尿路梗阻

近几年，国内各大医院极力推荐国外进口的膀胱起搏器（骶神经刺激器）治疗尿频尿急。这种治疗方法费用高昂，一般需要10万以上，但是效果并不是非常理想。实际上，据文献报道，膀胱起搏器对于单纯尿频尿急治疗的有效率仅仅50～70%，而且梗阻是膀胱起搏器按照的禁忌症。我们接触了许多膀胱起搏器治疗失败的膀胱出口梗阻患者，今天我就给大家介绍一个病例。李先生是河北省张家口人（图一），排尿困难、尿频9年。2019年，在上海某军医大学附属医院诊断为“良性前列腺增生、膀胱无力”，安装了膀胱起搏器，从张家口至上海来回8次，花费11万元，但是毫无效果。2024年在北京某著名三甲医院诊断为“良性前列腺增生、膀胱无力”，3月22日彩超检查：前列腺增大31克（轻度增大），尿流率极低，残余尿301毫升。于3月27日做了“经尿道前列腺电切术（TURP）”，术后症状稍好转，一个月后排尿困难加重，排尿非常困难，夜尿4～5次（图二）。2024年7月8日，患者慕名前来我的工作室诊治，尿动力检查发现平均尿流率仅仅1毫升/秒，残余尿50毫升，最大尿道压显著增高。诊断为：1、膀胱颈挛缩；2、男性膀胱出口梗阻；3、膀胱无力。于7月9日行“张氏膀胱颈成形术+2型膀胱出口梗阻解除术”，术中发现膀胱颈口狭小，电切镜不能进入膀胱，用直角针状电极切开后才能进入。术毕留置F22导尿管1个月。拔管后排尿较通畅，扩张尿道4次，最终最大尿流率14毫升/秒，F24探子扩张顺利（图三）。按照欧洲泌尿外科指南描述的通畅率标准，最大尿流率大于10毫升/秒，F16尿道镜可以通过，判定为治愈。回顾此例患者诊治全过程，有几点经验教训：1、最初就是误诊。患者排尿困难、尿频9年，前列腺仅仅轻度增大（31克），诊断为良性前列腺增生是错误的。行前列腺电切术术后发生了“膀胱颈挛缩”。根据我们40年的经验，前列腺增生越小，手术后发生膀胱颈挛缩的机率越大，从7.5～30%不等。因此我们提出尿控新理论，提出轻中度前列腺增大，尿动力检查发现膜部尿道阻力增高，不能诊断为“良性前列腺增生”，应该诊断为“男性膀胱出口梗阻”，由此设计了原创性新手术“膀胱出口梗阻解除术”，效果好，梗阻解除率98%，不发生膀胱颈挛缩。2、盲目相信膀胱起搏器的效果。国内外公认，梗阻是安装膀胱起搏器的禁忌症，徒增高昂的费用，没有效果。因此，再次忠告排尿困难患者，有排尿困难，一定不要再去安装膀胱起搏器！图一、门诊病历封面，患者来自张家口图二、门诊病历首页，病史描述图三、术后非常尿流率接近正常人，达到欧洲通畅标准

尿道狭窄是一种常见且会对患者生活质量产生严重影响的泌尿系统疾病。当传统治疗方法面临挑战时，医学领域的不断探索带来了新的希望，其中颊黏膜用于治疗尿道狭窄就是一项重要的技术。那么，为什么选择颊黏膜呢？颊黏膜具有独特的优势。它相对较薄且柔软，有良好的弹性和伸展性，能够适应尿道的形态和功能需求。同时，颊黏膜的血供丰富，这有助于移植后的存活和愈合。此外，口腔黏膜的抗感染能力较强，降低了术后感染的风险。这种治疗方法的优点显而易见。它可以提供较为长期和稳定的效果，有效改善患者的排尿状况。与其他一些治疗方法相比，复发率相对较低。具体来说，颊黏膜治疗尿道狭窄的手术过程如下：先从患者的口腔内获取适量的颊黏膜。在口腔两侧，口角之后，颊部避开腮腺导管开口，根据缺损的尿道长度，切取所需颊粘膜。修去粘膜下的脂肪和肌肉组织，就得到了一块良好的组织。取材后的创面用人工真皮覆盖，2~3周就能达到很好的愈合。将获取的颊黏膜精心修剪和处理后，移植到尿道狭窄的部位，替代受损或缺失的尿道组织。手术需要精细的操作和高超的技术，以确保移植的成功和良好的效果。1.对舌体影响较小，不影响发音。更适用于对短小舌体和发音异常或特殊语言类职业患者进行取材。2.对于舌粘膜取材后无法再次取材的患者更加合适。然而，颊黏膜治疗尿道狭窄也并非没有挑战和注意事项。手术本身存在一定的风险，如出血、感染等。患者在术后可能会出现口腔不适，如疼痛、肿胀等，但这些通常是暂时的，可以通过适当的处理缓解。另外，患者在术前需要进行全面的评估，包括口腔健康状况等，以确保能够安全地获取颊黏膜。

