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魏春华主任医师 潍坊卫恩医院 呼吸科 今天呢，和大家谈谈慢阻肺的治疗。 说到慢阻肺的治疗呢，它分为两大部分，一部分呢就是药物治疗。 另一部分呢，是非药物治疗，药物治疗呢，包括了。 按照指南的方案进行一些药物治疗，还有中药的治疗。 那么作为指南用药呢，里头包括了。 肌小扩张剂，激素、抗菌素，我们常用的药物呢，现在主要是吸入的，像三联药物，什么贝泽瑞呀，全在乐啊，两联药物新必可，舒利迭等等，当然还有过去我们吃的茶碱缓释，这些药物也都在使用当中。 那我们刚才提到中药治疗，在慢阻肺的稳定期，我们主张用中药进行调理，预防，进行加重。 那第二大部分呢，我们说一下非特非药物治疗，非药物治疗呢，我们包括了。 一个是中医适宜技术治疗。 那像穴位注射啊，穴位蛋白植入啊，穴位贴服啊，针管治疗啊。 艾灸啊，这些方法有简便孝廉的特点，并且呢，具有。 标本兼治的作用。值得我们去。 发挥去利用。 那第二部分呢，就是。 用于有些仪器设备物理治疗。 以及非康复治疗，那像现在用的微发光啊，超短波啊，微波啊等等这些仪器设备啊，都能够很好的消除肺部的。 特异性炎症和非特异性炎症就是它有广谱的抗炎作用2023年11月15日
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2023年07月14日70
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2023年07月08日113
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魏春华主任医师 潍坊卫恩医院 呼吸科 说哎，还有一个问题，既然来了，咱还没结束给他看，说一下哈，大家再忍一下哈，再听，坚持一会，这个时候肺功能检查结果轻度阻塞性通气功能胀位，哎，MVV轻度下降。 需要用药治疗吗？呃，阻塞性痛经功能障碍，我认为这可能是慢阻肺，需要药物治疗，早期干预吗？我们可以用点一个呢，你要是有抽烟的话，赶紧戒了烟，有不良习惯赶紧戒掉，然后就是如果喝酒也希望戒酒，因为喝酒和抽烟在一起会容易损伤，然后呢，我们可以用点。 呃，药物哈，吸入的药物，那么如果没有症状，我倒希望你练练什么，比如说唱歌啊，吹笛子啊，这些都有利于提高肺功能的，也可以散步走走路啊，呃，就是每天那个就是。 这样不行啊，就是散步啊，然后呢，小跑不要跑太快，这样呢，游游泳啊，打打太极拳可能都有，就不用药物，用这些方法也能提高肺功能好吗？ 哎呀，这个还有问题呢。孩子做了鼻喉镜有。2023年07月05日54
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王强主治医师 包头市中心医院 呼吸内科 慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺）是一种异质性肺部病变，其特征是慢性呼吸系统症状（呼吸困难、咳嗽、咳痰），原因与气道异常（支气管炎、细支气管炎）和(或)肺泡异常（肺气肿）相关，通常表现为持续性、进行性加重的气流阻塞。慢性阻塞性肺疾病急性加重（acuteexacerbationofchronicobstructivepulmonarydisease,AECOPD）早期预防、早期诊断和规范治疗是临床上一项重大而艰巨的任务。定义：2023版GOLD提出AECOPD新定义为，AECOPD是一种急性事件，慢阻肺患者呼吸困难和(或)咳嗽、咳痰症状加重，症状恶化发生在14d内，可能伴有呼吸急促和（或）心动过速，多因呼吸道感染、空气污染造成局部或全身炎症反应加重，或者因损伤气道的其他原因所致。诊断：AECOPD诊断建议应该包括下列方面：(1)急性加重事件可能会危及生命，需要进行充分的评估和治疗。(2)对慢阻肺本身与伴随疾病症状进行全面临床评估，如肺炎、心力衰竭和肺血栓栓塞症（pulmonarythromboembolism,PTE）等。(3)症状评估。通过视觉模拟量表评价呼吸困难严重程度与咳嗽症状评分；记录呼吸急促、心动过速等体征，结合痰量和颜色、呼吸窘迫（如使用辅助呼吸肌）综合评估。(4)实验室检查，如脉搏血氧仪、生化检验、降钙素原（procalcitonin,PCT）、C反应蛋白（C-reactiveprotein,CRP）和（或）动脉血气分析（arterialbloodgas,ABG）等，从病生理角度评估其严重程度。(5)确定急性加重的原因［病毒和（或）细菌感染、环境因素及其他原因］。病因：AECOPD最常见的病因是呼吸道感染，其他诱发因素包括吸烟、空气污染、吸入过敏原、外科手术、应用镇静药物等，而气胸、胸腔积液、充血性心力衰竭、心律不齐、PTE等肺内外并发症或合并症也是加重呼吸道症状的常见原因，需加以鉴别。目前认为病毒感染、空气污染等因素加重气道炎症，进而诱发细菌感染是AECOPD主要发病机制。1、病毒感染：GOLD指出病毒感染是AECOPD的主要触发因素，几乎50%AECOPD患者合并上呼吸道病毒感染，常见病毒为鼻病毒、呼吸道合胞病毒和流感病毒。2、细菌感染：40%～60%的AECOPD患者可以从痰液中分离出细菌，最常见的3种病原体是流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和肺炎链球菌，其次为铜绿假单胞菌、革兰阴性肠杆菌、金黄色葡萄球菌和副流感嗜血杆菌等。3、非典型病原体感染：非典型病原体也是AECOPD不容忽视的因素，其中肺炎衣原体是一个重要病原体。4、环境因素：AECOPD也可以由非感染因素引起，如吸烟、大气污染、吸入变应原等均可引起气道黏膜水肿、平滑肌痉挛和分泌物增加。除此之外，尚有一部分AECOPD患者发病原因不明。诊断：主要依赖于临床表现突然恶化，超过日常变异范围，自行调整用药不能改善，且通过临床和（或）实验室检查能排除可以引起上述症状加重的其他疾病，如慢阻肺并发症、肺内外合并症等。临床表现：主要症状是气促加重，常伴有喘息、胸闷、咳嗽加剧、痰量增加、痰液颜色和（或）黏度改变以及发热等。此外，还可出现心动过速、全身不适、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁和精神紊乱等症状。鉴别诊断严重性评估：结合症状、体征、ABG、稳定期肺功能与既往AECOPD综合研判。建议AECOPD严重程度分级如下：（1）无呼吸衰竭：呼吸频率20～30次/min；不使用辅助呼吸肌；精神状态无变化；低氧血症可以通过鼻导管吸氧或文丘里面罩吸氧［吸入氧浓度（fractionofinspirationO2,FiO2）为28%～35%］而改善；PaCO2无增加。（2）急性呼吸衰竭-不危及生命：呼吸频率＞30次/min；使用辅助呼吸肌；精神状态无变化；低氧血症可以通过文丘里面罩吸氧（FiO2为25%～30%）而改善；高碳酸血症即PaCO2较基线升高，或升高至50～60mmHg（1mmHg=0.133kPa）。（3）急性呼吸衰竭-危及生命：呼吸频率＞30次/min；使用辅助呼吸肌；精神状态的急性变化；低氧血症不能通过文丘里面罩吸氧或FiO2＞40%而改善；高碳酸血症即PaCO2较基线值升高，或＞60mmHg或存在酸中毒（pH≤7.25）。辅助检查：实验室检查经常被用于判断临床严重程度、鉴别诊断、指导治疗及评估预后。包括血常规、PCT、CRP、ABG、心脏生物标志物（NT-proBNP和肌钙蛋白）、D-二聚体、生化检查、心电图学评价、影像学检查（X线、CT、CTPA等）、病原学检查、肺功能测定（不推荐常规实施）。严重程度评估与分级诊疗结合AECOPD严重程度、早期干预效果和（或）伴随疾病严重程度的不同，可以分为门急诊治疗、住院治疗或ICU治疗。Ⅰ级，门急诊治疗：80%AECOPD患者可以在门急诊接受药物治疗，包括使用支气管舒张剂、糖皮质激素和口服抗菌药物等；Ⅱ级，普通病房住院治疗：适用于重症AECOPD，但无生命危险患者；Ⅲ级，ICU治疗：严重AECOPD患者出现急性呼吸衰竭或存在需立即进入ICU救治的肺内外并发症或合并症。基层诊疗与转诊：基层医院医师对AECOPD的诊断和治疗负有首诊责任，主要包括初步诊断分级和及时处理。一般不推荐远距离转诊。三甲医院要有标准配置的呼吸ICU。基层医疗机构紧急转诊指征如下：（1）高度怀疑为急性PTE导致的急性加重，基层医疗机构无必需的医疗设备、技术诊治。（2）患者意识状态改变，如出现嗜睡、谵妄或昏迷。（3）无法纠正的呼吸衰竭，如SpO2＜92%，或呼吸困难持续不缓解。 (4）持续性症状性心律失常，药物治疗无法改善。 (5）循环血流动力学不稳定，如低血压状态用药后未改善。 (6）基层医疗机构转诊前应该进行紧急处置。如对于AECOPD患者，首先抗感染治疗并保持呼吸道通畅，控制性氧疗与必要的呼吸支持；低血压时应用血管活性药物（如多巴胺、间羟胺）维持血压稳定；对于高度怀疑急性PTE者，应给予吸氧，暂时制动，如无抗凝禁忌证，可给予低分子量肝素皮下注射。治疗：AECOPD的特异性药物治疗仍然集中在抗菌药、支气管舒张剂和糖皮质激素等。制性氧疗 氧疗是AECOPD的基础治疗。无严重并发症的AECOPD患者氧疗后易达到满意的氧合水平（PaO2＞60mmHg或SpO2＞90%）。但FiO2不宜过高，以防CO2潴留及呼吸性酸中毒。氧疗30min后应复查动脉血气，以满足基本氧合又不引起CO2潴留为目标。HFNC 具有改善气体交换和减少呼吸功、降低呼吸频率、增加肺容量等生理优势。适应证：轻-中度呼吸衰竭（100mmHg≤PaO2/FiO2＜300mmHg，pH≥7.30）；轻度呼吸窘迫（呼吸频率＞24次/min）；对常规氧疗或NIV不能耐受或有禁忌证者。禁忌证：心跳呼吸骤停，需紧急气管插管有创机械通气，自主呼吸微弱，昏迷，重度Ⅰ型呼吸衰竭（PaO2/FiO2＜100mmHg），中重度呼吸性酸中毒及高碳酸血症(pH＜7.30)。支气管舒张剂 雾化吸入短效β2受体激动剂，或短效β2受体激动剂-短效抗胆碱能联合制剂是AECOPD患者的主要治疗方案。一般不推荐吸入长效支气管舒张剂（β2受体激动剂或抗胆碱能药物或联合制剂）。但建议出院前尽早开始应用长效支气管舒张剂，包括双支气管舒张剂、双支气管舒张剂+ICS（新三联）。1）短效支气管舒张剂雾化溶液 AECOPD时单用短效吸入β2受体激动剂或联用短效抗胆碱能药物是常用的治疗方法，通常以吸入用药为佳。临床上常用的短效支气管舒张剂雾化溶液如下：（1）吸入用硫酸沙丁胺醇溶液。雾化溶液5mg/ml。每日可重复4次。（2）异丙托溴铵雾化吸入溶液。通常成人每次吸入500μg/2ml。（3）吸入用复方异丙托溴铵溶液。雾化溶液2.5ml，含有异丙托溴铵0.5mg和硫酸沙丁胺醇3.0mg，维持治疗2.5ml/次［29,81］，3～4次/d。对前列腺肥大患者可能导致尿潴留，应注意观察。2）静脉使用甲基黄嘌呤类药物（茶碱或氨茶碱） 目前由于静脉使用甲基黄嘌呤类药物（茶碱或氨茶碱）有显著不良反应，GOLD报告和我国慢阻肺诊治指南（2021年修订版）已经不建议单独用于治疗AECOPD。糖皮质激素 AECOPD患者全身应用糖皮质激素可缩短康复时间，改善肺功能（如FEV1）和氧合，降低早期反复住院和治疗失败的风险，缩短住院时间。口服糖皮质激素与静脉应用糖皮质激素疗效相当。通常外周血EOS增高的AECOPD患者对糖皮质激素的治疗反应更好。AECOPD住院患者宜在应用支气管舒张剂的基础上，加用糖皮质激素治疗。能正常进食的患者建议口服用药。我国住院AECOPD患者多为泼尼松龙40mg/d，疗程5～7d。重症患者还可能会联合雾化吸入布地奈德3～4mg/d。抗菌药物的应用：应用指征：（1）呼吸困难加重、痰量增加和痰液变脓性3种症状同时出现；（2）仅出现其中2种症状，但包括痰液变脓性；（3）严重的急性加重，需要有创机械通气或NIV。如果只有2种加重症状，但无痰液变脓性或者只有1种急性加重的症状时，一般不建议应用抗菌药物。住院AECOPD患者应在抗菌药物使用前送检痰或气管吸取物（机械通气患者）行微生物培养，无脓性痰液患者不推荐常规痰培养，阳性率低且结果常不可靠。应用途径和时间：药物治疗的途径（口服或静脉给药）取决于患者的进食能力和抗菌药物的药代动力学，最好给予口服治疗。呼吸困难改善和脓痰减少提示治疗有效。抗菌药物的推荐治疗疗程为5～7d，严重感染、合并肺炎、支气管扩张症等适当延长抗菌药物疗程至10～14d。初始抗菌治疗的建议：AECOPD患者通常可分成2组。A组：无铜绿假单胞菌感染危险因素；B组：有铜绿假单胞菌感染危险因素。后者包括：（1）近期住院史。（2）经常（＞4次/年）或近期（近3个月内）抗菌药物应用史。（3）气流阻塞严重（稳定期FEV1%pred＜30%）。（4）应用口服糖皮质激素（近2周服用泼尼松＞10mg/d）。AECOPD初始经验性抗感染药物推荐：（1）对于无铜绿假单胞菌感染危险因素的患者，主要依据AECOPD严重程度、当地耐药状况、费用负担和依从性综合决定，可选用阿莫西林/克拉维酸、左氧氟沙星或莫西沙星。（2）对于有铜绿假单胞菌等革兰阴性菌感染危险因素的患者，可选用环丙沙星或左氧氟沙星足够剂量口服。重症患者选择环丙沙星和（或）有抗铜绿假单胞菌活性的β内酰胺类抗菌药物，联合氨基糖苷类抗菌药物静脉滴注。我国AECOPD住院患者静脉使用抗菌药物非常普遍，经验性抗菌药物选择级别偏高，影响因素复杂，值得关注。初始抗菌疗效：抗菌治疗既要关注患者的短期疗效，又要尽量减少慢阻肺患者未来急性加重的风险，减少AECOPD的频度，延长2次发作的间期，将下呼吸道细菌负荷降低到最低水平。初始经验治疗反应不佳的可能原因：（1）初始经验治疗未能覆盖致病微生物，如铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌（包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）、不动杆菌和其他非发酵菌。（2）长期使用糖皮质激素的患者诱发真菌感染。（3）高度耐药菌感染，包括耐药肺炎链球菌。（4）机械通气患者并发院内感染。（5）非感染因素，如PTE、心力衰竭等影响治疗效果。通常应采取的处理措施包括：（1）寻找治疗无效的非感染因素；（2）重新评价可能的病原体；（3）更换抗菌药物，使之能覆盖铜绿假单胞菌、耐药肺炎链球菌和非发酵菌，或根据微生物学检测结果对新的抗菌药物治疗方案进行调整。关于抗病毒治疗：不推荐AECOPD患者进行经验性抗流感病毒治疗，包括鼻病毒。仅仅在出现流感症状（发热、肌肉酸痛、全身乏力和呼吸道感染）时间＜2d并且正处于流感暴发时期的AECOPD高危流感患者方可尝试使用。其他治疗：在出入量和血电解质监测下适当补充液体和电解质；注意维持液体和电解质平衡；注意营养治疗，对不能进食者需经胃肠补充要素饮食或给予静脉高营养；注意痰液引流，积极排痰治疗（如刺激咳嗽、叩击胸部、体位引流等方法）；识别并治疗伴随疾病（冠状动脉粥样硬化性心脏病、糖尿病、高血压等并发症）及并发症（休克、弥漫性血管内凝血和上消化道出血等）。机械通气目的：（1）纠正严重的低氧血症，改善重要脏器的氧供应；（2）治疗急性呼吸性酸中毒，纠正危及生命的急性高碳酸血症；（3）缓解呼吸窘迫；（4）纠正呼吸肌的疲劳；（5）降低全身或心肌的氧耗量。NIV适应证和禁忌证ERS/ATSAECOPD管理指南强烈推荐AECOPD住院患者出现急性呼吸衰竭或者慢性呼吸衰竭急性加重时，NIV作为AECOPD呼吸衰竭首选呼吸支持策略。常用NIV通气模式包括：持续气道正压、压力/容量控制通气、比例辅助通7压力支持通气（pressuresupportventilation,PSV）+呼气末正压，其中以双水平正压通气模式最为常用。参数调节采取适应性调节方式：呼气相压力从2～4cmH2O（1cmH2O=0.098kPa）开始，逐渐上调压力水平，以尽量保证患者每一次吸气动作都能触发呼吸机送气；吸气相压力从8～12cmH2O开始，待患者耐受后再逐渐上调，直至达到满意的通气水平，或患者可能耐受的最高通气支持水平（一般20～25cmH2O）。NIV治疗AECOPD时的监测：NIV开始治疗后1～2h是评估的最重要时期，应根据患者的临床状态和ABG进行评估。治疗成功的标志是酸中毒和高碳酸血症的改善有创通气 近年来，有创通气越来越多的作为AECOPD呼吸衰竭无创通气的补救措施。极重度慢阻肺患者使用有创机械通气的影响因素包括突发事件的可逆性、患者自身意愿以及是否具备重症监护设施。主要风险包括呼吸机相关性肺炎（尤其是多重耐药菌感染）、气压伤、气管切开和呼吸机依赖的风险。AECOPD并发呼吸衰竭时有创通气指征：模式选择 常用的通气模式包括辅助控制通气、同步间歇指令通气（synchronizedintermittentmandatoryventilation，SIMV）和PSV，也可试用一些新型通气模式，如比例辅助通气等。其中SIMV+PSV和PSV已有较多的实践经验，目前临床最为常用。参数调节 有创通气时核心参数设置包括：(1）潮气量或气道压力。