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罗宇副主任医师 崇州市中医医院 泌尿外科 一、我们的尿道既然狭窄发生在尿道(连接膀胱和体外的管道)，先了解一下这个器官。尿道男女不同：男性尿道较长、穿过阴茎;女性尿道短，开口于阴道口的上方。男性的尿道不仅排出尿液，也是精液射出体外的通道。二、尿道狭窄尿道的任何一段变窄都称为尿道狭窄，而且尿道的任何一部分也都可能发生狭窄。狭窄往往是由于受累尿道周围形成的瘢痕所致，狭窄长度可长可短，从不到1厘米到波及全程尿道。好在多数狭窄不长，而且发生率不高，但男性发生狭窄远远高于女性。因此，我们重点介绍男性的尿道狭窄。 三、什么导致尿道狭窄?各种尿道损伤可以是尿道出现瘢痕进而狭窄。损伤包括很多种，如尿道外科操作(膀胱镜、插尿管、经尿道手术后-前列腺等)、外伤(车祸骨盆骨折、骑跨伤)、下腹会阴区放疗等。感染：另一个常见原因，如性传播疾病(淋病、慢性尿道炎)、异物炎性反应(长期留置尿管感染并发症)、尿道周围感染侵及。尽管大多数感染不会导致狭窄，然而感染虽可以通过治疗控制，但炎性反应部位往往会遗留一些瘢痕组织而导致狭窄。因此狭窄可能会是感染的一个并发症。先天畸形：一些孩子出生是就伴有尿道狭窄。肿瘤：非常少见，尿道肿瘤使尿道流出道变窄阻挡了尿流四、什么情况会使尿道狭窄病人看医生?也就是说，尿道狭窄的症状。初期症状可能不明显，不过随着情况的加重，一些症状会越来越明显。首发症状多为尿流变弱，排尿出现费力，但是完全不能排尿并不多。排尿后半程滴沥或结束后会滴尿。尿频也会出现。并发尿路感染。射精力量变差。五、尿道狭窄会导致什么?尿道狭窄如同瓶颈，膀胱就需要更多的压力进行排尿。在无法排净时，膀胱内就会出现多余尿液聚集，称为残余尿。残余尿会容易招致感染，使膀胱、前列腺和肾脏更容易发生感染。而且狭窄以上持续的感染还会损害尿道及其周围组织，加剧狭窄的程度。长期排尿困难还会损害膀胱的收缩功能，以及导致诸如膀胱结石、膀胱憩室、上尿路积水等情况。当然也有发生尿潴留的情况。上面的病人住院后第二天发生了不能排尿的尿潴留，尿管下不进去，不得不在下腹打了一个小眼放进了一根管子引流尿液(耻骨上膀胱造瘘术)。2019年08月27日
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李超主任医师 上海新华医院 泌尿外科 尿道狭窄和尿道下裂的手术都是在阴茎或者会阴部进行，那么重建手术是否会引起术后的性功能障碍呢？ 这个一般需要分情况来看：尿道下裂的重建手术虽然是在阴茎上进行操作，但性神经在阴茎皮肤和海绵体内是成网状分布。 手术切口和皮瓣的分离操作，难免会对性神经有一定的破坏，但主要是部分皮肤的神经损伤，海绵体内的神经一般没有影响。 因此，尿道下裂修复重建手术一般不会造成严重的性功能障碍，仅皮肤感觉有可能会有影响，出现麻木，感觉迟钝等变化。 而且尿道下裂的患者多为幼儿，神经再生能力强，所以一般成人后没有特殊影响。 尿道狭窄可以分为前尿道狭窄和后尿道狭窄。 前尿道包括阴茎段尿道和球部尿道，后尿道包括膜部和前列腺部尿道。 前尿道狭窄的情况和尿道下裂相似，一般仅会有感觉方面的障碍，对勃起功能无明显影响。 如为尿道骑跨伤引起的球部尿道狭窄，术中可能会因为球海绵体肌的分离引起射精功能障碍可能。 后尿道狭窄多为骨盆骨折等外伤引起，受伤时因为血管和神经的损伤，多数患者会在受伤后就会出现勃起不能等性功能障碍；手术主要解决尿道通畅问题，一般不会对性功能有增进或改善作用。性功能康复一般需要后续的药物和手术治疗。2019年04月10日2420
