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2019年04月18日
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姜腾勇主任医师 北京市顺义区空港医院 心血管内科 问:什么是慢性心衰？答：慢性心衰是一组常见的临床综合征，各种原因导致心脏结构或/和功能异常使心室射血或充盈能力的受损。患者表现为乏力和/或呼吸困难，活动能力受限，同时液体储留在肺脏、肢端和其它器官，使机体变成充血状态，水肿。充血性心衰就是用来描述这种状态的医学术语。问：心力衰竭常见原因有那些？答：所有的心脏疾病均可能导致心脏结构和功能的损害，最终导致心力衰竭的出现。包括：1 冠心病是目前导致慢性心衰的最主要原因，其中，心肌梗塞后最为常见。部分病人没有明确的心梗病史。2 各种导致心脏负荷增加的疾病，如高血压、瓣膜病、先天性心脏病、肺脏、肺血管病等3 特发的或特异的心肌病，如扩张性心肌病、酒精性心肌病、妊娠、代谢病等。问：慢性心衰有那些症状？答：慢性心衰症状与心功能状态和机体的适应性相关的，但并非总是相一致。主要症状包括：1肺淤血导致的气短、气喘、干咳等，初期可能发生在活动后，严重时静息状态、卧床也会发生，不能平卧。还可以表现为阵发性的夜间呼吸困难，憋醒后常常需要坐起来缓解气憋现象。肺水肿是肺淤血最严重的形式，可咳血红色泡沫痰。2 液体储留是由于流经肾脏的血液减少，导致体循环淤血，静脉压升高而引起组织水肿，如肢端，胃肠、腹腔等。患者可能感到尿少、体重增加、缺少食欲、纳差等。3 眩晕、乏力和体弱主要是由于组织器官（头、肌肉等）得不到有效的灌注所致。4 心律不齐可能是心脏病本身的反映，心率过快常常是衰竭心脏的一种反射性的表现。心动过速也常常是心功能失代偿的诱发因素。问：慢性心衰如何分类的？答：临床上根据心室的射血分数划分为收缩功能不全和舒张功能不全。收缩功能不全是指心脏射血能力降低，舒张功能是指心脏的弛张、恢复能力，直接影响到血液回流。心能力收缩功能不全的特点是射血分数降低（＜45%），心室腔通常扩张。绝大多数收缩功能不全患者总是伴有舒张功能不全的症状和体征。不论是收缩还是舒张功能不全，均以左心最为常见。长期的左心功能不全，由于肺血管结构和功能变化而导致右心功能变化，结果是全心功能不全。单纯右心功能不全主要见于肺病、肺血管病和少见的限制性心肌病。临床上若不加特殊说明，心功能不全通常指左心室收缩功能不全。问：收缩功能正常或没有明显异常也会发生心衰吗？答：是的，前面已经说过了，慢性心衰分为收缩性和舒张性慢性心衰，实际上，收缩性慢性心衰患者绝大多数主述是舒张异常病理过程的反映，客观评价也证实了舒张异常的存在。但以舒张异常为主的慢性心衰并不一定伴有收缩性异常。过去我们只是对收缩性慢性心衰予以了过多的关注。舒张充盈异常一直是临床工作的热点内容之一。其异常的诊断参数非常普遍，但我们对其所引起的症状没有充分的重视，仅限于一些心肌病我们才作出心功能不全的诊断。舒张异常的结果就是充血（congestive）症状。呼吸困难、气短是最常见的症状。肺部罗音，甚至肺水肿危及生命。在急性失代偿的慢性心衰患者中，舒张性慢性心衰大约占25%-40%，严重后果的发生率与收缩性慢性心衰相似。问：如何诊断慢性心衰？答：不能仅凭主观症状做出慢性心衰的诊断，但结合病史，它可作为慢性心衰重要的诊断线索和慢性心衰程度评价的重要指标之一。客观检查，包括体格检查、实验室检查和化验室检查结果异常通常是慢性心衰的诊断依据。超声心动图是最为常用的诊断手段。它能够提供有关心脏解剖、功能诊断信息，对患者的诊断、治疗与预后评价有一定的价值。问：心衰是如何发生的？答：心衰是怎样开始的？虽然除了急性心肌梗死外，我们很少有机会观察到心衰的开始。但患者经历了一个相当长的潜伏期或无症状左室功能障碍期才出现明显的症状和体征，期间有的患者可能发生了猝死。目前认为心室的重构过程是慢性心衰发展的重要环节。心室重构是指心脏在致病因素的作用下，心脏的形态发生了异常变化，通常表现为心室腔的扩张或心室壁的增厚，既重构过程。