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2023年02月09日
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张维宇主治医师 北京大学人民医院 泌尿外科 1.总体治疗原则泌尿男性生殖系统结核的治疗方法主要包括全身抗结核药物治疗和手术治疗。泌尿男性生殖系统结核通常是全身结核病的一部分，大多继发于肺结核、肠结核、骨结核等。早期临床症状多不典型，就诊时大多已处于疾病后期，常发展为肾结核累及输尿管、膀胱并继发附睾、精囊等生殖系统结核，较严重者需给予病灶的切除，但手术治疗对患者的损伤较大，如早期发现并进行药物治疗则在一定程度上可以避免或减少手术治疗。由于结核杆菌生长缓慢，并且具有很强的而药性，单药抗菌无法到达预期疗效，目前推荐联合用药，用药过程应遵循早期、联用、适量、全程的原则。抗结核药物治疗适用于男生殖系统结核及早期肾结核无输尿管梗阻者，亦用于围术期患者，手术前应用抗结核药物2~4周，术后继续用药物。目前WHO推荐应用的药物包括异烟肼(INH)利福平(RIF)、吡嗪酰胺(PYR)、乙醇丁胺(ETH)。标准用药方案是联合用药至少6个月，其中初始化阶段四联用药2个月，持续/巩固阶段二联用药4个月，该阶段可根据疗效酌情延长3个月。一般成人患者应全程规律服药，对于特殊人群如儿童、肝肾功能不全者、妊娠期及哺乳期妇女、合并HIV者、出现多药耐药者应调整用药方案，对于儿童结核患者应严格按6个月的标准用药方案，并按体重给药。用药期间密切观察药物不良反应情况，可加用维生素B预防和减少异烟引起的末梢神经炎。无论处于何阶段的结核病患者，在就诊时推荐HIV检测。若HIV检测阴性应及早开始抗结核治疗。对于HIV阳性患者，在行2个月的初始化治疗后，应酌情延长巩固阶段治疗期限，特别是对于CD4计数小于100cells/mm者持续时间至少9个月。另外，在抗结核的同时应尽早加用抗逆转录病毒药物。异烟肼和利福平为重要的抗结核药物，但其药物副作用不应忽视，其中最为重要的是引起药物性肝功能损害甚至急性肝功能不全。用药前及用药期间应严密检测肝功能，对于任何时间出现ALT大于正常值3倍以上者应调整用药方案，减少异烟肼或利福平的使用，采用单肝损药物(2个月异烟肼+链霉素+乙醇丁胺，10个月异烟肼+乙醇丁胺)或无肝损药物(18~24个月链霉素+乙醇丁胺+喹诺酮类)治疗方案。推荐的治疗方案：标准化方案是6个月短程化疗（强化阶段：2个月HRZE，巩固阶段：4个月HR或HRE，H=异烟肼R=利福平Z=吡嗪酰胺，E=乙胺丁醇巩）。固阶段HRE用于高异烟肼抵抗或异烟肼试验结果不可用。用药方法：①督导治疗：即所有抗结核药物均在医护人员或患者家属的监管下服用；②顿服治疗：将一日全部药量于睡前一次顿服。对于肾功能不全者，可继续使用异烟肼和利福平，由于乙醇丁胺和吡嗪酰胺通过肾脏代谢，应根据肾小球滤过率情况调整用药方案。应避免使用乙醇丁胺，除非有患者有规律透析治疗，乙醇丁胺用法为15~25mg/kg(3次/周)；吡嗪酰胺用法为1500mg或25~30mg/kg(3次/周)。对于妊娠期或脯乳期的患者，与结核病相比抗结核药物对胎儿的影响相对较低，因此服药期间不必终止妊娠或停止哺乳。推荐尽早应用四联药物进行抗结核治疗。对于应用异烟肼者可加用维生素B6。