门静脉高压症

普萘洛尔和卡维地洛在治疗门静脉高压症时有以下不同： 一、作用机制 1.普萘洛尔：为非选择性β受体阻滞剂，主要通过降低心输出量、减慢心率，减少内脏血流量，从而降低门静脉压力。2.卡维地洛：是一种非选择性β受体阻滞剂兼具有α1受体阻滞作用。除了降低心输出量和减慢心率外，其α1受体阻滞作用可进一步扩张血管，降低门静脉阻力，对降低门静脉压力效果可能更显著。 二、疗效 1.降低门静脉压力程度：一般认为卡维地洛在降低门静脉压力方面可能比普萘洛尔更有效。2.个体差异：不同患者对两种药物的反应可能不同，具体疗效因人而异。 三、副作用 1.普萘洛尔：常见副作用有心动过缓、低血压、乏力、头晕等。由于其对β2受体也有阻滞作用，可能加重支气管痉挛，故支气管哮喘患者禁用。2.卡维地洛：除了可能出现与普萘洛尔类似的副作用外，因具有α1受体阻滞作用，可能导致体位性低血压发生率相对较高。但对支气管痉挛的影响相对较小，在一定程度上可用于合并慢性阻塞性肺疾病的患者。 四、用法用量 1.普萘洛尔：一般从小剂量开始，逐渐增加剂量至能耐受的最大剂量，以达到降低门静脉压力的目的。2.卡维地洛：同样需从小剂量起始，根据患者的耐受情况和治疗反应逐渐调整剂量。

患者男性47岁，乙肝并酒精性肝硬化门脉高压脾功能亢进亢进，白细胞1.87，血小板52，近期曾因合并消化道出血行内镜下套扎治疗。治疗前脾脏明显增大，脾动脉增粗，合并脾动脉盗血综合症。行脾动脉主干栓塞限流术，在脾动脉主干释放弹簧圈部分阻断脾动脉血流。术后复查见脾大片缺血梗死灶，脾动脉盗血减轻。复查血常规提示白细胞4.3，血小板155。术前及术后血常规提示脾功能亢进得到改善。点评：患者巨脾门脉高压并脾功能亢进脾动脉盗血综合症，且已经出现消化道出血，脾切除创伤较大，常规的部分脾动脉栓塞术后患者发烧疼痛等症状严重，且降低门脉压力及纠正脾动脉盗血综合症的效果不够确切。本案例采取脾动脉主干弹簧圈栓塞限流的方案，术后不仅脾亢纠正，而且脾动脉盗血综合症有所减轻，此方案降低门脉压力的效果也比较显著，可部分替代TIPS术以避免术后患者反复肝性脑病的困扰，值得业界更多尝试。

门脉高压是指由于各种原因导致肝脏内部的门静脉压力升高的情况。门脉高压的临床表现包括：腹水，食管胃底静脉曲张，脾肿大和脾功能亢进。引起门脉高压的最常见原因是肝硬化，由于肝脏结构被纤维化所替代，导致血液流动受阻。一般慢性肝病患者进展到肝硬化后才出现门脉高压，门脉压力随肝硬化病情进展而逐渐加重。但部分PBC患者，即使在疾病早期阶段，也会出现门脉高压。对PBC患者来说，门脉高压可能会早于肝硬化发生，称为无肝硬化门静脉高压（Precirrhoticportalhypertension）。无肝硬化门静脉高压指的是在没有肝硬化的情况下出现的门静脉压力升高，此时肝脏结构尚未发生显著的纤维化或结构重组，但门静脉系统的压力已经增加。以下总结PBC患者合并无肝硬化门脉高压的临床特征和潜在机制。PBC合并无肝硬化门脉高压有多普遍？根据门脉高压诊断标准的不同，文献报道的发生率有所不同，但都比想象的要高。2021年，《EuropeanJournalofGastroenterology&Hepatology》论文，以基于肝静脉压力梯度（HVPG）测量值为诊断标准，发现在无肝硬化的PBC患者中，82%有门静脉高压（HVPG>5mmHg），其中34%的患者为高风险门静脉高压（HVPG>12mmHg）。大多数患者的HVPG在随访期内的3-5年内保持相对稳定，仅有小幅增加。熊去氧胆酸治疗有助于改善门静脉压力。近期，另一篇发表在《GutandLiver》的研究论文，基于临床诊断标准，对符合以下任意一条标准诊断为门脉高压：（1）特异性表现，包括胃、食管或者异位静脉曲张，或门脉高压性出血，或者影像学提示门静脉侧枝循环开放;（2）非特异性表现，包括腹水,血小板<150×109/L,脾脏长径≥13cm。根据这一标准，165名无肝硬化PBC患者中，40名（24.2%）有门脉高压。PBC合并无肝硬化门脉高压患者有何临床特征？与不合并门脉高压的患者相比，无肝硬化门脉高压患者更有可能出现黄疸、腹水、上腹部不适等症状，对熊去氧胆酸治疗应答反应较差，并且更有可能发生失代偿事件。碱性磷酸酶ALP水平高、白细胞低、高Mayo评分和高FIB-4指数值是PBC患者发生无肝硬化门脉高压的高危预测因素。PBC合并无肝硬化门脉高压有何组织学特征？门静脉压力与肝组织中胆汁淤积、界面性肝炎和门管区及门窦血管纤维化显著相关。与不合并门脉高压的患者相比，无肝硬化门脉高压患者更常出现胆管缺失、CK7阳性细胞程度增加、门区纤维化程度增加，更可能出现闭塞性门脉血管病、不完全间隔纤维化、门管异常和非区域性肝窦扩张，但淋巴滤泡聚集程度显著下降。PBC患者为何会出现无肝硬化门脉高压？近期，在《TheJournalofPathology》发表研究结果指出门静脉闭塞可能与PBC无肝硬化门脉高压发生有关。PBC小胆管增生逐渐占据了原本属于门静脉的“领地”，并压迫门静脉，可能导致门静脉闭塞，引发门静脉高压。参考文献：1. WarnesTW,RobertsSA,SmithA,CopeVM,ValesP,HaboubiNY,McMahonRF.Portalhypertensioninprimarybiliarycholangitis:prevalence,naturalhistoryandhistologicalcorrelates.EurJGastroenterolHepatol.2021Dec1;33(12):1595-1602.2.    HuYF,LiSX,LiuHL,DuZX,WangSS,ChenMY,WangL,XiongQF,ZhongYD,LiuDX,YangYF.PrecirrhoticPrimaryBiliaryCholangitiswithPortalHypertension:BileDuctInjuryCorrelate.GutLiver.2024Apr16.doi:10.5009/gnl230468.3.    ShanS,ZhaoX,Wood-TrageserMA,HuD,LiuL,QiB,JianJ,WangP,LvW,HuC.Obliterationofportalvenulescontributestoportalhypertensioninbiliarycirrhosis.JPathol.2024Jun;263(2):178-189.doi:10.1002/path.6273.

