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黄耿文主任医师 湘雅医院 普通外科 200多年前的1788年，Cawley博士记录了一个年轻人不明原因的神秘死亡过程：“...病人之前很有活力，但逐渐地出现消瘦和血糖增高，并伴有经常性的腹痛，最终逐渐衰竭而亡。”为了弄清年轻人的死亡原因，Cawley博士对病人进行了尸体解剖，“其它什么都没有发现，唯一的发现是在萎缩的胰腺实质内有多枚结石…”。 自从Cawley博士的第一次描述至今，200多年过去了。在这200多年当中，人们逐渐意识到，Cawley博士描述的这一神秘杀手其实就是慢性胰腺炎。虽然专家们对这一疾病进行了不懈的探索和实践，但至今，慢性胰腺炎的发病过程仍笼罩着神秘的面纱，医生们对这一疾病的治疗方案仍未取得共识。更为麻烦的是，无论在西方发达国家还是在我国，慢性胰腺炎仍在肆掠，其发病率正不断上升。 什么是慢性胰腺炎？ 慢性胰腺炎是胰腺进行性纤维化所导致的胰腺慢性炎症性疾病。早期，该病常表现为急性胰腺炎的反复发作。后期，当病变累及广泛时，将导致胰腺内外分泌功能的严重损伤，最终导致糖尿病和／或消化吸收功能障碍。 慢性胰腺炎的主要病因是什么？ 酗酒是引起慢性胰腺炎最常见的原因。研究表明，每日饮白酒3两以上，并持续超过5年，就有可能引起慢性胰腺炎。但并非所有的酗酒者都会发生慢性胰腺炎，这与个人的体质和遗传有很大关系。除了酒精，吸烟、胰腺创伤、胰腺肿瘤以及某些自身免疫性疾病都有可能导致慢性胰腺炎的发生。 慢性胰腺炎的临床表现有哪些？ 起病初期，慢性胰腺炎往往表现极为隐匿，可以长时间无明显症状。而腹痛往往是最常见的首发症状。慢性胰腺炎引起的腹痛可以表现为急性胰腺炎的反复发作，也可以表现为类似“慢性胃痛”一样的长期的、间歇性的隐痛或钝痛。但随着病情的持续或加重，腹痛持续的时间逐渐延长、间隔逐渐缩短、程度逐渐加重，严重影响病人的生活、学习和注意力。有的病人需要长期依赖止痛药，甚至成为“瘾君子“。正是由于这样的临床特点，慢性胰腺炎也被称为“慢性癌症”。 随着胰腺功能的逐渐破坏，病人可以出现胰腺内分泌和／或外分泌功能的持续损害，最终引发糖尿病和／或脂肪泻及营养不良。 如何诊断慢性胰腺炎？ 通常根据酗酒及反复发作急性胰腺炎的病史、腹痛的症状以及典型的胰腺内外分泌功能受损等表现，慢性胰腺炎的诊断不难。由于现代影像技术的进步，B超、CT或磁共振等检查往往可以发现典型的影像学表现，主要包括胰腺萎缩、胰管扩张、胰腺钙化、胰管结石、胰腺囊肿等。慢性胰腺炎：预防重于治疗 慢性胰腺炎是一个可以预防和避免的疾病。及时地戒酒、戒烟可以预防或避免慢性胰腺炎的发生或进展。对于症状不太严重的患者，在戒烟戒酒的前提下，医生常常辅以止痛药、胰酶胶囊、维生素、营养治疗等。而对于病情较重的患者，尤其是引起严重腹痛或局部并发症的病人，手术仍是目前最主要的治疗方法。手术对于慢性胰腺炎的症状缓解率最高可以达到80%左右，但由于胰腺手术创伤和风险较高，手术并发症的发生率也不低。因此，慢性胰腺炎重在预防，尽量避免疾病进展到需要手术的地步才是最佳的选择。本文系黄耿文医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2018年06月18日7446
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高文涛主任医师 江苏省人民医院 胰腺中心 慢性胰腺炎临床上也很常见，根据“病因”可以分为几种类型，根据将各种已知的病因因素和机制结合考虑为风险修正参数，据此进行慢性胰腺炎的分类TIGAR-O——toxic-metabolic, idiopathic, genetic autoimmune, recurrent severe, obstructive），即1）毒素-代谢因素：多为酒精，长期饮酒导致的，占70-90%；2）特发性：占10-30%，3）所有其它类型，包括遗传性、自身免疫性、复发性、梗阻性，仅占5%，因此都可以成为“罕见”型（rare causes）。1、酒精导致的最常见，不论饮料的质量和类型，每日酒精摄入的关键域值估计为女性40g和男性80g（差不多每天53度的白酒3两），大多数发病者有10-15年饮酒史；其次是药物、代谢（如高血钙、尿毒症）2、“特发型”，是指找不到病因的；10-30%的慢性胰腺炎患者没有已知的慢性胰腺炎危险因素，被认为是特发性胰腺炎。