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陈燕启主任医师 北京医院 急诊科 冬季应防慢性支气管炎复发慢性支气管炎(下面简称慢支)易在冬季复发，每发作1次病情会加重1次，最后导致慢性阻塞性肺气肿，致气道不可逆性病变。临床表现为咳嗽、咳痰、气喘，严重者会发热、呼吸困难、心慌、全身浮肿、不想吃饭睡不了觉等症状。去医院药物治疗效果也不那么快，不那么如意，因此，每逢冬季很多慢支患者往往感到茫然无措，家属焦虑不安、忧心忡忡。下面，我给患者朋友们介绍一些预防慢支复发(或称急性发作)的知识和方法，希望对此类患者朋友有所帮助。 1，注意保暖，切勿受凉。大多慢支患者因肺热肺燥而贪凉，常常疏勿大意乱穿衣物，因此保暖防凉特别重要。实在是忍不住要减少衣物的患者建议患者用围巾围好脖子，防止颈部受凉，因颈部有丰富的血管和穴位，易纳凉而出现上呼吸道感染致慢支复发。 2，适当喝水，尤其是罗汉果泡水和维生素C水，保持口咽部湿润防止和抵御病毒和细菌侵袭。因为咽喉部干燥易致病毒等微生物粘附于局部生长繁殖。 3，房间干燥尤其是北方地区的患者卧室内可使用湿化器加湿空气，尤其在夜间更应注意，没有湿化器的病友可在暖气管边放置一盆水也能达到一定的效果。 4，可提前半月口服板蓝根冲剂，每天2～3包，分2～3次，有预防感冒的作用。 5，注意饮食卫生，避辛辣油腻甜食，多蔬菜水果，尤其是芹菜百合等。 6，保持大便通畅。中医说：通则不痛，痛则不通，肺与大肠相表里。慢支患者每每便秘后易出现呼吸道不适即是这个道理。 7，可服用些养阴清肺丸等中成药，对去肺火防慢支急发有益。 本文系陈燕启医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2016年11月26日6304
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谢展鸿副主任医师 广医一院 呼研院-呼吸内科 秋冬季节一到，患呼吸道疾病的人就明显增多，尤其是那些有多年病史的老慢支，每天早上起床都要咳上好一阵子，才能把痰液咳出，气才顺下来。老慢支的病人往往合并肺气肿，我们通常称之为慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺）。慢阻肺是一种不可逆的气道阻塞，病人的肺功能会随着病情的进展而逐渐下降，具体表现为病人的活动能力下降，如行走距离缩短、行走速度减慢等（因气促而不得不停下来；接着是做个简单的动作，如上个厕所就会气喘吁吁；最后甚至发展到生活完全不能自理，光是安静地躺着也呼吸不过来的程度。为了减轻痛苦、提高生活质量，我们要想法设法减缓肺功能下降的速度，维持肺功能在一个稳定的水平。 会呼吸，肺功能更稳定这就要求病人在常规吃药治疗的同时，也要学会自我保健，尤其是要学会呼吸训练和排痰。呼吸训练能增强病人呼吸肌肉的力量，减轻其呼吸困难的程度，延缓病情的发展；排痰训练能让病人更好地排出呼吸道里面的痰液，减轻气道的阻塞，减少病情加重的次数。呼吸训练中，比较简单易行的属缩唇呼吸训练。具体方法是，有意识地用胸肌、腹肌的力量用鼻子深吸气，然后撅着嘴唇（就像吹口哨一样），施加一些抵抗，缓慢地用口呼出体内的废气。由于撅着嘴呼气会人为地增加呼气的阻力，使气道的内压增高，能防止气道的陷闭。吸气和呼气的比例在1:2进行，慢慢地呼气达到1:4作为目标，这样就能达到锻炼呼吸肌的目的。要注意的是，反复深吸气和呼气会使二氧化碳排出增多，这时人体可能会有头脑发胀的感觉。因此，在练习时最好能静坐着，或者扶着墙站立，每练习一两次后，就要休息一下，以免因头胀不适而摔伤。老慢支病人往往有很多痰，在他们咳嗽时，不需要用听筒就能听到有明显的痰音。