神经-体液系统及细胞因子的激活在重构中起着重要的作用，阻断这些激活的环节，如目前应用的ACEI/ARB、β-阻滞剂等，有助于延缓、遏止慢性心衰的进展。问：如何治疗慢性心衰？答：与以前相比，慢性心衰治疗有了更多的手段。由于慢性心衰的进展，从事慢性心衰治疗的专科医生会给您提供更为适宜的治疗方法选择。慢性心衰治疗的主要目标是减少疾病进展的可能性（因而，降低死亡和住院的危险性）、减轻症状，提高生活质量。患者应和医生一起确定\拟订最佳的治疗过程.慢性心衰的不同阶段：美国心脏协会（AHA）和美国心脏病学院（ACC）提出的慢性心衰分级概念有助于患者了解慢性心衰常常是一个进展、随时间恶化的过程。 也使患者理解为什么新的治疗手段应用于治疗计划中，有助于理解为什么需要改变生活方式和其它的治疗。 这种分级不同于症状、功能限制性的NYHA分级。患者应咨询你的医生自己所处的状态。从下列表格了解你的治疗和哪级匹配。注意，你的状态一般只会发展，不会返回到上一级。下表仅勾画基本治疗过程。可能，也可能不适合你的情况。这是由于你的病因和你的特殊情况所致。咨询你的医生你对现在治疗的不理解之处。阶段定义通常的治疗A有发生慢性心衰的高危因素，如高血压、糖尿病、有可能导致慢性心衰的药物治疗、酗酒、家族性心肌病等规律运动、戒烟、治疗高血压、高脂血症、戒酒和非法滥用药物。有过心脏病发作、高血压、糖尿病应用ACEI类药物，有过心脏病发作应应用β-阻滞剂。B诊断收缩性慢性心衰，但无症状。有心脏结构和/或功能异常，相当于NYHA I级。应用A级治疗所有患者应当接受ACEI和β-阻滞剂治疗。医生和患者应讨论有因可除的治疗方法的选择。如CAD血运重建、瓣膜功能的矫正等。C有心脏结构和功能异常，并有症状。相当于NYHA II-III级应用A级治疗所有患者应当接受ACEI和β-阻滞剂治疗。可以应用利尿剂和digoxin，限制盐的入量，监测体重，适当限制液体入量。恶化心功能药物应当停用。其他治疗后仍有症状应加用螺内酯治疗。D尽管最佳的治疗，心脏结构变化显著， 症状突出，常常需要特殊的治疗，相当于NYHA IV，或终末状态。应用 A、B、C 治疗此时应评价患者是否需要下列方法治疗：左心辅助装置、心脏移植、正在研究并初步显示对病人取得效果的治疗手段，如心脏再同步化治疗等。连续滴注正性肌力药物和终末关怀。ACEI/ARB、-阻滞剂和醛固酮拮抗剂治疗有助于稳定慢性心衰、改善预后和生活质量。循证医学肯定了这些制剂在慢性心衰治疗中的主导作用—基本用药。而其他的药物仅有助于症状的改善，对预后没有影响，为慢性心衰治疗的辅助药物，如，地高辛、一些利尿剂和血管扩张剂。一些非毛地黄类正性肌力药物则对预后有不良影响，仅在慢性心衰急性失代偿性稳定病情需要时短期内应用，静脉正性肌力药物依赖常为终末状态或等待移植者。问：什么是心衰的失代偿？答：代偿性慢性心衰，也叫做相对稳定的慢性心衰。此时心脏的结构和功能已发生了异常的变化，但患者的临床状态在一定时期内处于相对的稳定，包括在药物积极治疗的情况下。但这不意味着正常。这种相对稳定的时期，病人的耐量仍可能明显地受限。一般来讲NYHA IV的患者实际上是处于不稳定的状态。失代偿性慢性心衰是指慢性心衰患者临床上由相对稳定状态转向不稳定状态的过程，此时患者常常需要接受加强治疗。这个转化过程可能是个缓慢的过程，也可能来势凶猛，急骤，后者我们称之为急性失代偿性心衰。由于急性失代偿性心衰危害性很大，有很高的死亡发生率和近期再次住院率。已被越来越多的人所重视。问：常见的慢性心衰急性失代偿诱发因素有那些？答：1 没有遵从医嘱， 包括规范化的治疗、限盐和液体的摄入、酗酒等2 近期并存用药 抗心律失常(非胺碘酮)、-阻滞剂增量过快、NSAIDs、负性钙离子拮抗剂、抗癌药物，如阿霉素等3 并存病没有得到及时、合理的治疗，如高血压、肾功能障碍(过多应用利尿剂、心功能本身所致及肾脏病)、 肺栓塞、甲状腺功能异常(胺碘酮相关的) 、贫血、心律失常、贫血、感染、二(三)尖瓣返流加重等，尤其是感染。