美克尔憩室

梅克尔憩室（Meckel diverticulum，MD）又称先天性回肠末端憩室，是最常见的先天性消化道畸形，其形成是由于胚胎期卵黄管的退化不全所致，常发生于回肠末端的对系膜缘，属于真性憩室。典型的憩室是指状，长约0.5~13cm，距回盲瓣2~200cm，平均80~85cm。半数憩室含有异位组织，最常见的是胃黏膜，其次为胰腺组织。大部分患者无症状，当憩室突向肠腔内时，可引起肠套叠及肠梗阻，表现为呕吐、腹胀、便秘或果酱样粪便。 梅克尔憩室是最常见的先天性消化道畸形，在正常人群中的发生率约为2%~4%。 男性多见，多于女性2倍。 梅克尔憩室是胚胎期卵黄管的肠端闭合不全所致。正常情况下，卵黄管在胚胎的第5~6周开始逐渐闭合、萎缩，形成细小的连接脐与中肠的纤维条索，并逐渐被分解吸收。若卵黄管在退化过程中出现异常，卵黄管的脐端已经退化，而肠端未退化、未闭合时则可形成梅克尔憩室。 梅克尔憩室大多数人无任何症状，多在发生并发症（如消化道出血、憩室炎、肠梗阻等）时才出现相应的症状表现，如便血、腹痛。 并发症 1、消化道出血 由于憩室内异位胃黏膜分泌胃酸和胃蛋白酶侵蚀憩室所致。严重程度往往与憩室受损大小有关。 2、肠梗阻 约占25%~40%。可由憩室索带压迫、肠套叠或肠扭转引起机械性肠梗阻，也可由憩室炎致粘连性肠梗阻。 3、憩室炎 占14%~34%，是成人中常见的并发症。系憩室颈狭小、引流不畅或有异物滞留所致。 4、憩室穿孔 约25%~50%，憩室的炎症和溃疡均会导致憩室穿孔（多数由异位的胃黏膜，或胰腺组织导致）。 5、其他 可引起憩室疝或Litter疝。此外，尚有憩室内异物或肿瘤。 典型症状 1、便血 多因并发消化道出血而出现该症状。多见于2岁以内婴儿，一般无前驱症状，突然便血，色泽鲜红或暗红，大量便血可致休克，严重贫血。出血常会自行停止，或反复间歇出血。肠梗阻时呈果酱样便。 2、腹痛 （1）消化道出血时腹痛多不明显。 （2）憩室炎时表现为脐周或右下腹痛，常伴有恶心、呕吐。 （3）肠梗阻时可出现阵发性腹痛，伴有肛门停止排气排便、腹胀等。 （4）出现憩室穿孔时表现为突发剧烈腹痛，多伴有呕吐、发热。 鉴别诊断 梅克尔憩室的鉴别诊断主要是其并发症与其他疾病的鉴别。 1、梅克尔憩室并憩室炎的鉴别 憩室炎的症状与阑尾炎相似，但憩室炎的压痛、肌紧张多靠近右侧脐旁，较阑尾炎偏高偏内，可伴有便血。 2、梅克尔憩室并肠梗阻的鉴别 梅克尔憩室引起的肠梗阻多为肠扭转、肠粘连、肠套叠所致，且多为绞窄性，与其他原因所致的小肠梗阻难于鉴别。但憩室所致的肠梗阻主要为低位，既往无手术史及腹腔感染史。 3、梅克尔憩室并消化道出血的鉴别 梅克尔憩室并消化道出血要与结肠息肉、肠套叠等具有消化道出血表现的疾病相鉴别。 （1）结肠息肉一般有长期少量便血史，呈鲜红色，如有息肉脱落可有大量出血，可致贫血。钡灌肠可见息肉的缺损阴影，纤维结肠镜可诊断并摘除息肉。 （2）肠套叠多见于2岁以下小儿，为果酱样血便，伴有阵发性哭闹、呕吐症状，腹部可触及包块，腹部B超及气灌肠可明确诊断。 目前腹腔镜手术切除梅克尔憩室已得到广泛应用，具有微创、美观、方便探查等诸多优点。手术方法主要是经腹腔镜探查明确憩室后，将其经脐部切口提出腹腔，在腹腔外行肠切除肠吻合后，再将肠管回纳腹腔。 温馨提示： 引起小儿急性腹痛的原因多种多样，一些是由于阑尾炎、肠梗阻等外科疾病引起;一些可能是内科疾病的伴随症状如感冒、肺炎等。准确鉴别腹痛的原因十分重要，由于小儿对疼痛定位不敏感，语言表达不准确以及查体不合作等原因给临床上诊断急腹症带来困难。 急腹症具有如下特点： 1、持续性腹疼超过2小时以上; 2、疼痛的部位固定; 3、疼痛部位不能触按（拒按，按压时有痛苦表情，会用手推开）; 4、伴有发热、白细胞升高等表现； 5、先有腹痛，随后出现发热。 6、越摇（晃）越痛。 引起小儿急腹症的首位原因是急性阑尾炎，由于儿童抵抗力低以及小儿阑尾解剖的原因，儿童阑尾炎进展较快，容易并发穿孔，所以主张积极手术治疗；就诊科室：小儿外科。 就医指引： 广州市番禺区市桥街清河东路2号 南方医科大学附属何贤纪念医院（广州市番禺区妇幼保健院） 挂号：小儿外科（外科门诊1号室，门诊4楼）；住院科室：小儿普外科（住院部10楼，020-39152108）