其中很多因为饮酒史报告不全，未发现潜在的遗传异常，或其它未知的因素被误认为特发性胰腺炎3、遗传性：囊性纤维化是仅有的、深入研究的慢性胰腺功能不全的遗传形式（CFTR基因突变），尽管胰腺炎遗传学的知识有了很大的进步，但建议仅评估遗传性胰腺炎患者的突变。SPINK1或CFTR突变的遗传-表型关系还未得到足够深入研究。4、自身免疫性（AIP）：1961年首次报道，近年来对它的认识逐步深入，发现病例也增多，近年来可以达到慢性胰腺炎新发病例的2-10%；分型：AIP主要分为两型，1型为主，2型少见。主要症状包括腹痛、黄疸，有时还会诱发急性胰腺炎；部分病人有腹泻等胰腺外表现，如胆管炎、涎腺炎和泪腺炎、腹膜后纤维化、腹腔淋巴结肿大、间质性肺炎等；组织学：1）1型：不伴有粒细胞性上皮损害(granulocyte epithelial lesion，GEL)的淋巴浆细胞硬化性胰腺炎；2）2型：P，其病理特征为伴有GEL的特发性导管中心性胰腺炎 (idiopathic duct-centric pancreatitis，IDCP。GEL即中、小胰管的管腔及导管上皮内有大量粒细胞浸润，导致导管上皮毁损、管腔闭塞。由于2型AIP没有血清IgG4升高、病理科医生认识不足，因此国内报道很少见；诊断：主要发生于老年人（50岁~），根据影像学，CT和磁共振表现为：腊肠样胰腺弥漫性肿大、胶囊样包鞘、胰管多发不规则狭窄；1型病人伴有血清IgG4增高。EUS—FNA细胞学检查有助于AIP与胰腺癌的 鉴别诊断，但FNA所得标本量少，难以做出AIP的组织病理学诊断。Trueut针穿刺更有助于组织病理学诊断。激素试验性治疗反应迅速（2周内即可见）根据AIP诊断标准国际共识，对AIP的诊断应从影像学 检查开始。如患者有典型的影像学征象，且有实验室检查或 胰腺外受累证据，即可诊断为AIP，可行激素治疗。如影像学 不典型，需除外胰腺癌，再结合实验室检查、组织病理学证据 做出诊断。如行诊断性激素治疗，必须除外胰腺癌，疗程不长于2周；复查影像学提示胰腺或胰腺外病变明显好转者支 持AIP诊断。治疗：治疗指证：10-25%的病人可不经治疗自行缓解，因此首先有症状的是治疗指证；其次无症状的，但伴有持久胰腺肿块、肝功能异常、硬化性胆管炎的是治疗指证；诱导缓解：激素泼尼松0.6-1mg/kg.d，一般成年人口服40mg每天，早饭后一次服用；4周后开始减量，5mg/1-2周，至5mg维持量，整个疗程通常为6月-12月；维持治疗：2型AIP复发率9%，因此不需维持治疗；5、复发性和重症急性胰腺炎复发性急性胰腺炎可致慢性胰腺炎。作为TIGAR-O分类系统的一部分（R=复发性和重症急性胰腺炎）6、梗阻性内容广泛的一大类，其最主要的病因包括胰管的发育异常（如环状胰腺等）、疤痕、Vater壶腹和胰头的肿瘤和外伤（见表47.1）。参见2012年国内“自身免疫性胰腺炎指南”参见2017年国内“自身免疫性胰腺炎指南”参见我翻译“肝胆胰外科学”“慢性胰腺炎病因”章节本文系高文涛医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2018年05月06日7409
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吴瑜主任医师 天津市中西医结合医院 胃肠外科 1、什么是慢性胰腺炎？慢性胰腺炎是指由于不同病因引起胰腺局部或弥漫性组织损害，导致胰腺内、外分泌功能不全的疾病。病理特征为胰腺纤维化。2、慢性胰腺炎是怎么得的呢？慢性胰腺炎的发病原因主要有反复发作的急性胰腺炎、胆道疾病、过量饮酒、暴饮暴食、高脂血症以及甲状旁腺功能亢进。3、慢性胰腺炎的发病率高吗？ 近年的临床研究显示我国的慢性胰腺炎发病率有增加趋势。这可能和人们的生活水平提高，饮食习惯改变有关，一项多中心流行病学调查发现，我国CP发病人数从1995年的48例逐年上升到2003年的346例，高峰在6O岁，男女性别比例为1．86：1，但实际上CP的发病率要更高。4、慢性胰腺炎有什么危害？ 慢性胰腺炎可导致多种疾病，除难以控制的腹部剧痛外，常可并发胰管内结石、胰腺广泛钙化及假性囊肿形成，同时胰腺的内外分泌功能受损会出现糖尿病、脂肪泻、消化不良等，最为严重的是慢性胰腺炎患者发生胰腺癌的几率比正常人群增高17倍。5、怎么知道是否患了慢性胰腺炎？ 我国主要采用1987年桂林诊断标准，主要包括：① 胰腺组织学检查符合CP；② 有明确的胰腺钙化和结石；③有典型的CP症状和体征；有明显的胰腺外分泌功能障碍；ERCP等影像学检查有典型的CP特征；除外胰腺癌。最好到有资质的医院详细检查。6、针对慢性胰腺炎的影像学检查有哪些？ 