4 心肌缺血加重(包括心肌梗塞)问：如何防止慢性心衰的发生？答：大多数慢性心衰是有明确病因可寻的。最常见的是由于原发病没有得到及时的诊断和恰当的治疗。1 冠心病：是目前慢性心衰的最为常见的病因，主要发生在心肌梗死后的病人，小部分患者由于慢性心肌缺血而缺乏明确心肌梗死、心绞痛史。控制冠心病易发因素，最大限度地减少心脏病的发作。积极地血运重建，拯救危险、存活心肌是预防、治疗慢性心衰最为有效的方法。2 心脏瓣膜性心脏病：在我国仍不少见，风湿热所致的瓣膜病仍是主要病因，尤其是经济相对落后的农村。瓣膜的退行性病变是老年人最常见原因。应选择适宜的手术治疗时机。3 高血压病：发生慢性心衰病人比例虽然不象冠心病那么显著，但我国高血压病人的数量和所占比例增加迅猛，高血压所致的慢性心衰绝对数量也是相当可观的。遗憾的是我国高血压患者知晓率、治疗率都很低。提高高血压的诊断、控制率是减少高血压导致心衰的重要内容。4 优生优育：减少先天性心脏病、遗传性心脏病的发生，掌握好先天性心脏病手术时机。5 糖尿病、肥胖等：是心血管病的高危因素，易导致心血管病的发生，同时，这些病本身也可导致心脏结构和功能的异常。积极控制血糖、减肥有助于预防慢性心衰的发生。问：什么是慢性心衰的药物规范化治疗？答：所谓的慢性心衰规范化治疗是指经循证医学-慎密设计的大型临床实验证实有减少慢性心衰恶化危险性，并改善症状和预后可能性的有效治疗药物，目前主要包括：ACEI（血管紧张素转换酶抑止剂）、ARB（血管紧张素II1型受体阻滞剂），部分-肾上腺素能受体阻滞剂和醛固酮受体阻滞剂。其用法、用量主要根据临床试验的结果而推荐：被循证医学证实有益于慢性心衰治疗的制剂制剂 起始剂量 最大剂量ACEI 类开博通 6.25毫克/次，3次/天 50毫克/次，3次/天悦宁定 2.5毫克/次， 2次/天 10-20毫克/次，2次/天蒙诺 5-10毫克/次 1次/天 40毫克/次，1次/天雷米普利 1.25-2.5毫克/次，1次/天 10毫克/天，1次/天洛丁新 2.5毫克/次/天 5-10毫克/次，2次/天一平苏 1.25毫克/次/天 2.5-5毫克/天雅施达 2毫克/次/天 4毫克/天-肾上腺素能阻滞剂比索洛尔 1.25毫克/次/天 10毫克/次/天美托洛尔 6.25毫克/次，2次/天 75毫克/次，2次/天卡维地洛尔 3.125毫克/次，2次/天 25毫克/次，2次/天醛固酮拮抗剂 50毫克/次，2次/天（体重>85公斤者）螺内酯 25毫克/天以上制剂称之为慢性心衰基本用药，有些患者可能对ACEI类药物不耐受，仍可从ARB应用中受益。问：怎样能防止心脏的进一步损害？答：戒烟、达到并维持理想的体重、控制血压、血脂和糖尿病、规律的体能活动，戒酒积极治疗慢性心衰及其原因。问：慢性心衰时应避免应用那些药物？答：一些止痛剂，如NSAIDS类，大多数抗心律失常药、大多数钙离拮抗剂、一些补品和生长素治疗、含盐止酸剂和不易消化的制剂等。如果你正在应用这些药物应当和你的医生沟通、交流。清楚你用药的名字、目的和应用方法非常重要，不要不和医生讨论就擅自停用医嘱。即使你没有任何症状，你应用的药物对维持、改善你心脏有效工作是有帮助的。问：什么时候看医生？答：除定期看医生外，出现下列情况应当及时的和你的医生联系：1）出现水肿、或水肿加重，2）新发、或加重的气短，3）有阵发性夜间呼吸困难，4）心悸或黑朦，甚至晕厥，5）有心绞痛症状、或原有症状的加重。问：慢性心衰患者怎样能减轻症状、改善生活质量？答：重症心衰病人维持液体平衡，通常每日摄入量不应超过2升。盐的入量不应＞2克/天。检测体重，必要时应减肥，如果一天增加2磅或一周增加5磅，应咨询你的医生，及时调整你的用药。监测你的症状，如果恶化，不要等待严重了再去看急诊。坚持医嘱，很多药物用来减少慢性心衰时释放出不利激素的效应。健康的饮食，食用富含纤维素和钾的食物，如有必要，限制日常食物的热量。外周骨骼肌的去适应、萎缩是造成慢性心衰病人乏力的重要因素，制动会使现有的功能储备更加恶化。慢性心衰病人体能训练（PT）是安全的，能提高病人的心功能状态。