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张鹏主任医师 北京朝阳医院 泌尿外科 膀胱的功能分为储尿功能和排尿功能。储尿和排尿功能之间的转换需要完善的神经系统协调和逼尿肌、内外括约肌的结构功能正常来保证。当支配储尿和排尿功能的中枢神经系统受到诸如外伤，炎症，多发性硬化，骨髓增生异常，退行性病变或者先天畸形等因素影响时，或者患者本人受到后天情绪，异常心理影响时，膀胱逼尿肌和内/外括约肌之间就可能失去协调性，从而导致临床症状。比如：逼尿肌收缩时，括约肌也在收缩而不是放松，这就会导致功能性梗阻的发生；或者逼尿肌松弛时，括约肌也松弛，就会导致较严重的压力性尿失禁症状。逼尿肌-括约肌协同失调（Detrusor sphincter Dyssynergia）(DSD)是一种膀胱排空过程中的功能异常，是一个尿动力学诊断，国际尿控协会（ICS， International Continence Society）将其定义为：在明确的神经系统损伤情况下，逼尿肌收缩时，尿道和/或尿道周围骨骼肌出现的不自主收缩，其临床特征是逼尿肌自主/不自主收缩时出现的外扩约肌（external urethral sphincter (EUS)）的不自主收缩。这种逼尿肌同尿道外括约肌或者膀胱颈之间的不协调会导致排尿期的梗阻，导致膀胱内压明显升高，从而导致残余尿增多，反复泌尿道感染（肾盂肾炎），上尿路积水和肾功能衰竭。在缺乏明确的神经系统异常的情况下，逼尿肌收缩功能收缩合并括约肌松弛障碍的临床状态称为排尿功能异常,一般是继发于行为异常。这是两个完全不同的疾病定义，值得引起大家的重视。流行病学DSD是继发众多神经系统疾病后导致的排尿功能异常性疾病，很多种疾病可以引发这一特有状态，但是每种疾病又不是肯定会引发类似病理状态，因此目前关于DSD确切的流行病学数据尚未可知。我们检索相关文献后，借用脊髓损伤（Spinal cord injury (SCI) ）单类疾病的流行病学粗略估计一下DSD的情况。脊髓损伤在年轻人当中高发。最常见的脊髓损伤原因是道路交通意外，第二位为运动意外损伤，第三位是枪伤导致。感染和血管性疾病导致的为非创伤性原因。SCI的发病率和患病率存在区域差异。目前大多数系统评价来自美国，加拿大和澳大利亚，只有少数来自亚洲，因此难以估算全球数据。总体而言，SCI发病率从每年12-65例/百万人口不等。 第一个高峰是年龄在15到29岁之间的年轻人，老年人中是第二个高峰期。 受伤的平均年龄为40岁，SCI最常见类型是四肢瘫痪，完全性截瘫，完全性四肢瘫痪和不全截瘫。骶上脊髓损伤患者中一般有70%-100%的患者存在DSD表现。在少数情况下，DSD也见于非脊髓损伤性疾病，例如脑干功能不全也会导致此类问题，比如在急性脑半球中风的情况下，虽然不占多数，但是在14%的患者中可以见到DSD的现象，另有36%的患者存在括约肌不自主松弛的问题。DSD在多发硬化中也非常常见，占到28%- 82%的比例，但是相比SCI，多发硬化引起的DSD很少引起肾积水和肾功能加重。临床表现DSD因为存在排尿过程中膀胱逼尿肌和尿道括约肌之间的不协调性，导致了排尿期膀胱高压，尿流率缓慢，残余尿增多/尿潴留。尿流率可以在整个排尿期都很缓慢（括约肌持续痉挛状态）或者不规律间断性低尿流率（括约肌间断性痉挛）见图1。DSD临床症状多种多样，但其根本原因为排尿期高压导致的膀胱损坏所导致。可出现全身疲劳症状，排尿困难，排尿踌躇，间断排尿，残余尿增多/尿潴留，反复泌尿道感染，膀胱区疼痛不适，尿频，尿急，各种类型尿失禁，肾积水，肾功能衰竭的所有临床症状。而非神经源性的排尿功能异常疾病，虽然其成因同DSD相差较大，但是其造成的功能异常却和DSD基本相同，因此就有着和DSD大致相同的临床表现。区别在于此类疾病临床症状一般较轻，且存在波动性，时轻时重，个别患者呈进展性加重，多以尿频，尿急，膀胱区不适等症状为主，严重的上尿路损坏发生几率较DSD少。DSD由一系列梗阻性症状群组成，会导致进展性进展性的上尿路积水肾功能衰竭。脊髓损伤，脊髓术后患者是此病的高发人群。该病的治疗目的为避免由反复排尿梗阻引起的一系列并发症，治疗手段包括：药物（a-受体阻滞剂，M受体阻滞剂等），导尿，括约肌切断，神经调节，经尿道注射肉毒杆菌毒素，尿道支架等。对于非神经源性的排尿功能异常，盆底训练和生物反馈有治疗价值。2019年02月24日7069
