尿路梗阻

详细病史：患者女，60岁，2024年6月3日首次就诊。主诉：尿频尿急尿不尽30年。现病史：白天10余次，夜尿20余次，基本半小时至1小时1次，每次量少，伴下腹胀痛，排尿不畅。无尿痛，无会阴部不适，无腰酸腰痛，无咳嗽漏尿。5年前曾于外院行经尿道膀胱黏膜电灼术，具体不详，术后症状无好转并加重。查尿常规正常，彩超：肾、输尿管、膀胱未见明显异常，残余尿143ml。尿流率：8/90/143。首诊考虑：膀胱出口梗阻、膀胱过度活动症、间质性膀胱炎？予尿道狭窄扩张，扩至女性宫颈扩张器12号（6月10日、17日逐步扩至14号）。特拉唑嗪2mgqnpo，米拉贝隆50mgqdpo。6月17日复诊，残余尿83ml，较前略减少。6月23日复诊，排尿不畅较前稍好转，但排尿次数无任何好转。遂收住入院，拟行膀胱镜检查、膀胱水扩张治疗。入院后查尿动力，膀胱顺应性可，容量可，未见逼尿肌过度活动，膀胱出口梗阻。入院后，6月26日全麻下行膀胱镜检查，见膀胱颈口抬高、挛缩，膀胱三角区电切术后改变，膀胱黏膜血管增多紊乱，水扩张后，于膀胱后壁、两侧壁，近膀胱颈口周围黏膜大量出血点，出血点严重处，予等离子电切，并留送病理，膀胱颈口予5-7点钟切开。术后诊断：膀胱颈梗阻、间质性膀胱炎、膀胱过度活动症。手术视频如下：后续治疗及效果，请持续关注本文章。

近日，上海交通大学医学院附属仁济医院泌尿科吕向国医生为一名输尿管狭窄患者成功放置国产首款双端新型热膨胀镍钛记忆合金支架，保护肾功能，免受频繁更换输尿管支架之苦，让其重获幸福希望。仁济医院吕向国医生成为该国产双端支架全国首例的术者。据悉，患者小张四年前因右侧输尿管结石做了两次体外碎石，后行输尿管软镜钬激光碎石术，术后发现了输尿管狭窄。之后又在三年内做了两次右侧输尿管成形术，术后效果仍不理想，复查依旧有肾积水，无奈只能长期置管保护肾脏，每隔3-6月都需要去定期更换。于是小张慕名来到上海仁济医院进行治疗，找到了吕向国医生。吕医生完善检查后，综合患者实际情况考虑，如果再行输尿管修复手术，多次反复手术难度及风险都很大。更何况该患者输尿管狭窄段并非完全闭锁，如果能够稳定扩张支撑一段时间，有痊愈的可能。与家属沟通后，决定为患者行腔内治疗，应用国产新型双端热膨胀镍钛记忆合金输尿管支架。术中，吕向国医生通过X线造影结合输尿管镜检查，精准定位该患者的输尿管狭窄段长度和位置，利用支架附带的输送系统精准地将支架放置到既定位置。随后注入60℃左右的热水，镍钛合金支架双端成功膨胀。相较于常用的单端热膨胀支架，双端锚定能够更好的减少支架移位风险，确保输尿管狭窄段恢复通畅，手术进行了15分钟，快速且圆满成功。风和输尿管支架系统是国内第一批进入临床使用的国产新型支架，也是首款具有双端、单端两种规格的输尿管支架。金属支架支撑强度大、不易变形，可提供更大的腔内引流；同时支架表面覆有特殊涂层，可以很大程度减少输尿管上皮细胞生长和结石的形成，为长期留置提供结构保障。该支架于2024年2月5日获得国家主管部门批文，并且进入国家医保目录，上海地区5月份获准。考虑到国内市场需求与民生福祉，国产新型双端热膨胀镍钛记忆合金输尿管支架的价格大幅下降，其在提高了治疗效果与患者生活质量的同时，极大的减轻了患者的经济负担。仁济医院泌尿科尿路修复亚专业负责人刘毅东主任介绍，形成输尿管狭窄的原因有先天畸形、输尿管结石、良恶性肿瘤、感染及炎性疾病等多种病因，这其中，与结石相关的输尿管狭窄占比最大。