患者女性，66岁，1年余前无明显诱因出现腹胀伴双下肢水肿，超声考虑肝硬化，脾肿大，腹腔积液。患者无乙肝丙肝等病史，考虑原发性胆汁性肝硬化伴食管静脉曲张、脾功能亢进，中度贫血，腹腔积液，2型糖尿病。于2022-11-10、2022-12-01、2023-01-10、2023-02-08、2023-03-07行食管静脉曲张套扎治疗。2023-11-17血常规:白细胞计数0.89↓↓X10^9/L,血小板计数24.00X10^9/L。内科治疗效果不佳，故到我科求治。术前CT提示脾脏增大，腹腔积液。经过利尿补充白蛋白等治疗后腹腔积液基本消失，行脾动脉主干栓塞治疗，造影可见脾动脉增粗，脾脏增大。在脾动脉主干释放弹簧圈进行栓塞治疗。行脾微波消融治疗。微波消融术后脾脏可见大片无强化毁损区。术后血常规提示血小板及白细胞较术前明显上升，但是仍然未能恢复正常水平。治疗前肝功能：白蛋白低，胆红素增高。术后肝功能基本正常。点评：患者术前肝硬化脾亢门脉高压腹腔积液中度贫血及糖尿病，体质非常虚弱，虽然经过积极内科治疗一年余，但是病情并无明显好转，我们采取先脾动脉主干栓塞降低门脉压力，然后行脾消融治疗进一步纠正脾功能亢进的方案，术后患者体质明显改善，肝功能恢复正常，腹腔积液及下肢水肿完全消失，血小板及白细胞明显提高，两次介入手术术后患者均顺利恢复，无明显不适，这个方案为脾亢门脉高压患者提供又一个治疗选择，多年来已经有不少患者从这个方案获益，相信未来这个方案会得到更多患者认同及采纳。