如果痰液不能被及时排出来，卡在气道里就会影响呼吸，甚至导致病人窒息。另一方面，感染的病人如果痰液积聚在气道里不能排出的话，感染就无法得到很好地控制，病情就会迁延不愈甚至加重。 因此，病人也要学会高效率排痰。具体方法是在每天早晚刷牙后，先吸气，然后有意识地用腹肌和胸肌的力量带动身体用力咳嗽，反复咳几次。 会生活，别吃得太清淡除此之外，病人在日常生活中也要注意一些细节。比如要随身携带贴身的背心和围巾，预防后背、脖子和肩膀受凉，否则很容易出现咳嗽、咳痰加剧的情况。当觉得热时，也要懂得减掉衣服，不然身体就会出汗，把衣服打湿，这时一到凉快的地方就会马上着凉。和冠心病等病人相反的是，老慢支、慢阻肺病人在饮食方面不能吃得太清淡，否则可能因为缺钠缺钾（盐分）而出现病情变化。一般来说，这些病人只要愿意吃、吃得下就不太需要戒口，只要少吃煎炸热毒的东西即可。毕竟他们大多都比较瘦弱，需要加强营养。因此，建议他们多吃容易消化吸收的优质蛋白，如蒸水蛋，剁（咸菜/冬菇等）肉饼、炖奶、鱼肉等菜式，每周适量炖些西洋参瘦肉汤，也有提气、去虚热作用。要知道，营养不良会导致免疫力下降，这样也容易诱发疾病加重。还有一点，就是病人千万不能用力憋气解大便，否则容易出现气促加重，甚至发生气胸等危险情况。因此，家里常备乳果糖、果导片或开塞露等通便药物是比较妥当的。（《家庭医生》2012年第3期12页，编辑：吴丽专）2012年09月23日15052
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张伟主任医师 山东中医药大学附属医院 肺病科 慢性支气管炎患者以中老年人居多，暮秋冬季是该病的多发季节。其主要症状是咳嗽、咳痰、气喘等。除应尽早治疗，服用中、西药物及做好护理外，采用饮食疗法也有辅助疗效。 1.大蒜、食醋各250克，红糖90克。将大蒜去皮捣烂，浸泡在糖醋溶液中，一星期后取其汁服用，每次一汤匙，每日3次。 2.白萝卜250克洗净切片，冰糖60克，蜂蜜适量，加水适量煮至熟烂，食萝卜饮汤，每日早晚各1次。 3.白萝卜250克洗净切片，生姜7片，红糖30克，加水适量煎汁服用，每日早晚各1次。 4.红白萝卜250克洗净切片，加麦芽糖25克放置半天，取其汁液饮服，每日2-3次。 5.麦芽糖、蜂蜜、大葱汁各适量，熬溶后装瓶备用。每次取服1茶匙，每日3次。 6.鸡蛋2个，香油50克，食醋适量。将鸡蛋打散放香油中炸熟，加食醋食之，早晚各1次。 7.花生米100-150克，加冰糖和水各适量煮至熟烂，食花生米饮汤，每日1-2次。 8.杏仁15克，反复捣烂加水滤汁，再加蜂蜜1茶匙，用开水冲服，每日2-3次。 9.雪梨1个削皮去核，纳入贝母粉9克、冰糖30克，隔水蒸熟食之，每日早晚各1个。 10.南瓜500克去皮切成小块，红枣15枚，红糖适量，加水适量煮汤服食，每日1-2次。 11.鲜橙1个连皮切成4瓣，加冰糖15克，隔水炖半小时，连皮食之，早晚各1个。 12.冬瓜籽、冬瓜皮各20克，麦冬15克，加水煎汁服用，每日1剂分早晚服。 13.甜杏仁10克，细嚼慢咽，每日2次，有止咳、化痰、定喘等作用。 14.雪梨1个挖去果核，填入冰糖适量，隔水蒸熟食之，每日早晚各1个。 15.芝麻、生姜各50克共捣烂，加水适量煎汁服用，每日1剂。 16.鲜百合2-3个，洗净捣烂滤汁，用温开水冲服，每日2-3次。 17.大蒜100克去皮拍碎，猪瘦肉500克洗净切片，加调料炒熟食之。 （供稿人：田雪）2009年06月09日53592