国产双端支架全国首例手术的成功，不仅是国内医疗技术的一大突破，更是对患者生活质量提升的有力保障。这让我们看到了国产医疗器械的广阔前景与无限可能。我们有理由相信，在不久的将来，这一创新会为全国乃至全球患者的健康带来更多的希望与光明。据了解，上海交通大学医学院附属仁济医院尿路修复团队近年来逐步突破各项技术难题。无论是在输尿管狭窄、尿道狭窄、尿道下裂以尿道瘘等方面，都走在了国内甚至国际的前列。团队致力于全尿路修复的临床研究和治疗创新，未来也将会不断提高治疗技术水平与新思路，为广大患者提供更加全面、个性化的诊疗服务，为更多患者带来健康和希望。

肾积水是泌尿外科的常见疾病，其主要原因是先天性肾盂输尿管连接部狭窄，或者结石、炎症、创伤等各种原因造成的后天性输尿管狭窄。输尿管狭窄的治疗方法主要包括留置双J管、肾造瘘、手术修复，晚期肾积水甚至需要切除肾脏。留置双J管虽然创伤较小，但是目前的双J管只能临时放置，需要定期更换，很多患者取出双J管后输尿管狭窄很快会复发。手术修复是治疗输尿管狭窄一劳永逸的办法，传统的手术修复手术多为狭窄段离断-再吻合手术，术后输尿管狭窄复发率很高。近年来随着手术技术的进步，出现了肾盂瓣翻转成型、输尿管狭窄段不离断、舌黏膜修补、阑尾补片修补、膀胱肌瓣修补等手术技术，明显降低术后输尿管狭窄的复发率，改善了治疗效果。欢迎患者朋友门诊咨询：山东省立医院东院区，周五下午；山东省立医院中心院区，周六下午

活人让尿憋死，关于尿道狭窄你知道多少？大家都听过一句玩笑话“思路像尿路”来形容思路狭隘，我们人体的尿路比较窄，女性尿道直径约8～10毫米，而男性尿道直径仅7～9毫米。当各种因素引起尿道管腔狭窄时，即会出现排尿阻力增加、尿流细、排尿时间延长等现象。俗话说，活人还能让尿憋死？别不信，现代医学发现活人真的可能让尿憋死。尿道狭窄严重者可能出现尿道闭锁，无法排尿，导致尿潴留。所谓人有三急不可拖延，如果膀胱内充满尿液无法排出，患者不仅十分痛苦，还有膀胱破裂的风险，需要紧急行膀胱造瘘术将尿液引流到体外。那么，接下来我们就详细介绍一下尿道狭窄这个疾病。一、什么是尿道狭窄？尿道狭窄是一种由急性损伤、炎性疾病或医源性操作等引起的尿道慢性纤维化和管腔变窄的泌尿系统疾病，主要以排尿困难症状为主，随疾病进展可引发尿路反复感染、尿道或膀胱憩室、泌尿系统结石、慢性肾功能不全等并发症。尿道狭窄多见于男性，是一种临床常见且易复发的泌尿外科疾病。在发达国家男性尿道狭窄发病率约0.6%，而发展中国家远高于发达国家，且发病率总体呈升高趋势。二、导致尿道狭窄的原因有哪些？①创伤：创伤是引起尿道狭窄的主要原因。当今社会交通事故、高空坠落、骑跨伤等意外频发，骨盆骨折或会阴部外伤均可导致尿道急性损伤，进而出现尿道狭窄或闭锁。②医源性损伤：是近年来导致男性尿道狭窄的重要原因之一。如经尿道手术和检查、留置导尿管等都可能损伤尿道黏膜并导致尿道狭窄。③感染性病因：包括淋球菌性尿道炎、反复发作的前列腺炎、附睾炎、睾丸炎等均可能导致尿道狭窄。④其他：如男性生殖器硬化性苔藓样变致尿道狭窄。这是一种慢性炎性皮肤病，表现为阴茎包皮黏膜发白、硬化，或斑块、瘙痒，龟头变灰白色。临床中硬化性苔藓样变虽不多见，但该病因常造成患者出现多段、长段甚至超长段的前尿道狭窄，处理起来比较棘手。