目标潮气量达到7～9ml/kg即可，或使平台压不超过30cmH2O和（或）气道峰压不超过35～40cmH2O，以避免DPH的进一步加重和气压伤的发生；同时要配合一定的通气频率以保证基本的分钟通气量，使PaCO2逐渐恢复到缓解期水平，以避免PaCO2下降过快而导致的超射性碱中毒的发生。(2）通气频率。需与潮气量配合以保证基本的分钟通气量，同时注意过高频率可能导致DPH加重，一般10～15次/min即可。(3）吸气流速。通常选择较高的吸气流速（60～100L/min），以实现吸呼比达到1∶2或1∶3，延长呼气时间，同时满足AECOPD患者较强的通气需求，降低呼吸功耗，改善气体交换。AECOPD常用的流速波形主要是递减波，偶尔用方波和正弦波。(4）PEEPe。加用适当水平的PEEPe可以降低AECOPD患者的气道与肺泡之间的压差。控制通气时PEEPe一般不超过PEEPi的80%，否则会加重DPH。如果无法测定PEEPi，可设置PEEPe为4～6cmH2O。(5）FiO2。AECOPD通常只需要低水平的FiO2就可以维持基本的氧合。若需要更高水平的FiO2来维持患者基本的氧合，提示存在某些合并症和（或）并发症，如肺炎、肺不张、PTE、气胸和心功能不全等。有创通气过程中，应评估AECOPD的药物治疗反应以及有创通气呼吸支持的效果，评估患者自主呼吸能力和排痰状况。同时尽可能保持患者自主呼吸存在，缩短机械控制通气时间，从而避免因呼吸肌损伤导致的呼吸机依赖，减少撤机困难。有创呼吸支持序贯无创呼吸支持：肺部感染得以控制，脓性痰液转为白色且痰量明显下降、肺部啰音减少、临床情况表明呼吸衰竭获得初步纠正后，如果FiO2＜40%，血气接近正常，pH＞7.35，PaCO2＜50mmHg，通常可以考虑拔管，切换成为无创通气呼吸支持。有创-无创序贯通气策略有助于早日拔管，减少呼吸机相关性肺炎的发生。并发症处理并发心力衰竭和心律失常 AECOPD并发右心衰竭时，有效地控制呼吸道感染，应用支气管舒张剂，改善缺氧和高碳酸血症，适当应用利尿剂，常可控制右心衰竭，通常无需使用强心剂。并发PTE AECOPD并发PTE的诊断和治疗都比较困难，可疑患者需同时处理AECOPD和PTE。预防策略 对卧床、红细胞增多症或脱水的AECOPD患者，无论是否有血栓栓塞性疾病史，均需考虑使用肝素或低分子量肝素抗凝治疗。合并肺动脉高压和右心功能不全 临床路径要求可疑肺源性心脏病患者应进行超声心动图检测。AECOPD相关肺动脉高压目前暂无特异性治疗方法。肺动脉高压指南不推荐血管扩张剂靶向药物治疗慢阻肺合并肺动脉高压。主要是该类药物会抑制低氧引起的肺血管收缩，从而损害气体交换，使通气/灌注比例失调恶化，进一步加重低氧血症，加剧临床症状。2022年欧洲指南明确指出：肺部疾病合并肺动脉高压最佳治疗仍然是治疗基础肺部疾病。出院标准：(1)主诊医师认为患者适合家庭照护；（2）患者完全明白出院后使用药物与正确用法，如能够独立使用，或者在家人协助下正确使用吸入支气管舒张剂；（3）如果以前没有卧床，需能在室内行走；（4）能够进食，且呼吸困难程度不影响睡眠；（5）临床症状与ABG稳定12～24h或以上；（6）随访和家庭护理计划安排妥当（如随访基层社区医师、家庭医疗等）。AECOPD患者出院时，应该已明确制定了有效的长期家庭维持治疗方案，包括长期家庭氧疗、家庭无创呼吸机使用必要性与方法。对药物吸入技术进行再次培训，安排出院4～8周后随访，提供并发症的研判、紧急处理和随访计划。预防：2023年06月14日545
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陈智鸿主任医师 上海中山医院 呼吸科 “美泊利单抗”治疗重度慢阻肺的一个新选择复旦大学附属中山医院呼吸与危重医学科陈智鸿一慢阻肺的临床表现(一）症状1．慢性咳嗽随病程发展可终身不愈。2.咳痰一般为白色黏液或浆液泡沫性痰,偶可带血丝,清晨排痰较多。3.气短或呼吸困难早期在较剧烈活动时出现,后逐渐加重,以致在日常活动甚至休息时也感到气短,这是慢阻肺的标志性症状。4.部分病人特别是重度病人或急性加重时出现喘息和胸闷。5.其他晚期病人有体重下降,食欲减退等。（二）辅助检查1.肺功能检查：FEV/FVC<70%可确定为持续气流受限。肺总量(TLC)、功能残气量(FRC)和残气量(RV)增高,肺活量(VC)减低，表明肺过度充气。2．胸部CT：可见慢阻肺小气道病变、肺气肿的表现以及并发症的表现。3.血气分析：可见低氧血症、高碳酸血症、酸碱平衡失调等。 二．慢阻肺的发病机制有哪些1.炎症机制2.蛋白酶-抗蛋白酶失衡机制3.氧化应激增加。4．其他机制如自主神经功能失调、营养不良等都有可能参与慢阻肺的发生、发展。上述机制共同作用,最终产生两种重要病变:①小气道病变,包括小气道炎症、小气道纤维组织形成、小气道管腔黏液栓等,使小气道阻力明显升高。②肺气肿病变,使肺泡对小气道的正常拉力减小,小气道较易塌陷;同时肺气肿使肺泡弹性回缩力明显降低。这种小气道病变与肺气肿病变共同作用,造成慢阻肺特征性的持续性气流受限。三.嗜酸性细胞炎症在慢阻肺中的作用尽管慢阻肺是以“中性粒细胞为主”的炎症，但有研究表明，也有相当大比例的患者以嗜酸性粒细胞介导的炎症为主，或中性粒细胞炎症与嗜酸性粒细胞炎症混合。具体机制为：（1）外界刺激导致上皮细胞释放IL-33和TSLP等，其募集Th2细胞和ILC2，并分泌IL-5，导致嗜酸性炎症。（2）嗜酸性粒细胞可能被趋化因子CCL5吸引到肺部，并通过IL-5和GM-CSF维持在肺部。 四．什么是美泊利单抗（IL-5单抗）及其在慢阻肺中的临床研究结果IL-5为重要的Th2型细胞因子，可促进成熟的嗜酸性粒细胞活化，促进嗜酸性粒细胞的祖细胞分化成熟。美泊利单抗阻断IL-5,抑制其与嗜酸性粒细胞表面受体结合，它在以嗜酸性粒细胞炎症为主的慢阻肺或者哮喘中有广泛的应用前景。既往的两项Ⅲ期研究（METREX和METREO）将美泊利单抗用于慢阻肺，结果显示：与安慰剂组相比，美泊利100mg皮下注射，至首次重度恶化的时间显着延长(风险比[HR]:0.80.95%CI:0.68,0.94;p=0.006)。与安慰剂相比，美泊利注射组，至急诊就诊/住院的首次恶化时间显著延长(HR:0.81;95%CI:0.61,1.09;p=0.170)。该临床研究已发表在IntJChronObstructPulmonDis.2022。五．重症慢阻肺--患者招募这是一项全球多中心随机对照的临床研究，上海中山医院是该临床研究的参与单位之一。欢迎有需求的朋友参与！想了解详细临床研究信息：（1）可拨打临床研究联络员：小蔡（13166319101）（2）点击链接：https://www.wjx.cn/vm/YDlOGUk.aspx 填写报名表阅读、转发本文，对你我来说也许是一件小事，但是对于我们身边患有慢阻肺的亲友来说，可能是改变他们一生的大事！（2023-3-12发布）（原创，未经同意不得转载）2023年03月12日1258
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魏春华主任医师 潍坊卫恩医院 呼吸科 嗯，这个说慢阻肺医医生建议用清氧肌，我还在犹豫，这个当然是我觉得任何慢阻肺，一个是我可以你可以用清氧机接，肯定是对你有有帮助，因为有一些我们国内也有一些，呃这个医院做个实验，它是对于呃一个是呢，就是气道的。 阻力的降低，我们看到就是钟院士他们做那个课题，当时就他降低气道的阻力，也就是说呼吸困难会减减轻，另外呢，它可以就是呃，让这个病人呢，就是改善他的氧氧的供应啊，那我们慢阻肺也面临着氧化和炎症的问题，它这个氢氧基有这个作用，但是呢。 我建议你慢阻肺首先你也要应该有规范化治疗，比如说吸入药物，现在那个我们布迪格福啊，信必可舒利迭这类药物可以用啊，全在乐这都可以选一种，任选一种啊，然后呢，茶肩缓视啊，啊可以用一用就药物治疗和这些治疗要。 同时进行。 嗯，这个问题呢，是慢。2023年02月24日31
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2023年02月17日22
