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刘继喜主任医师 医生集团-北京 线上诊疗科 慢性胰腺炎是一种统称，指各种病因引起的胰腺组织和功能不可逆的慢性炎症性疾病，其病理特征为胰腺腺泡萎缩、破坏和间质纤维化。自身免疫性胰腺炎和特发性胰腺炎目前也列入慢性胰腺炎的范畴。我们平常指的是1984年马塞和剑桥的专家共识经典意义的慢性胰腺炎，临床以反复发作的上腹部疼痛和(或)胰腺外、内分泌功能不全为主要表现，可伴有胰腺实质钙化、胰管扩张、胰管结石和胰腺假性囊肿形成等。目前报道的发病率数据不一，美国的数据大约在8.1～42/10万。据我国1994～2004年间22家医院的调查，患病率约为13/10万,随着人们生活习惯和饮食结构的改变，饮酒、吸烟、高脂肪摄入等因素不断增加，预期我国慢性胰腺炎患病率将呈增长趋势。好大夫工作室消化内科刘继喜慢性胰腺炎的致病因素较多，且常常是多因素作用的结果。酗酒是主要的因素之一，约占44.5%,非酒精性原因约26.9%,特发性28.6%。我国一项研究表明，胆源性因素与酒精是国人慢性胰腺炎的两大重要原因，而酒精因素呈现明显增长。临床上分为4型：急性发作型：急性上腹痛，伴血淀胰酶升高和影像学急性炎症改变。慢性腹痛型：间歇性或持续性上腹部疼痛。局部并发症型：假性囊肿、消化道梗阻、左侧门脉高压症、腹水、胰瘘等并发症。外、内分泌功能不全型：消化吸收不良、脂肪泻、糖尿病和体重减轻等症状。腹痛虽然是慢性胰腺炎的主要临床症状，但约3%～20%的患者可无明显腹痛。符合下面诊断依据中的1和4 可以拟诊，具备2或3可以确诊慢性胰腺炎。主要诊断依据指的是：(1）反复发作上腹痛或急性胰腺炎等；（2）影像学检查提示胰腺钙化、胰管结石、胰管狭窄或扩张等；（3）病理学特征性改变；（4）胰腺外分泌功能不全表现。慢性胰腺炎的治疗原则包括：1.一般治疗患者须禁酒、避免过量高脂、高蛋白饮食。吸烟增加慢性胰腺炎和胰腺钙化的风险，因此推荐患者戒烟。如果患者粪便中无脂肪，患者不需要低脂饮食。脂肪泻患者可摄入脂肪50～70 g/天。长期脂肪泻患者，应注意补充脂溶性维生素及维生素B12、叶酸，适当补充各种微量元素。 伴疼痛患者推荐采用要素饮食。2.急性发作期的治疗原则同急性胰腺炎。 3.胰腺外分泌功能不全的治疗：主要应用外源性胰酶制剂替代治疗并辅助饮食疗法。胰酶制剂对缓解胰源性疼痛也具有一定作用。首选胰酶胶囊，并建议餐中服用。疗效不佳时可加服质子泵抑制剂或H2 受体拮抗剂等抑酸药物，以提高小肠上段的pH，增加胰酶效果。 4.疼痛的治疗：(1)一般治疗：轻症患者可经戒酒、控制饮食缓解。(2)药物治疗：止痛药、胰酶制剂和生长抑素及其类似物。(3)梗阻性疼痛可行内镜治疗，非梗阻性疼痛可行CT、EUS引导下腹腔神经阻滞术。(4)上述方法无效时可考虑手术治疗。 5.内镜介入治疗内镜治疗主要用于胰管减压和取石，缓解胰源性疼痛、提高生活质量，术式包括胰管扩张、支架置入、取石、碎石、囊肿引流等。对内镜取出困难的、大于5mm的主胰管结石，可行体外震波碎石术。6.择期手术适应证：(1)内科和介入治疗无效者；(2)压迫邻近脏器导致胆道、十二指肠梗阻，内镜治疗无效者以及左侧门脉高压伴出血者；(3)假性囊肿、胰瘘或胰源性腹水，内科和介入治疗无效者；(4)不能排除恶变者。参考文献：1.慢性胰腺炎诊治指南(2012,上海).中华胰腺病杂志,2012,12(3):208-210.2.Efficacy and safety of extracorporeal shock wave lithotripsy for chronic pancreatitis.Scandinavian J of Gastroenterol,2016,51(11):1380-1385.3.Suresh T.Chari,Mayo Clinic College of Medicine.Defining chronic pancreatitis.Pancreatology 16 (2016) 694e695.4.北京协和医院 346 例慢性胰腺炎人口学特征、病因变迁及临床特点.协和医学杂志,2015,6(2):89-95.5.李晓青,钱家鸣．2015年日本胃肠病学会慢性胰腺炎循证临床实践指南摘译.临床肝胆病杂志,2016，32(5)：857-859.2021年02月06日