主要有B超，对CP诊断敏感性仅58.9%-70.3%；CT敏感度为50％-90％ ，特异度为55％-85％；核磁共振（诊断价值与CT相似，但对钙化和胰腺结石的诊断价值逊于CT）；十二指肠镜检查在所有慢性胰腺炎的影像学检查中是金标准，也是仅次于组织学检查的最佳标准，准确率可达90%以上，同时兼有治疗的优势；超声内镜集超声和内镜两者的优势于一身，弥补了单一检查方式的不足和缺点，对CP的诊断有其独到之处。7、有针对性强的化验检查吗？ 目前尚缺乏敏感性强且方便的化验检查，临床上常用的主要有胰酶测定，血糖、血钙等检查。8、慢性胰腺炎的治疗有哪些方法？ 保守治疗方法适用于慢性胰腺炎急性发作的患者，主要有抑制胰酶分泌、止痛等对症治疗，但对于长期腹痛不能缓解的患者可考虑行十二指肠镜治疗，解决胰腺导管的梗阻，同时可针对并发的胰管结石、胰腺假性囊肿治疗，少数反复迁延不愈的患者可考虑行手术治疗。9、患慢性慢性胰腺炎的患者平时需要注意些什么？ 应注意少饮酒，避免暴饮暴食，针对胆道疾病的早预防和治疗，积极治疗其并发症，同时定期复、防止癌变。10、慢性胰腺炎患者饮食方面需注意的有哪些？ 慢性胰腺炎易脂泻（稍吃油荤即腹泻），故患者易出现营养不良，应吃富含营养的食物，如鱼、瘦肉、蛋白、豆腐等，米、面等碳水化合物以及新鲜蔬菜宜适当多吃，但每顿不能过饱。2016年03月10日6835
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赖雅敏主治医师 北京协和医院 消化内科 什么是慢性胰腺炎慢性胰腺炎（Chronic Pancreatitis，慢性胰腺炎）是指由于各种不同病因引起胰腺组织持续性的炎症，造成胰腺实质、腺管等结构进行性破坏，最终可导致胰腺内、外分泌功能不全，其病理特征为胰腺纤维化。慢性胰腺炎如何诊断?我国慢性胰腺炎诊治指南（2005年，南京）中慢性胰腺炎的诊断标准为，在排除胰腺癌的基础上，建议将下述4项作为慢性胰腺炎的主要诊断依据：（1）典型的临床表现（腹痛、胰腺外分泌功能不全症状）；（2）病理学检查；（3）影像学上有慢性胰腺炎的胰胆改变征象；（4）实验室检查有胰腺外分泌功能不全依据。第1项为诊断所必须，第2项阳性可确诊，1+3可基本确诊，1+4为疑似病人。根据亚太共识意见,慢性胰腺炎的诊断标准为:①胰腺组织病理学检查符合慢性胰腺炎;②X线、B超或CT发现胰腺钙化或结石;③有典型慢性胰腺炎的症状体征,外分泌功能检查异常,ER慢性胰腺炎或MR慢性胰腺炎显示胰管改变等慢性胰腺炎特征,并除外胰腺癌;④EUS下有慢性胰腺炎的特征性改变。确诊至少要符合上述1项标准。也就是说慢性胰腺炎的诊断不是那么简单的。什么人容易得慢性胰腺炎？ 慢性胰腺炎常见的病因有哪些？ 与慢性胰腺炎密切关系的因素很多，如:酒精摄入、胆道疾病、遗传、营养、外伤和自身免疫等。在不同的国家和地区，由于受地理环境、经济状况和生活习惯等诸多因素影响，其致病因素与发病率均有较大的差异。如酒精摄入是导致西方国家慢性胰腺炎的首位病因（50%～70%）；热带性胰腺炎多发生在亚洲、非洲和南美洲的热带或亚热带地区国家；而在我国，胆道疾病是最为常见的病因（46.5%），但近年来酒精性胰腺炎发病呈明显上升趋势。为什么长期大量喝酒的人会得慢性胰腺炎？目前认为酒精摄入量和饮酒时间与慢性胰腺炎的发病率密切相关，一般每日摄入量大于150g易致病，但每日摄入75-100g对胰腺也有损伤作用，这类患者多有长期饮酒史，至少为4-5年。酒精引发慢性胰腺炎的确切机制可能是：酒精刺激胰腺分泌，增加胰腺对胆囊收缩素CCK刺激的敏感性，使胰液中胰酶和蛋白质的含量增加，钙离子浓度升高，形成一些小蛋白栓阻塞小胰管，导致胰腺结构发生改变。何谓胰腺分裂症？胰腺分裂(pancreas divisum)最初是指背、腹侧胰腺实质发育时未能融合形成的双胰腺,是一种非常少见的先天畸形.而现在胰腺分裂的定义则拓宽为胰腺导管的一种先天发育异常,是胰管发育过程中最常见的先天变异,通常是指腹胰管和背胰管在发育过程中的不融合。人群中胰腺分裂发生率大概为10﹪。慢性胰腺炎和急性胰腺炎有什么不同慢性胰腺炎(chronic pancreatitis，慢性胰腺炎)是由于各种因素造成的胰腺组织和功能的持续性、永久性损害。胰腺出现不同程度的腺泡萎缩，胰管变形、纤维化及钙化，并出现不同程度的胰腺外分泌和内分泌功能障碍，从而出现相应的临床症状。急性胰腺炎是胰腺的急性化学性炎症，是一种内科急症。其发病机理为胰腺产生的胰酶异常地发生消化腺腺组织本身的情况，从而导致组织受损。慢性胰腺炎不是反复发作的急性胰腺炎，后者称复发性急性胰腺炎。