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耿鑫副主任医师 昆明医科大学第一附属医院 神经外科 【指南与共识】慢性阻塞性肺疾病急性加重高风险患者识别与管理中国专家共识慢性阻塞性肺疾病急性加重高风险患者识别与管理中国专家共识指南与共识【摘要】慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)是加速慢性阻塞性肺疾病进展并导致早期死亡的关键，但当前临床医师对AECOPD风险重视尚不足，忽视对AECOPD风险进行评估，在预防与管理方面也存在诸多不规范。为提升临床对AECOPD风险识别与管理能力，我国慢性阻塞性肺疾病领域的专家们共同编写了本共识，并根据最新研究证据，围绕AECOPD风险评估的临床意义、急性加重事件识别与动态监测、高风险患者特征及预防和管理核心策略等，提出了六大推荐意见，希望优化对AECOPD高风险患者的临床实践。【关键词】 肺疾病,慢性阻塞性;急性加重;高风险;识别;动态监测;管理基金项目: 国家重点研发计划(2017YFC1310600、2016YFC1304500);国家自然科学基金(82170042)慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺)是一种常见呼吸系统慢性疾病，由于患病率高、病程长、病死率高，已经成为威胁人类生活质量和生命健康的重大慢性疾病之一。慢阻肺居全球死亡原因第3位，其死亡人数约占全球死亡人数的6%［1-2］。根据我国最新慢阻肺流行病学调查，40岁及以上人群慢阻肺患病率达到13.7%，约有1亿例慢阻肺患者［3］。慢阻肺是《健康中国2030行动计划》重点防治疾病之一。慢性阻塞性肺疾病急性加重（acuteexacerbationofchronicobstructivepulmonarydisease,AECOPD）是慢阻肺患者疾病进程的重要组成部分，对患者生活质量、疾病进展和社会经济负担产生严重的负面影响，也是加速慢阻肺早期死亡的关键因素［2,4］。准确识别AECOPD的重要意义包括：（1）及时发现AECOPD高风险人群；（2）为患者准确分组提供客观依据，从而可以合理选择降低未来AECOPD风险的稳定期维持药物治疗；（3）有助于AECOPD早期干预；（4）有助于延缓疾病进展，提高患者生活质量。所以，准确识别AECOPD是临床上慢阻肺管理关键问题。然而，AECOPD涉及多维异质性，包括触发因素、严重程度、患者感知、对疾病的态度、医疗资源可及性等；再加上我国目前医疗信息管理“可溯源性”不充分，导致AECOPD识别存在明显不足［5］，而未报告（未识别）AECOPD对患者的疾病进展存在与报告的AECOPD类似的不良影响。目前而言，临床医师，尤其是基层医师对AECOPD风险重视尚不足，急性加重风险评估意识薄弱，急性加重事件存在大量漏诊、漏报，急性加重的预防及管理方面也存在诸多不规范行为。因此，中华医学会呼吸病学分会慢阻肺学组和中国医师协会呼吸医师分会慢阻肺工作委员会专家共同编写了本共识，期望可以提高一线基层医务人员对AECOPD的重视，以及识别和评估能力，为实现降低AECOPD为导向的个体化预防与管理策略提供支持。 1AECOPD的管理现状1.1 AECOPD流行病学与危害文献报道我国慢阻肺患者平均每年会发生0.5～3.5次急性加重［6］。首次发生重度急性加重事件后，急性加重将越来越频繁，即使仅发生一次中度急性加重事件，未来急性加重风险也会增加70%［7］。这不仅会导致慢阻肺患者肺功能恶化、生活质量下降、合并症增多、生存期缩短，而且会大大增加患者的经济负担。慢阻肺患者25%肺功能下降可归因于AECOPD，并且可显著加速慢阻肺进展［8］。首次急性加重发生后，肺功能会快速下降，且部分患者在急性加重8周后肺功能仍然处于受损状态，难以恢复至急性加重前的水平［9］。AECOPD不仅会影响肺功能，还会增加心肌梗死、肺栓塞、卒中等合并症发生风险［10-11］。中度急性加重后，5d内心肌梗死风险增加1倍，10d内卒中风险增加40%［11］。频繁中度或重度急性加重均会增加慢阻肺死亡风险。2次中度急性加重死亡风险增加80%，1次重度急性加重未来住院风险增加21%［12］。AECOPD医疗费用会给个人和社会带来巨大的经济负担。2011年中国4个城市横断面研究发现，每个慢阻肺患者平均年度直接医疗费用为11968元人民币［13］。尤其因AECOPD死亡的病例在末次住院期间医疗费用明显增加，这与生命支持等诊治措施费用明显增高有关。总之，AECOPD是慢阻肺临床过程中的重要事件，对患者疾病进展、生活质量和社会经济负担都造成了严重的负面影响。提高临床医师对AECOPD的重视、早期识别高风险人群和正确识别急性加重、规范预防和管理是临床上一项重大而艰巨的任务。1.2 AECOPD临床识别和管理的现状与未被满足的需求在我国，慢阻肺患者急性加重高风险比例高［14］，临床实践中对AECOPD识别与管理存在不足，特别是对轻中度急性加重认知存在严重不足。对3个不同级别57家公立医院的研究显示不同级别医院之间存在明显差异。对慢阻肺及急性加重相关问题认识方面，三级医院医师明显优于一级医院医师。仅19.4%全科医师知晓慢阻肺分为急性加重期和稳定期［15］。在慢阻肺诊断能力方面，我国18个地市慢阻肺诊疗能力现状调查显示，三级医院80%配备了简易肺功能仪，82.5%配备了大肺功能仪，而二级医院和一级医院配备率明显低下，一级医院仅13.8%配备了简易肺功能仪，0.8%配备了大肺功能仪［16］。近几年来由中华医学会呼吸病学分会、中华医学会全科医学分会、中国医师协会呼吸医师分会、中国医师协会全科医师分会共同发起基层呼吸规建项目，推动基层呼吸疾病规范化防治，提升呼吸疾病规范化照护能力，促进人人享有呼吸初级保健“呼吸小康”。2020年抗疫国债支持的公共卫生体系建设和重大疫情防控救治体系建设项目中设立基层呼吸系统疾病早期筛查干预能力提升项目，明确了基层医疗卫生机构肺功能仪的配备数量、质量、招标采购过程及经费使用等评估指标，在一定程度上较既往明显提高了肺功能仪的配备率。但在不同肺功能检查项目开展方面，三级医院中有82.5%可开展用力肺活量检测，二级医院中开展肺活量试验比例为51.9%，一级医院中仅14.1%可进行用力肺活量检测［16］。这也许是我国仅有1/3慢阻肺患者进行肺功能检查的原因之一［17］。在慢阻肺治疗方面，吸入药物配备率在三级医院为100%，二级医院为91.4%，而一级医院仅35.5%且均为短效吸入支气管舒张剂；糖皮质激素、茶碱类、抗感染药物和祛痰药物在各级医疗机构的配备率均在85%以上［16］，受到药物可及性、价格、患者偏好、医保政策等多因素的影响。对上海基层医院的研究显示，仅55.3%的医师认为在慢阻肺稳定期需要治疗，部分医师对药物治疗的方案和吸入装置的使用并不清楚，无法正确对患者进行吸入装置教学［15］。可见，我国不同级别医疗机构慢阻肺诊治能力差异巨大,尽管多数慢阻肺患者是在基层医疗机构中长期管理，但一线基层医师对AECOPD的认识不足，吸入药物配备率低，肺功能检查的开展率低下,是影响慢阻肺规范化诊治的重要因素，基层慢阻肺防治能力亟待提高。我国慢阻肺负担重，到医院就诊的患者症状严重。调查研究的结果显示，约85.7%的慢阻肺患者慢阻肺评估测试（COPDAssessmentTest，CAT）评分≥10，68.5%的患者改良的医学研究委员会呼吸困难量表（MultipleMyelomaResearchConsortium，mMRC）评分≥2［18］。但是，现阶段我国慢阻肺相关知识普及度不高，公众对慢阻肺缺乏相应了解。在社区人群调查的数据显示，我国只有不到1%的人知道自己患有慢阻肺，不到6%的人曾经做过肺功能检查［19］。关于AECOPD的认知，一项多国的横断面研究显示，仅1.6%的患者理解急性加重的含义，还有约1/3的人并不知道急性加重的发生［20］。我国AECOPD未报告比例高达53%［21］，患者常常到症状无法忍受时才去医院就诊，入院前近一半患者未使用稳定期维持治疗药物［22］。如何提高社会和患者对AECOPD的认知，合理防治，是优化慢阻肺长期管理策略中的重要问题。推荐意见1：AECOPD是加速慢阻肺进展并导致早期死亡的重要因素，临床实践中需要重视全面准确评估急性加重，是慢阻肺患者个体化评估与管理策略的关键（证据等级：1A）。2AECOPD的定义和诱发因素2.1 定义和病理生理学变化AECOPD是指：慢阻肺患者呼吸道症状急性恶化，导致需要增加或额外的治疗［2,6］。典型症状包括呼吸困难加重、咳嗽加剧、痰量增多和（或）痰液呈脓性。额外的治疗包括患者发生因症状加重需要改变治疗方案和（或）至医院就诊及需住院治疗［23］。慢阻肺主要病理生理学改变包括气流受限、气体陷闭和气体交换异常。AECOPD时气道炎症增加，气道中炎症细胞大量激活，释放多种炎性介质，细胞因子、趋化因子［24］，引起气道黏液高分泌会导致气道炎症阻力增加、气道狭窄及气流受限加重；气流受限致肺过度充气、气体陷闭；呼吸负荷增加会导致呼吸肌疲劳，通气驱动力减弱，使肺泡通气量进一步明显下降，慢阻肺急性加重期肺实质也会发生广泛破坏，肺毛细血管床减少，使通气/血流比值失衡增加，气体交换异常［25］。