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孙子凯主任医师 江苏省中医院 呼吸科 慢性支气管炎是指气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。临床上以长期或反复发作性咳嗽、咯痰和(或)伴有喘息为主要症状，冬季尤甚。缓慢起病，病程迁延，反复急性发作而病情加重。部分病人可发展成肺气肿，甚至肺心病。1992年国内普查的部分统计资料提示，患病率为3.2%。本病的病因尚不完全清楚，可能与下列因素有关：慢性刺激，如长期吸烟、刺激性烟雾、粉尘、大气污染，感染因素，如病毒、支原体、细菌等，气候影响，过敏体质等有关。早期上皮细胞的纤毛粘连、倒伏、脱失，上皮细胞空泡变性、坏死、增生和鳞状上皮化生；杯状细胞及粘液腺肥大和增生，分泌旺盛，大量粘液潴留；粘膜和粘膜下充血，浆细胞、淋巴细胞浸润及轻度纤维增生。病情继续发展，炎症由支气管壁向其周围组织扩散，粘膜下层平滑肌束可断裂萎缩，粘膜和管周纤维组织增生，进一步可发展成阻塞性肺气肿和间质纤维化。常见症状有：①咳嗽：一般以晨间咳嗽为主，白天较轻，睡眠时有阵咳或排痰；②咯痰：为白色粘液或浆液泡沫性，粘稠不易咳出，偶可带血。清晨排痰较多，起床后或体位变动可刺激排痰。③喘息或气急：喘息性支气管炎有支气管痉挛，可引起喘息，常伴有哮鸣音。并发阻塞性肺气肿时可伴有轻重不等的气急。急性发作期可在背部或双肺底听到干、湿罗音，咳嗽后可减少或消失。常见的并发症支气管周围炎、肺部感染等。根据咳嗽、咯痰或伴喘息，每年发病持续3个月，连续2年或以上，并排除其他心、肺疾患(如肺结核、尘肺、哮喘、支气管扩张、肺癌、心脏病、心力衰竭等)时，可作出诊断。如每年发病持续不足3个月，但有明确的客观检查依据(如X线、呼吸功能等)，亦可作出诊断。慢性支气管炎治疗目的消除病因、控制症状、预防复发和避免并发症。慢性支气管炎治疗的宜忌总则 慢性支气管炎急性发作控制感染，镇咳、祛痰平喘。缓解期治疗主要是加强体质锻炼，提高自身抗病能力。也可试用免疫调节剂或中医中药的康复治疗。生活上注意防寒保暖，饮食上以以清淡、营养丰富为主，戒除烟酒刺激，忌过度疲劳。【日常生活宜忌】（一）饮食1．慢支病人要少食多餐，勿食过饱，禁食辛辣发物及生冷油腻之品，以防助湿生痰而诱发喘息。素日要根据脾肺肾三脏虚的不同程度，调节饮食以补之，但必须持之以恒方可见效。如多食红枣、鸡汤、糯米粥以补肺气；常食山药、扁豆、莲子汤以补脾气；羊肉、狗肉、核桃可壮阳，常食以补肾纳气等。2．慢支患者消耗较大，应给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化饮食。病情较重食欲欠佳者，给予半流或流质饮食。饮食宜温热、清淡，不宜用冷水、人工配制的含气饮料。忌食肥腻、辛辣、刺激性食物，如海鲜、金针菜、竹笋、咸菜、羊肉、韭菜、狗肉、公鸡肉、大蒜、荔枝干、桂圆肉、巧克力、花生等食物。3．慢支病人的食物以清淡、营养丰富的动物肉类、植物类为主。尽量少食或不食辛辣刺激性强的花椒、辣椒一类。多食富含维生素的蔬菜和水果。秋季气候干燥，适当辅加些补阴润肺的食物，如莲子银耳羹、冰糖雪梨羹等，以补肺养气，生津润燥。4．平素宜多吃萝卜、梨、枇杷、冬瓜、西瓜等新鲜疏菜水果，以养肺清热化痰；慎食辛辣、发物、酒类等有刺激性的食物。并可视病情选用下列食疗方服之。（1）四仁鸡子粉：白果仁、甜杏仁各1份，胡桃肉、花生仁各2份，共研末，每天清晨取20g，鸡蛋1枚，加调料冲服，常年不断。（2）胡桃肉：临冬前每晚睡觉前把1～3个紫衣胡桃肉与1～3片生姜同细嚼，慢慢咽下；若加1～2片生晒参同嚼则效果更佳。（3）紫河车粉：取胎盘2～3具，洗净，置温箱烤干研粉，装入胶囊。每次3～4粒，每日2次，临冬前早晚以米汤或温开水送服。胎盘所胎盘脂多糖等，有调节和增强人体免疫力及兴奋肾上腺素皮质等作用，经常服用对预防慢支（尤其适用于喘息型）和支气管哮喘的复发有良好效果。