三、尿道狭窄如何治疗？我们在临床工作中发现，不少尿道狭窄患者在其他医院做了多次手术不成功，每次手术失败后都会加重尿道瘢痕和手术的难度，患者在求治过程中走了一些弯路。所以，尿道狭窄患者正确择医，及早到诊治体系完善、手术经验丰富的医院或尿路修复中心接受治疗，是确保获得良好治疗效果的关键。尿道狭窄的治疗方式选择主要根据尿道狭窄部位、长度、类型和是否有合并症决定，下面介绍一下目前治疗尿道狭窄的几种方法。①尿道扩张：通过尿道探子把尿道狭窄部分扩张至正常，这是最早使用的方法。尿道扩张虽然操作简单、微创，但是手术效果不好，复发率很高。患者在接受尿道扩张治疗后1年的复发率大概40%～50%，狭窄长度大于4cm的患者复发率更是高达80%。尿道扩张是一个痛苦的治疗过程，并且在每次扩张尿道瘢痕组织的过程中也会再引发损伤，多次损伤又进一步加重瘢痕的形成，导致病情复杂化，所以应尽可能少用。②尿道内切开：在麻醉下进行，通过内窥镜直视下使用冷刀、钬激光、双极电刀等切除尿道内瘢痕，扩大尿道管腔直径。患者痛苦相对尿道扩张减少，但随着切口边缘再次出现瘢痕增生，尿道狭窄的复发率仍然较高。其中狭窄长度2cm以上的患者，术后1年的复发率与尿道扩张不差上下。就目前治疗经验看，如果尿道狭窄的长度小于1.5cm，狭窄部位位于尿道球部，并且尿道周围海绵体无纤维化的患者，行尿道狭窄内切开术的成功率有所保证，可以尝试该手术方式。一旦尿道内切开治疗失败，应更改手术方式，行尿道成形术，而不是反复进行内切开治疗。③尿道端端吻合术：是尿道成形术其中一种术式，指先切除狭窄段的尿道，然后再将两端正常尿道黏膜对接吻合。对于尿道球部狭窄长度小于2cm的患者，手术成功率能达到90%～95%。但如果狭窄长度较长，切除后剩余的正常尿道长度不足，可能会出现吻合张力较高，容易导致吻合口愈合不佳、勃起阴茎痛、射精障碍、阴茎下弯、阴茎缩短、阴茎头发凉等症状。所以，一般推荐狭窄长度小于2cm的患者，超过此长度的应进行游离组织移植尿道成形术。④游离组织移植尿道成形术：这是尿道成形术的另一种术式，手术中一般先将狭窄的尿道纵向切开，然后用游离组织移植物加盖缝合在切开的尿道上，以扩大狭窄段尿道。可用于移植的游离组织主要包括口腔黏膜（颊黏膜和舌黏膜）、结肠黏膜、直肠黏膜、膀胱黏膜等。使用游离组织移植修复狭窄尿道可以减轻吻合张力，适用于狭窄长度大于2cm的患者。临床上最常用的移植物是口腔黏膜，一般一侧舌黏膜可以取6～7cm，当移植物长度仍不足时，也可再取颊黏膜，但口腔黏膜取材长度仍是有限的，对于超长段尿道狭窄的患者，口腔黏膜无法完全替代。此时可以选用膀胱黏膜、结肠黏膜，但此类黏膜取材复杂，难度较大，手术耗时长，对医生的技术水平要求也高，所以使用不太广泛。游离组织移植尿道成形术的成功率与是否接受过其他治疗（如尿道扩张、尿道内切开）有关，目前报道的接受口腔黏膜移植修复尿道狭窄的成功率可达到85%～90%。⑤带蒂皮瓣尿道成形术：临床上除运用游离组织移植物行尿道成形外，还选取带蒂皮瓣行尿道替代成形术。带蒂皮瓣常选阴茎皮瓣、阴囊中隔皮瓣、环形包皮瓣。中国成年男性一般可取长约10cm左右的阴茎皮瓣，环形包皮瓣长度可取到13～15cm。带蒂皮瓣尿道成形术与游离组织移植尿道成形术相比，两者成功率和远期疗效的优劣比较，目前尚无定论。