这一系列病理生理变化在AECOPD时会进一步紊乱，临床会出现咳嗽、咳痰、严重呼吸困难［2］，及活动耐力、肺功能下降。首次重度急性加重发生后，患者急性加重会越来越频繁［26］。反复发生的急性加重会导致疾病进程加速［8］，最终引起患者心脑血管合并症、呼吸衰竭及死亡风险增加［11-12］。2.2 AECOPD的诱发因素AECOPD最常见诱因包括呼吸道感染、吸烟和空气污染、吸入过敏原、环境理化因素（如气温变化等）、不规范稳定期维持治疗、痰液清除障碍等。呼吸道感染是最常见的病因，其感染的病原体复杂，包括呼吸道病毒、细菌、非典型病原体和特殊病原体（例如：真菌等）等。也可能存在混合感染或继发感染，例如：上呼吸道病毒感染继发细菌感染，偶有继发真菌感染等。常见诱发AECOPD的细菌有肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌和金黄色葡萄球菌等［27］。诱发AECOPD的病毒有鼻病毒、流感病毒、副流感病毒、冠状病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、人偏肺病毒等，鼻病毒仍是最常见引起AECOPD的病毒［28］，在新型冠状病毒肺炎（COVID-19）疫情背景下，新型冠状病毒诱发的AECOPD受到重视，易诱发高龄、有合并症和并发症慢阻肺患者急性加重［29］。感染诱发的急性加重通常更加严重，住院时间更长，肺功能损害更明显［30］。其次，室内外空气污染物会引发或加剧气道炎症，并增加对病原微生物易感性，高浓度污染物促进AECOPD发生［31］。此外，慢阻肺稳定期吸入治疗不规范、吸入装置使用不当或停用吸入治疗［18］、痰液清除障碍［30］是我国AECOPD常见原因，误吸/隐源性误吸等也是高龄慢阻肺患者急性加重的危险因素［32］。也有部分患者临床上找不到明确的诱发因素。对过去一年间有2次及以上中重度急性加重或1次及以上因急性加重住院的AECOPD高风险患者，应尽量避免诱发因素，减少急性加重。 3AECOPD的诊断与鉴别3.1诊断和鉴别诊断目前AECOPD诊断主要依赖于临床判断，判断患者症状［呼吸困难和（或）咳嗽、咳痰］短期内突然变化超过日常变异并导致需要额外治疗［23］。因此，排查其他原因导致的症状变化也很重要。对AECOPD的诊断与鉴别应该是一个综合的流程，根据患者实际情况，选择进行炎症标志物、血电解质、肝肾功能、动脉血气分析、胸部X线检查、心电图、心脏超声、心肌损伤标志物、D-二聚体、下肢加压超声等检查，以排查肺炎、自发性气胸、胸腔积液、肺栓塞、心功能不全、心律失常等。现阶段已有学者开发出一些简易临床工具来帮助临床医师或患者识别急性加重。例如：慢阻肺急性加重识别工具（COPDExacerbationRecognitionTool，CERT）［33］、慢阻肺急性加重诊断临床预测模型（DevelopmentofAECOPDIdentificationTool,DETECT）等。CERT包含咳嗽恶化、痰量增加、呼吸短促、呼吸困难和运动受限5个症状条目，每个症状条目分4个严重等级（表1）［33］。研究显示，5个症状条目中有2个及以上中度或重度加重，提示该患者已经发生比较严重的急性加重事件，其敏感度、特异度较好，便于医师和患者快速识别急性加重事件，及时治疗。DETECT研究［34］是由中国专家发起，旨在探索通过构建临床预测模型，以开发一个可识别AECOPD的临床评估工具。该研究共有7家全国不同地理位置的三级医院参与，共计纳入患者299例。在构建识别AECOPD模型中相关模型变量包括：性别、年龄、GOLD分级、近1年急性加重病史、近1年导致住院的急性加重事件、痰的颜色、呼吸频率、胸闷程度。在构建识别重度AECOPD模型中相关模型变量包括：性别、年龄、近1年急性加重病史、近1年导致住院的急性加重事件、活动受限程度以及症状出现的主要时间。2个构建的模型均表现良好，敏感度和特异度较高，有利于基层医师或患者快速识别与评估患者急性加重情况。3.2评估AECOPD常规评估是对严重程度的评估，未来更详细的评估可能需要包括诱发因素、炎症表型等。3.2.1 AECOPD严重程度评估AECOPD严重程度受到基础疾病严重程度、合并症等众多因素的影响，目前缺乏理想的分级标准。为了快速评估慢阻肺患者过去1年急性加重严重程度，准确判断患者当前慢阻肺严重程度，确定患者ABCD分组情况，AECOPD严重程度通常分为：轻度：单独使用短效支气管舒张剂治疗；中度：使用短效支气管舒张剂和抗生素，加用或不加用口服糖皮质激素；重度：患者需要住院或急诊、ICU治疗。这种严重程度的划分是基于事件来进行界定，重度急性加重患者比较容易发现，但是轻度和中度的往往就无法识别［2］。3.2.2 AECOPD临床分级（治疗场所选择）根据其临床表现推荐以下临床分级方法，相应的特征和判读标准如下。（1）Ⅰ级：轻度急性加重合并症较少，慢阻肺程度为轻中度，血流动力学稳定，不需要呼吸机辅助治疗，吸氧后状态改善，无神智改变，一般在门诊即可治疗。（2）Ⅱ级：中度急性加重存在合并症，慢阻肺程度为中重度，血流动力学稳定，可使用呼吸机辅助治疗，吸氧后状态可改善，通常无神智改变，需要普通病房住院治疗。（3）Ⅲ级：重度急性加重存在合并症，慢阻肺程度多为重度，血流动力学不稳定，需要使用呼吸机辅助治疗，吸氧后状态改善不佳，可存在神智改变，有生命危险，需要入住ICU治疗。3.3既往AECOPD的回顾评估多项大型队列研究结果显示，既往1年AECOPD发生频率是预测未来发生AECOPD的重要因素，也是疾病进展和制定治疗方案的重要指标［35-36］。3.3.1 基于门诊病史询问的评估对于每一个就诊慢阻肺患者，都应该询问过去1年中发生AECOPD次数和目前属于稳定期还是急性加重期。然而，当前由于医师对急性加重病史认知和询问不够，患者往往也不能准确回忆过去1年症状加重情况，准确获取既往1年AECOPD次数是临床上极具挑战的问题［5］。据估计，所有急性加重只有约50%被医师知晓［21］。在临床实践中，建议采用分层询问办法。3.3.1.1 急诊和住院史详细询问患者近1年因AECOPD而急诊和住院次数、入院时间、入院时相关检查结果、治疗药物和措施、住院后恢复情况等。当患者难以准确忆述时，应考虑询问患者家属提供相关信息。3.3.1.2 非计划门诊史非计划门诊是指慢阻肺患者除了按时定期复诊外，因症状加重的非计划就医，是轻中度AECOPD主要就医行为。由于患者常常难以准确回忆，可尝试采用时间分段方法，分别询问近1个月、近3个月和近1年的非计划门诊次数，包括因呼吸症状急性恶化在社区卫生院等初级卫生保健机构、急诊、门诊、乡村卫生室或居家接受或者调整药物治疗（如氨茶碱、多索茶碱、中药复合制剂平喘治疗、糖皮质激素和抗菌药物口服或静脉点滴）［6］。如果患者无法回忆既往情况，可询问患者是否保留既往就诊资料（包括病史记录、实验室检查、药物处方等），可以从患者既往就诊资料中判断患者既往是否发生急性加重，以及急性加重的严重程度。3.3.2 基于医疗保健数据的评估如果患者有详细医疗保健记录，通过数据回顾分析，可以客观判断过去就医和用药情况，为AECOPD历史判断提供客观证据。美国一项研究利用患者既往药物使用情况（如抗生素/全身糖皮质激素相关的门诊/急诊处方）识别患者既往中度或以上急性加重，保险公司记录可能显示的住院诊断包括但不限于AECOPD，如慢性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿、慢性持续性哮喘、急性呼吸衰竭等；治疗药物包括抗菌药物、茶碱（静脉注射）或氨茶碱（静脉注射）或全身糖皮质激素或以下任何抗生素［阿莫西林（单独或联合）、β-内酰胺酶抑制剂、第二代至第四代头孢菌素、大环内酯类、强力霉素或喹诺酮类药物］；其阳性预测值高达98.3%和96%，可以很好地评估患者既往急性加重情况，减少急性加重漏报率，有助于准确判断患者病情严重程度［37］。英国一项回顾性研究根据初级保健电子医疗记录来判断患者急性加重情况，研究发现结合患者症状情况、抗生素和口服糖皮质激素处方可以很好地识别患者既往急性加重情况，阳性预测率高达85.5%［38］。尽管我国目前医疗信息管理仍未完善，但随着异地医保报销政策逐步完善，医保卡（或身份证）上所承载的医疗信息应该能满足既往病史与就诊记录地追溯。推荐意见2：在临床实践中对既往1年AECOPD的询问，推荐采用分层询问的办法，首先询问因呼吸道症状急性恶化而急诊和住院史，其次询问非计划的门诊或增加药物史。