选择的教育。当肾小球滤过率在15ml/min/1.73m2以下，需要评价开始肾脏替代治疗的利弊及风险，如果出现了水负荷过重（比如有水肿或腹胀的症状）、严重的营养不良、药物难以纠正的高钾血症、高磷血症等等，需要做好随时做透析的准备。当肾小球滤过率在10ml/min/1.73m2以下时，如果有尿毒症引起的不适症状，比如心包炎、胸膜炎或者尿毒性脑病，就要马上做透析。如果没有什么特别症状，可以等到肾小球滤过率在低于5ml/min/1.73m2后开始透析。但即使完全没有症状，也不要等肾小球滤过率低于2ml/min/1.73m2才开始透析，可能会影响患者的生存和预后。血液透析是怎么做的？血液透析，就是把身体内的血引到体外，通过透析机把血液中的毒素和多余的水分清除出去，再把清洗后的、比较干净的、没有那么多水分的血液输回身体里，让身体里的水分和血液重新达到平衡。透析时把血液引出来有两种方式，插管（就是在血管内埋上通路）和动静脉内瘘。插管分为临时插管和半永久插管，临时插管主要采用中心静脉留置临时导管，通常是在紧急情况下才做的；而半永久插管用的是中心静脉留置半永久导管，可以作为做动静脉内瘘前过渡时使用。一般推荐使用动静脉内瘘进行透析，就是把前臂或者上臂血管中的动脉和静脉接在一起，因为动脉的压力比较高，血液就会从动脉流到静脉里，静脉长时间受到高压力的冲击就会发生动脉化，血管壁变厚，弹性增加。正常的静脉管壁非常薄，不适合反复进行透析穿刺，当静脉管壁动脉化之后，管壁就会变得比较厚，弹性也会比较好，可以反复进行穿刺。穿刺时需要用两根针扎到血管里，一边把血引出到体外，另外一边把相对干净的血液再送回到体内。腹膜透析是怎么做的？腹膜透析，就是在腹腔里植入一个用于腹透的管，植入后第二天就可以使用了，但通常医生会建议休息两到三周以后再使用。腹透原理是通过手工或者机器把腹透液（电解质和正常人体差不多，但是毒素、尿素氮和肌酐基本为零的干净的液体）放到腹腔里，标准情况下一次放2000ml，每天要做四到五次，让这些腹透液利用腹膜与身体里的液体进行交换，析出身体里多余的水分，交换出身体内的毒素。为什么腹透液可以使水析出来？靠葡萄糖。水分会从葡萄糖浓度比较低的地方跑到浓度比较高的地方去，当腹透液里的葡萄糖浓度比较高时，身体的水会跑到腹透液里。同样的，腹透液里面没有毒素，身体里的毒素就会通过腹膜的毛细血管和腹透液里的物质进行交换，一定的时间后再灌上新的腹透液，这样就可以把一些水分和毒素带出体外。需要透析的慢性肾衰患者，选择血液透析或者腹膜透析都可以吗？对于大多数患者来讲，选择哪一种透析方式都是可以的，只需要考虑患者自己的偏好、经济条件，还有自身的一些条件。哪些人不能选择血液透析?第一，心脑血管系统不是很稳定的人。血液透析需要把大概150~200ml的血引到体外，心血管系统不太好的患者，比如平时血压比较低或者心脏的功能非常不好的人，血液被引到体外以后，血压会进一步降低，如果低于90/60mmHg就很难进行透析脱水和治疗了。还有的患者把引血到体外之后就会出现心衰、心脏供血不足、缺血性心肌病、心率失常、严重低血压的患者，都没有办法选择血液透析。第二，没有办法建立血管通路（即进行血透时引血出体外及输血回体内的血液通路）的人。做血液透析，无论是插管还是动静脉内瘘，都要求血管条件比较好，能够建立血管通路。如果血管条件特别得差，比如以前就有血栓的患者，不能插管或动静脉内瘘，就不能建立血管通路能把血引出来，也就没有办法做血透了。第三，不能使用抗凝药物的患者。我们都有这样的经验，如果身上哪里受伤出血，身体自身凝血的机制很快就会让伤口的出血停止。做血液透析的时候把这么大量的血引到体外，而且一次就要持续四个小时，所以血液一定会凝固。