胰腺主要有什么功能胰腺有内分泌和外分泌两大功能内分泌部分分泌各种激素:主要是胰岛素、胰高血糖素，其次是生长激素释放抑制激素、肠血管活性肽、胃泌素等,参与调节体内代谢和维持内环境稳定。外分泌主要成分是胰液，内含碱性的碳酸氢盐和各种消化酶，其功能是中和胃酸，消化糖、蛋白质和脂肪。慢性胰腺炎都有什么表现慢性胰腺炎的临床表现轻重不一。轻度慢性胰腺炎无明显特异性临床表现。中、重度慢性胰腺炎可有多种临床表现，主要有慢性胰腺炎本身或急性发作症状、胰腺功能不全及并发症的表现。1、腹痛是慢性胰腺炎的最主要的临床症状，95%以上的慢性胰腺炎会有腹痛，其特点为：初为间歇性，后转为持续性，多位于上腹正中或左、右上腹，可放射至背部、两胁、前胸等处。疼痛轻重不一，多呈钝痛或钻痛。腹痛多因饮酒、饱食、高脂肪餐或劳累而诱发。部分患者疼痛和体位变换有关，平卧位或进食后躺下时加重，前倾坐位或弯腰、侧卧蜷腿时可减轻，此为胰性疼痛体位的特点。腹痛发生机制尚不明确，可能与胰腺内神经组织受炎性介质刺激、纤维化和粘连牵拉神经节、胰管梗阻、胰管内压增高等因素有关。随着胰腺纤维化加重，部分病人腹痛逐渐减轻甚至消失。2、胰腺外分泌功能不全表现，即消化不良的症状:食欲减退、餐后上腹饱胀及腹胀、不耐受油腻食物、恶心、嗳气等消化不良症状，是系由于胰消化酶分泌减少所致。严重者（约27％～42％）发生腹泻/脂肪泻。典型脂肪泻除排便次数增多，每日3～10次不等，大便色淡量多，常带有泡沫和恶臭，甚至表面发油光或含油滴，镜检可见脂滴和不消化的肌肉纤维。。约因长期脂肪和蛋白质吸收不良，患者出现消瘦、营养不良、浮肿及维生素A、D、E、K缺乏而引起夜盲症、皮肤粗糙、钙吸收不良等表现。3、血糖代谢异常 慢性胰腺炎胰岛细胞受累、胰岛素分泌不足，即胰腺内分泌功能不全。表现为糖耐量试验异常，后期可并发显性糖尿病。长期饮酒导致的慢性胰腺炎更易并发糖尿病。为什么慢性胰腺炎病人常常出现糖尿病？慢性胰腺炎患者病情迁延不愈，反复发生，使胰岛组织较急性胰腺炎发生更为严重的损伤及坏死，其中B细胞受损较A细胞受损可能更为严重，致A/B细胞比例由正常的1：2变为2：1，及至发生继发性糖尿病。糖尿病严重程度与B细胞数目减少程度高度相关。早期患者空腹胰岛素可无明显减少，仅表现为糖负荷后胰岛素分泌受损，可能因为胰岛细胞具有一定的代偿能力。据报道只要有20%～40% B细胞存在，患者空腹血糖水平就能维持于正常。但B细胞总数只要有20%～40%受损，即能引起胰岛素释放反应异常。后期可由于反复炎症刺激，B细胞受损逐渐加重，致B细胞数目显著减少，功能显著下降，使胰岛素的分泌明显降低，患者最终发展为继发性糖尿病。慢性胰腺炎需要做哪些实验室检查一、一般实验室检查血白细胞、 血生化检查、血清淀粉酶、血糖测定及糖耐量试验、粪便检查、 CA19-9等二、胰腺外分泌功能测定直接试验：用某些胃肠激素直接刺激胰腺分泌，通过插管至十二指肠直接收集胰液，分析胰液分泌的量与成分，以估计胰腺外分泌功能。直接试验敏感性和特异性较高，但因插管、试剂昂贵、试验耗时，患者不易接受。间接试验：包括粪便弹力蛋白酶检测，Lundh试验、胰功肽试验（BT-PABA试验）等，简便易行三、 胰腺内分泌功能测定可测定空腹血糖、糖耐量试验、血浆胰岛素等。慢性胰腺炎需要做哪些影像学检查X线腹部摄片：部分病例腹部平片可见沿胰腺分布的钙化斑点、结石或局限性肠襻扩张。腹部B超：根据胰腺形态与回声及胰管变化可作为慢性胰腺炎的初筛检查，但诊断的敏感性不高。超声内镜（EUS）：对慢性胰腺炎的诊断优于腹部B超，诊断敏感性达80％。声像图表现主要有胰实质回声增强、主胰管狭窄或不规则扩张及分支胰管扩张、胰管结石、假性囊肿等。CT／MRI检查：CT显示胰腺增大或缩小、轮廓不规则、胰腺钙化、胰管不规则扩张或胰周胰腺__假性囊肿等改变。MRI对慢性胰腺炎的诊断价值与CT相似，但对钙化和结石逊于CT。胰胆管影像学检查：主要方法有内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）和磁共振胰胆管成像术（MRCP）。慢性胰腺炎的组织病理学及细胞学检查手术活检是最理想的标本，但通常难以获得；经超声（腹部、EUS）或CT引导下的穿刺活检，也可经ERCP收集胰管分泌液进行细胞学检查是最常用的方法，是慢性胰腺炎及胰腺癌鉴别的重要依据。何谓MRCP？对胰腺疾病诊断的意义？磁共振胰胆管成像(MRCP)是近年发展起来的一种非介入性胰胆管成像技术，毋须造影剂，不受操作技术的影响，仅采用重T2加权技术使胆汁和胰液呈明亮高信号而周围器官组织呈低信号，从而获得类似ERCP(内窥镜逆行胰胆管造影)和PTC(经皮肝穿胆道造影)的胰胆管图像，MRCP是观察胰胆管形态的最好的可替代性方法。