小儿便血，可发生于小儿任何年龄，主要由下消化道出血引起，如各种原因引起的小肠、结肠、直肠、肛门出血。 一般表现为粪便带血或全血便，色呈鲜红色、暗红色或柏油样，量多少不等，可混有粘液或脓液。如果出血量大而且迅速，可导致严重贫血，甚至失血性休克。而隐匿性出血大便化验隐血呈阳性，提示少许消化道出血,肉眼看不到或不能分辨是否为便血，只有通过化验才能判定。 小儿便血原因很多，重点观察血便的颜色，血与大便之间的关系，如血在排便前、中或后排出，血与粪便相混合或分离等。出血部位越高，血便的颜色越暗；出血部位越低，血便的颜色越鲜红。 大便反复带血，鲜血附着在大便表面，无腹痛、腹泻等症状，多见于结直肠息肉，一般见于3～6岁儿童。 血便呈果酱样，同时伴有阵发性哭闹、呕吐者多为急性肠套叠。有些患儿右中上腹部触及腊肠形、稍活动、轻压痛的肿块。 美克尔憩室患儿表现为突然出现无痛性全血便或先出现急性腹痛，然后排出大量血便。 急性出血坏死性肠炎患儿血便呈棕褐色，水样带奇臭味，伴有全身中毒症状。 小肠重复畸形患儿表现为反复发生的中等量便血。 患菌痢的患儿轻者常以发热、腹痛、便后有下坠感及伴有黏液便或浓血便为主要症状。重者可突发高烧、昏迷、抽痉、呼吸不畅等中毒性脑病症状，有的甚至会出现面色苍白、发绀、四肢冰冷、脉搏细弱等休克现象，如不及时送医院抢救治疗，会导致生命危险。 肛裂，可见于各个年龄段的幼儿、儿童、青少年，症状为少量点滴鲜血，大便干硬，同时伴有排便痛，因此患儿不愿排便，从而加重症状。 小儿大便带血，还有其他原因，比如肛瘘、肛门湿疹、蛲虫性肛门炎等，但这些病多伴有痒痛。 此外，慢性肠炎、直肠血管瘤、肠淋巴瘤，以及某些血液病等，都可以引起便血。 ?? 当小儿出现便血时，家长不要惊慌失措，需第一时间去医院就诊检查治疗。肛门指检，这种检查方式的主要优势就是简单便捷，其作用不可忽略，大部分的直肠息肉都是实行肛门指检发现进而确诊的。 结肠镜是诊断结肠息肉的金标准。

在临床工作中，经常会见到因为便血来就诊的孩子，下面我们就谈谈小儿便血可能的疾病。 从血便的颜色来大致判断出血的部位及可能的疾病: （1）黑便:出血部位位于上消化道，即胃、十二指肠或空肠，常见于门静脉海绵样变门脉高压、肝硬化门脉高压（胆道闭锁、胆内胆管发育不良、家族性胆汁淤积症）、十二指肠溃疡等； （2）果酱样大便:出血部位位于小肠，常见于小儿肠套叠，需要急诊处理； （3）暗红色血便:出血部位位于小肠，常见于美克尔憩室、肠重复畸形、肠壁血管瘤。当美克尔憩室有炎症时，会合并有腹痛；这几种疾病有时出血量比较大，会导致出血性休克； （4）鲜红色血便:出血部位位于结肠或者直肠，常见于结肠息肉、肛裂及由于肝脏疾病导致的门脉高压，直肠静脉丛出血；还有一种特殊的病例，直肠肛门血管畸形，也是需要外科处理的； ????还有一些便血是由于肠炎等，总之，孩子出现血便，不能简单的对症治疗，一定要到专业的小儿外科门诊就诊，排除外科情况。