为了让血液不凝固且能够在体外进行循环，要使用抗凝药物。但脑出血、消化道出血的患者，不能使用抗凝药物，所以不太适合选择血液透析。第四，不能配合的患者，比如有精神疾病，我们以前接诊过，在治疗的过程中会有拔针等危害到人身安全的行为，也不适合选择血液透析。哪些是适合做腹膜透析的患者？有凝血功能障碍、心血管系统不是很稳定的、没法建立血管通路的患者，也就是不适合做血液透析的患者，都适合做腹膜透析。还有在比较边远的地方，没有做血透的机构，也是可以选择腹膜透析的。另外，老年人、婴幼儿或者儿童都更适合做腹膜透析。因为腹膜透析花费更少，所以经济负担重的人也可以选择腹膜透析。腹膜透析的禁忌症有哪些？腹膜透析也不是所有的人都能做，比如腹部有手术切口、皮肤病或者有严重烧伤，也就是腹部没有完好皮肤的患者，没有办法做腹膜透析。因为腹膜透析是利用腹膜上的毛细血管进行交换，如果手术切除了大部分的腹膜或者腹膜有粘连，腹膜不能够进行正常工作的患者，也就不能选择腹膜透析。如果患者有严重的慢性阻塞性肺疾病，肺功能很差，一旦腹腔灌了2000ml腹透液，就会使分隔腹腔和胸腔的膈肌上抬，压迫到肺脏，可能出现明显的呼吸困难，这种情况也不能选择腹膜透析。如果有胸腹的瘘或者疝、多囊肾等，这些患者都不适合做腹膜透析。做过血液透析的慢性肾衰患者还可以换成腹膜透析吗？这两种治疗方法不是对立的，甚至在某些情况下，还可以互相替代。比如做腹透时间长了，出现了腹膜硬化或者反复的腹膜炎，就不能再做腹膜透析了，可以改做血液透析。血液透析也一样，开始的时候能做血液透析，但可能出现心功能很差，心血管不稳定等问题，也可以改做腹膜透析。2022年04月06日973
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王涛副主任医师 河北医科大学第一医院 中西医结合肾内科 肾脏病发展到后期即为通常所说的尿毒症，对于大部分肾衰患者来说，透析疗法是无法回避的治疗方法，透析有血液透析（血透）和腹膜透析（腹透）两种，两种透析疗法总的来说原理基本相同，通过半透膜的弥散功能，将体内的小分子毒素如肌酐、尿素氮等排出体外，利用对流的原理将多余水分也排出体外。一．两种透析哪种效果好？血液透析：俗称洗血，是将患者动脉或静脉血连续从体内引出，导入并流经血液透析器（又称人工肾），在这个过程中，血液和透析液之间经过透析膜，不断进行物质交换，然后通过透析器的静脉端输回患者体内。通常每周要在医院进行2-3次。腹膜透析：俗称洗肚，腹膜是覆盖在人体腹腔内的一层半透膜。腹膜透析就是利用腹膜的弥散、渗透和吸收功能，来祛除体内积累的毒素和多余的水分。进行腹透治疗时，需要把腹透液经过一条通过手术安置于患者腹壁上的腹透管灌进腹腔。这时，腹透的一侧是含有代谢废物和多余水分的血液，另一侧是干净的腹透液，血液里的代谢废物和多余水分就会通过腹膜到腹透液里保留3-4个小时（夜间可保留8-10小时），然后把含有废物和多余水分的透析液放出来，在灌进去新的透析液，透析的过程就又开始了，每次引入和灌入，称之为换液。一天约应用透析液8000~10000毫升，可以达到透析目的。二．腹膜透析的益处家居腹膜透析治疗不仅方便患者，对于我国紧张的临床资源也是一种节约。其显著优势包括以下几个方面：(1)适用范围广：腹膜透析是持续性内透析系统。无需进行体外循环，心血管的稳定性好；(2)节约医疗资源；(3)保护残余肾功能：残余肾功能可提高透析患者的生活质量与生存期；(4)腹膜透析对患者正常生活的影响小：其操作技术简单、易于掌握；(5)腹膜透析对中分子、大分子毒素的清除优于血液透析；(6)腹膜透析更利于肾性贫血等的纠正；(7)采用腹膜透析，肝炎病毒的感染率较低。三．