信息系统或病历记录条件允许情况下，查询既往诊疗信息和药物使用情况，努力做好AECOPD评估（证据等级：1B）。3.4AECOPD的动态监测前瞻动态监测方法或工具可以有效获取慢阻肺患者症状和治疗变化，是AECOPD识别的理想方法，也可以实现“客观量化”、早期识别，甚至早期预警。近10余年，有学者不断研发出一些前瞻监测的工具，其共同特点是，患者根据所选择的工具中的条目进行不间断自我评分记录，基于评分动态变化程度，实现对AECOPD早期识别和预警。繁复的记录条目虽然对于急性加重早期预警更加敏感，但其有可能影响患者使用的依从性，多用于临床试验研究［39］。对于基层医院广大慢阻肺患者急性加重常规监测，更推荐条目简洁的患者报告结果（patient-reportedoutcome，PRO）日记卡。兹推荐AECOPD动态监测工具如下。3.4.1 PRO日记卡COSMIC研究采用的PRO日记卡，对于动态监测AECOPD具有良好效果［40］。PRO最早形式是每日症状日记卡，患者需要在每天早晨记录过去24h内呼吸急促、咳嗽、咳痰和夜间睡眠障碍的症状严重程度（表2）。日记卡总分最高分值14分，2周内总分增加1～2分，中至重度急性加重风险增加4.8倍；总分增加2～3分，中至重度急性加重风险则增加8.2倍［40］。此外，日记卡还能够准确计算急性加重持续时间、记录重要的临床结果和调整治疗目标［41］。更重要的是，症状日记卡可以识别未报告的急性加重，因此可用于统计急性加重频率［42］。随着信息化建设的不断完善，PRO日记卡可以轻松实现电子化，患者只在手机端输入症状的自我感受量值，相关信息便可实时传输到医疗控制平台，使急性加重早期即得到预警［23］。3.4.2 慢阻肺急性加重工具（ExacerbationsofChronicPulmonaryDiseaseTool，EXACT）急性加重识别的另一个重要工具是EXACT，这是一份每日症状日记，由14个项目组成（表3），可以记录临床试验中慢阻肺患者急性加重的频率、严重程度和持续时间。此工具分数评估范围从0～100分，其评分越高，症状越重［43-44］。多项研究证实EXACT评分对监测AECOPD症状驱动事件效能良好，对判定急性加重严重程度也非常有效［43-46］。鉴于EXACT评分与气流受限程度和mMRC有非常强的相关性［43］，就每个个体而言，其较稳定期基线增加值对急性加重预警更有意义。当EXACT评分增加值≥9持续≥3d或≥12持续≥2d，对AECOPD具有良好的诊断价值［45］。EXACT虽然条目比较繁复，但准确性更好，被美国食品药品监督管理局和欧洲药品管理局认证为慢阻肺临床试验探索性终点可量化的工具［47］。因此，在急性加重治疗临床试验中，EXACT是一种有用的结果测量［46］。3.4.3 慢阻肺急性加重和症状（ExacerbationsandSymptomsinCOPD，ESCO）评分ESCO评分条目有10项，除呼吸道症状外，还包含体温和呼气峰流速（peakexpiratoryflow，PEF）测试。当ESCO量值较基线恶化时才给予赋分，根据条目权重赋分值为0.5分或1分，总分增加达到1分可作出急性加重预警［48］。ESCO日记卡条目简单，患者使用依从性良好，也被大型随机化药物临床试验所采纳［49］。3.4.4 PEF和其他呼吸生理参数监测PEF监测对早期诊断AECOPD具有一定价值。在AECOPD被诊断前数日PEF即开始下降，中位时间为5d；超过24hPEF较基线下降＞28ml/min，或超过48h下降＞14ml/min，可以对重度急性加重作出早期诊断［50］，但对于轻中度急性加重预测研究有限。近年来有报道探索一些家庭中呼吸生理参数监测方法来评估AECOPD。例如，对长期家庭无创通气治疗稳定期慢阻肺患者利用呼吸机监测参数（呼吸频率、使用时长等）变化评估急性加重［51］；也有探索家庭应用强迫振荡技术作为远程监测AECOPD的方法［52］。这些方法的意义仍然需要进一步临床研究。3.4.5 可穿戴设备AECOPD会伴有日常活动量改变，采用可穿戴设备（如智能手表等），有可能用于急性加重监测。有研究报道采用每天行走步数监测数据分析，与基线比较每日行走步数下降中位数达到653步，与急性加重发生具有良好相关性［53］。心率和呼吸频率增高、指脉氧下降对急性加重也有一定预测作用［54］，急性加重入院前24h呼吸频率较基线增快30%，或入院前2d增快15%，对急性加重预测具有一定价值［55］。睡眠质量欠佳也明显增加AECOPD风险，当匹兹堡睡眠质量指数评分＞5时，首次急性加重时间明显缩短［56］。随着可穿戴设备开发和普及，患者睡眠、心率、呼吸频率、指脉氧、活动能力等指标动态变化，也可通过信息管理平台整合计算后实时传输到医师端［57］，并可以同步对患者进行急性加重预警。综上，对慢阻肺患者急性加重动态监测一般管理，推荐使用COSMIC研究PRO日记卡；在精细化管理或临床研究上，推荐使用EXACT-PRO日记卡。我国的通讯技术已有长足发展，从PRO日记卡到呼吸生理指标和可穿戴设备信息，都可以实现远程监测。多维度数据综合分析，应该更有利于AECOPD早期发现。各级医院，特别是广大的基层医院应切实利用好信息化带来的便利，教育和管理好慢阻肺患者，通过医师与患者之间信息互联互通，不仅可有效捕捉到未报告急性加重事件，还可真正实现AECOPD早期预警。推荐意见3：推荐通过一些动态监测方法或工具监测慢阻肺患者的症状和(或)治疗变化，实现AECOPD的早期预警和早期识别，准确客观评估AECOPD（证据等级：1A）。 4AECOPD高风险患者AECOPD会加速疾病进程，准确识别急性加重风险有助于患者准确诊断和精准治疗。近年来越来越多的研究证实，除AECOPD病史外，症状、肺功能、嗜酸粒细胞计数、合并症等均与AECOPD高风险相关。AECOPD高风险患者通常具有以下特征：（1）既往有急性加重病史。上一年发生1次及以上因急性加重住院或2次及以上中重度急性加重。（2）多症状、活动耐量差。（3）肺功能异常。第1秒用力呼气容积（forcedexpiratoryvolumeinthefirstsecond,FEV1)%pred＜50%或FEV1每年下降速率≥40ml。（4）合并其他慢性疾病，如心血管疾病、哮喘、肺癌等。（5）生物标志物异常。血嗜酸粒细胞≥300个/μl（血嗜酸粒细胞检测前需无全身性激素用药）或血浆中纤维蛋白原≥3.5g/L。各风险因素对急性加重风险预测价值见表4。推荐意见4：准确识别患者急性加重风险有助于患者的精准治疗。AECOPD风险的评估通常可参考以下临床因素：（1）既往发生中重度急性加重病史（证据等级：2A）；（2）症状、活动耐量（证据等级：2A）；（3）肺功能（证据等级：2A）；（4）伴随其他合并症（证据等级：2A）；（5）生物标志物：嗜酸粒细胞、纤维蛋白原、C反应蛋白（证据等级：2A）。 5AECOPD风险的预防和管理5.1非药物治疗降低急性加重风险是慢阻肺管理重要目标之一。AECOPD通常也是可以预防的，戒烟、呼吸康复训练、疫苗接种、氧疗和呼吸支持、个人卫生防护等非药物干预方法可以有效降低患者未来急性加重风险。戒烟：戒烟是所有吸烟慢阻肺患者的关键干预措施，应该强烈鼓励和支持所有吸烟者戒烟。对所有就医吸烟者应进行简短戒烟干预，对烟草依赖患者进行诊治［4］。呼吸康复：对于有呼吸困难症状患者，呼吸康复应作为常规推荐［78］。在AECOPD住院期间或出院后4周内进行呼吸康复训练可以改善患者肺功能，降低患者未来急性加重和再住院风险［2,79］。有研究证实，单纯给予慢阻肺患者运动训练后，显著改善了6分钟步行距离，降低1年内因急性加重住院风险，缩短了住院时间［80］。AECOPD后短期运动训练与定期强化运动训练可以降低患者未来住院风险，延长再住院时间［81］。运动训练联合心理干预使患者焦虑、抑郁等不良情绪及呼吸困难症状显著改善，患者急性加重次数减少，比单独运动训练具有更佳的临床疗效［82］。研究发现，体力活动对于AECOPD也有影响，低强度体力活动（＜2.7Mets）每增加1000步/d，急性加重减少20%，高强度体力活动不会降低慢阻肺患者未来急性加重风险［83］。由于康复可及性问题，许多慢阻肺患者不能及时转诊到有康复资质医疗机构接受系统性康复干预，新型冠状病毒感染疫情使到医疗机构接受康复治疗更加困难。远程康复被认为可以作为传统康复替代模式，通过电话、手机APP、社交媒体、网络视频会议等方式开展康复干预，其安全性和效果跟传统的、以医院为中心的康复相当。