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石益海主任医师 上海市浦东新区公利医院 消化内科 生活节奏快，工作压力大，忙于喝酒应酬，狼吞虎咽大鱼大肉，体检发现胆结石不以为然，大腹便便、体重超标却并不控制......这些坏习惯让很多人常常自觉“胃痛”、“消化不良”，仿佛只是得了“胃病”，殊不知长此以往，延误了慢性胰腺炎的诊断和治疗，甚至恶化成为胰腺癌，悔之晚矣。老百姓对于急性胰腺炎的“病来如山倒”、“腹痛难忍”多少有点认识，知道这个是大病、急病，需要及时治疗，但是对于慢性胰腺炎怎么来的，有什么危害却知之甚少。简而言之，慢性胰腺炎是各种病因持续对胰腺组织进行破坏，导致胰腺的纤维化，引发胰腺功能下降、血糖升高，进而影响到消化功能。同时由于长期慢性的炎症存在，有很大几率会导致胰腺癌的发生。长期应酬饮酒，慢性胰腺炎上身老张是一名销售人员，工作需要，应酬喝酒是家常便饭，十几年如一日，有时候其实自己也觉得反复上腹部隐隐作痛，自己吃点“胃药”也就好了。然而今年他觉得疼痛发作越来越频繁，甚至背部都会疼痛难忍，不得已才去医院就诊。腹部CT一做，不得了，老张的胰腺已经产生了胰腺钙化、胰管结石和胰腺萎缩的典型“慢性胰腺炎”表现。再进一步检查发现，老张还存在营养不良、血糖明显升高、脂肪泻的表现。原本只需要饮食调节和药物治疗，现在不得不入院手术了。慢性胰腺炎患者多见于30岁至60岁人群，男性患者远远多于女性。这与这个年龄段的男性经常在外应酬喝酒、工作繁忙、饮食无规律等有关，因为酗酒和暴饮暴食是引起胰腺炎的重要因素。酒精引起胰腺损害，从而使胰腺炎症反复发作导致慢性胰腺炎，而胰腺炎继续发展则会大大增加患胰腺癌的几率。建议40岁以上、长期酗酒者要注意定期检查胰腺，一旦确诊，应遵医嘱治疗，并配合禁酒、戒烟等，以免加重病情。胆道结石当做“小毛病”，“小黄人”触目惊心王先生最近觉得自己皮肤、眼睛、小便都发黄，门诊一查胆红素已经破百，腹部CT也有胆囊结石、胆管结石和胆管梗阻的表现。医生一问，王先生说自己以前有胆结石、还有急性胆囊炎的发病经历，“不过，输液几天也就好了，之后就没在意”，王先生表示，后来症状没了，就没再去看过。事实上，胆道系统的感染、炎症或结石可以引起胆总管下段或胰管、胆管交界处狭窄或梗阻，从而使胰腺液流出受阻，引起急性胰腺炎，在此基础上发展成为慢性胰腺炎。在我国胆道系统疾病多发，是慢性胰腺炎的常见发病原因之一。与此同时，一旦遇到大量饮酒、暴饮暴食等诱因，就会慢性胰腺炎急性发作，轻则入院紧急手术，重则危及生命。胖阿姨：暴饮暴食险丧命李阿姨人到中年之后，开始放松对自己的身材管理，本来就生来一副好胃口的她，对于甜食、油炸食品是来者不拒。可想而知，体重自然是一路飙升。每次体检，血糖、血脂都是屡屡亮起警报，自己平时也会觉得上腹部隐隐作痛。子女们有时也会劝她“你该减肥了”，然而李阿姨却是不以为然，说“反正我也老了，又不是年轻小姑娘”。一天，李阿姨突然觉得腹痛难忍，呕吐不止，体温一测足足有40℃，家人赶快120送到医院就诊。验血、CT一下来，可不得了，抽出来的血是“牛奶血”，验血提示感染、黄疸都及其严重，腹部CT除了急性胰腺炎表现之外，还有胰管结石、胰腺钙化，严重的胰腺炎甚至影响到了李阿姨的其他重要器官，导致她出现呼吸衰竭、肾功能严重不全。于是，李阿姨被送进了ICU治疗，经历了10几天的抢救，总算捡回一条命，然而这次慢性胰腺炎急性发作留下的胰腺脓肿却迁延不愈，最后的结果是李阿姨在医院住院前后长达半年，最后还是带着空肠营养管回家，整个人瘦了几十斤，生活质量明显下降。血脂水平很高时可以并发胰腺炎，发生的原因可能是由于脂蛋白底物释放的脂肪酸以及胰腺毛细血管释放的溶血卵磷脂超过了白蛋白结合的数量，而使胰细胞膜发生融化产生化学性胰腺炎。 对于慢性胰腺炎的病因预防，生活方式的改善是关键。首要原则就是严禁饮酒和清淡饮食，饮酒和吃高脂食物都是引起慢性胰腺炎急性发作或迁延难愈的重要原因，因此一定要禁酒、少吃高脂类食物。在戒酒基础上，饮食应讲究丰富营养但不宜饱食。有胆道基础疾病的患者应积极治疗，避免发作。对于有急性胰腺炎病史的患者，一旦急性胰腺炎发作，应该及时治疗，避免慢性化。2020年12月20日1715