腹膜透析的不足①可能发生腹膜炎；②这项治疗由病人自己或家属完成，每天需进行3-5次交换，会对家庭生活有一定影响；③腹透要求无菌操作，而且家中必须有透析液存储，因此患者应有一定的居住条件及良好的生活习惯；④营养素的丢失较多，随腹透液每天可以丢失蛋白8-10克，如果不能保证营养，长期腹膜透析会造成营养不良；⑤由于腹透液含糖，肥胖、高血脂和动脉硬化的发生率较高，而且不适于急症患者的处理。就费用而言，两者无明显差距，血透（每周3次）与腹透每日8000毫升置换液相当；就近期疗效而言，腹透的主要方式CAPD（连续性不卧床腹膜透析）不比血透差；至于远期疗效，血液透析占优，5年生存率达70%左右，最长的已生存25年以上。一般来说，患者在住院过程中，医生会根据其患者情况，如血管条件、血压控制情况、腹部有无手术疤痕及腹腔异物、有无出血及出血倾向、年龄及体质状况、家离透析中心的距离、自我管理能力和意愿等等，来决定采用血透或腹透。四．但在某些情况下，则只能选择其一：（1）血透过程中，一般需要使用抗凝血药物，所以有重要部位出血或其他部位严重出血时，应慎用血透。（2）血透对血液动力学和心血管系统影响较大，因此，严重的难以纠正的休克、严重的心肌病变导致的难治性心力衰竭、严重的心律失常、频繁发作的心绞痛，也应慎用血透。（3）血管条件差、造瘘困难者，首选腹透。（4）由于腹腔内严重感染、手术或者肿瘤导致腹腔内广泛粘连、纤维化、妊娠、腹腔内巨大肿瘤、巨大多囊肾患者，腹膜有效滤过面积显著减少。透析效率差者，不适宜做腹透。（5）腹壁有严重病变，如严重皮肤感染、烧伤或其他严重皮肤病，无法安置腹透管时，也不能做腹透。（6）患者有肠梗阻、疝气或腰椎间盘突出症时，腹腔内灌入腹透液会加重这些病症，应先纠正上述病症，再行腹透。另外，患者本人及家属意见也会左右透析方式的选择。在病情和家庭生活条件允许的情况下，应考虑和尊重患者本人意见。目前随着透析水平的不断提高，血透和腹透之间的选择界限没有以前那么明显了。以往糖尿病肾病引起的尿毒症透析一般首选腹透，但近年来，因为管理方便，还是采取血透的更多。如果条件合适，有部分患者可以在充分透析一段时间后，选择肾移植；如果肾移植失败或若干年后移植肾失功，又能回过来继续做透析。因此，透析方式的选择，是在医患之间充分沟通的前提下，量身定做的个体化方案，并且随着情况变化可作出相应的调整。2021年03月04日1646
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陆明晰主任医师 邵逸夫医院 肾内科 关闭「残余肾功能」是指慢性肾衰竭肾友到了终末期，肾脏仍然保留的部分肾功能。尽管这些残余的肾功能已经很少(少于正常功能的10%以下)，甚至不足以维持生命，但它对肾友体内毒素和多余水分的清除，以及营养的维持和血压的控制仍有很大的作用，因此保护残余肾功能非常重要。残余肾功能的作用＋内分泌功能＋水、溶质及中分子物质清除＋清除炎症因子＋自由饮水与进食＋提高生活质量＋改善营养状况＋降低死亡率简单来说，尽可能久的保留残余肾功能，尽可能少的并发症和尽可能低的死亡风险。保护残余肾功能的措施1、选择合适的治疗方案对肾友来说，合适的治疗方案包括透析频次、透析强度以及用药情况等等。肾友透析频次最好是一周3次，根据医护人员对肾友身体状况的评估进行相适应的治疗，肾友要严格遵医嘱按时按量用药，远离肾毒性药物（如非必要情况尽量不用）。 2、重视原发病，对症治疗有的时候不能完全放弃原发病的治疗，适度的进行原发病的控制，可能能够保护残余肾功能。进行合理的血糖控制，可能在一定程度上能够对肾功能有所保护；而对于狼疮性肾炎、高血压肾病、血管炎等相关肾病，肾友也要高度重视。 