临床上一般将对利福平和异烟肼治疗无效者称为抗结核多药耐药(MDR-TB)。据统计，全世界新发结核病例中MDR-TB者占3.9%，而旧有患者中21%可发生多药耐药。对于MDR-TB者可按以下原则进行治疗。组1：异烟肼、吡嗪酰胺、乙醇丁胺、利福平；组2：卡那霉素阿米卡星、卷曲霉素、链霉素；组3：左氧氟沙星、莫西沙星、氧氟沙星；组4：对氨基水杨酸、环丝氨酸、特立齐酮、乙硫异烟胺、丙硫异烟胺；组5：阿莫西林/克拉维酸钾、利奈唑胺、氨苯吩嗪、氮硫 脲、亚胺培南/西司他丁、高剂量异烟肼、克拉霉素。对于发生MDR-TB者避免使用与已产生耐药性的药物有交叉耐药的抗结核药物；避免使用危险或未知疗效的药物，对于特殊患者如合并肝肾功能障碍者应充分权衡药物副作用情况。应至少使用4种有确切疗效的抗结核药物。根据WHO抗结核指南将抗结核药物分为5组，在没有明确显示耐药的情况下应尽可能多的选择组1中的药物，发生MDR-TB者可选用组2中的药物，并尽量给与针剂注射治疗。另可选用组3中的一种氟喹诺酮类药物。若前3组中的药物选择中仍未达到四联选药，应依次在第4组、第5组中选择用药。特殊结核患者的药物治疗：(1)妊娠期及哺乳期妇女：鉴于药物对胎儿的影响远低于疾病对胎儿的影响，如果在妊娠期间或哺乳期间发现结核感染，不必结束妊娠或哺乳，但应及早开始规范的抗结核治疗。推荐使用药物为：异烟肼(INH)、利福平(RMP)、乙胺丁醇(EMB)吡嗪酰胺(PZA)。一线药物中链霉素(SM)因其对胎儿的毒性作用而不宜用于妊娠期及哺乳期妇女。服用异烟肼(INH)者应尽早开始维生素B的补充并维持9个月。(2)儿童用药：儿童肺结核的短程标准化疗方案是6个月方案，即开始2个月用异烟肼+利福平+吡嗪酰胺，后4个月用异烟肼+利福平，剂量需按体重调节。密切注意不良反应的发生。常规使用维生素B6，预防INH引起的末梢神经炎。(3)合并HIV感染者：已确诊为结核的病例推荐做HIV相关的检测，无论HIV检测结果如何，需立即开始常规抗结核化疗，对于HIV阳性患者：①巩固阶段亦需行每日服药方案。CD4计数小于100cells/mm3病例推荐治疗持续时间不少于9个月。②抗反转录病毒疗法需在抗结核治疗开始后尽早开始，推荐在抗结核治疗开始后的8周内开始。③抗结核治疗开始后尽早开始预防性使用复方磺胺甲噁唑，并持续整个抗结核过程。预防性使用复方磺胺甲噁唑可降低合并HIV感染的结核患者死亡率。④抗结核治疗开始前应行药物敏感性测试。(4)肝功能不全者：鉴于一线抗结核药物多为肝损药物，肝功能可能异常者(如先天性肝脏疾病，不稳定的肝炎等)，抗结核治疗前应行肝功能检测，凡ALT大于正常3倍以上者推荐使用以下方案。肝脏损害越是严重，肝毒性药物必须越少使用。1)双肝损药物方案①9个月异烟肼+利福平。异烟肼药敏测试进行后加上乙胺丁醇。②2个月异烟肼+利福平+链霉素+乙胺丁醇；6个月异烟肼+利福平③6~9个月利福平+吡嗪酰胺+乙胺丁醇。2)单肝损药物方案：2个月异烟肼+链霉素+乙胺丁醇；10个月异烟肼+乙胺丁醇。3)无肝损药物方案：18~24个月链霉素+乙胺丁醇+氟喹诺酮。2.结核多药耐药的治疗原则使用至少4种有确切疗效的抗结核药。药物疗效评判标准如下(符合条件越多，疗效越可信)：①该种药物在相似病例中而药罕有发生。②药敏结果显示有效。其中异烟肼、利福平、氟喹诺酮类以及二线抗结核注射剂的药敏试验较为可信。