有专家建议，可以将阴茎皮瓣联合口腔黏膜尿道成形术来治疗多处、长段、重度复杂的尿道狭窄。四、尿道狭窄患者求治过程中的常见误区（1）误区一：推崇传统阶梯式治疗理念。对于尿道狭窄的治疗，认为反复进行尿道扩张术或尿道狭窄内切开术后，如果治疗无效再考虑行尿道成形术。这种传统阶梯式治疗的理念和思维应当摒弃。因为反复手术导致尿道组织进一步损伤和瘢痕加重，增加了治疗的复杂性和手术难度。尿道狭窄治疗安全共识指出，对于阴茎段尿道狭窄患者、狭窄长度≥2cm的球部尿道狭窄患者、后尿道狭窄或闭锁的患者，均推荐行尿道成形术作为初始治疗方案。（2）误区二：错将尿道狭窄当成尿路感染不少患者不了解尿道狭窄这个疾病，在狭窄症状出现的早期未引起重视，没去寻求专业诊治，也没有进一步做检查。认为只是“发炎”或是“抵抗力下降”，吃点消炎药症状有好转就没在意，直到症状加重才就医。专家建议，当出现排尿费力、尿流变细、排尿时间延长等症状时，应高度警惕是否出现了尿道狭窄，应该及时正规就诊，找专业医院和团队准确判断狭窄性质和长度，选择最佳方案进行治疗。（3）误区三：操之过急，认为越早手术越好部分患者在前一次尿道成形术失败后，或骨盆骨折引起的尿道损伤后，简单地认为越早手术越好，实则不然。尿道狭窄的手术时机应该根据病情而定，比如在创伤早期，过早的急诊手术容易误判尿道损伤的长度，并且不确定因素多、手术难度大、并发症发生率高，导致手术效果差。目前主要推荐先行膀胱造瘘解决排尿问题，3个月后再行尿道成形术。目的是待患者病情稳定、尿道血肿吸收、瘢痕稳定，也可以理解为先让尿道“充分休息”，然后再准确评估尿道狭窄情况并制定手术方案，以达到良好的治疗效果。总结男性尿道的解剖结构和功能十分复杂，尿道狭窄的诊治一直是泌尿外科临床治疗的一大难题。对于尿道狭窄患者而言，不恰当的手术方式非但达不到治疗效果，反而会导致患者病情复杂化，早期治疗方案的合理化选择至关重要。所以，提醒病友们注意，一旦出现尿道狭窄相关症状，需要大家引起重视，及早就医，并根据专业医生的建议进行治疗。

患者信息：男性，30岁，左腰痛4年，加重1周入院，4年前患者出现左腰痛，性质不剧烈，无尿急尿频尿痛，无血尿和发烧，当地诊断左肾积水，右肾结石，给与药物治疗，症状未缓解，1周前左腰痛加重，进一步行CT检查示左肾积水：右肾结石，肾脏旋转不良，逆行造影显示左侧肾盂输尿管连接部狭窄。数字三维重建显示异位血管压迫。诊断：1.左侧肾盂输尿管连接部狭窄2.右肾结石3.双肾旋转不良手术方式：机器人辅助腹腔镜下左肾盂输尿管成形术诊治体会：该患者存在肾脏旋转不良，肾盂偏向腹侧突出，术前数字三维重建和术中均显示异位血管压迫。导致肾孟输尿管连接部狭窄，肾积水，术中离断肾盂输尿管连接部，裁剪部分肾盂后，在血管前方重新吻合肾盂输尿管，按照先吻合后离断的原则，吻合时避免钳夹吻合部位。

患者信息：男性，60岁，以“膀胱全切+回肠膀胱术后右腰部胀痛2年”入院。患者2年前因膀胱癌，在当地做了膀胱全切+回场膀胱术，术后恢复良好，术后2个月，出现右腰部胀痛，超声显示右肾积水，随行右肾造瘘治疗，在当地医院反复试行顺行和逆行输尿管检查，均无法通过狭窄位置，CT显示右肾积水，考虑右输尿管回肠膀胱吻合口狭窄。如下图：诊断：右输尿管回肠膀胱吻合口狭窄，右肾积水，膀胱全切回肠膀胱术后手术方式：机器人辅助腹腔镜右输尿管回肠膀胱再植术诊治体会：1.