（二）运动及保健1．呼吸锻炼(1)缩唇呼气：其方法是患者闭嘴经鼻吸气，然后缩唇(吹口哨样口形)缓慢呼气4～6秒钟，其缩唇大小程度由患者自行选择调整，不要过大或过小，以呼出气流能使距口唇15厘米～20厘米处的蜡烛火焰倾斜而不熄灭为适度。呼气时可伴有或不伴有腹肌收缩。因活动导致的呼吸因难时采用缩唇呼气可很快缓解呼吸困难并解除其紧张、惊恐的情绪。(2)头低位或前倾位呼吸：临床上很多病人病情发展到一定程度时，会不自觉采用头低位或前倾位来缓解呼吸困难。与缩唇呼气联合应用效果更好。头低位时让患者仰卧于斜床或平板床上垫高床脚。前倾位是患者坐位时保持躯于往前倾斜20°～45°，为保持平衡患者可用手或肘支撑于自己的膝关节或桌上。立位或散步时也可采用前倾位锻炼。(3)慢而深呼吸：患者不容易做到且易导致呼吸肌疲劳。但在患者紧张或焦虑时，可通过此办法纠正患者的快速呼吸。(4)腹式呼吸：又称膈式呼吸锻炼，能增加膈肌的收缩能力和收缩效率，增加潮气量，缓解呼吸困难。与缩唇呼气、前倾体位等合用，能使呼吸困难得到最大改善。开始此项锻炼时应由医护人员示范并指导，每日训练2次，每次10～15分钟，掌握方法后增加锻炼次数和时间，力求成为患者不自觉的习惯性呼吸形式。(5)骨胳肌放松锻炼：肌肉放松锻炼，即最大限度地放松或肌肉先在最大限度收缩的前提下，再最大限度松弛。具体方法：病人可舒适地平卧在床上或坐在椅子上，也可取立位，使所有肌肉尽可能放松，缓慢地吸气，缩小口形呼气。取坐位时躯干前倾20°左右，双肘弯曲90°，肩部放松，双上臂及肩关节前后做环形运动，动作应轻柔，缓和，头部缓慢地左右旋转。改为立位，两脚分开，与肩同宽，两臂自然下垂、放松，然后续缓地前后摆动，躯干左右缓慢旋转。上述每个动作要求做10～20次。取卧位，对以下各部分进行锻炼：①足部：先将足和趾用力 屈，持续5秒钟，然后放松，左右足交替进行。②下肢：将下肢抬离床面，该侧下肢保持紧张达5秒钟，然后平放床上，使肌肉放松，左右下肢交替进行。③骨盆：腹部、臀部肌肉用力收缩5秒钟，然后放松。④腹部：缓慢深吸气后屏气，使胸背部肌肉保持紧张3秒钟，然后放松，并缩唇缓慢呼气，经鼻吸气，从口呼气，呼吸气应缓慢均匀。⑤上肢：上肢前伸并握拳，使上肢肌肉保持紧张5秒钟，然后平放于床上放松。⑥肩部：高耸双肩3秒钟，然后放松；⑦颈部：下颌接近胸壁，颈部肌肉保持紧张3秒钟，然后左右轻摆头部，放松颈部肌肉。⑧面部：紧闭双眼，皱锁眉头，咬紧牙关，然后放松。2．运动锻炼方式（1）步行锻炼：方法简便，可以选用。步行的速度可根据病人的心功能情况而定，慢速每分钟60～80步，中速每分钟80～100步，快速每分钟100～120步。步行中可结合上肢扩胸式辅助动作，以增加效果。目前多采用12分钟行走试验，即受试者在12分钟内做最大努力，平地行走的最长距离。随着全身活动量的增加，12分钟平地行走距离增加。试验时根据病人主观感觉呼吸困难与心悸的程度，结合呼吸频率、心率、肺通气量等客观指标确定锻炼强度。疗效的评定主要根据12分钟行走距离以及锻炼前后呼吸、心率的变化。（2）登楼梯：登楼梯运动配合呼吸训练也是一种运动锻炼方式，先用鼻吸气，然后缩小口唇呼气，每登2级阶梯呼吸一次。（3）骑三轮车：骑轻便三轮车，并携带氧气瓶吸氧；可保持舒适的胸部前倾体位，有利于呼吸及锻炼肌力。（4）游泳锻炼：对病情轻、体质好的病人，提倡在夏季做游泳锻炼，既可增加耐寒能力，又可增进全身体力，改善呼吸功能。3．保健呼吸操（1）摩鼻：①用两手食指上下按摩鼻翼两旁的“迎香”穴及鼻梁两侧约10～20次：②以右手掌心按摩鼻尖“素蓼”穴，方向队右向左，约10～20次，再从相反方向按摩10～20次。