③当地较少使用的抗结核药物，④单个病例来讲，若无抗结核治疗失败病史，无耐药性结核患者接触史，则耐药性发生概率亦会较低。避免使用与已产生耐药性的药物有交叉耐药的抗结核药。避免使用危险药物，如质量未知药物、曾有过敏药物。肝肾功能不全或其他身体状况不佳者应充分考虑药物副作用。WHO抗结核指南将抗结核药物分为五组，各组抗结核药物选择方案如下：①没有明确证据显示耐药的情况下应尽可能多的选择组一中药物。②组二药物中使用氨基糖苷类或多肽，需使用注射剂。③组三药物中可选则一种氟喹诺酮类药物。④前三组药物选择若还未达到4种有效抗结核药，尽可能在组四药物中选择有效药物以达到最少4种药物的治疗原则。⑤前四组药物若仍未选满4种有效药物，可在组五药物中补充至少2种。3.药物治疗期间的观察和随访(1)治疗效果的评估：泌尿生殖系统结核治疗期间的临床监测是评估治疗反应最常用的方式，要求详细记录结核症状变化、药物中断等情况，应定期做尿常规检查、结核菌培养、结核菌耐药试验及静脉尿路造影，以观察治疗效果。必须重视尿液检查和泌尿系统造影的变化，如经治疗6~9个月，仍不能转为正常，或肾脏有严重破坏者，则应进行手术治疗。在停止用药后，患者仍需强调继续长期随访观察，定期做尿液检查及泌尿系统造影检查至少3~5年(2)药物不良反应的防治：抗结核药物有一定的不良反应，医务人员需要告知患者可能发生的不良反应并吨患者发现相关症状时及时同医医务人员沟通。患者定期取药时医务人员需常规询问药物不良反应相关症状。所有药物不良反应症状需由医务人员详细记录。患者出现较轻不良反应时可继续原抗结核方案并给予对症治疗。少数患者出现严重药物不良反应时须立即停药并至当地抗结核医疗机构就诊。(3)泌尿男性生殖系统结核的试验性抗结核治疗：关于泌尿男性生殖系统结核的实验性抗结核治疗国内外尚无明确指征。泌尿男性生殖系统结核有细菌学或病理学检查阳性结果的患者可以确诊，有典型症状、影像学、免疫学检查阳性结果的患者也可以做出临床诊断。对于一些临床表现不典型的患者，可根据其临床表现、影像学特征、实验室检查及其他辅助性诊断资料选择适宜的药物进行试验性抗结核治疗。(4)患者依从性的评估：治疗依从性是指患者的实际治疗情况与医师处方的符合程度。由于患者的不规律治疗，使其体内的结核杆菌对多种抗结核药物发生耐药。耐多药结核不断上升已经成为困扰结核病防控工作的一个世界性难题，而细菌耐药性与治疗依从性密切相关。评估患者服药依从性可采用问卷调查如Morisky服药依从性量表。量表主要问题依次为：①您是否有时忘记服药；②在过去的两周内，是否有一天或几天您忘记服药；③治疗期间，当您觉得症状加重或出现其他症状时，您是否未告知医师而自行减少药量或停止服药；④当您外出时，您是否有时忘记随身携带药物；⑤昨天您服用了抗结核病药物吗，今天您服用了抗结核病药物吗；6当您觉得自己的症状已经好转或消失时，您是否停止过服药；⑦您是否觉得要坚持抗结核病治疗计划有困难：⑧您觉得要记起按时按量服用抗结核病药物很难吗。1~7题的备选答案为二分类，即“是”和“否”，其中第1、2、3、4、6和7题答“否”计1分，答“是”计0分：第5题两个皆答“否”计1分，否则计0分。第8题的备选答案为Likert5等级计分，即“从来不”“偶尔”“有时”“经常”和“所有时间”依次计为1分、0.75分0.50分、0.25分和0分。量表满分为8分，得分<6分为依从性低；得分6~7分为依从性中等；得分=8分为依从性高。条件允许时亦可通过定期检测患者血或尿中的药物浓度评估患者依从性。但此方法花费较大且只能检测患者最后一次服药情况。2022年09月29日161