3、积极预防和控制感染预防和及时控制感染，能够延缓肾功能恶化，保护残余肾功能，感染是肾功能恶化的常见危险因素。4、控制血压，减轻肾脏负荷血压的控制对肾友来说至关重要，不能过高也不能过低。就高血压而言，透析肾友要注意选用对肾脏功能损害较小的降压药物；而低血压则会引起肾脏缺血，加重肾损害，肾友可通过口服利尿药来增加水分和溶质的清除，以防止透析中发生低血压来保护残余肾功能。5、合理安排饮食饮食也是影响残余肾功能的一大重要因素，透析时肾友会出现丢失蛋白质的情况，所以肾友需要补充适量、高质的蛋白质以作补充，另外，控制血钾、血磷摄入也是肾友需要注意的部分。残余肾功能对于维持体内水平衡以及清除机体代谢产物都有很重要的作用，只要还有一定的残余肾功能，肾友都能维持较好的透析效果，所以肾友们一定要高度重视对残余肾功能的保护。2020年12月22日2911
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贾钰华主任医师 南方医科大学南方医院 中医内科 1.血压控制总达标 由于慢性肾功能不全患者常伴有血压增高，必须要使血压控制达到正常范围，收缩压在100—130mmHg之间，舒张压在60—80mmHg之间。首选的降压药为沙坦类或者普利类药物，往往使用的剂量大于常规用量，只要患者可以耐受即可。如果血压仍然没有达标，再加用地平类降压药及其它降压药。地平类降压药的选择以长效药物为主，如左旋氨氯地平片或苯磺酸氨氯地平片等。其它降压药可选择卡维地络或美托洛尔，或利尿药物呋塞米等。 2.尿蛋白控制在1.0克以下 由于慢性肾功能不全患者也常常有尿蛋白升高，其原发疾病的不同，尿蛋白排出量也会不同，治疗效果也会有差别。无论是何种原因引起的尿蛋白升高，控制蛋白尿的治疗是重中之重。因为长时间的尿蛋白升高是促进肾功能进行性恶化的重要因素之一。通常的治疗办法是，如患者的24小时尿蛋白定量在1.0—3.5克及24小时尿蛋白定量在3.5克以上者，结合原发病及病理类型，可分别采用不同的治疗方案来降低尿蛋白，24小时尿蛋白定量应尽可能降到1.0克以下，甚至0.5克以下。其中的西药可选择的免疫抑制剂有“雷公藤多苷片”、“吗替麦考酚酶”、“来氟米特”等。“糖皮质激素”的选择可以考虑，但需慎之又慎。原则上不考虑使用免疫抑制剂中的钙调磷酸酶抑制剂如“他克莫司”与“环孢霉素”。其它降蛋白的治疗方法还包括中医中药的治疗。 3.长期服用沙坦类或普利类药物 血肌酐在115—265μmol/L（1.3—3.0mg/dl）之间的慢性肾功能不全患者，无论是否合并有血压增高，原则上都加用了沙坦类或者普利类药物。这里使用的沙坦类或者普利类药物，区别于以上第1条的用于降压药物中的沙坦类或者普利类药物。已有定论，沙坦类或者普利类药物不仅有降压作用即降低全身系统血压，还有降低肾小球内高压，从而起到降低尿蛋白、保护肾功能及延缓肾衰进展为尿毒症等作用。即使血肌酐在115—265μmol/L（1.3—3.0mg/dl）之间的慢性肾功能不全患者的血压完全正常，也应选择使用这类药物（沙坦类或者普利类药物通常不降正常血压，极少出现血压过低现象）。 4.增强体质 防止慢性肾脏病之肾功能不全加重或进展的另一重要措施是加强身体锻炼，提高免疫功能，增强机体的抗病能力。患者锻炼身体的方式有多种，比如散步、快走、慢跑、游泳、慢舞、划船、气功、太极拳等，这都有利于增强体质，防止感染细菌病毒后免疫反应性损害的发生。患者还需避免外受风寒、风热、风湿、湿热、热毒之邪的侵扰，从防止包括上呼吸道感染等各种感染与毒素的影响。 5.保持生活有规律 肾病患者要做到“养病、生活与工作”三不误。