合理的体能训练有助于： 1 降低交感神经的张力、降低血中儿茶分胺的水平；2 增加骨骼肌的灌注，携氧能力、延长无氧代谢阈值，降低乳酸产量，改善耐量，可能得益于内皮功能的改善；3 降低通气功能的异常。 PT有意作为慢性心衰治疗的部分内容。但运动方式和时间应当咨询你的医生。预防感染，坚持医嘱，必要时应得到情绪和心理的支持。问：什么是CRT治疗？答：CRT是心脏再同步化治疗的简写，是慢性心衰非药物治疗的新内容。大约20%-45%的慢性心衰患者有心脏的传导异常，这些电活动的异常可能影响到心脏的有效做功。CRT可产生更有益的生理或除极模式，因而有改善慢性心衰病人血流动力学和抗心律失常效应。现有令人振奋的结果主要源于以左室起博为基础的双室同步起博或单纯左室起博技术，治疗主要对象是经心脏组织显像证实存在不协调性运动的中、重度收缩性慢性心衰患者。为模拟接近正常的心脏电生理和理想的血流动力学效应，起博器（包括电极）的许多特性、功能得到了改进，这对慢性心衰病人尤为重要。针对慢性心衰病人致死的主要原因--心衰进展和心律失常，兼有除颤功能的CRT设备（起博器）应运而生（CRT-D），为这部分病人生存和改善生活质量带来了希望。问：心律失常对慢性心衰影响及如何治疗？答：慢性心衰的诊断伴随以明显的心性事件的发生，心律失常扮演了重要的角色。突发的过快室上性心动过速，如快速心房纤颤、心房扑动等，常常是AD慢性心衰的诱因。由室性心动过速演变成的心室颤动是猝死的最重要的因素。过缓性心律失常也是导致灾难性后果的不可忽视的因素。应注意的是，慢性心衰患者经历的快速性心律失常有些可以通过射频消融得到消除。预防、减少阵发性房颤（扑动）和室性心动过速的药物主要以乙胺碘呋酮最为常用。慢性房颤心室率的控制Digoxin最为常用。安装体内除颤装置（ICD）是治疗心室颤动最有效的手段。经历过SCD（心性猝死）的慢性心衰幸存者是安装ICD的绝对适应症。但如何识别会发生SCD的患者是比较困难的。通常，医生根据一些临床试验的结果或经验，把具有一些临床特点的患者视为会发生SCD的高危人群，应当和医生探讨有关这方面的问题。症状性心动过缓安装起搏器适应症同非慢性心衰适应症，但现有的资料愈显单纯右心起搏装置对左室收缩功能明显异常者有不良的影响，既增加了心室运动的不协调性，甚至恶化心功能。因而，这种情况有人建议安装双室同步起搏装置。问：有哪些外科手段用于心衰治疗？答：外科治疗的目的是防止心脏的进一步损害、改善心脏的功能。主要包括：1 可置入的心室辅助装置（VAD），通常用于等待心脏移植的终末期慢性心衰，心源性休克、血流动力学不稳定状态但心脏功能有可复性的患者短期支持治疗。2 冠状动脉搭桥术是慢性心衰最常用的外科治疗方法，同时切除有损心脏有效做功的室壁瘤有助于功能改善和预后。3 心脏瓣膜手术有助于解除由于瓣膜病导致的慢性心衰治疗。4 心脏移植用于终末期的慢性心衰。问：慢性心衰预后如何？答：通过比较过去在心力衰竭治疗上曾尝试过的努力。从没有像近20余年应用ACEI和β阻滞剂所取得的成就，包括慢性心衰的症状改善率、减少住院率和提高生存率。对于多数患者，如果恰当的呵护，慢性心衰不会明显地妨碍其从事其所喜欢的事情。他的预后将取决于心脏的功能、临床症状和对合理治疗的反应性。目前慢性心衰仍不能治愈、前景仍不乐观，晚期心衰能够得到心脏移植治疗的幸运者毕竟是少数。因此在寻求心力衰竭治疗方法方面还有很长的一段路要走。不断研发新药物的同时，还要使已有的药物发挥更大的效能。遗憾的是仍有相当一部分的患者并没有接受现有的规范化治疗，这在慢性心衰失代偿患者调查中得到证实。慢性心衰患者应与医生和家庭成员交流所遇到的困难和愿望。慢性心衰治疗是一个团队的努力工作，患者本身就是关键一员。医生为你开出医嘱和处理其他医疗问题。而团队的其他成员，包括护士、营养师、药剂师、运动指导专家和社会工作者有助于你取得成功。如果你对你的病情及治疗有疑问，希望本册子将对你有所帮助。2010年11月09日17071
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