梅毒

梅毒患者在抗梅毒治疗后，其血清反应结果一般有3种可能性：①血清检查转阴；②血清滴度下降但不转阴，或血清抵抗；③血清反应表明复发。各期梅毒接受不同药物的治疗，血清反应转阴率可有差别。早期梅毒接受任何抗梅毒药物治疗，血清反应转率通常在1年内可达70%~95%，个别报道可达100%。当早期梅毒正规治疗后6个月，或晚期梅毒正规治疗后12个月，血清反应仍然维持阳性，临床上称之为血清抵抗或血清固定，其发生原因可能与体内仍有潜在的活动性病变、患者免疫力差、抗梅毒药物治疗剂量不足或有耐药等因素有关。三期梅毒的实质性神经梅毒（如脊髓痨、麻痹性痴呆），即使经长期正规的抗梅毒药物治疗，仍然有50%~80%的患者会发生血清固定或抵抗，因此梅毒及时发现、及时治疗、足疗程，是防止血清固定的关键。

梅毒治疗随访两次定量试验滴度变化下降2个滴度以上时，才可判定治疗有效。梅毒患者在经过正规治疗以后，每3个月复查1次RPR,第2年每半年复查1次RPR,第3年满3年复查RPR滴度，以观察、比较当次与前几次的RPR滴度变化情况。因此，梅毒患者治疗后的随访观察应持续2-3年。如果每次检测的RPR滴度不断下降，说明抗梅毒治疗是有效的。如果连续3~4次检测的结果都是阴性，则可以认为该患者的梅毒已经治愈。