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张志杰副主任医师 河南省传染病医院 结核病科 泌尿系结核包括发生于肾脏、输尿管、膀胱和尿道的结核,后三者都是起源于肾结核的继发病变。因此肾结核在泌尿系结核中占有及其重要的地位，处于诊治泌尿系结核的中心地位。本文综合国内外文献，以肾结核为重点就“泌尿系结核的诊断与治疗进展”作一总结,以提高对泌尿系结核的认识水平。泌尿系结核的流行病学国内外泌尿系结核的发病率在近几十年间都发生了巨大的变化。国外以美国为例，结核发病率在1985年之前表现为逐年降低，其后由于艾滋病、移民以及忽视公共卫生等原因结核发病率又有所上升。在1992年之后结核发病率又逐年降低，当前是结核发病率最低点[1]。在我国建国前后,结核病,包括泌尿系结核还是一种常见的传染性疾病，随着医学科学的发展,抗结核有效药物的发现,早期诊断技术的进步,有效的疫苗以及营养状况的改善等,人类对结核的抵抗力逐渐增强。在其后的数十年间泌尿系结核发病例显著降低。以北京大学泌尿外科研究所50年住院病种构成分析为例，1951年至1960年间泌尿系结核病例居首位，占26.08％，其后逐年显著降低。在1991年至2000年间泌尿系结核仅占住院病例的2.64％。泌尿系结核的临床表现泌尿系结核好发于20-40岁青壮年，男性多于女性。近年女性患者及老年患者有增多趋势。小儿患者少见,大部分在10岁以上。肾结核病变在肾脏,表现在膀胱,早期一般无明显临床症状,只在尿液检查时发现异常。肾结核典型临床特征为尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状，部分患者还伴有血尿。据统计以往具有尿频、尿急、尿痛典型膀胱刺激症状的肾结核患者约占77.6％。肾结核的肾区压痛等局部症状少见，只占约10％。全身症状也多不明显，只有肾脏积脓或者合并其它器官结核时才出现发热、消瘦、乏力、盗汗等全身症状。双侧肾结核或者一侧肾结核对侧肾积水时可以慢性肾功能不全症状首发。输尿管结核表现为输尿管增粗、变硬，形成僵直的索条，肌肉收缩功能减退，严重时输尿管完全闭锁。尿道结核多发生于男性，主要病理改为尿道狭窄和溃疡形成，临床表现为排尿困难。近些年来，由于奎诺酮类抗菌药物的应用等原因,不典型泌尿系结核所占比例有增加的趋势。不典型病例不存在上述三大症状或存在其中一种且极其轻微或以腰痛为首发症状,少数患者毫无自觉症状。但不典型病例不等于患者处于发病早期。有研究显示1999-2001年肾结核不典型病例有高达69.9%。给泌尿系结核的早期诊断带来困难泌尿系结核的诊断泌尿系结核的诊断主要靠详细的询问病史，全面的体格检查，并且根据尿常规、尿找抗酸杆菌等以及多种影像学方法综合应用。近些年免疫学及分子生物学方法诊断泌尿系结核也开始在临床应用。尿常规检查红细胞、白细胞和PH值是泌尿系结核诊断和随访疗效时最常用的辅助检查。肾结核早期可无任何症状,只在尿检查时发现异常。有研究显示肾结核患者镜下血尿发生率为50％，国内有研究结果发现在349例肾结核患者中,尿常规异常者占75.1%,脓尿占62.2%。