（2）扩胸：①左脚向左跨出半步(与两肩同宽)。两臂向上举起，同时用力吸气；②两臂回收至胸前，同时用力呼气，左脚收回原处仍成立正姿势。③先左后右，左右交替重复以上动作；连做4次(据自己体力增减。（3）按腹：①左脚向左跨出半步(与肩同宽)。两臂侧举。掌心向上，头略后仰，同时用力吸气；②两臂迅速收回按腹(以右手覆盖左手)，上身略前屈，同时用力呼气；③左脚收回，两手放下仍成立正姿势；④先左后右，左右交替重复以上动作，连做4次。（4）握拳：①两手握拳屈臂置于胸前(拳心向内)，两臂同时向上后方摆动连续3次，随着两臂摆动同时用力吸气；②按以上动作，两臂向相反方向(即向下前方)摆动，连续飞次，同时用力呼气；③两臂放下恢复立正姿势；④依照上述次序再做3遍。（5）下蹲：①左脚向左跨出半步(与肩同宽)，两臂从前至侧上举，同时用力吸气；②两臂徐徐从前放下(掌心向下)并下蹲，同时用力呼气；③徐徐起立，左脚收回仍成立正姿势；④依照上述次序再做3遍，先左后右交替。4.太极拳太极拳可用于慢牲支气管炎、肺气肿病人的康复治疗。通过锻炼病人能呼吸通畅、调匀，症状改善，肺功能改善。选练动作以倒卷肱、云手为主。（1）左右倒卷肱：右手向下经腹前向后上方划弧，平举与右耳齐，臂微屈，左手随之翻拳向上，左脚尖点地。两眼随右转体平视右前方。右臂屈时，右手从右耳侧向前推出。同时左腿提起向左后方退一步，重心移至左腿，右脚尖虚步点地。左手随右手的推出回收至左肋旁。两眼平视前方。（2）云手：身体右转，重心移至右腿，左脚尖里扣，左手经腹前向右上划弧至右肩前，掌心向后，右手变掌，掌心向右前方。眼神顾及右手，重心移至左腿，左手在上随腰的转动从右前方运至左前方，掌心由向后渐浙转向左前方，右手由右下经腹前向左上划弧至左肩前，掌心向后。同时右脚向左横收一步，两脚平行站立，相距10厘米～20厘米。眼神顾及左手。重心移至右腿，右手在上随腰的转动从左前方运至右前方，掌心由向后渐渐转向右前方；左手由左下经腹前向右上划弧至右肩前，掌心向后。同时左脚向左横跨一步。眼神顾及右手。5．穴位敷贴常用冬病夏治消喘膏：白芥子、玄胡各21g，甘遂、细辛各12，共研末(此为1人1年的用量)，于夏季三伏天开始使用。每次以三分之一药末，加生姜汁调成稠膏状，分摊于6块直径约5cm的油纸或塑料布上，贴于背部肺俞、心俞、膈俞(均为双侧)穴上，后用胶布固定，贴4～6h。每隔10天贴1次，于初伏、中伏、晚伏各1次，共3次。连贴3～5年。宜晴天中午前后贴，阴雨天贴效果欠佳。贴药后不宜过多活动。本法对喘息型慢支。支气管哮喘有良好的防发作用，疗效随贴药年限的延长而逐渐提高。6．穴位熏灸、先用七星针在心俞、肺俞、定喘、大椎等穴上敲后，再以2分厚的鲜姜片贴在穴位上，进行隔姜艾条熏灸，每穴3壮。7.气功疗法：采用气功呼吸法：立正，两脚分开同肩宽，脚尖稍向里扣，两膝微屈，使丹田、百会、会阴三点成一线，全身放松，两手自然下垂于腿两侧，舌舐上腭，虚领顶劲，含胸收腹，呼吸自然均匀。意想涌泉穴约3分钟左右，使之有热感，然后吸气时以意引气自涌泉上升，通过会阴，再从任脉贯入丹田，呼气时以意引气从丹田，经督脉的命门，至会阴，再下达涌泉。如此循环往复，每次练功20～30分钟，每日1～2次。也可在练习松静功、内养功等功法基础上，加练气功呼吸法。（三）生活调摄本节概括生活中的注意事项，如适应四时气候、趋避寒温的生活方式，起居规律，精神调摄和戒除不良的嗜好（烟酒、生冷等）1．生活起居：按四季阴阳变化指导病人起居：春三月，要早睡早起，起床后到室外散步，做呼吸吐纳锻炼；夏三月，要晚睡早起，应精神爽快，将体内阳气能够宣通发泄，同时遵循“冬病夏治”的原则，配合治疗，以达缓治其本；秋三月，就早睡早起，使精神安宁清静，以缓和秋天肃杀之气对人体的影响；冬三月，要早卧晚起，以避其寒。