谈到规律生活，现在很多年轻人以生活内容丰富和工作压力太大等原因，选择经常熬夜，长期熬夜身心得不到有效的休息与放松，可造成免疫力下降，如果再受到外界抗原刺激，就容易出现慢性肾功能不全患者的病情加重。因此要养成良好的生活习惯，日常生活中，应劳逸结合，定时作息，以维持人体阴阳平衡，气血调畅。 6.优质低蛋白饮食+保证能量摄入 慢性肾功能不全患者的饮食千万不能“随心所欲”，血肌酐在115—265μmol/L（1.3—3.0mg/dl）之间的慢性肾功能不全的蛋白质摄入量的要求是，每天每公斤体重0.8克左右，也就是说，如果是体重60公斤的患者，每天应摄入的蛋白量约为50克，饮食中蛋白摄入要求是应60%来自优质蛋白，即优质蛋白应达到约30克，如按一个普通鸡蛋蛋白含量7克计算，一天可食用两个鸡蛋（14克），加上如淡水鱼、牛奶、豆制品或肉类共16克，另外再摄入植物蛋白如米面类约20克，按照其蛋白含量8—10%计算，一天应食用的米或面的量为200—250克左右，即4—5俩。但是，如果你食用的优质蛋白量减少了，则应增加植物蛋白中米或面的摄入量，可能需要6—7俩。另外，还需结合自己的血肌酐值，作相应的增减。在以上保证优质蛋白的基础上，还应该保证能量的摄入，可适当增加薯类食物及山药、莲藕等的摄入量。同时，饮食控制千万不能过分严格，以防止营养不良。 7.禁用或慎用肾毒药物常提醒 如患者合并感染或发热与疼痛，需使用抗生素与止痛退烧药时，选择药物一定要慎重，氨基糖苷类抗生素如庆大霉素、卡那霉素、链霉素以及丁胺卡那霉素、多粘菌素、四环素、万古霉素、二性霉素B、某些头孢类等抗生素，以及止痛药，均有一定肾毒性，另外，某些中草药的肾毒性也不容忽视，如马兜铃、关木通、广防已、青木香及天仙藤等等，容易引起肾损害，患者尽可能不使用。 8.防止并发症 慢性肾功能不全，虽然血肌酐在200μmol/L左右，但是仍然可能有各种并发症，如高钾血症、血尿酸增高、痛风、高磷血症及心脑血管疾病等等。因而，在平时饮食控制与药物治疗方面，要时刻关注相关问题，以减少或避免各种并发症的发生。 9.精神乐观 要使慢性肾功能不全患者长时间不“毒”，就要保持乐观心态。要有“天塌不下来”的心态，开心是一天，不开心也是一天，为什么不能开开心心的养病、生活与工作呢！有研究表明，心情愉悦可使体内分泌某种物质，该物质可促进疾病的康复，而对于慢性肾功能不全患者的益处是也显而易见2020年12月01日3111
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王贺勇主治医师 四川省中西医结合医院 肾内科 如何才能延缓慢性肾脏病恶化？ 那为了保护患者的肾脏，避免由普通的肾病发展成为尿毒症，患者应该怎么做呢？我们希望患者一定要做好以下这几点: 第一，控制好原发病。很多病症比如说感染感冒等，要是控制不好，长期得不到有效治疗之后，可能会发展成为肾病。而且除了这两种病症以外，其他一些疾病，也可能会诱发肾病，并且不同的原发病导致的肾功能下降的速度和发展程度也不同。所以一定要积极控制好原发病。比如说高血压引发的肾病，血压越高，肾脏的损伤程度越重，所以要预防肾病向糟糕的方向发展，就在于控制好血压。 同样的还有糖尿病肾病，这种病是由于患者长期血糖太高而引起的。并且发病了以后，比起恶化的速度比较快，所以在一开始时就要强化胰岛素治疗，把血糖控制在合理范围，这样才能够减轻对肾脏的损害。如果一直控制不好血糖，血糖越高，那么肾脏亏损的越厉害，最后可能发展成为尿毒症，就只能依靠透析，甚至是要替换一颗新的肾脏来维持生命。 第二，要控制好其他的合并症状。很多肾病患者同时都患有高血压，高尿酸，高血脂，糖尿病等病。而当合并其他的病症出现时，会加重患者的病情，因此控制要求更高。