胃粘膜异位症为先天畸形性疾病，是小儿外科常见疾病之一。常见于美克尔憩室和肠重复畸形中。由于异位胃粘膜缺乏有效的黏膜一黏液保护屏障，所以可引起局部消化性溃疡，导致患儿出现消化道出血的临床表现。 美克尔憩室是卵黄管肠端部分持续存在的结果，是一种较常见的消化系统先天畸形。可见于约2%的人群，常见于儿童，男性多于女性，患儿年龄以3岁内居多，男女比例为2:1，绝大多数患儿常具有反复腹痛、便血病史。便血以暗红色或黑色为主，少数为鲜红色。约30%的病人可有其他先天性异常。MD总是发生在肠系膜的对侧缘，可以作为其诊断标志。内衬上皮主要是小肠上皮，也可见到异位异位胃粘膜(Heterotic gastric mucosa, HGM)、十二指肠或结肠粘膜，胰腺组织也可出现，异位组织通常位于憩室尖端，向基底部延伸，顶端溃疡严重，但出血好发于憩室内小肠粘膜端(如图)，病变以憩室内异位胃粘膜与小肠粘膜交界处为重。在异位胃粘膜存在的情况下，憩室内小肠粘膜的杯状细胞可向分泌中性粘液的表型发生改变。 MD 内壁的HGM以胃底腺为主（胃底腺有分泌盐酸的壁细胞，以及分泌胃蛋白酶原的主细胞），也可见幽门腺（幽门腺有具内分泌功能的G细胞，G细胞能分泌胃泌素，胃泌素能刺激壁细胞大量分泌盐酸）。HGM的壁细胞既可受其本身胃幽门腺中G细胞分泌的胃泌素的作用，又可受体内正常组织分泌的胃泌素作用而分泌大量盐酸。一方面盐酸可以直接腐蚀憩室或肠粘膜，另一方面还可以促使异位的主细胞分泌的胃蛋白酶原转变成胃蛋白酶，发挥溶组织作用。因此，憩室和肠粘膜屏障功能弱，容易发生粘膜溃疡引起出血。 卵黄管肠端的退化发生在胚胎第4-8周之间。在这段时间里，消化系统同时有肝、胆、胰、胃的发生、消化道上皮过度增生、肠腔狭窄后再通及肠袢的旋转。影响卵黄管退化的某种因素可能同时作用于其它发生或发育中消化器官，影响相应器官的发育，导致MD与其他先天性畸形合并发生，例如：肠闭锁，肠旋转不良，肝外胆管先天畸形，肠重复畸形，脐膨出，环状胰腺。MD患儿合并胆道畸形、消化道闭锁和肠旋转不良等先天性畸形更容易出现症状，引起临床注意。但是，也有一定数量的MD患儿，本身症状不够明显，而是由于憩室本身的长期存在从而影响肠壁蠕动容易诱发肠套叠和肠梗阻而发病和就诊。也正是这个原因，在小儿外科临床实践中，在治疗其他先天性畸形的手术当中或完成手术关腹之前，应该仔细探查回肠末端，一旦发现憩室则予以切除。同样，在发现MD时，应探查是否同时存在其他畸形，一旦发现，也要予以相应处理。近年来人们已采用SPECT 99mTc04- (高锝酸盐)异位胃黏膜显像技术对胃粘膜异位症具有独特的诊断价值，该方法简单、无创、准确性高，已广泛应用临床。用99mTc04-诊断小肠美克尔憩室的原因：这是由异位胃粘膜的发病机理所决定。异位胃粘膜症是儿科消化道出血的主要原因，多见于空回肠，主要是由美克尔憩室和小肠重复畸形引起。据文献报道，80％的美克尔憩室有异位胃粘膜覆盖，25％小肠重复畸形中合并有异位胃粘膜。胃粘膜分泌的胃酸可在局部形成溃疡，导致反复出血，美克尔憩室的出血率可高达60％。由于异位胃粘膜与胃粘膜一样，可以选择性摄取99mTc04-而显影，故通过调整密度差异，即可将伴有异位胃粘膜的美克耳憩室和消化道畸形可以用无创的核素显像进行定性和定位诊断，且诊断灵敏度和准确率较高，还可以发现多发性病变。高锝酸盐核素扫描方法：(1)该项检查前患儿要禁食水4-6 h；(2)需排除近期钡餐以及其他放射性核素检查史，以防钡剂覆盖憩室组织而影响检查结果的准确性；(3)若患儿不配合检查，可给予适量催眠剂（常用水合氯醛：最大剂量为0.5ml/Kg，成人和大龄儿童一次用量不可超过10ml）; (4)经静脉注射99mTc04- ，其用量需根据患儿年龄按公式计算：小儿剂量=成人剂量×(年龄+1)／(年龄+7) ; (5) 目前儿童检查的注射99mTc04-的最小剂量为74 MBq，最大剂量为259 MBq，在二者之间的计量都是安全且可以保证影像学效果的) ; (6)患儿仰卧位，采集范围一般包括心脏区，腹腔和膀胱区。拍照时，以1-2帧／min的速度连续采集前位图像40 min，对于40 min内影像具有可疑或者不确定异常放射性分布者，再酌情行延迟显像或者侧位显像。