对梗阻性黄疸者有助决定梗阻的部位、范围及病理性质，其敏感性为91%～100%］。影像虽逊于ERCP及PTC，但ERCP有发生并发症的可能(5%)，有10%～15%不成功。MR慢性胰腺炎不用造影剂即可显示胆道，操作简单、安全、无创伤、病人易接受且无并发症。尤其对肝门水平以上胆管阻塞，MRCP一次能显示各段阻塞扩张的胆管及阻塞远段及近段管道，而PTC、ERCP却很难有这种能力。但是MRCP的空间分辨力不如ERCP，重建后的图像容易掩盖小病变；根据信号无法区别胆道内气体、血块及结石；对炎性病变诊断特异性差。什么叫慢性胰腺炎五联征典型的慢性胰腺炎五联征即持续性上腹部疼痛，胰腺钙化，胰腺假性囊肿，脂肪泻和糖尿病，可作为诊断依据，但仅少数患者具有五联征表现。慢性胰腺炎的治疗原则？慢性胰腺炎的治疗原则是控制症状、改善胰腺功能和治疗并发症。如病因明确，则应进行病因治疗。顽固性腹痛有哪些治疗方法？疼痛的治疗：（１）一般治疗：戒酒、控制饮食便可使疼痛减轻或暂时缓解。（２）止痛药物：使用抗胆碱能药物对轻者可能达到止痛效果，疼痛严重者可用麻醉镇痛药，但应谨慎使用。（３） 抑制胰酶分泌：胰酶替代治疗能缓解或减轻腹痛。生长抑素及其类似物，H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂对减轻腹痛有一定疗效。（４）抗氧化剂：对于酒精性慢性胰腺炎患者，应用抗氧化剂（如维生素A、C、E、硒、蛋氨酸）后可能缓解疼痛。（５）顽固剧烈疼痛，药物治疗无效者，可在CT、EUS诱导下做腹腔神经丛阻滞。胰管狭窄、胰管结石者可在内镜下作相应治疗。（６）上述方法无效时，考虑手术治疗。为什么慢性胰腺炎的患者要戒酒长期大量饮酒是胰腺炎的重要病因,确诊为慢性胰腺炎的患者应该戒酒,避免酒精对胰腺的持续损伤。慢性胰腺炎的患者需要戒烟吗吸烟是胰腺癌的危险因素，并与慢性胰腺炎和Ⅱ型糖尿病有关。国外学者P Maisonneuve研究了934名有吸烟史的慢性酒精性胰腺炎的病史，将其胰腺炎的诊断年龄与非吸烟者相比较,结果显示：吸烟者的胰腺炎诊断年龄平均较非吸烟者早4.7岁（p=0.001），吸烟明显增加了胰腺钙化的危险,增加了糖尿病发生的危险(HR 2.3 (95% CI 1.2–4.2))。因此吸烟使慢性酒精性胰腺炎的诊断年龄提前，与胰腺钙化及糖尿病的发生有关。 吸烟患者因该尽早戒烟。慢性胰腺炎病人的饮食需要注意什么慢性胰腺炎患者须绝对戒酒、避免暴饮暴食。发作期间严格限制脂肪摄入。由于吸收不良而影响全身营养状态者给予肠外或肠内营养治疗，注意补充脂溶性维生素及维生素B和叶酸，适当补充各种微量元素。慢性胰腺炎患者在什么情况下需要手术治疗？手术治疗分为急诊手术和择期手术。（1）急诊手术适应证：假性囊肿出现并发症时，如感染、破裂及出血。（2）择期手术适应证：① 顽固性疼痛经内科治疗无效者；②并发胰腺假性囊肿、胰瘘或胰管结石者内镜治疗无效或不能实施内镜治疗者；③ 伴有可手术治疗的胆道疾病，如结石、胆管狭窄；④慢性胰腺炎引起难以消退的阻塞性黄疸；⑤不能排除胰腺癌者。手术后的慢性胰腺炎患者还要控制饮食吗？手术后的慢性胰腺炎患者还需要吃药吗慢性胰腺炎的外科治疗是姑息性手术治疗而非根治性手术治疗，其目的是长期缓解腹痛，控制并发症，最大限度的保存胰腺内外分泌功能。所以，即使手术成功，饮食控制和戒烟戒烟仍然是有必要的。根据症状和内外分泌功能受损的程度的不同，相当多的患者还是需要药物治疗。部分胰腺功能保留较好，无任何临床症状的患者甚至可以减少或是免除服药。慢性胰腺炎腹泻治疗，胰酶制剂应该怎样服用最有效?慢性胰腺炎的腹泻往往表现为脂肪泻，是由于外分泌功能不足导致的消化吸收不良，表现为大便次数及量增多，粪便色淡、疏松、油腻、恶臭，常飘浮在水面上，不易冲干净。治疗上以胰酶替代治疗为主。目标是使餐后释放入十二指肠内的胰酶总量达到正常时胰酶排出量的5%-10%以上，由此可以推算出每餐所需的脂肪酶大约为25-50KU。而为了模拟正常的胰酶分泌状态，达到最佳消化替代效果，需要注意胰酶制剂的服用方式。以得每通为例，最佳的服用方式是：刚开始进餐时的前几口饭后服用1粒，餐中2粒，餐末再服用1粒。每天三次或随进餐次数而定，不可嚼服。餐前服药不可取，一方面是因为胰酶不能充分与食物混合，另一方面是由于胃酸未被食物缓冲中和，会导致过多胰酶的失活。当单纯胰酶替代治疗效果不佳时，应考虑调整饮食来辅助治疗。膳食要求适量脂肪（30%），高蛋白（24%），低碳水化合物（40%），脂肪摄入量可控制于每天50-75g。