先天性巨输尿管，又称原发性巨输尿管症，是输尿管功能性梗阻，输尿管、肾盂扩张，病变部位(输尿管远端)没有发现任何器质性梗阻，无膀胱输尿管反流，也无神经源性膀胱所致的输尿管病理改变。典型者表现为输尿管下段、中下段或全程梭形扩张。本病以男孩发病为主，多为单侧，最常见于左侧。本病产前超声无特征性表现，主要为肾盂积水和输尿管明显扩张，输尿管常呈弯曲状，切面图像上表现为多个囊样图像，侧动探头相互连通，追踪观察无明确器质性病变，也无膀胱输尿管反流的证据。膀胱正常。预后本病预后较好。部分病例可自行缓解。可并发感染及脓肿。手术治疗效果较佳。根据《胎儿畸形产前超声诊断学》内容编辑

一、概述先天性肾盂输尿管连接处梗阻是胎儿和新生儿肾积水最常见原因，其发生率约为1/2000。本病男性多于女性，左侧多于右侧，双侧者占10%左右。二、畸形特征本病主要特征是尿液从肾盂流入输尿管处出现先天性梗阻。这种梗阻的病理机制尚不清楚。最常见原因是肾盂输尿管连接处狭窄，占85%~90%。狭窄段多为0.5~2mm，少数可达5~10mm，个别病例有多段间断狭窄。狭窄处平滑肌增厚、肌纤维排列紊乱、纤维组织增生。电镜研究认为狭窄段平滑肌细胞属于非收缩型平滑肌细胞，因而提出了肾积水的发生是输尿管狭窄段失去蠕动功能所致的功能性狭窄理论。少见原因有迷走血管或束带压迫(约占3%)、肾盂输尿管连接处瓣膜梗阻(<1%)、输尿管高位、输尿管起始部扭曲、折叠等。本病的梗阻是不完全性梗阻，发生在妊娠较晚时期者，引起肾盂肾盏不同程度的扩张，无肾发育不良的组织学证据。不完全梗阻发生在妊娠较早期者，除肾盂肾盏扩张外，还可出现肾发育不良，可伴有或不伴有囊性病变的形成。如果在妊娠8~10周肾盂输尿管连接处完全梗阻，则是MCDK的原因。三、超声诊断超声诊断本病主要根据肾盂肾盏扩张，但输尿管、膀胱不扩张；超声不能直接显示输尿管狭窄。1.肾积水:主要表现为肾盂、肾盏均扩张，扩张程度多为轻至中度，在宫内积水程度相对稳定，多数不呈进行性加重，即使有进行性加重，也没有加重到要提前分娩的程度。少数梗阻严重者，肾盂肾盏重度扩张，肾皮质变薄，甚至表现为肾床区的巨大单房囊肿。本病肾盂扩张的形态与其他原因所致的肾盂扩张不同。如果在冠状切面上肾盂尾端表现圆钝或呈“子弹头”状改变，则以肾盂输尿管连接处梗阻可能性大；如果肾盂尾端呈“尖嘴状”指向输尿管，则肾盂输尿管连接处梗阻的可能性小。此种形态的肾盂更应考虑其他原因所致的梗阻，如膀胱输尿管反流或肾盂输尿管连接处以远梗阻。2.同侧输尿管不扩张，膀胱不扩张。3.羊水量多正常,但部分病例表现为羊水过多：即使为双侧梗阻，也可有羊水正常或过多。导致羊水过多的原因尚不清楚，一种假说认为，梗阻损害了肾的浓缩功能，导致尿液形成明显增加。4.严重梗阻可导致肾盏破裂：在肾周围形成尿性囊肿，肾表现为回声增强。此种肾已多无肾功能。随访中应更注意对侧肾情况。5.肾实质回声增强或肾实质内囊肿：如果发现这种现象，是某种程度肾发育不良的表现。6.约25%病例可合并有其他肾畸形：包括多囊性发育不良肾、肾发育不良或肾缺如、膀胱输尿管反流。约12%可伴有肾外畸形。四、临床处理及预后肾盂输尿管连接处狭窄，若肾大小基本正常，肾实质回声正常，预后较好。极少数病例肾盂肾盏极度扩张，导致肾皮质变薄，若对侧肾正常，仍能正常生存。对于双侧肾盂输尿管连接处梗阻，建议每隔2~3周超声复查1次，同时特别注意羊水量的变化。本病手术治疗效果较好。有肾功能受损者，手术后肾功能及肾实质厚度可有一定程度的恢复，术后6个月内恢复较快。本病预后取决于梗阻发生的时间，梗阻的严重程度，是单侧梗阻还是双侧梗阻，是否合并其他畸形。根据《胎儿畸形产前超声诊断学》内容编辑