适时避风寒及适当的体育锻炼是非常重要的。2．加强劳动保护，改善环境卫生，消除有害烟雾、粉尘等有害气体对呼吸道的刺激。保持日常用物的清洁，养成良好的个人卫生习惯。3．用药知识方面：《本草经》中说：“病在胸膈以上者，先食后服药”。故慢支病人用中药应饭后服，以避免对胃的刺激，又可延缓中药停留时间，增大疗效，服药后勿立即饮浓茶、牛奶，以免影响疗效。指导病人及时合理的应用各种药物，特别是抗生素不可滥用。4．戒烟：现今公认吸烟为慢支最主要的发病因素，吸烟者慢支的患病率为不吸烟者的两倍。因为烟中所含的焦油、尼古丁和氰氢酸等化学成分能使支气管痉挛，呼吸道黏膜上皮细胞纤毛运动降低，使黏液分泌增多，呼吸道净化功能减弱，为呼吸道感染创造了条件。吸烟越早，吸烟量越大，慢支的患病率也越高，戒烟后症状可明显减轻。故劝吸烟者戒烟是防治本病的一个重要措施，它能有效地减少呼吸道的刺激，降低慢支的发生。5．注意消除患者精神上的焦虑与心理上的不安 通过医患交谈和细致入微的关怀，赢得患者的信任，消除紧张因素，使病人保持平和安静的心情，树立战胜疾病的信心。6．情志方面 七情致病最易伤气，造成气机逆乱，影响脏腑功能。郁怒伤肝，肝气上逆于肺，肺气不得肃降作喘，情怀不逐，忧思气结，肺气痹阻气机不利而喘；肺朝百脉，助心气，主治节，若肺气失调，可致心血的运行不利，气为血之肺，肺气虚，心血不足而喘作。故要告知病人要保持精神乐观，心胸开阔，避免情志失度，并告知其家属应关心体贴病人，消除不良因素的刺激。【常用药物】(一)急性发作期的治疗1．抗菌药物：（1）阿莫西林2～4g／d，分2-4次口服；（2）头孢拉定1～2g／d，分2～4次口服；（3）琥乙红霉素0.75～1.0g／d，分3-4次口服；（4）罗红霉素0.15g／次，每日2次；（5）头孢克罗（希刻劳）0.25g／次，每日3次；（6）头孢呋辛（西力欣）0.25g／次，每日3次；当慢支患者呼吸困难加重，咳嗽伴有痰量增加及脓性痰时，应根据患者所在地常见病原菌类型及药物敏感情况积极选用抗生素。由于多数慢支急性加重由细菌感染诱发，故抗感染治疗在慢支加重治疗中具有重要地位。慢支患者多有支气管肺部感染反复发作及反复应用抗生素的病史，且部分患者合并有支气管扩张，因此这些患者感染的细菌耐药情况较一般肺部感染患者更为严重。长期应用广谱抗生素和激素者易继发霉菌感染，宜采取预防和抗霉菌措施。2．祛痰药 （1）溴己新(必嗽平)8-16mg／次，每日3次；（2）盐酸氨溴索(沐舒痰)，30mg／次，每日3次。（3）稀化粘素(吉诺通)0.3g／次，每日3次。慢支气道内可产生大量粘液分泌物，可促使继发感染，并影响气道通畅，应用祛痰药似有利于气道引流通畅，改善通气。沐舒痰是一种能促进支气管纤毛运动，有利于气道分泌物排出的口服药物。该药可增加呼吸道的分泌，促进饰部表面活性物质的产生，加强纤毛摆动，改善排痰功能。特别适用于慢性支气管炎的祛痰治疗。副作用：曾见有报道消化道症状，偶见过敏反应，主要为皮疹。剂量及用法：成人每次30毫克．每日三次。稀化粘素胶囊主要药理作用是清除气道粘液功能，通过碱化粘液．使枯调度降低，选择性地刺激粘液分泌．改善纤毛功能，发挥拟交感神经效应，刺激纤毛运动。同时具有抗细菌和真菌作用及抗炎性枯膜水肿，扩张支气管，改善通气功能。3．平喘药（1）解痉平喘药。①溴化异丙阿托品(爱喘乐)，40-80g，每天3～4次；②特布他林(喘康速) 每次100-200g，每24h不超过8～12喷③沙丁胺醇(喘乐宁)，每次100-200g，每24h不超过8～12喷④氨茶碱0.1g，每日3次；⑤茶碱控释剂葆乐辉，200～400mg／d。支气管舒张剂可松弛支气管平滑肌、扩张支气管、缓解气流受限，是控制慢支症状的主要治疗措施。