膳食脂肪可加重脂肪泻，故应限制食物纤维摄入。当上述治疗仍不能有效缓解脂肪泻时，应同时联用抑酸治疗，使餐后胃内PH大于4的状态维持60分钟以上，十二指肠内PH值大于4维持90分钟以上。一般抑酸剂为餐前给药。怎样才能预防慢性胰腺炎慢性胰腺炎 的预防以病因防治为主，低脂饮食，戒烟戒酒，积极治疗原发病。中国人常见的慢性胰腺炎病因是酒精、胆石症等。所以保持健康的生活方式，戒烟酒，低脂饮食非常重要。应该定期查体，如果发现胆石症应该及时向医生咨询。反复发作的急性胰腺炎或是顽固腹痛、黄疸应该到三级甲等医院做进一步的检查。胰腺假性囊肿是如何形成的？胰腺假性囊肿是由于胰管破裂,胰液外溢聚集在胰周组织或网膜囊内形成的囊肿,多见于急、慢性胰腺炎和上腹外伤。胰腺假性囊肿在什么情况需要非保守治疗（大小，感染 压迫）治疗方法的选择应根据囊肿的大小，症状及并发症的有无，病程长短等决定。急性假囊肿，应先观察6周以上。最佳的方案是在观察期内定期（小于等于每3个月）行B超随访，观察囊肿有无消散或增大。体积较大的慢性假性囊肿多不能自行吸收，若有症状（持续性腹、背痛等）应尽早手术，减少囊肿破裂等严重并发症的发生。不管急性或慢性囊肿，下列表现常提示囊肿自行吸收的可能小：1、囊肿大于6cm，超过12周；2、伴慢性胰腺炎；3、除胰管和囊肿相通外，还有其他的胰管异常，如狭窄等；4、影像学提示囊壁较厚。外科治疗的适应症包括：1、出现出血、感染、破裂、压迫等并发症；2、囊肿直径大于6cm；3、保守治疗囊肿无缩小反变大；4、多发囊肿；5、囊肿壁厚；6、合并慢性胰腺炎及胰管狭窄治疗胰腺假性囊肿有哪些方法？外科手术治疗方法 目前胰腺假性囊肿的治疗以外科手术为主。目的是排出囊液；去除症状；预防及治疗严重并发症，如囊肿破裂、出血、感染及梗阻等。1.手术时机 多数认为以延期手术为宜，以便有足够的时间让囊肿壁形成成熟的纤维化包膜。过早手术常由于囊壁松脆，不能有效地缝合，术后易发生吻合处断裂。 2.手术方式 常用的手术方式有三类： （1）囊肿摘除术：为最理想的方法，但大都仅适用于胰尾部较小的囊肿，对大的囊肿该手术较为困难。 （2）囊肿引流术：过去认为外引流术为治疗胰假性囊肿的首选方法，但由于外引流后，胰瘘的发生率甚高，故目前多数学者渐渐趋向于内引流手术。外引流术后的并发症较多，依次为胰瘘、腹腔脓肿、胰腺炎、囊肿复发和出血。Shatney和Lillehei复习119例胰腺假性囊肿手术治疗的结果，也认为内引流术死亡率及并发症发生率均低。内引流术中首选为囊肿-胃吻合术。本手术可使囊肿消散。对不适合囊肿-胃吻合术者，可按Roux-en-y法将囊肿引流入空肠内或十二指肠内。（3）胰切除术：胰腺切除术常在胰腺有严重病变或恶性肿瘤时进行，可以作胰十二指肠切除术、胰体尾部切除术或全胰切除术。3、腹腔镜：包括囊肿胃吻合和囊肿肠吻合术等，报告例数较少，但已展现良好前景。胰腺假性囊肿的非手术治疗方法 经皮穿刺置管引流（PCD）:此法通过B超或CT引导下，通过腹腔、腹膜后、胃、肝或十二指肠置管引流，其中以经胃置管引流最常用，将囊液引流至体外或通过导管将囊液向胃腔内引流。囊肿内分隔及囊液引流不畅是PCD失败的主要原因，常仅在急症如囊肿巨大产生压迫、破裂可能或合并感染时作为临时治疗措施。经内镜引流：包括经十二指肠乳头引流囊肿及经胃肠道壁的引流囊肿两种方法。引流方法的选择取决于假性囊肿与胃或十二指肠的解剖关系、胰管是否和囊肿相通及囊肿的大小。内镜引流的适应证是：1、囊肿6周以上，有治疗指征并排除了肿瘤。2、CT或超声内镜证实囊肿同胃或十二指肠粘连紧密或内镜下胃或十二指肠受压内突；3、囊肿壁小于1cm；4、凝血正常。内镜治疗胰腺假性囊肿的效果取决于引流积液的类型及内镜专家的经验，严重并发症包括出血、穿孔、感染、胰腺炎、支架异位或堵塞、胰管损伤等，因此需要能有介入血管栓塞或手术作为后盾。近年超声内镜下穿刺已经大大提高了内镜下囊液内引流术的成功率，减少了并发症。作为不用手术的内引流术，其前景无疑是广阔的。慢性胰腺炎患者如何医疗随访最佳的医疗随访计划应该是规律在消化专科大夫门诊随诊，根据病情的轻重来调整治疗方案。对于没有能力规律随诊的患者，病情平稳的情况下应该做到每1-2年至少随诊一次，发病时间超过15年的患者应该增加随诊的频率。假如症状反复，应该尽早就诊，必要时急诊就诊。慢性胰腺炎的预后怎么样？会癌变吗？慢性胰腺炎是一种病程长、病情复杂、并发症多、难于根治的疾病，积极治疗可缓解症状，预后受致病因素、并发症及严重程度、治疗方案和疗效等多种因素影响。目前有效的内科治疗可有效改善患者的营养状态，而有助于延长生存。外科治疗可改善患者的生存质量。