结核杆菌为严格需氧细菌，生长缓慢，倍增时间为15-20小时。尿找抗酸杆菌是诊断和治疗泌尿系结核的关键。连续3次收集24h或清晨第一次尿沉渣直接涂片并作抗酸染色,方法简便,是最可信赖的辅助检查。文献报告其敏感性为22-81%。结核杆菌培养虽然可以进行细菌耐药性检测，但所需时间较长,限制了其临床应用。近些年用于诊断泌尿系结核的新方法还包括应用放射免疫法或者酶联免疫法测定结核抗体，与病理诊断符合率为82％。分子生物学方法包括应用结核菌特异性探针的杂交技术以及多聚酶联反应（PCR），为泌尿系结核的特异诊断提供了新途径。其中尿PCR检测具有灵敏度高、反应快速的特点,作为结核杆菌检测方法已广泛应用于临床,其阳性率达50.0%～90.0%。但此方法操作要求严格,标本易污染,有一定比例的假阳性和假阴性反应。因此，这些检查结果还需要与临床表现、影像学检查等相结合,才能发挥其临床价值。泌尿系结核的确定性诊断除了病原学检查外，还需辅助以影像学检查；在尿中发现结核菌以后还应该通过影像学方法进一步了解结核对泌尿系统的破坏程度、肾脏的功能以及膀胱的容量等。B超检查诊断泌尿系结核的准确性受医生经验、病变程度等多种因素影响。因此B超对泌尿系结核的诊断符合率从24-91％不等。肾结核病理改变的多样性导致超声表现的多样性,有学者将肾结核B超表现分为6型,即囊肿型、积水型、积脓型、炎症萎缩型、钙化型和混合型。 平片对泌尿系结核的诊断意义在于发现肾实质钙化，其中“自截肾”表现为肾脏广泛钙化。静脉尿路造影(IVP)在肾盂肾盏破坏，梗阻积水变形时有较大价值,可显示上述病变，同时还能了解双肾功能。其中分离性、不均衡性肾积水是肾结核中晚期的典型IVP征象，可以区别于非结核性肾积水。分离性肾积水,表现为肾小盏、大盏重度积水,而肾盂、输尿管不积水或仅轻度积水、扩张；不均匀性肾积水,即肾小盏、大盏积水程度在不同部位表现严重程度不一致。上述两种肾积水形态在肾结核中发生率较高,有一定的特征性。但肾结核中晚期肾实质破坏严重,常不显影,大剂量静脉尿路造影可使部分肾功能差者显影。 对静脉尿路造影显影差的肾结核患者,如无膀胱挛缩表现，仍可以试行膀胱镜下逆行插管造影,还可以同时对膀胱病变进行观察和组织活检。以往逆行插管失败的患者还可以接受肾穿刺造影，但这两种造影检查方法都为侵袭性，有诱发感染的顾虑，同时高速螺旋CT的出现，使得CT泌尿系重建在很大程度上可以取代逆行插管造影和肾穿刺造影，因此侵袭性尿路造影的临床应用逐渐减少。CT能清楚显示肾脏的横断解剖,对肾的钙化及肾内空洞检出率高。能较准确反映双肾功能,周围受累情况,是制定合理的手术方案的重要依据。诊断中晚期肾结核符合率最高可达100%。CT特征性改变:空洞表现为低密度区,由于纤维化的存在,空洞呈向心性排列,故其断面呈囊状“花瓣”状排列,多发者围绕肾盂排列，增强扫描常可发现所谓“调色板”样较为特征性的改变。输尿管增粗壁厚，病变范围较广泛,也具有一定特异性。 对肾不显影的疑难病例可行核磁水成像（MRU）检查,可以显示:肾实质内肾乳头破坏,脓腔形成,肾盏扩张程度不均,排列紊乱,输尿管僵直,边界不光滑或输尿管狭窄等结核特征性改变。该检查无创伤,无辐射,不需注射造影剂,为泌尿系梗阻的定位诊断提供了一条新的途径。泌尿系结核的治疗药物治疗是泌尿系结核最基本的治疗方法。由于抗结核药物的进展,改变了过去肾结核的外科治疗方案,过去认为必须行手术的患者,有可能采用药物而治愈,必须行肾切除的患者,可能通过整形手术而保留患肾。