阳性结果判定标准：于多帧图像上见到腹部出现与胃同时或稍晚开始的显影图像并持续存在，位置相对固定不变的异常放射性浓聚影，并排除胃液下排或者泌尿系局部排泄不畅所致局部异常放射性滞留影，即可诊为异位胃黏膜症。检查过程中，病灶一般于5-10 min内明确显示，多数患儿病灶位置固定，即便病灶位置有移动，移动距离或范围不大（极少超过腹部宽度的一半）。99mTc04-诊断美克尔憩室存在假阳性或假阴性的结果可能： (1)病变空肠粘膜下血管畸形，浓聚核素可能是局部血流的滞留改变，使其早期核素显像剂的分布不均引起，导致假阳性；(2)输尿管内的放射性滞留、小儿尿液和粪便的污染以及其它的肠道病变(如克隆病、肠套叠和炎性肠疾患等)可以引起假阳性；(3)当憩室表面没有或只有少量异位胃粘膜时，可造成显像结果的假阴性；(4)使用了抑制胃粘膜摄取的药物(有报道说水合氯醛能抑制胃粘膜对药物的摄取)和局限性肠激惹导致99mTc04-从憩室快速清除也可造成假阴性。降低或避免假阳性结果的办法：(1) 可口服西米替丁、五肽胃泌素、胰高血糖素等来提高敏感性（正常胃粘膜的分泌功能受抑制，而异位高浓度聚集的胃粘膜仍在分泌）。99mTc04-异位胃粘膜显像最好安排在消化道出血停止后更有利，不仅一次显像可同时获得定位和定性诊断，还可减少假阳性的产生机会。诊断明确后可行手术治疗，一般选择有2次及以上出血病史更应该考虑手术，手术方式主要为腹腔镜探查+美克尔憩室或肠切除肠吻合术。手术效果良好。

湖南湘潭6岁男孩童童，近段时间排了两次暗红色血便，过两天就好了，第一次是一个月之前，童童平时有些贫血就没有任何别的不适，在当地医院做了很多检查，均未查出病因。近几天又再次出无痛性便血，且血便较多，血便后，童童面色苍白、四肢冰凉、身体无力。家长极度焦虑，连忙带着孩子到湖南省儿童医院求治。详细询问童童病史，查看外院所做检查报告，对童童的病情病情认真分析，初步诊断为美克尔憩室炎溃疡并导致消化道出血，为了对病情进行确诊并及时治疗，两位专家决定给童童行腹腔镜探查手术，术中确诊为美克尔憩室炎溃疡并出血，顺利切除憩室后，经过一周术后康复治疗，恢复良好出院。美克尔憩室，是先天性卵黄管肠管侧闭合不全所致的憩室样畸形。憩室顶端和基底部粘膜往往含有异位的胃粘膜或胰腺组织，容易造成自我消化，继而造成憩室炎、溃疡、出血、肠穿孔等并发症。该病平素大多无任何症状，发病多以突然暗红色稀水样便为首发症状，随即可出现贫血甚至失血性休克，有憩室炎时，表现为右下腹疼痛，和阑尾炎类似，还可能出现肠梗阻、肠套叠等并发症。术前诊断往往较困难，通过超声检查、核素扫描、X线钡餐造影有助于美克尔憩室的诊断，手术探查能得到较明确的诊断，我院腹腔镜下手术在明确诊断的同时，避免了肠管的过多暴露和探查，减少了术后肠粘连等并发症的机会，手术创伤小并且达到美容的效果。

患儿男，2岁，因“间断血便20余天”入院。既往两次大量无痛性血便病史。查体：贫血貌，心肺无异常。腹平软，未见胃肠型和蠕动波，全腹未及包快，右下腹压痛（+），无反跳痛和肌紧张，叩诊鼓音，移动性浊音（—），肠鸣音正常。辅助检查：Hb56g/L；核素扫描提示右下腹可疑胃黏膜存在。诊断美克尔憩室合并憩室出血，急诊行单切口腹腔镜探查。术中探查距回盲部60cm处回肠美克尔憩室，基底较宽，行憩室切除，回肠肠吻合术。术后切开憩室，可见憩室基底处溃疡形成。美克尔憩室的发生率约2-3%，男性比女性多2～4 倍。多数终身无症状，婴儿期易发生并发症出现各种症状，表现为肠梗阻、消化道出血或急性憩室炎。多采用的辅助检查的有腹部B超、CT和核素扫描。治疗方法为手术切除。随着腹腔镜技术的发展，目前单切口腹腔镜诊断和治疗美克尔憩室已经取得满意疗效，即可以完整切除病灶，还可以达到无瘢痕。