肝硬化失代偿期最常见的并发症是门静脉高压，会导致食管、胃底静脉曲张破裂大出血、顽固性胸腹水、肝性脑病等，严重危及患者生命。其中，食管、胃底静脉曲张破裂大出血为肝硬化患者的常见死亡原因之一，未能控制出血或早期再出血，死亡率为35%-55%，约10%-15%的患者经历治疗失败，需要反复内镜干预，死亡率高达80%。我科近日便收治了一位这样高风险的肝硬化、门脉高压、食管胃底静脉曲张大出血患者。患者男性，68岁，长期酗酒，肝硬化多年。2年前开始反复呕血、便血，当地医院诊断酒精性肝硬化、门脉高压并食管胃底静脉曲张破裂出血，使用药物治疗、胃镜下曲张静脉套扎治疗。仍反复出血，1年前于当地医院行经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）治疗，可是1个月不到，再次出血，检查发现TIPS支架堵塞，见图1，经多次介入尝试开通支架，未能成功。后患者反复呕血、便血，多次行内镜下食管、胃底静脉曲张弹簧圈栓塞+硬化剂、组织胶三明治注射术，及重度静脉曲张钛夹、套扎等治疗。可是效果不佳，患者仍然多次大出血，甚至出现休克，此次入住我科时，血色素一度低至40g/L。入院后予以积极抢救，可是危急关头，患者并发心律失常，重度心动过缓。最后在临时起搏器的支持下推进了复合手术室。术中造影见原TIPS支架完全堵塞，支架肝静脉端堵塞硬如磐石，导丝、穿刺针均无法穿过，由于裸支架的干扰，也无法开通平行通道，见图2。在这紧急关头手术医生决定从腹侧入路，经腹部小切口，肠系膜上静脉远端穿刺置入导管、导丝尝试开通肝内支架。经肠系膜上静脉造影见门静脉扩张、胃冠状静脉迂曲扩张，肝内支架闭塞，见图3、4。导管、导丝配合，经过多次超选未能进入闭塞的肝内支架。后选择长鞘管支撑，微导丝反复碾磨、钻探才进入肝内支架内，微导丝艰难行走至支架肝静脉端时再度被阻挡，无法突破，最后使用穿刺针突破进入腔静脉，见图5、6、7。肝内支架开通后，沿导丝行原支架球囊扩张，选择合适的位置植入新的覆膜支架。同时行扩张的胃冠状静脉栓塞。再次造影，肝内支架血流通畅，冠状静脉闭塞，见图8。经过6小时的奋战，终于达到预期目标，为患者打通了“生命之桥”。TIPS手术是于肝内在门静脉与肝静脉之间植入支架进行血管搭桥，建立通道，即刻降低门静脉压力，有效控制食管胃底静脉曲张出血，挽救生命，所以我们称TIPS支架为“生命之桥”。对于食管胃底静脉曲张出血，TIPS止血效果可达95%，TIPS对复发性活动性静脉曲张出血的止血效果达70%-90%。TIPS手术是目前介入治疗中技术含量最高、手术难度最大的手术之一，TIPS术后肝内支架闭塞的再开通更时难中之难。我院肝胆外科中心拥有雄厚的技术力量，为肝硬化、门脉高压并发食管胃底静脉曲张出血患者的救治提供有力的保障。

患者女性42岁，因为反复腹痛一月余，加重伴发热4天急诊入院。患者既往有乙肝肝硬化门脉高压脾亢及腹腔积液病史，曾经在外院行内镜下套扎及脾动脉栓塞治疗，术后出现门脉主干血栓并有自发性腹膜炎病史。入院增强ct提示横结肠升结肠肠壁增厚水肿，腹腔多发渗出。肝硬化脾大门脉高压，门脉右支血栓形成及右侧胸腔积液。入院后患者意识变差，出现气促，腹痛明显，炎症指标增高，电解质紊乱，低蛋白血症，凝血功能障碍等，给予禁食，抗凝，抑酸，替考拉宁加亚胺培南抗炎，补充白蛋白及血浆，纠正电解质等治疗，胃肠外科会诊建议继续支持治疗。两天后患者发热及腹痛开始好转，继续抗炎抗凝等治疗，后患者顺利出院，继续抗凝治疗，出院后患者偶有腹胀疲乏无力，无其他明显不适。休养两月后行脾动脉主干弹簧圈栓塞治疗。术后患者腹腔积液基本消失，无明显腹胀腹痛，继续抗凝治疗。因为患者仍然有脾功能亢进，行脾微波消融治疗。复查可见脾脏大片无强化区。术后患者无明显不适，继续抗凝治疗。点评：患者乙肝肝硬化门脉高压脾亢多年，既往曾在外院行内镜下套扎及脾栓塞治疗，后续出现门静脉主干血栓，但是由于患者肝功能不佳，凝血功能不好等原因没有得到充分的抗凝治疗，导致反复门脉高压性肠病并曾发生自发性腹膜炎。本次发病病情危重，结肠高度肿胀周边多发渗出，且腹痛明显并有发热意识变差及气促等重度感染的表现，这个时候是否需要积极tips降低门脉压力甚至需要外科切除结肠均需要权衡利弊。幸运的是经过积极的内科治疗后患者病情逐渐好转顺利出院。但是这个患者如果没有进一步的有效干预，后续大概率还会继续出现门脉高压性肠病而随时危及生命，我们和家属反复沟通病情后采取脾动脉主干栓塞治疗降低门脉压力，后续联合脾消融进一步纠正脾亢，同时继续抗凝治疗继续清除残余血栓。接受我们治疗后患者体质明显改善，目前已经无明显不适，血栓大部分消失，目前继续小剂量抗凝治疗门脉残余血栓。

作者：郭向峰申刚【基本信息】男，5岁。【疾病类型】Abernethy畸形II型【治疗医院】首都儿科研究所附属儿童医院（三甲医院）【治疗方案】门静脉造影+弹簧圈栓塞治疗【推荐理由】Abernethy畸形是一种罕见的先天性门静脉畸形，既往需开腹手术治疗，创伤大，术后恢复时间长，介入治疗作为一种微创、有效的治疗方法正逐渐替代传统开刀手术。治疗过程患者因长期便血就诊我院，行检查考虑先天性门静脉畸形（Abernethy畸形II型），后收入我院为进一步治疗，入院后完善相关检查后入导管室，行造影进一步明确了分流道情况，在确定位置后放置了弹簧圈治疗，栓塞满意，术后再次复查分流血管已未见血流信号。术中造影 术后复查