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黄耿文主任医师 湘雅医院 普通外科 200多年前的1788年，Cawley博士记录了一个年轻人不明原因的神秘死亡过程：“...病人之前很有活力，但逐渐地出现消瘦和血糖增高，并伴有经常性的腹痛，最终逐渐衰竭而亡。”为了弄清年轻人的死亡原因，Cawley博士对病人进行了尸体解剖，“其它什么都没有发现，唯一的发现是在萎缩的胰腺实质内有多枚结石…”。 自从Cawley博士的第一次描述至今，200多年过去了。在这200多年当中，人们逐渐意识到，Cawley博士描述的这一神秘杀手其实就是慢性胰腺炎。虽然专家们对这一疾病进行了不懈的探索和实践，但至今，慢性胰腺炎的发病过程仍笼罩着神秘的面纱，医生们对这一疾病的治疗方案仍未取得共识。更为麻烦的是，无论在西方发达国家还是在我国，慢性胰腺炎仍在肆掠，其发病率正不断上升。 什么是慢性胰腺炎？ 慢性胰腺炎是胰腺进行性纤维化所导致的胰腺慢性炎症性疾病。早期，该病常表现为急性胰腺炎的反复发作。后期，当病变累及广泛时，将导致胰腺内外分泌功能的严重损伤，最终导致糖尿病和／或消化吸收功能障碍。 慢性胰腺炎的主要病因是什么？ 酗酒是引起慢性胰腺炎最常见的原因。研究表明，每日饮白酒3两以上，并持续超过5年，就有可能引起慢性胰腺炎。但并非所有的酗酒者都会发生慢性胰腺炎，这与个人的体质和遗传有很大关系。除了酒精，吸烟、胰腺创伤、胰腺肿瘤以及某些自身免疫性疾病都有可能导致慢性胰腺炎的发生。 慢性胰腺炎的临床表现有哪些？ 起病初期，慢性胰腺炎往往表现极为隐匿，可以长时间无明显症状。而腹痛往往是最常见的首发症状。慢性胰腺炎引起的腹痛可以表现为急性胰腺炎的反复发作，也可以表现为类似“慢性胃痛”一样的长期的、间歇性的隐痛或钝痛。但随着病情的持续或加重，腹痛持续的时间逐渐延长、间隔逐渐缩短、程度逐渐加重，严重影响病人的生活、学习和注意力。有的病人需要长期依赖止痛药，甚至成为“瘾君子“。正是由于这样的临床特点，慢性胰腺炎也被称为“慢性癌症”。 随着胰腺功能的逐渐破坏，病人可以出现胰腺内分泌和／或外分泌功能的持续损害，最终引发糖尿病和／或脂肪泻及营养不良。 如何诊断慢性胰腺炎？ 通常根据酗酒及反复发作急性胰腺炎的病史、腹痛的症状以及典型的胰腺内外分泌功能受损等表现，慢性胰腺炎的诊断不难。由于现代影像技术的进步，B超、CT或磁共振等检查往往可以发现典型的影像学表现，主要包括胰腺萎缩、胰管扩张、胰腺钙化、胰管结石、胰腺囊肿等。慢性胰腺炎：预防重于治疗 慢性胰腺炎是一个可以预防和避免的疾病。及时地戒酒、戒烟可以预防或避免慢性胰腺炎的发生或进展。对于症状不太严重的患者，在戒烟戒酒的前提下，医生常常辅以止痛药、胰酶胶囊、维生素、营养治疗等。而对于病情较重的患者，尤其是引起严重腹痛或局部并发症的病人，手术仍是目前最主要的治疗方法。手术对于慢性胰腺炎的症状缓解率最高可以达到80%左右，但由于胰腺手术创伤和风险较高，手术并发症的发生率也不低。因此，慢性胰腺炎重在预防，尽量避免疾病进展到需要手术的地步才是最佳的选择。本文系黄耿文医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2018年06月18日7461
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