治疗前杨阿姨，77岁，因突发尿潴留6月来我院就诊。当地医院建议长期留置尿管，但阿姨阿姨担心长期留置尿管会出现尿路感染，同时生活质量也比较差。经网络咨询治疗方案后，从深圳来我科就诊治疗。入院后尿动力提示为膀胱逼尿肌收缩无力，膀胱感觉尚可。完善术前准备后，予行经尿道膀胱颈电切术，术后3天拔除尿管，恢复排尿。治疗后治疗后1月术后三月返院复查尿流率，患者可自主排尿，残余尿量少，无需留置尿管及导尿。

女性的尿道相对较宽并且短，排尿流率较男性要高，而且位置较隐蔽，不容易发生狭窄，所以女性尿道狭窄比较少见，但一旦发生损伤狭窄，会对生活质量造成严重影响。传统的扩张、保守治疗方法可能存在一定局限性，而舌黏膜替代尿道修复术为这一难题带来了良好的解决方案。一、女性尿道狭窄的原因女性尿道狭窄可能由多种原因引起，如反复尿道炎、外伤（包括分娩损伤、骑跨伤等）、医源性损伤（如尿道手术操作不当）、长期留置尿管等。这些因素可导致尿道黏膜受损、纤维化，进而引起尿道狭窄，出现排尿困难、尿流变细、尿不尽等症状。主要表现为排尿纤细或滴沥，甚至会出现完全的尿潴留。二、传统治疗方法的不足以往常用的治疗方法包括口服扩张尿道平滑肌的药物、尿道扩张、尿道内切开等，但这些方法往往效果不持久，容易复发，对于一些严重的、复杂性的尿道狭窄可能并不适用。三、舌黏膜替代尿道修复术的优势舌黏膜替代尿道修复术是一种创新且有效的治疗手段，具有以下显著优势：1.丰富的组织来源：舌黏膜具有良好的弹性和伸展性，能够提供足够的组织量用于修复尿道。2.良好的生物学特性：舌黏膜上皮较厚，抗感染能力较强，且与尿道黏膜的组织结构相似，有利于术后愈合和功能恢复。3.成功率较高：大量临床实践表明，该手术方法能显著改善患者的排尿情况，提高治疗成功率。四、手术过程手术通常在全身麻醉下进行，大致过程如下：1.切取舌黏膜：医生会在患者的舌侧缘切取合适大小和形状的舌黏膜瓣。2.修复尿道：将切取的舌黏膜瓣精心缝合到尿道狭窄部位，替代受损的尿道组织。3.术后处理：术后需要密切观察患者的恢复情况，包括伤口愈合、排尿功能等，并给予相应的护理和治疗。一般手术后三周可拔出导尿管。手术效果及展望近期全国各地有数位女性尿道狭窄患者，当地都无法进行治疗，饱受病痛的长期折磨。到处打听找到傅强教授，我们团队用舌黏膜替代尿道修复术，替代后尿道宽敞，带来了曙光，经过精心的手术操作和术后护理，多数患者能够恢复较为正常的排尿功能，生活质量得到显著提高。总之，舌黏膜替代尿道修复治疗女性尿道狭窄是一种具有创新性和有效性的治疗方法。患者在面对这一疾病时，应及时就医，与医生充分沟通，了解各种治疗方案的利弊，以便选择最适合自己的治疗方式。同时，患者也应保持积极的心态，配合医生的治疗和护理，共同努力战胜疾病，重归正常生活。

详细病史：患者女，60岁，2024年6月3日首次就诊。主诉：尿频尿急尿不尽30年。现病史：白天10余次，夜尿20余次，基本半小时至1小时1次，每次量少，伴下腹胀痛，排尿不畅。无尿痛，无会阴部不适，无腰酸腰痛，无咳嗽漏尿。5年前曾于外院行经尿道膀胱黏膜电灼术，具体不详，术后症状无好转并加重。查尿常规正常，彩超：肾、输尿管、膀胱未见明显异常，残余尿143ml。尿流率：8/90/143。首诊考虑：膀胱出口梗阻、膀胱过度活动症、间质性膀胱炎？予尿道狭窄扩张，扩至女性宫颈扩张器12号（6月10日、17日逐步扩至14号）。特拉唑嗪2mgqnpo，米拉贝隆50mgqdpo。6月17日复诊，残余尿83ml，较前略减少。6月23日复诊，排尿不畅较前稍好转，但排尿次数无任何好转。遂收住入院，拟行膀胱镜检查、膀胱水扩张治疗。入院后查尿动力，膀胱顺应性可，容量可，未见逼尿肌过度活动，膀胱出口梗阻。入院后，6月26日全麻下行膀胱镜检查，见膀胱颈口抬高、挛缩，膀胱三角区电切术后改变，膀胱黏膜血管增多紊乱，水扩张后，于膀胱后壁、两侧壁，近膀胱颈口周围黏膜大量出血点，出血点严重处，予等离子电切，并留送病理，膀胱颈口予5-7点钟切开。术后诊断：膀胱颈梗阻、间质性膀胱炎、膀胱过度活动症。手术视频如下：后续治疗及效果，请持续关注本文章。