有研究发现，经过8周强化康复干预后，居家远程监督下维持康复可以显著降低1年内的AECOPD、住院和急诊就诊风险［84］。有研究发现，跟常规治疗相比，远程康复在4个月随访期内慢阻肺患者因急性加重住院或死亡的中位时间延长，住院次数减少［85］。随访1年的研究发现传统康复与居家康复在AECOPD、住院和死亡方面差异无统计学意义［86］。远程康复患者完成度比以医院为中心的康复要高，提示远程康复患者依从性更好。然而，这种新兴康复干预方式对于AECOPD长期作用目前尚缺乏临床证据，且其康复治疗标准化、康复模式优化、质量监管、效果反馈等方面还有待深入研究。疫苗接种：病毒和细菌感染是AECOPD最主要的原因。国内外多个指南推荐慢阻肺患者接种疫苗，包括流感疫苗、肺炎球菌疫苗、新型冠状病毒疫苗、百日咳疫苗及疱疹病毒疫苗。流感疫苗可以减少慢阻肺患者严重下呼吸道感染的住院及死亡风险［2］，接种流感疫苗可以降低AECOPD住院风险，并且这种保护作用随着肺功能受损严重程度增加而加强［87］。近期一项meta分析［88］指出，流感疫苗接种可有效降低气流受限较严重（FEV1%pred＜50%）患者年住院人次，但对于气流受限相对较轻患者无此保护作用。系统综述证实肺炎球菌疫苗可以减少AECOPD及肺炎发生风险［89］，同时还可以减少65岁以下伴有FEV1%pred＜40%或有合并症的慢阻肺患者社区获得性肺炎发生风险［78］。有研究发现慢阻肺患者接种流感疫苗或肺炎球菌疫苗均可以减少第二年AECOPD发生率，两者同时接种效果更好［90］。百日咳在慢阻肺患者中发病情况目前尚缺乏相关数据，来自美国的数据显示50岁及以上老年人百日咳发病率被严重低估［91］，我国15～69岁人群百日咳发生率也严重被低估［92］。美国疾病控制与预防中心推荐，青春期之前没有注射过白喉、百日咳及破伤风疫苗的慢阻肺患者可以接种百白破疫苗，50岁以上慢阻肺患者可以接种疱疹病毒疫苗，然而这2种疫苗对于AECOPD的预防作用还有待研究证实。新型冠状病毒（SARS-Cov-2）感染使慢阻肺患者罹患重症肺炎的概率增加［93］，因此WHO推荐慢阻肺患者注射新型冠状病毒疫苗［2］。氧疗及呼吸支持：AECOPD患者，尤其是伴有高碳酸血症患者出院后进行呼吸支持可以改善患者症状，提高患者肺功能，降低未来急性加重和死亡风险。随机对照研究显示，慢性呼吸衰竭符合长期家庭氧疗适应证患者，跟传统氧疗方式相比，经鼻高流量氧疗每天使用6h，3个月后mMRC评分下降，12个月时改善了SGRQ评分，增加了活动耐量，降低了PaCO2，减少了急性加重次数和再入院风险［94］。另有文献报道在家庭氧疗基础上增加家庭无创通气可延长持续性高碳酸血症患者在危及生命的AECOPD后重新入院或死亡时间，12个月时降低17%再住院或病死率［95］。慢阻肺合并阻塞性睡眠呼吸障碍性疾病，持续气道正压通气治疗可以改进生存率，降低再住院风险。AECOPD患者出院后，根据患者的具体情况，评估并给予患者合适的呼吸支持，可以降低患者未来急性加重风险。个人卫生防护：新型冠状病毒大流行期间，全球范围内AECOPD住院率都有所下降，因此专家认为佩戴口罩、手卫生、保持一定的社交距离等传染病预防措施发挥了一定作用，推荐在冬季将个人卫生防护列入慢阻肺患者预防急性加重的优先考虑［2］。患者自我管理：慢阻肺患者自我管理是一种结构化、个体化、包含多个组成部分的干预措施，目的是激励、吸引和支持患者采用健康的行为方式，形成管理疾病的良好技巧。关于患者自我管理能力提升与AECOPD相关预后事件关系研究结果不一致，这种结果异质性与干预本身特异性、实施连贯性和一致性、人群特征、随访次数等相关。体质量及体成分异常与营养不良［96］：体质量及体成分相关评估指标包括骨骼肌质量指数（skeletalmusclemassindex，SMI）、去脂体质量指数（fatfreemassindex，FFMI）。体质量及体成分异常包括肥胖、肌肉减少型肥胖（体质量指数30～35kg/m2且SMI＜同性别同种族20～30岁健康人参考值-2SD）、肌少症（SMI＜同性别同种族20～30岁健康人参考值-2SD）、恶液质（男性FFMI＜17kg/m2或女性FFMI＜15kg/m2，伴有6个月内非意向性体质量下降＞5%）、恶液质前期（6个月内非意向性体质量下降＞5%）。上述异常体成分慢阻肺患者存在不同程度死亡风险及心血管事件风险［97］。来自COPDGene队列相关研究指出，肥胖症（体质量指数＞30kg/m2）被认为是重度急性加重的独立危险因素［96］，另有研究发现体质量指数＜18.5kg/m2也是AECOPD的高风险因素［98］。在急性加重期患者因多种原因［99］发生营养摄入下降与消耗增加、整体营养状态恶化［97］、肌肉组织萎缩［97］以及异位脂肪蓄积。可以通过少食多餐、高脂高蛋白饮食（脂肪占总能量的45%、蛋白质占总能量的20%）、提高不饱和脂肪酸含量来改善患者的营养状态［97］。当正常食物无法满足营养需求时，可以使用营养补充剂。荟萃分析表明，以FFMI为结局的临床研究中，将营养与运动相结合，在活动耐量、呼吸肌力量方面均产生获益［100］。特殊元素（维生素D［101］、钙剂、维生素E）与睾酮补充对于急性加重患者预后改善与否，现有研究结果尚无定论。补充多酚、多不饱和脂肪酸可促进肌细胞线粒体代谢并限制异位脂肪蓄积，补充肉碱、支链氨基酸、肌酸可以改善患者生活质量及运动能力，但以上尚缺乏大样本研究，也缺乏与急性加重相关研究［101］。推荐意见5：稳定期慢阻肺患者通过积极非药物干预方法，有效降低未来发生AECOPD的风险。戒烟、呼吸康复训练、疫苗接种(特别是对GOLD3~4级患者)、氧疗和呼吸支持、个人卫生防护、改善极端体质量等都是有效方法（证据等级：1A）。5.2药物治疗预防AECOPD的药物包括以下几类：（1）支气管舒张剂；（2）含吸入糖皮质激素(inhaledcorticosteroid,ICS)联合治疗；（3）黏液溶解剂和抗氧化剂；（4）PDE-4抑制剂；（5）抗感染药物；（6）免疫活性细菌提取物；（7）其他：针对并发症或合并症治疗用药等［4］。5.2.1 个体化制定稳定期维持药物治疗方案针对不同患者，应选择不同治疗方案，实现个体化治疗［2,4,102］，有望实现疗效最大化、不良反应最小化和更好疗效经济学效益，尽可能降低患者未来急性加重风险。吸入治疗是慢阻肺维持治疗首选用药途径，通过不同药物或药物组合，最大限度改善症状、预防疾病进展和减少不良反应［4］。5.2.1.1 AECOPD低风险患者:支气管舒张剂应用吸入支气管舒张剂是稳定期慢阻肺一线基础药物治疗。我国和国际的慢阻肺诊治指南中，推荐在AECOPD低风险患者中应用吸入支气管舒张剂作为起始治疗方案。支气管舒张剂，包括长效β受体激动剂(long-actingbeta-agonist，LABA)、长效毒蕈碱拮抗剂(longactingmuscarinicantagonists，LAMA)和联合双支气管舒张剂(LABA/LAMA)，可以改善FEV1和减少导致呼吸困难的过度充气。对于有呼吸困难和运动耐受力下降的患者，推荐LAMA+LABA作为起始治疗。与其单一成分相比，双支气管舒张剂能更明显地增强支气管舒张效应，适合于多症状负荷或症状日间波动大的患者，并能够减少未来急性加重风险［4,103］。影像学提示肺气肿、有气流陷闭客观证据的慢阻肺患者在静息和（或）运动时往往存在肺过度通气，即使症状不严重也可初始使用双支气管舒张剂治疗［104］。5.2.1.2 AECOPD高风险患者:含ICS的联合治疗方案在国内外指南中，推荐含ICS联合治疗（包括双联ICS/LABA或三联ICS/LABA/LAMA）用于AECOPD高风险患者长期维持治疗。已有充分研究证实，对于有急性加重病史的中重度慢阻肺患者，ICS/LABA较单药LABA、LAMA或双联支气管舒张剂LABA/LAMA在降低未来急性加重风险方面获益显著［105］,而三联药物ICS/LABA/LAMA较LAMA或ICS/LABA、LABA/LAMA能进一步改善患者症状、生活质量、肺功能，降低中重度急性加重风险和死亡风险［106］。合理的应用指征和启动应用时机是目前值得关注和研究的热点问题。有初步研究结果显示，及时启动三联相比延迟启动三联治疗患者临床和经效获益更佳［107］。中度肺功能受损患者使用三联相比其他双联药物（ICS/LABA、LABA/LAMA）肺功能改善空间更大［108］。GOLD自2017年指出血嗜酸粒细胞计数可能作为预测急性加重的生物学标志物，用于指导稳定期ICS个体化治疗［109］。关于起始维持治疗中ICS/LABA与ICS/LABA/LAMA之间选择应用，目前多数指南没有明确的推荐意见。