国际防痨协会主张所有结核患者均应采用有效的短程化疗。肾脏血运丰富,尿中抗结核菌药物浓度高,短程化疗不仅杀菌效果良好,病变复发率亦低。国外研究利用利福平、异烟肼治疗6-8个月的肾切除病理标本,发现结核菌已全部杀死,空洞愈合。短程化疗方案为异烟肼、利福平及吡嗪酰胺三种杀菌药物组成,总疗程6个月,吡嗪酰胺仅用于头2个月。治疗后,若肾脏无钙化,随诊1年,若有钙化,则需长期随诊至钙化停止。治疗期间应定期复查,如治疗6-9个月,仍不能转为正常,或肾脏严重破坏者,则应手术治疗。 在手术治疗中肾切除术适应症为:(1)广泛破坏功能丧失的肾结核(2)肾结核伴有肾输尿管梗阻,继发感染(3)肾结核合并大出血(4)肾结核合并难于控制的高血压(5)钙化的无功能肾结核(6)双侧肾结核一侧广泛破坏,对侧病变较轻时,可将重病侧肾切除,(7)结核菌耐药,药物治疗效果不佳者。肾切除的目的是防治高血压,脓肿及瘘管的形成,改善生活质量,并可缩短化疗疗程。患侧输尿管末端残留过多,可能是造成术后长期膀胱刺激征的根源,即使再采用三联抗结核治疗也可能无法治愈。术中应尽可能切除患侧输尿管,防止输尿管残端综合征。肾脏部分切除术和肾病灶清除术临床应用较少。肾脏手术前应用药物治疗2-6周。 整形手术主要用于结核致输尿管局部狭窄,肾脏病变较轻的患者,常见部位为输尿管膀胱连接部,其次为肾盂输尿管连接部。常用手术方法为输尿管膀胱再植术、肾盂成型术，少数患者可以应用输尿管扩张术。 对于一侧肾结核对侧肾积水患者，如肾功能及一般情况较好，可在抗结核药物治疗下先做肾切除，待膀胱结核好转后再处理对侧肾积水。如发生膀胱挛缩，在上尿路病变不重情况下可行膀胱扩大术；但如果肾、输尿管积水严重，已经有尿失禁及膀胱颈、尿道狭窄者应行尿流改道治疗。 肾结核早期诊断困难,由于不典型病例的增加,只有通过临床表现与实验室检查,影像学检查相结合,综合分析,才能做出正确诊断。早期诊断后进行正规的抗结核治疗是治愈泌尿系结核，避免手术治疗的关键。本文为转载文章，如有侵权，请联系作者删除。2022年03月17日407
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彭御冰副主任医师 上海交通大学医学院附属仁济医院（东院） 泌尿外科 专家简介：彭御冰，博士、上海交通大学医学院附属仁济医院泌尿男科副主任医师。曾获得上海市泌尿外科优秀青年医师论文一等奖。2016年赴佐治亚州立大学进修，师从国际著名炎症研究专家JD Li，专注于前列腺疾病的治疗与研究。擅长：前列腺疾病的微创治疗，前列腺增生钬激光剜除术，激光汽化术等，擅长前列腺炎的诊治；同时专注男性性功能障碍及尿控的诊治。大多数人听到“结核病”，第一反应就是肺结核。但其实结核病可以发生在人体全身各种器官。有一种发生在男性附睾的结核病——附睾结核是导致男性不孕的一个重要原因，但是却很少有人了解它。今天就让我们通过几个问题，了解一下什么是附睾结核。01什么是结核病？要了解附睾结核，首先要知道什么是结核病。结核病就是由结核分枝杆菌感染引起的慢性传染病，人与人之间呼吸道传播是本病传染的主要方式，传染源是接触排菌的肺结核患者。结核杆菌主要侵犯肺脏，也就是人们了解的肺结核。事实上，结核杆菌可能侵入人体全身各种器官，但绝大多数结核菌感染者不发病，通常只有5-10%的人在一生中的某个时段发病，但随着环境污染和艾滋病的传播，结核病发病率有升高趋势。