根据数据显示，糖尿病肾病患者的肾小球滤过率每年都会下降，如果能够把血糖控制好的话，这种情况就会得到好转。 同样的，对于高血压患者来说，如果血压能够得到有效的控制，那么肾小球滤过率的下降速度就会减缓。还有一些患者同时患有高血压高血糖的症状，要是把他的血糖和血压都控制的很好的话，那么它的肾小球滤过率的下降速度就会减值非常低的程度，也就是说肾功能下降的比较慢。这样就可以延缓肾功能恶化的进程。 第三，一定要预防或治疗好并发症。肾脏和心脏说一对好兄弟。很多时候当肾脏出问题的时候，也同时会引发各种心血管疾病，并且引发了心血管病以后，又会加重肾脏病的发展进程。可见得了肾病，不仅要积极治疗，顺便还要防范其他的疾病。除了心血管疾病，还可能会引发其他的病症。 比如说当慢性肾病患者病情发展到晚期的时候，就会出现一些贫血，肾性骨病和代谢性酸中毒的症状。因此患者在治疗肾病的基础上，还要注意补充各方面的营养。比如说当患者出现贫血的症状时，就要积极的补充铁，还要适当的注射，补充一些促红细胞生成素。要是患了骨病，那么就要补充维生素d和各种钙。 第四，要注意调整饮食习惯。慢性肾病的患者在饮食上注意要吃得清淡一些，尤其要注意低盐，低蛋白饮食。要尽量少吃一些豆制品，减少这些植物性蛋白的摄入，需要补充蛋白质的时候尽量补充高质量蛋白。还有是要少吃一些海鲜，还有各种含钾元素丰富的水果蔬菜。 患者要控制钾元素钠元素的摄入。如果是由于糖尿病引发的肾病，患者在吃饭的时候还要少吃一些高糖高热量的食物。此外，患者也要尽早的戒烟戒酒。经常抽烟喝酒同样对肾脏不好，甚至会加快肾脏病发展的进程，加快肾功能的萎缩和退化。 第五，要定期的去做检查。如果已经确认定了自己患有慢性肾病，那么患者最好要保证至少一年去检查一次肾功能，这样可以准确的知道自己肾功能的真实情况，知道肾脏有没有继续恶化。如果患者感觉不舒服，或者由于肾功能下降而出现的各种症状表现越发明显的时候，比如说蛋白尿非常多，夜尿频繁。 那么患者最好缩短去医院检查的时间，这样可以及时准确的发现病情的变化情况，有利于医生尽早的采取安排合适的治疗方案。 此外患者在身体允许的情况下，也可以适当做一些运动。做一些强度不是很大的，比如说打太极，慢跑等，可以帮助提高身体的免疫力，释放心理压力。2020年11月08日1693
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唐政主任医师 东部战区总医院 肾脏病科 临床研究已经证实蛋白尿和高血压是慢性肾脏病进展的最重要危险因素；此外高蛋白饮食、感染、不良生活方式、劳累等也可加快慢性肾脏病和慢性肾功能减退进展。目前绝大多数慢性肾脏病不能根治，或没有一种良药可以治愈慢性肾脏病，现有的治疗方法是综合措施，可以延缓慢性肾脏病的进展。 原则上延缓慢性肾脏病进展的综合治疗措施如下： 1.积极治疗蛋白尿：如大量蛋白尿或肾病样蛋白尿，可以服用大剂量激素或钙调磷酸酶抑制剂（环孢素或他克莫司）治疗；如蛋白尿超过1.5g/日，可以服用雷公藤制剂（雷公藤多甙片，火把花根片或昆仙胶囊）治疗；如尿蛋白1.0g/日左右，可以服用沙坦类降压药物和/或SGLT2抑制剂治疗。 2.积极控制高血压：如有高血压，血清肌酐值正常或轻度升高者可服用沙坦类或ACEI类降压药控制血压，该类药物既降压又可减少蛋白尿和保护肾功能；如血清肌酐值超过200，则服用钙离子拮抗剂控制血压；肾脏病合并高血压患者常需联合用药控制血压，常用组合有沙坦类或ACEI+钙离子拮抗剂，沙坦类或ACEI+利尿剂等。 3.如肾功能正常，相对清淡饮食即可；如有血尿建议忌辣；如有高血压或浮肿，应低盐饮食，每日5-6g食盐；如有肾功能减退，应严格饮食控制：低盐低嘌呤低蛋白优质蛋白饮食+复方酮酸片治疗。 4.如有条件可以服用人工虫草如百令胶囊或金水宝保肾润肺，减少药物副作用。 5.注意规律生活，劳逸结合，运动以不疲劳为宜，适量多饮水多休息，避免劳累，预防感染。 在有生之年如做好以上几点，绝大多数慢性肾脏病患者不会发展至终末期肾脏病，即尿毒症。2020年10月07日8757