梅毒分为后天获得性梅毒又分为早期和晚期梅毒。早期梅毒指感染梅毒螺旋体2年内的梅毒，包括一期、二期和早期隐性梅毒（又称早期潜伏梅毒）。晚期梅毒的病程≥2年，包括晚期良性梅毒、心血管梅毒、晚期隐性梅毒（又称晚期潜伏梅毒）等。一般将病期不明的隐性梅毒归入晚期隐性梅毒。神经梅毒在梅毒早晚期均可发生。胎传梅毒又分为早期（出生后2年内发现）和晚期（出生2年后发现）胎传梅毒。一期梅毒01、流行病学史：有不安全性行为、多性伴或性伴感染梅毒史。02、临床表现：（1）硬下疳：潜伏期一般为2～4周。常单发，也可多发。初为粟粒大小高出皮面的结节，后可发展成直径1～2cm的圆形或椭圆形浅在溃疡。典型的硬下疳界限清楚、边缘略隆起，疮面较平坦、清洁。触诊浸润明显，呈软骨样硬度；无明显疼痛或轻度触痛。如不治疗，3～6周可逐渐自行愈合。发生于性行为直接接触部位，多见于外生殖器，发生于阴道等部位易漏诊。（2）腹股沟或皮损近卫淋巴结肿大：可为单侧，或双侧，无痛，相互孤立而不粘连，质中，不化脓破溃，表面皮肤无红、肿、热，可有轻度压痛。03、实验室检查：（1）暗视野显微镜检查、镀银染色检查或核酸扩增试验阳性：即取硬下疳损害渗出液或淋巴结穿刺液，采用暗视野显微镜或镀银染色检查可查见梅毒螺旋体，或核酸扩增试验检测梅毒螺旋体核酸阳性。 （2）非梅毒螺旋体血清学试验（医院中常见RPR和TRUST）阳性：如感染不足6周，该试验可为阴性，阴性者应于感染6周后复查。 （3）梅毒螺旋体血清学试验（医院中常见TPPA和化学发光）阳性：如感染不足4周，该试验亦可为阴性，阴性者应于感染4周后复查。 04、诊断分类： （1）疑似病例：应同时符合流行病学史、临床表现和实验室检查中第（2）项，或同时符合流行病学史、临床表现和实验室检查中第（3）项；（2）确诊病例：应同时符合疑似病例的要求和实验室检查中第（1）项，或同时符合疑似病例的要求和两类梅毒血清学试验均为阳性。二期梅毒01、流行病学史：有不安全性行为、多性伴或性伴感染梅毒史，或有输血史（供血者为早期梅毒患者）。02、临床表现：可有一期梅毒史（常在硬下疳发生后4～6周出现），病程在2年以内。（1）皮肤黏膜损害：可模拟各种皮肤病损害，包括斑疹、斑丘疹、丘疹、鳞屑性皮损、毛囊疹及脓疱疹等，分布于躯体和四肢头面部等部位，常泛发对称。不同患者皮损可有不同，同一患者的皮疹类型较一致。掌跖部暗红斑及脱屑性斑丘疹和外阴及肛周的湿丘疹或扁平湿疣为其特征性损害。皮疹一般无瘙痒。可出现口腔黏膜斑、鼻黏膜结节样损害和虫蚀样脱发。二期复发梅毒皮损数目较少，皮损形态奇特，常呈环状或弓形、弧形。（2）全身浅表淋巴结可肿大；（3）可出现梅毒性骨关节、眼、内脏及神经系统损害等。03、实验室检查：（1）暗视野显微镜检查、镀银染色检查或核酸扩增试验阳性：即刮取二期梅毒皮损如扁平湿疣、湿丘疹渗液，通过暗视野显微镜检查或镀银染色检查可查见梅毒螺旋体，或核酸扩增试验检测梅毒螺旋体核酸阳性。因不易与口腔中的齿垢螺旋体相鉴别，故口腔黏膜斑不采用暗视野显微镜检查或镀银染色检查；（2）非梅毒螺旋体血清学试验阳性；（3）梅毒螺旋体血清学试验阳性；04、诊断分类：（1）疑似病例：应同时符合流行病学史、临床表现和实验室检查中第（2）项，或同时符合流行病学史、临床表现和实验室检查中第（3）项； （2）确诊病例：应同时符合疑似病例的要求和实验室检查中第（1）项，或同时符合疑似病例的要求和两类梅毒血清学试验均为阳性。三期梅毒（晚期梅毒）01、流行病学史：有不安全性行为、多性伴或性伴感染史，或有输血史。02、临床表现：可有一期或二期梅毒史。病程2年以上。（1）晚期良性梅毒：①皮肤黏膜损害，头面部及四肢伸侧的结节性梅毒疹，大关节附近的近关节结节，皮肤、口腔、舌咽部树胶肿，上腭及鼻中隔黏膜树胶肿可导致上腭及鼻中隔穿孔和马鞍鼻；②骨梅毒和其他内脏梅毒，可累及呼吸道、消化道、肝脾、泌尿生殖系统、内分泌腺及骨骼肌等。（2）心血管梅毒：可发生单纯性主动脉炎、主动脉瓣闭锁不全、主动脉瘤、冠状动脉狭窄、心绞痛等。03、实验室检查：（1）非梅毒螺旋体血清学试验阳性，极少数晚期梅毒可呈阴性。（2）梅毒螺旋体血清学试验阳性。04、诊断分类：（1）疑似病例：应同时符合流行病学史、临床表现和非梅毒螺旋体血清学试验阳性，或同时符合流行病学史、临床表现和梅毒螺旋体血清学试验阳性；（2）确诊病例：应同时符合疑似病例的要求和两类梅毒血清学试验均为阳性。神经梅毒01、流行病学史：有不安全性行为、多性伴或性伴感染史，或有输血史。02、临床表现：（1）无症状神经梅毒：无神经系统症状和体征；（2）脑脊膜神经梅毒：主要发生于早期梅毒，可出现发热、头痛、恶心、呕吐、视乳头水肿、颈项强直、脑膜刺激征阳性等脑膜炎症状和视力下降、复视、上睑下垂、面瘫、听力下降等颅神经受损症状及偏瘫、失语、癫痫发作、下肢无力、感觉异常、轻瘫、截瘫、大小便失禁等脊膜受损症状，亦可出现背痛、感觉丧失、大小便失禁、下肢无力或肌萎缩等多发性神经根病的症状；（3）脑膜血管梅毒：可发生于早期或晚期梅毒，但多见于晚期梅毒。表现为闭塞性脑血管综合征，若侵犯脑可出现偏瘫、失语、癫痫样发作等；若侵犯脊髓可出现脊髓梗死，表现为受累神经支配部位弥漫性疼痛、迟缓性瘫痪、痉挛性瘫、截瘫、尿便障碍、病变水平以下深感觉缺失和感觉性共济失调，相应节段下运动神经元瘫痪、肌张力减低、肌萎缩等。4）脑实质梅毒：常见于晚期，是由螺旋体感染引起的慢性脑膜脑炎导致的脑萎缩等脑实质器质性病变，可出现进行性恶化的精神和神经系统损害。①麻痹性痴呆：表现为精神和行为异常，可出现注意力不集中、健忘、判断力与记忆力减退、认知障碍、痴呆、情绪变化、抑郁、人格改变、妄想、躁狂或精神错乱等，亦可出现瞳孔异常、构音障碍、面部及四肢张力减退和面部、舌及双手不自主运动、癫痫发作、卒中症状、营养障碍等；②脊髓痨：病变累及脊髓后索和脊神经后根，常见症状为感觉性共济失调和刺痛，可出现阿-罗瞳孔、下肢闪电样疼痛、感觉异常或减退、腱反射减退甚至消失、下肢肌张力低、尿潴留、夏科（Charcot）关节病等，并可出现视神经萎缩、内脏危象等；③树胶肿性神经梅毒：脑树胶肿表现为颅内肿瘤样症状，可出现头痛、恶心、呕吐、视乳头水肿、颈项强直等高颅压症状及癫痫发作；脊髓树胶肿可出现截瘫、大小便失禁、受损平面以下感觉消失等。03、实验室检查：（1）非梅毒螺旋体血清学试验阳性：极少数晚期患者可阴性；（2）梅毒螺旋体血清学试验阳性；（3）脑脊液检查有异常发现：常规检查中，白细胞计数≥5×106/L（合并HIV感染者，白细胞计数常＞20×106/L），蛋白量＞500mg/L，且无其他引起这些异常的原因；脑脊液荧光螺旋体抗体吸收试验（FTA⁃ABS）和/或性病研究实验室试验（VDRL）阳性。在没有条件做荧光螺旋体抗体吸收试验和VDRL的情况下，可以用梅毒螺旋体颗粒凝集试验（TPPA）和快速血浆反应素试验（RPR）/甲苯胺红不加热血清学试验（TRUST）替代。研究显示，脑脊液中趋化因子CXCL13升高可以作为神经梅毒的参考诊断依据。04、诊断分类：（1）疑似病例：应同时符合流行病学史、临床表现、实验室检查第（1）、（2）和（3）项中的脑脊液常规检查异常（排除其他引起这些异常的原因）（2）确诊病例：应同时符合疑似病例的要求和实验室检查第（3）项中的脑脊液梅毒血清学试验阳性。