02什么是附睾结核?附睾结核又称结核性附睾炎，是最常见的男性生殖道结核。结核杆菌通常由肾到前列腺、精囊，再到附睾，也有部分通过血行感染，引起的附睾局部结核性、增殖炎症改变。一般认为附睾结核是泌尿系结核的一部分，附睾结核常伴有前列腺结核或精囊结核。03附睾结核很少见吗?附睾结核是最常见的男性生殖系结核性疾病，也是导致男性不育症病因之一。近年来随着环境污染和艾滋病的传播，结核病的发病率在全球范围内有上升的趋势。04附睾结核有哪些症状？附睾结核一般病程发展缓慢，附睾逐渐肿大，无明显疼痛。肿大的附睾可与阴囊粘连形成脓肿，若脓肿继发感染，则局部红肿热痛。脓肿破溃，流出液体及干酷样坏死物质后，可以形成窦道。个别患者起病急骤，发生高热、疼痛，阴囊迅速增大，类似急性附睾炎。炎症消退后，留下硬结、皮肤粘连和阴囊窦道。附睾结核的主要后遗症是附睾管和近端输精管不全或完全梗阻，可表现为少精或无精，而导致不育。05附睾结核为什么会导致不育？首先，在男性生殖系中，前列腺、精囊、输精管、附睾及睾丸都可患结核病，只是附睾结核相对来说较易发现。男性生殖系结核往往几个器官一起发生。其次，附睾是一种微细管道结构，是精子成熟和贮存的场所，也是精子得以进入输精管的通路。当附睾遭受结核菌侵犯后，不但破坏了精子成熟、贮存的内环境，使精子活性降低，还因结核结节和干酪样坏死、溃疡的出现，造成附睾管腔堵塞，使精子无法通过。另外，附睾结核经常继发于其他部位结核病，通过血行传播或下行感染，往往容易引起双侧附睾同时受累发病。最后，附睾结核经久不治可波及到输精管，造成输精管腔堵塞，致使精子无法进入精囊、射精管，无法于射精时排出。06附睾结核会传染吗?可能会。虽然单纯的附睾结核不会传染，但继发于肺结核、泌尿系结核等活动性结核时，原发灶结核具有传染性。另外，当形成溃疡瘘管时，结核病灶分泌物可有结核菌，具有传染性。07如何预防附睾结核？之前已经提到，绝大多数结核菌感染者是不发病的，通常只有5-10%的人在一生中的某个时段发病。一般来说，只有免疫力较差的人感染结核杆菌后才会发病。因此，预防附睾结核最有效的方法就是保持良好的生活方式，提高机体免疫力。另外，因为附睾结核多继发于其他部位结核，因此，还需要预防其他结核，尤其是肺结核。在怀疑肺结核等其他部位可能结核后，应及时就诊于正规结核病专门医院。确诊后，要严格遵医嘱按疗程服药。08附睾结核应该怎么治疗？首先是要注意休息、营养，避免劳累。治疗附睾结核一般采取药物治疗。目前异烟肼、利福平、毗嗪酰胺、链霉素及乙胺丁醇为第一线抗结核药物，应用这些药物治疗结核，6个月即可将结核菌消灭。结核病的药物治疗必须遵循早期、适量、联合、规律、全程五大原则，才能彻底消灭结核杆菌，避免复发。早期附睾结核药物治疗即可治愈。但如果局部干痨样坏死严重，累及睾丸，病变较大并有脓肿形成或药物治疗效果不明显，就需要附睾切除。若睾丸有病变，病变靠近附睾，就需要连同附睾将睾丸部分切除。术中应尽量保留睾丸。附睾切除后，精囊和前列腺结核多能逐渐愈合。09附睾切除后能保留生殖能力吗？如果切除单侧附睾，另一侧附睾健康，则能够保留部分生殖能力。但如果双侧附睾切除，则丧失生殖能力。因此，怀疑任何部位结核或发现附睾炎症，都应及时就医，切勿耽误治疗的良机，造成不可挽回的后果。2021年04月10日1367