在症状多（CAT评分≥10或mMRC评分≥2）、肺功能差（气流受限≥Ⅲ级）和（或）肺功能下降速率快的患者中，推荐首选ICS/LABA/LAMA治疗方案［102］。5.2.1.3 特殊人群治疗方案由于慢阻肺存在明显异质性，针对一些特殊患者，需要根据其疾病特点，选择不同治疗方案，是值得关注和深入研究的问题。依据目前慢阻肺个体化特征与治疗选择相关文献报道归纳见表5。5.2.2 基于患者特征选择吸入装置，提高维持药物治疗的依从性吸入装置选择及其正确使用是吸入疗法的基础。吸入装置特性各异，其所需吸入流速、吸入技术要求差异较大，因此选择装置前需评估吸气流速、吸入能力和对装置的偏好。吸入装置的关键错误和基于患者特征的选择策略可具体参考《稳定期慢性气道疾病吸入装置规范应用中国专家共识》［117］。慢阻肺患者稳定期长期规律性维持药物治疗对预防急性加重的疗效已得到多项研究结果支持。吸入治疗的疗效好坏很大程度上依赖吸入装置使用方法的掌握程度和依从性。在一项评价装置用于慢阻肺治疗的系统综述中，装置的错误操作与症状控制不佳和急性加重等不良预后相关［118］。尽管各装置的关键错误类型有所不同，研究［119-120］发现任何吸入操作关键错误均是急性加重风险增加的独立危险因素。同时有大量研究显示，慢阻肺患者吸入药物依从性差，只有20%～60%患者具有良好的依从性［121］。对我国12家医院4796例慢阻肺患者随访6个月后发现，33.2%的患者停止用药，依从性较差，主要停药原因是自我感觉很好，不再需要继续治疗、治疗无效、难以获得药物、担心不良反应等［18］。较差依从性与直接的医疗成本花费以及再发急性加重和死亡风险升高密切相关。而依从性较好患者医疗花费和住院时间显著减少［122］。提高患者依从性，可以改善患者预后，降低未来住院和死亡风险［123］。对于慢阻肺患者吸入药物依从性评估，可以借助一些依从性评估问卷协助判断患者依从状态以及不依从原因类型（表6）［124-125］。依从性评估问卷内容包括两大部分，1～10题面向患者，用来评判患者是否按时按量规律使用吸入药物，鉴别患者整体用药依从性，每题5分，满分为50分，患者得分50分为依从，46～49分为中间依从，≤45分为不依从。其中问题1～5得分≤24分定义为无规律不依从，问题6～10得分≤24分定义为故意不依从。问题11～12主要基于临床医师，其中任何一项得分为1分即定义为无意识不依从。对稳定期慢阻肺治疗不依从患者进行识别和类型判别，使针对性干预、提高依从性成为可能。对于无规律不依从，建议加强提醒，养成良好习惯，家庭成员积极支持；对于故意不依从，需针对其故意不依从动机，给予相应沟通、宣教和指导，提高其依从性；对于无意识不依从，需要加强患者吸入教育、自我管理以及家庭支持［126］。推荐意见6：应个体化制定稳定期维持药物治疗方案，并需定期监测患者操作的正确性、依从性并提供针对性的教育干预，以最大限度改善症状、降低未来急性加重风险、延缓疾病进展。在AECOPD低风险患者中推荐吸入支气管舒张剂作为起始治疗方案，在AECOPD高风险患者中推荐含ICS的联合治疗方案（包括ICS/LABA和ICS/LABA/LAMA）（证据等级：1A）。5.3长期管理体系5.3.1 出院患者管理对于住院治疗急性加重患者，出院时需要:(1)全面评估病情，包括临床表现、肺功能、肺部影像学和实验室指标(如动脉血氧饱和度和血气分析)；(2)制订出院后近期维持治疗方案和随访计划，包括是否需要撤停急性加重时所用糖皮质激素和抗菌药物，吸入维持药物升级等；(3)评估吸气流速，选择合适吸入装置；（4）指导装置使用并确认患者吸入方法正确；(5)评估并发症和合并症，并给予相应治疗建议，包括是否需要长期氧疗和常见合并症治疗方案;(6)制订长期随访计划、长期维持治疗方案，指导患者理解和实施自我管理(图1)。出院后近期随访计划：住院治疗急性加重患者，出院后1～4周进行随访以及综合评估：(1）评估患者对撤除急性加重期治疗（如抗菌药物、全身糖皮质激素等）后和恢复日常环境适应能力；(2）评估患者对目前治疗方案理解情况；(3）重新评估吸入装置使用和掌握情况；(4）出院时仍在使用氧疗的患者应复查动脉血氧饱和度或血气分析，重新评估是否需要长期家庭氧疗；(5）评估患者活动耐量；(6）了解患者症状情况（mMRC或CAT评分）；(7）了解患者合并症情况。如果情况不稳定，安排1～4周后再评估；如果情况稳定，转入稳定期长期管理［2,4］。推动各级医疗机构因地制宜建立专科医师/全科医师及护士慢阻肺管理团队对患者实施全程随访管理。5.3.2 门诊患者长期随访管理与分级诊疗5.3.2.1 门诊慢病管理体系慢阻肺作为一种常见的慢性疾病，门诊长期规范化管理、稳定期维持治疗和及时发现急性加重或疾病进展的重要性已经得到充分的肯定。如何建立和完善门诊慢病管理体系是慢阻肺长期规范化管理中的重要问题。门诊慢病管理体系可以由多学科人员（医师、护士、药师、康复科医师和管理人员等）组成，通过规范化管理流程，尤其是通过现代信息和管理软件技术建立的管理平台，为慢阻肺患者提供全面、连续、主动的科学管理模式。慢阻肺患者一旦确诊即应开启慢病管理，慢病管理应贯穿患者病程全过程。管理系统应该包括患者社会人口学资料、系统病史（包括症状、急性加重、合并症等）、疾病相应检查结果、治疗方法和治疗反应等。建立与时序关联的临床资源库、诊疗经过和长期管理计划，便于患者纵向长期管理，提高疾病规范化诊疗率、工作效率和患者对长期治疗的依从性。完善的门诊管理体系也将会大力支撑慢阻肺临床研究能力提升。条件允许的医院可以依托物联网技术构建慢性疾病管理平台（图2）。该平台以云计算、大数据、物联网为技术核心，构建线上+线下的互联网诊疗新模式，可以提升医疗质量，保障患者安全，提高服务效率，降低医疗成本。该平台包含医师端、患者端和照护团队端3个操作系统共同照护管理。在该平台，患者可以在照护师帮助下建立档案，进行随访预约和取消，照护师还会及时提醒患者进行随访，记录患者诊疗情况。患者可以通过该平台进行随访预约，查看自身专属健康档案，了解自身疾病情况；还可以在此平台浏览疾病相关科普知识（如慢阻肺疾病危害、肺康复训练、吸入装置使用等），便于提高自我管理能力，有利于症状的控制和减少急性加重发生。通过该平台，医师可以通过抓取患者近期治疗情况、CAT评分情况等了解患者的病情变化，可及时对患者情况进行质控，了解患者病情整体变化情况，早期发现急性加重，及时干预，降低住院风险，延缓疾病进展。5.3.2.2 二级以上医院与基层医院联动的分级诊疗体系分级诊疗是我国医疗管理的发展方向。不同级别医疗机构在慢阻肺的分级诊疗中承担不同任务（图3）。基层医疗卫生机构主要承担慢阻肺疾病预防、筛查、患者教育、康复和长期随访等。终末期慢阻肺患者可在社区医院、医养结合的家庭病床治疗。在疑诊患者初次筛查、患者药物治疗方案需要调整、合并症及并发症需要诊治评估或出现急性加重等其他需要上级医院处理的情况时，应转诊至二级及以上级别医院。二级及以上级别医院主要负责慢阻肺确诊、综合评估、稳定期规范管理、急性加重期和疑难危重症诊治等。当慢阻肺确诊、患者病情稳定、治疗和管理方案明确后，可将患者转诊至基层医疗机构进行长期管理。合理利用医疗资源，在临床实践中充分发挥不同级别医院优势，开展双向转诊，最大程度地为慢阻肺患者提供适当诊治照护［128］。6总结及展望慢阻肺是我国最常见的慢性呼吸系统疾病，其中AECOPD是导致疾病进展的重要因素。及时准确地识别AECOPD有助于：（1）及时发现AECOPD高风险人群；（2）为患者准确分组提供客观根据，从而可以合理选择降低未来AECOPD风险的稳定期维持药物治疗；（3）有助于AECOPD早期干预；（4）有助于延缓疾病进展，提高患者生活质量。目前对AECOPD临床评估存在严重的不足，存在较多未被发现的AECOPD事件。建立规范的AECOPD识别与管理体系，从既往AECOPD回顾评估（基于门诊病史询问的评估、基于医疗保健数据的评估等）逐渐过渡到AECOPD动态监测，实现“客观量化”、早期识别，甚至早期预警具有重要的临床意义。近年来报道的一些前瞻监测的工具，包括PRO日记卡、CAT、EXACT、ESCO等，在临床上已经初步显示出有助于及时准确识别AECOPD。需要在临床上建立相应慢阻肺长期管理体系，尤其是依托现代互联网、通信和智能手机与可穿戴技术，将有助于临床上识别AECOPD和提高长期管理与个体化诊治能力，提高慢阻肺患者的治疗效果。2023年01月19日2515
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