短期按需应用可缓解症状，长期规则应用可预防和减轻症状，增加运动耐力。但不能使所有患者的ＦＥＶ1得到改善。主要的支气管舒张剂有β2激动剂、抗胆碱药及甲基黄嘌呤类，根据药物的作用及患者的治疗反应选用。定期用短效支气管舒张剂较为便宜，但不如长效制剂方便。不同作用机制与作用时间的药物联合可增强支气管舒张作用、减少副作用。短效β2激动剂与抗胆碱药异丙托溴铵联合应用与各自单用相比可使FEV1获得较大与较持久的改善；β2受体激动剂、抗胆碱药物和(或)茶碱联合应用，肺功能与健康状况亦可获进一步改善。短效β2受体激动剂定量雾化吸入剂，数分钟内开始起效，15～30min达到峰值，持续疗效4～5h， 24h不超过8～12喷。长效定量吸入剂，作用持续12h以上。溴化异丙阿托品气雾剂，可阻断M胆碱受体。定量吸入时，开始作用时间比沙丁胺醇等短效β2受体激动剂慢，但持续时间长，30～90min达最大效果。维持6～8h，剂量为40～80μｇ(每喷20μｇ)，每天3～4次。茶碱类药物:可解除气道平滑肌痉挛，缓释型或控释型茶碱每天1次或2次口服可达稳定的血浆浓度，对慢支有一定效果。（2）抗炎治喘药在可能合并支气管哮喘对β受体激动剂有肯定效果时，可考虑口服或静注糖皮质激素，但要尽量避免大剂量长期应用。吸入型激素对慢性支气管炎的疗效尚有争议，常用皮质激素有：①强的松40mg/d，2～4周；②丁地去炎松（普米克）300g～1000g／d；③二丙酸米松（必可酮）400g～1200g／d；④⑤⑥⑦慢支加重期住院患者宜在应用支气管舒张剂基础上加服或静脉使用糖皮质激素。激素的剂量要权衡疗效及安全性，建议口服泼尼松龙30～40mg/日，连续10～14天。也可静脉给予甲泼尼龙。延长给药时间不能增加疗效，相反使副作用增加。慢支稳定期应用糖皮质激素吸入治疗并不能阻止其ＦＥＶ1的降低。吸入激素的长期规律治疗只适用于具有症状且治疗后肺功能有改善者。对ＦＥＶ1证以喘促气短，动则加重为特征。金水宝、百令、蛤蚧定喘丸、河车大造丸等。【联合用药】1．本病急性发作期患者在抗感染治疗的同时，应用祛痰镇咳药。伴有喘息者则加用平喘药物。氟喹诺酮类或大环内酯类药物与茶碱联用时应注意减少剂量，以防药物蓄积，产生不良反应。2．中西药物联合应用一般无禁忌。3．抗生素的协同作用：在同时使用两种以上抗生素时，一定要注意其配伍使用是否会发生协同作用、累加作用或拮抗作用。一般快速杀菌剂(如青霉素G)和慢速抑菌剂(如红霉素)合用可产生桔抗作用：慢速杀菌剂和抑茵剂合用可产生累加作用。产生协同作用和累加作用能提高杀菌效果可以配合使用；而桔抗作用则能降低药效，不应配合使用。4．慢性支气管炎急性发作的患者，可选用氨茶破(或喘定)加肾上腺糖皮质激素静脉滴注．以缓解患者的喘息症状；慢性喘息型支气管炎的慢性迁延期和哮喘合并慢性支气管炎舌可用茶碱类和体受体兴奋剂，患者可选择一种茶碱类药物加一种β2受体激动剂药物合用，可加强平喘生协同作用，可用普米克和喘康速气雾剂，缓解喘息症状。对哮喘发作者，可同时应用氨茶碱、肾上腺糖皮质激素和M胆碱能受体阻滞剂可产生协同作用，加强平喘疗效。5．药物的配伍禁忌：为了不影响抗生素的治疗效果，抗生素一般不与其它药物配伍使用(即将两种以上药物加入一个液体瓶内滴注)，更不应该将两种以上的抗生素加入一个液体中滴注，以免发生配伍禁忌或互相作用而降低效果。【用药宜忌】（一）不同人群的用药宜忌1．要根据患者病情的轻重选择抗生素：一般患者如机体健康状况相免疫功能较好，病情较轻，不经常使用抗生素者，可选用口服抗生素，如磺胺药、红霉素、阿莫西林、氧氟沙星、头孢菌素等，都有较好的疗效。如患者年龄较大，身体健康状况和免疫力较差．病情呈中或重度感染，可选用肌肉注射或静脉滴注抗生素。