有研究发现患者多数死于吸烟、酗酒等不良方式的并发症及胰外癌症及心血管疾病。目前认为慢性胰腺炎是胰腺癌的一个危险因素。Lowenfels等人曾对慢性胰腺炎进行了多中心、长期的随访，发现胰腺炎确诊10年和20年后，胰腺癌的发病率分别为1.8%和4%。但CP的癌变机制仍不明了。慢性胰腺炎患者如何进行心理调节身为患者，有效的心理调节是很重要的，要点为： 1、充分掌握疾病知识，知己知彼。 2、树立信心，积极面对。 3、不良情绪及时排遣。疾病虽然折磨人，但是大多数慢性胰腺炎的患者只要坚持良好的生活习惯，积极治疗，完全可以保持良好的生活质量。参考文献：1、孙 钢，宁晓红，钱家鸣。慢性胰腺炎321 例致病因素分析。中国医刊 2002；37 ： 30-32。2、陈浮，王洛伟，李兆申。慢性胰腺炎的相关因素及诊治分析。中华消化内科杂志 2006；20：515-518。3、钱家鸣，王自力，李景南。215例慢性胰腺炎的病因分析。胃肠病学 2001；6：153-155。4、赵玉沛。胰腺病学。第1版。北京：人民卫生出版社，2007：363-390。2012年08月23日35083
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刘全达主任医师 广安门医院 外科 慢性胰腺炎以不可逆的胰腺纤维化、腺体萎缩进而影响其内外分泌功能为主要病理表现，临床表现为疼痛、消瘦、腹泻（外分泌功能减退）及糖尿病（内分泌功能减退）等，即所谓慢性胰腺炎四联征。此外，还存在一系列与其并发症相关的临床特征如恶心、呕吐、黄疸、呕血、黑便及腹部包块等。 由于胰腺纤维化的程度不同，病变部位及诱因各异，致使慢性胰腺炎患者的临床表现有很大差异，治疗方式的选择也较为复杂。大部分患者可接受内科保守或对症治疗，祛除诱因如酗酒、胆石性因素等亦可使部分患者症状缓解，但仍有约50%的慢性胰腺炎患者最终因疼痛、黄疸等合并症需要外科治疗。我国慢性胰腺炎的发病情况不如欧美常见，多年来对此疾患的研究不多，临床进展不大，认知水平有待提高。 缓解疼痛是慢性胰腺炎治疗的重要目标 慢性胰腺炎最具特征性和普遍性的临床症状为疼痛，表现为间断或持续性发作的上腹部症状。对我院近二十年收治的慢性胰腺炎患者分析显示，疼痛发生率为87.9%，严重的急性腹痛常常伴随着疾病本身的急性发作。 随疾病进展，疼痛可呈持续性，影响患者的饮食乃至睡眠，很多患者采用不正确的方式来缓解疼痛，例如酗酒患者会继续饮酒，通过酒精对人体的麻醉作用克服症状带来的不适，其他患者亦存在长期服用麻醉镇痛药品的病史，还有患者自述经常通过腹部热敷等方式来缓解疼痛。 慢性胰腺炎外科治疗方式的演变 最初的内脏神经切断术上世纪40至60年代，由于经验所限以及胰腺手术自身风险，外科治疗以内脏神经切断术为主，主要目的在于切断导致疼痛的神经传导通路。 引流术的广泛应用1960年，帕庭顿（Partington）对Puestow手术（即胰空肠吻合术）加以改进，即保留脾及胰体尾部，沿胰腺横行切开胰管，行胰空肠侧侧Roux-Y吻合，即改良Puestow术（图1），是目前广泛应用的引流术式，其理论基础是疼痛症状源于胰管近端梗阻导致的胰管内高压。由于引流了胰液，此术式还可改善胰腺外分泌功能不足的症状。 胰体尾部大范围切除术存在一定局限对于胰管不扩张的患者，则可行胰腺体尾部大范围切除，切除约95%的胰腺组织（图2）。采用此术式是因为胰腺头部切除风险大，采用其治疗胰腺良性疾患不被大多数学者所接受，此外有学者认为胰体尾部切除愈多，对疼痛的治疗效果愈好。但由于对术后内分泌功能恶化估计不足，此术式目前已很少应用。 切除胰头部组织的术式得以发展上世纪80年代后，随着胰十二指肠切除手术安全性的显著提高，对胰头部病变与疼痛相关性的认识逐步深入，相关切除手术治疗慢性胰腺炎得以广泛流行。切除胰头部或全部组织的理论基础在于胰头部是慢性炎症的始动及进展因素（pacemaker），此外切除部分胰头组织后还可缓解对肠系膜上静脉、胆管及十二指肠的压迫，改善继发症状。 基于胰头部病变的良性性质及保留器官的损伤控制理念，特别是结合切除及引流术式的优势，弗雷（Frey）于1987年提出不需要切断胰腺、仅挖空胰头部组织以减压胰管及胆管的术式，并行胰创面与空肠Roux-Y吻合。伯格尔（Beger）于1990年提出保留十二指肠的胰头部切除，即在胰颈部切断胰腺，挖空胰头部组织以减压胆管，空肠分别和胰体及胰头部创面Roux-Y吻合。 1998年，伊兹比基（Izbicki）对Frey手术加以改良，除开放胰管外，沿胰长轴楔形切除胰头至胰尾的部分胰腺组织，以使分支胰管充分引流，治疗胰管不扩张的慢性胰腺炎。