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于大君主任医师 中国中医科学院西苑医院 肾病科 3期 肾功能下降了约1/2，血肌酐开始升高。从本期开始有不舒服的感觉，如乏力、恶心、呕吐、水肿，检查会发现血压增高、贫血、骨病等。 怎么办？这一期仍然要注意定期检查，如果没有紧急情况，需要每3个月检查血肌酐、蛋白尿、血尿，评估肾脏病的进展速度。药物 降压药选择ACEI 或ARB类，有助于降低血压的同时保护肾功能。 辨证使用中药汤剂或中成药。生活方式的调整如下： 适度锻炼，避免剧烈运动。 限制优质蛋白的摄入量，每公斤体重0.6克； 吃新鲜蔬菜、水果、谷物，但需监测血钾、磷在正常水平； 限制磷的摄入，有助于血清甲状旁腺激素（PTH）保持正常，防止骨病； 多食水溶性维生素，如维生素C、复合维B； 高血压的患者减少钠和加工食物（比如半熟食）的摄入。 禁止吸烟。4期 肾功能下降了3/4，仅仅相当于正常的1/4，本期患者需要做肾脏替代的准备。症状较严重，包括： 疲劳； 四肢或全身水肿； 气短； 呼出尿素味； 睡眠不安； 双腿抽筋或不按腿； 恶心呕吐； 口中味道变化，如口中出现金属味； 注意力难以集中，比如难以集中读报纸； 手指或脚趾麻木、疼痛； 怎么办？如3期一样，本期患者需要至少每3个月到肾脏病科就诊，检查血压的高低，血肌酐、血红蛋白、钙、磷、血碳酸氢根情况，以明确肾脏的功能状态，糖尿病患者还要监测血糖水平。做好透析或肾移植的准备。药物： 合理选择降压药、纠正肾性贫血药、纠正骨病药等； 辨证使用中药汤剂或中成药。正确的饮食 减少蛋白质摄入，每公斤体重0.6克优质蛋白，以减少蛋白氮等废物在体内的堆积； 限制磷的摄入，有助于血清PTH保持正常，防止骨病； 限制钾的摄入； 吃新鲜蔬菜、水果，但需监测钾、磷在正常水平。5期本期是慢性肾脏病的最后一期，也是终末期，肾功能丧失了90%，血肌酐很高，患者各种症状明显，需要肾脏替代治疗。肾脏替代治疗时，要监测血压、贫血、营养、透析是否充分等状况，以延长生存时间，提高生存质量。2020年09月20日2082
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张洪波主任医师 大庆油田总医院 肾内科 总有肾病患者问我，还多运动还是少运动好？今天我们做一些简单的介绍： 运动对CKD患者有多方面的益处，那么我们该如何运动？据一项CKD患者研究调查显示，最受欢迎的运动类型是步行，并且能使病死率减低。 具体运动形式因人而异，这里我们将运动方案归纳为三方面的内容，供肾友参考： 有氧运动 采用渐进的方式，根据KDIGO推荐，患者应该每周运动≥5次，每次持续中等强度的体力活动30分钟，病情严重者需要从低强度运动开始，多次短时间（约10分钟）运动。 我们推荐的有氧运动形式有：步行、慢跑、爬楼梯、骑自行车、太极拳、瑜伽、八段锦等。 抗阻运动 亦应该采取循序渐进的方案，至少包括每周2次非连续的、针对运动主要肌肉群的锻炼。 我们推荐的抗阻运动形式有：通过哑铃、沙袋、弹力带、重量器械等进行训练。注意：该方法建议在康复科医师指导下进行，容易造成运动损伤。 灵活性运动 最好应在进行有氧运动和阻抗运动同时进行。研究表明该种联合运动方式较单一的有氧运动效果更好。 制定个性化运动方案 慢性肾脏病特别是终末期维持性血液透析患者常出现肌萎缩、运动强度和耐力下降，并因此增加了患者的死亡率。因此对于不同治疗方案和合并症的患者应制定个性化的运动方案。 透析患者可使用安置于透析床或透析椅旁特殊固定自行车装置进行每周3次，每次1小时的运动训练。 目前实施运动疗法的CKD患者很少。采纳精心设计的频率的当、强度适合的有氧运动和阻抗运动相结合的运动方案对CKD患者获益明显。2020年08月26日1814