对于严重的感染病情危重者，最好选择广谱抗生素，如三代头孢类。必要时要联用两种或三种抗生索．以有效地控制感染。当然，中、重度的感染者应到医院治疗，在医生指导下应用抗生素。2．要注意机体重要脏器：(如肝、肾)的功能 因为大多数抗生素都是通过肝脏代谢和经肾脏从尿中排泄。还有的抗生素对某些重要器官有一定损害，在选择抗生素时应认真对待。肝功能有损害的患者不要选择对肝脏有损害的抗生家，如红霉素、头孢菌素类。肾功能有损害的患者不要选择对肾脏有损害的抗生素，如磺胺药、大剂量青霉素G、氨基糖甙类和头孢菌素类。此外，某些抗生家可以引起机体过敏，在用药之前，一定要询问有无药物过敏史，如有的话，尽量不用。可用其它不引起过敏反应的药物代替。3．如何合理选择使用平喘药 平喘药的种类很多，以上介绍的各种平端药，对每个患者来说不一定适合个人的具体情况。患者应根据自己的病情．药物作用特点、及经济状况来选择合适的平喘药物。如有心脏病、高血压的患者，不宜选择氨茶碱、麻黄素及肾上腺糖皮质激素。因氨茶碱、麻黄素具有兴奋心脏β1受体的作用，可引起心率加快，心率紊乱。氨茶碱中毒可引起室性阵发性心动过速，心脏骤停。这种病人可选用心血管作用小的药物如喘定，也可在医生指导下选择使用新一代β2受体激动剂。（二）用药过程中可能出现的问题1．关于二重感染：在用抗生素治疗过程中义发生了其它细菌或真菌感染，称为二重感染。多发生于长朗反复支气管、肺部感染各或有慢性消耗性疾病而机体免疫功能低下的患者，在长期大剂量使用抗生素的情况下，引起了体内菌群失调。为避免发生二重感染，就应合理使用抗生素。对一般感染不要长期、大剂量使用抗生素．支气管肺部感染—经控制就应及时停用。另外，对慢性支气管炎合并肺部感染者，不要单纯依照抗生素的作用，更重要的是提高机体免疫功能，加强机体营养，加强整个机体素质，提高机体抗感染能力，同时可辅助其它疗法，如中医中药，物理疗法，适当体育锻炼，预防感冒，戒姻等。对提高肌体抗感染能力都是极……2．用药过程中出现耐药问题：由于耐药病原菌不断产生和传播。尤其是产酶菌不断增多，耐药菌株的不断出现，病原菌对抗生素的耐药已成为肺炎治疗中的重要问题。应根据药敏试验选择敏感抗生素。3．用药过程中出现副作用：如抗菌药物的过敏反应，过敏反应可通过任何给药途径引起，口服致敏性低，皮肤局部用药也易致敏。临床上发生最多的是过敏性休克，尤以青霉素最常见；以及药疹、静脉炎、皮肤瘙痒等。其他的不良反应最为常见的胃肠道反应等。另外，使用支气管扩张剂过程中，部分患者可出现心慌、手抖情况。（三）摸索最适合于自己的个体化用药方案1．慢支加重早期治疗：包括适当增加以往所用支气管舒张剂的量及频度。若未曾使用抗胆碱药物，可以加用，直至病情缓解。对更严重的病例，可以给予数天较大剂量的雾化治疗。如沙丁胺醇、异丙托溴铵雾化吸入。全身使用糖皮质激素对加重期治疗有益，可能加快病情缓解和肺功能恢复。如果患者的基础FEV1；(6)诊断不明确；(7)高龄患者的ＣＯＰＤ急性加重；(8)院外治疗不力或条件欠佳。【病情变化须知】（一）慢支患者出现咳喘加重，咯吐脓性痰，或伴有发热者，多提示合并有肺部感染存在。（二）慢支患者出现咳喘日久，动则喘甚，并有桶状胸等体征者，提示合并有肺气肿存在。（三）慢支患者后期，出现肺动脉高压体征及右心衰竭体征，提示合并有肺心病存在。（四）慢支患者后期，当出现严重呼吸困难，精神紊乱，嗜睡，昏迷等，提示可能合并有呼吸衰竭存在，应高度重视。若呼吸衰竭患者经氧疗和无创正压通气后，其低氧血症、高碳酸血症、呼吸性酸中毒仍然严重或恶化的，应立即进入重症监护病房进行救治。2009年05月16日57035
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