同年，思佩（Spay）对Beger手术加以改良，残余胰头部封闭不做吻合，远侧胰腺行胰胃吻合。 我国慢性胰腺炎外科治疗进展上世纪90年代以来，随着发病率的升高，我国慢性胰腺炎外科治疗观念亦有显著变化，对难以与胰头癌鉴别的肿块型慢性胰腺炎，虽然多为术后才获得正确诊断，但由于手术安全性的提高，对此类患者行胰十二指肠切除已被广泛接受。Frey及改良Beger手术亦多有报告。 内镜技术的应用近10年来由于内镜设备及技术经验的积累，国内外学者报告，除了诊断价值外，对于病变局限于壶腹周围近端胰管的慢性梗阻性胰腺炎，亦可行内镜治疗，包括胰管括约肌切开、胰管取石、胰管支架置入引流等，近期效果与开腹手术相当。 外科治疗对胰腺分泌功能的影响 各种不同术式对胰内外分泌功能的影响，即切除或引流是否能阻止甚或改善胰腺的内外分泌状态尚无一致评价，持否定意见者居多，但一般认为外科治疗会减缓胰腺内外分泌恶化的速度。 豪厄尔（Howell）对23例慢性胰腺炎患者分析认为，外科手术对胰腺内外分泌的改善无明显作用；萨孔法斯（Sakorafas）对105例接受胰十二指肠切除的慢性胰腺炎患者分析发现，其术后生活质量明显提高，但作为疾病自然发展过程，胰腺内外分泌功能呈恶化趋势。 Beger认为，以其术式治疗胰头炎性包块患者，可改变慢性胰腺炎的自然病程，胰腺内外分泌功能均得以改善。 我院经验及随访资料提示，不同术式对内分泌功能无显著影响，但不同方式的切除或引流可显著改善胰腺外分泌功能。 对我国慢性胰腺炎患者外科治疗术式的选择 在我国，以胆道疾患所致慢性梗阻性胰腺炎多见，其临床表现较酗酒所致的慢性钙化性胰腺炎复杂，不可能有一种术式适合所有患者。既然手术治疗的目的在于缓解其并发症，就应根据患者不同症状及影像学表现而采取不同术式：①对于由胰管近端梗阻所致者，可在内镜下行括约肌切开或置入支架引流；②对于体尾部有局限狭窄合并梗阻远侧慢性梗阻性胰腺炎患者，可行远侧胰腺切除术；③对于胰管扩张并发结石者（图3），可行改良Puestow术；④对于胰头炎性包块患者（图4），应行保留或不保留幽门的胰十二指肠切除，亦可行Frey或Beger手术，单纯胆道引流减黄效果好，但胰头病变的演变有待评估。(杨尹默 等)2011年09月13日7577
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褚延魁 医生集团-北京 线上诊疗科 慢性胰腺炎慢性胰腺炎（chronic pancreatitis）是各种原因所致的胰实质和胰管的不可逆慢性炎症，其特征是反复发作的上腹部疼痛伴不同程度的胰腺内、外分泌功能减退或丧失。病因 主要病因是长期酗酒，在我国则以胆道疾病为主。临床表现腹痛最常见。位于上腹部剑突下或偏左，常放射到腰背部，呈束腰带状。疼痛持续的时间较长。可有食欲减退和体重下降。约1/3病人有胰岛素依赖糖尿病，1/4有脂肪泻。通常将腹痛、体重下降、糖尿病和脂肪泻称为慢性胰腺炎的四联症。诊断 依据典型临床表现，应考虑本病的可能。粪便检查可发现脂肪滴，胰功能检查有功能不足。B超可见胰腺局限性结节，胰管扩张，囊肿形成，胰肿大或纤维化。腹部X线平片可显示胰腺钙化或胰石影。CT扫描可见胰实质钙化，结节状，密度不均，胰管扩张或囊肿形成等。ERCP可见胰管扩张或不规则呈串珠状，可见钙化或结石影，也可见囊肿。治疗1．非手术冶疗 ①病因治疗：治疗胆道疾病，戒酒。②镇痛。③饮食疗法：少食多餐，高蛋白、高维生素、低脂饮食。④补充胰酶：消化不良，特别对脂肪泻病人，应给予大量外源性胰酶制剂。⑤控制糖尿病：控制饮食并采用胰岛素替代疗法。⑥营养支持。2．手术治疗 目的主要在于减轻疼痛，延缓疾病的进展，不能根治。（1）纠正原发疾病：若并存胆结症应行手术取出胆石（2）胰管引流术：①经十二指肠行Oddi括约肌切开术以解除括约肌狭窄，使胰管得到引流；也可经ERCP行此手术。②胰管空肠侧侧吻合术：全程切开胰管，取除结石，与空肠作侧侧吻合。（3）胰腺切除术：有严重胰腺纤维化而无胰管扩张者可根据病变范围选用下列手术。①胰体尾部切除术：适用于胰体尾部病变。②胰腺次全切除术。③胰头十二指肠切队术（Whipple手术）④保留幽门的胰头十二指肠切除术（PPPD）。⑤保留十二指肠的胰头切除术：残留胰腺与空肠施Roux-en-Y吻合术，与PPPD效果相似。⑥全胰切除术：适用于病变范围广的顽固性疼痛病人，病人需终生注射胰岛素及口服胰酶片2011年01月19日7617
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