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周秋根主任医师 南方医科大学南方医院 肾内科 肾脏是人体清除代谢废物的主要器官，它以排尿的方式将体内的废物排出。肾脏功能损害后，代谢废物就会在体内逐步蓄积，引起多种代谢废物在血循环中增多。通过肾脏排出体内的代谢废物有很多种（目前已知结构和名字的代谢废物有几十种），在临床工作中，医师将“肌酐、尿酸、尿素氮”作为代谢废物的代表，通过检测它们在血中的含量从而反映肾脏功能。其中，尿酸、尿素氮受饮食影响比较大，而肌酐受饮食影响比较小，因此，血肌酐含量常用来反映肾功能；如果血肌酐升高，则代表肾功能损害。肾脏有很强大的代偿功能，轻微的损伤，多不会带来血肌酐的升高，如果血肌酐升高，则反映肾脏至少已有50%功能损失。如果肾功能长期损害，则会发展到慢性肾衰竭。对于血肌酐升高的患者，都需肾脏专科医师评估引起肾脏损害的病因，以及损害是否可逆（也就是评估是否为急性损伤）；如果确定为慢性损伤，则需要定期到医院复查（如果病情稳定，3-6月复查一次）。延缓慢性肾衰进展最主要的措施是去除病因、控制危险因素。有些病因是可以去除的，比如肾毒性药物、肾积水等；也有很多病因是不能去除的，对于这些因素则需积极控制。目前在临床上发现有多种因素可促进肾脏病进展，这些因素被称为肾病进展危险因素，它们包括高血压、高血糖、高血脂、蛋白尿、贫血、肥胖、高盐饮食、吸烟。对于血肌酐升高的人群，必须严格控制这些危险因素。饮食控制是延缓慢性肾衰进展自我管理的重要内容之一。这些饮食控制包括：第一，低盐饮食，每日摄入的盐（氯化钠）应在5克以内；不吃腌制品；第二，优质（鸡蛋、动物蛋白）、低蛋白饮食，蛋白质是人体重要的能量、结构物质，在肌肉健康、免疫力健康方面都发挥重要作用，因此，蛋白质的摄入是必要的，但需控制，不主张大鱼、大肉；过度摄入蛋白质会增加肾脏负担，摄入不足则会导致营养不良，具体摄入量可以咨询营养师和肾病专科医师指导。第三，关于主食，需保证能吃饱。不主张处于饥饿状态。不吃油炸食品。如果没有下肢、颜面浮肿，多数情况下适量饮水是可以的；如果出现颜面浮肿、下肢浮肿，则表明液体量可能摄入过多（稀饭、汤等），需控制。慢性肾衰患者可以适当锻炼，锻炼强度以运动后感到舒适为宜，如慢跑、散步等；不主张剧烈运动。经常监测血压（慢性肾脏病患者理想血压在年轻人需控制在110/75mmhg左右；年龄大于60岁患者则需130-135/70-85mmhg），有特殊并发症的患者如脑梗死，则需在医师指导下调整血压。药物治疗是延缓肾病进展的主要措施。有些药物是需要长期服用。服用药物如出现不适反应，需及时反馈给医师。如果由于其他疾病，需要使用药物，需告诉医师你有血肌酐高。对于慢性肾衰发展到中－后期的患者（CKD4-5期），需注意防治心血管并发症、钙磷代谢紊乱导致的骨病。如果出现以下情况，需及时就医：乏力；活动后胸闷、气促；食欲欠佳。血肌酐升高、慢性肾衰是一种慢性病，在现代医学的科学治疗下有相当多患者可以得到控制，病情长期稳定。2020年08月19日4407
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