膀胱全切回肠膀胱术后，输尿管吻合口狭窄，采用内镜下治疗，往往操作困难，因为肠管迂曲，粘液阻挡和回肠粘膜的解剖特点，不容易找到吻合口，治疗效果不佳，狭窄复发率相对较高，如果患者身体状态允许，肿瘤控制良好，修复手术可以达到较好的治疗效果。2.该患者手术难点在于既往手术后，腹腔粘连严重，输尿管和回肠膀胱不易辨别，通过术前CT数字三维重建分析，术中通过肾造瘘和回肠造口注射吲哚菁绿，利用荧光显影技术可缩短手术时间，减少并发症，判断狭窄位置。

患者信息：女性，50岁，以“宫颈癌术后放疗，双侧腰胀痛3年”入院。患者3年前因宫颈癌在当地行手术和放疗治疗，术后出现双侧腰部胀痛，无发热，无尿急，尿频，尿痛和血尿，进一步检查发现双肾积水，在当地医院留置双侧支架管，但双肾积水逐步加重，3月前来我院拔除支架管，行双肾造瘘，行双侧顺行+逆行造影显示，双侧输尿管中下段长段狭窄，膀胱挛缩，膀胱容积100ml，如下图：诊断：双侧输尿管狭窄，膀胱挛缩，宫颈癌放疗术后手术方式：机器人辅助腹腔镜全腔镜下双侧肠代输尿管+膀胱扩大术诊治体会：1.   肠代输尿管手术操作复杂，难度大，传统开放手术创伤大，恢复慢，全腔镜下手术，患者术后疼痛小，可以快速康复，早期下地活动，防止肠粘连等并发症。2.   此类患者既往有手术和放疗病史，腹腔粘连重，腹膜后脂肪硬化，纤维化明显，寻找输尿管困难，术中通过肾造瘘管注入吲哚菁绿，荧光显影可很好的帮助输尿管显影。术后终身随访，重点是预防感染，电解质紊乱，维持酸碱平衡。

仅通过一枚如同硬币大小的切口，在手术机器人机械手臂的帮助下，重塑输尿管。近日，上海交通大学医学院附属仁济医院尿路修复组刘毅东团队完成了机器人辅助下完全单孔输尿管成形手术。困扰27岁年轻女子小王多年的腰痛、肾积水问题，一朝得以解决。小王罹患先天性输尿管狭窄造成的肾积水，一开始也没有太多明显症状，但肾积水逐渐加重导致腰痛难忍，感染时还会出现腰痛发热等症状。对于小王来说，手术是最好的治疗手段。但由于小王还很年轻，她对自己的外貌与愈后比较关注，一直有所犹豫。“以往开展的常规机器人辅助腹腔镜手术或是腹腔镜手术都需要在腹部打上4—5个小洞口，虽然能让医生的操作空间变大，但对患者的愈后存在一定的弊端。”泌尿科尿路修复组负责人、主任医师刘毅东充分考虑小王的需求之后，提出建议：可以直接在肚脐上打洞，这样使腹部看起来更加美观，恢复期也短了很多。但是这么多机械臂聚集在一个小洞口内操作，势必会影响医生的视野和操作空间，这也使得手术难度大大提高。仁济专家们决定迎难而上接受挑战！手术当天，数个手术机器人机械臂从仅如硬币大小的小口集中进入手术部位，手术医生经验丰富，娴熟操作，手术虽然复杂，但手术器械互不干扰，分离、切割、缝合、打结等一系列操作干净利落完成。手术进行了70分钟，出血量不到20ml。麻醉后10小时，小王就可以下床走动。术后第四天，小王顺利出院。团队成员吕向国医生表示，完全单孔类型的手术非常考验术者的技术和手法，但会让患者的痛苦大大减少，住院时间变短，手术瘢痕几乎看不见，组织损伤减少，精确度也提高了很多，也从一定程度上大大降低了患者的经济负担。据悉，虽然在极其狭小的空间内开展手术非常困难，但此类手术已在仁济医院常规应用。未来，仁济医院专家团队将针对其他尿路修复手术探索单孔治疗的思路，让精准治疗造福更多的患者。