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李钧主任医师 北京友谊医院 泌尿外科 患者： 半年前由于车祸导致输尿管损伤，做手术后仍需输尿管支架维持，曾经将输尿管支架取掉但不行，仍得插上 希望经医治后可以不用插输尿管支架。北京大学人民医院泌尿外科李钧：我处理过很多医源性输尿管损伤，你的情况属于输尿管外伤、手术双重损伤后狭窄，不知道你上次手术情况，假如是做了输尿管吻合手术，应该是吻合口瘢痕狭窄，这是输尿管狭窄的常见原因，并且容易导致顽固性输尿管狭窄。不知道你上次外伤手术后是否有尿瘘发生，假如狭窄合并尿瘘由于输尿管周围组织尿液刺激炎性增生加重了输尿管狭窄，有些人甚至表现为输尿管周围纤维化。以上都是导致你无法摆脱输尿管支架的原因。根据我的经验，你的情况应该采用输尿管狭窄球囊扩张加输尿管支架长期支撑，通过球囊撑开狭窄段输尿管，长时间留置支架（1－2年时间）使输尿管瘢痕以及输尿管周围组织瘢痕结构维持在支架的形态并且不再回缩，此时拔出输尿管支架才有可能让你彻底摆脱输尿管支架。其他方法，比如1、再次开放手术：因为你属于开放手术以后再次开放手术难度十分大，成功几率不高而且损伤大；2、腹腔镜手术：你腹膜后经过外伤和手术2次打击已经完全没有空间，无法施行；3、输尿管镜腔内钬激光内切开：钬激光切开容易导致输尿管穿孔、热损伤后再狭窄比例高。以上方法我认为都不适合你的情况。2012年05月13日11139
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谷现恩主任医师 垂杨柳医院 泌尿外科 结石对机体产生损害的基础是尿路梗阻。肾盏结石如静止不动，不一定引起明显梗阻，可不出现症状；若结石嵌顿在肾盏颈部，则引起肾盏扩张积水。最容易引起梗阻的是输尿管结石，如结石嵌顿在肾盂输尿管交界部，可引起肾积水。结石在输尿管中、下段梗阻，可导致结石以上的输尿管扩张及积水。肾盂积水程度不同，肾盂内压力也不同。轻度肾积水时，肾盂内压力增大，肾髓质小管扩张，肾小球和皮质基本正常，肾脏泌尿功能尚好；中度肾积水时则病变累及部分肾小球，大部分肾小球玻璃样变，少部分代偿性肥大，肾脏泌尿功能严重受损，导致肾盂内压力减小；重度肾积水时，肾实质高度萎缩，皮质和髓质界限消失，成囊袋状，肾实质薄如纸，肾脏泌尿功能基本丧失，肾盂内压力最低到零。尿路梗阻引起肾积水是尿液的分泌、排泄及重吸收三者之间失平衡的结果。正常肾盂内压为0.1～0.98kPa(1～10cmH2O)，尿路梗阻导致肾积水时，肾盂内压可高达2.45～5.88kPa(25～60cmH2O)，从而引起肾脏一系列生理与病理改变。改变的速度和程度除与肾盂内压的高低、尿路梗阻的时间和程度有关外，还取决于肾盂解剖形态的变异和肾脏血液供应情况，以及有无并发尿路感染等因素。肾盂内压力增高首先引起肾盂扩张，而后引起肾盏扩张。肾盂、肾盏扩张的程度与肾盂的解剖类型有一定关系。肾外型肾盂积水，肾盂向外扩张，对肾实质的损害较轻或较慢；肾内型肾盂积水，因肾盂无扩张余地，而在肾内扩张，可较早地引起肾盏扩张，故对肾实质的损害较早，而且较重。严重的肾积水导致皮质部的肾小管、肾小球系统相继退化，并被纤维组织所取代，肾皮质严重萎缩、变薄、肾功能可完全丧失。急性完全性梗阻比慢性部分梗阻进程快，且严重；单侧梗阻进程比双侧快，但远期结果好。梗阻后易出现感染，感染又加速疾病的发展，较早出现合并症，肾功能破坏加速。输尿管结石的病理变化均与梗阻有关。多次结石通过可引起输尿管狭窄，无感染者狭窄上方输尿管扩张、结石滞留，有感染者即出现肾盂肾炎和脓肾。膀胱结石间歇性或持续性地阻塞尿道内口，可引起膀胱壁增厚及尿潴留。如果长时间持续性尿潴留，则可引起尿毒症。2009年05月17日6758
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