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沃奇军副主任医师 浙江省人民医院 泌尿外科 一、我们应该知道的关于“结核”的基本知识！ 1、泌尿系统由肾、输尿管、膀胱和尿道等组成。 2、泌尿系统结核最先发生、最主要是肾结核。肾结核可下行形成输尿管结核、膀胱结核及尿道结核、附睾结核等。 3、只要正确地应用抗结核药物，多数可治愈，仍有部分病例需要外科手术治疗。 4、附睾结核，可引起局部窦道形成，导致失去生育能力。二、临床表现1.结核病的全身表现大多没有明显结核病全身中毒症状。急性进展期和晚期严重病人可出现发热、乏力、盗汗、食欲减退、贫血、消瘦等全身症状。双侧肾结核或严重膀胱结核对侧肾积水时，可出现浮肿、贫血、恶心、呕吐、少尿甚至突然无尿等慢性肾功能不全的症状；部分肾结核患者可并发高血压。2. 泌尿系结核的表现早期往往无任何临床表现，随着病情的发展可出现以下表现：（1）尿频、尿急、尿痛等膀胱剌激征：往往是病人就诊时的主诉。尿频为肾结核的早期首发症状，每日小便10 余次；随着病变的进展，尿次增加，每昼夜10～20 余次；夜尿较明显。最初这些症状是由于病肾排除的尿中含有脓液和结核分枝杆菌，刺激膀胱所致。以后由于膀胱内也发生结核，形成溃疡，刺激加剧，因而症状加重，在这一阶段尿频更为显著，每10 余分钟即小便一次。严重的膀胱结核，造成膀胱挛缩（尿量每次不超过50ml）。由于膀胱容量缩小及粘液溃疡广泛，排尿次数每昼夜可达百余次，晚期挛缩膀胱尿频极严重，甚至类似尿失禁。尿急、尿痛发生膀胱结核后，儿童可因排尿剧痛不敢排尿致尿潴留。（2）血尿、脓尿多为终末血尿，多出现在尿频、尿急、尿痛症状之后。部分病例表现为无痛性全程血尿，肾绞痛不常见。脓尿也常见，也可呈脓血尿。有时尿中有干酪物质，尿液混浊如米汤样。（3）可有排尿困难、尿线变细、射程短、排尿无力等。是尿道狭窄的唯一症状。（4）一般无明显腰痛，病侧肾区压痛、叩击痛较少见，很少触及局部肿块。形成肾周皮肤窦道、膀胱结肠瘘、膀胱阴道瘘或穿通腹腔时有相应体征或急腹症。（5） 合并男性生殖系统结核者可出现男性生殖系统临床表现:1）附睾逐渐肿大，疼痛不明显；偶有下坠感或轻微隐痛。个别起病急骤，可有高热、阴囊迅速肿大、疼痛，类似急性附睾炎；2）类似慢性前列腺炎表现，伴有会阴部不适及轻微直肠部疼痛。病情发展可出现血精及少精、射精疼痛；3）双侧附睾及/或睾丸结核者可致不育症。三、如何诊断泌尿系结核⒈ 病史：病史中有慢性膀胱炎临床表现，经抗感染药物久治不愈，是诊断泌尿系统结核的重要线索。有肺结核或其他肾外结核病灶，附睾、输精管或前列腺发现硬结，阴囊有慢性瘘道；均提示有泌尿系统结核可能，须进一步检查。除有明显原因的膀胱疾患外，都应想到泌尿系统结核的可能，尤其慢性膀胱炎并伴有血尿，更应考虑泌尿系统结核病。⒉ 尿常规检查：尿液检查对诊断有重要意义。常规检查尿呈酸性，含有蛋白、红细胞、白细胞。常规检查是发现隐性血尿的重要手段，是提示泌尿系统结核的最早实验室指征。3. 尿液细菌学检查（1）尿呈酸性有大量脓细胞而普通培养无细菌生长；（2）连续3 次尿沉渣直接涂片约70%的病例可查出抗酸杆菌，需除外包皮垢杆菌、枯草杆菌等抗酸杆菌。（3）如培养或动物接种则90%的病例可得阳性结果。高度怀疑泌尿系结核而又查不出结核分枝杆菌时，不要轻易否定泌尿系统结核。（4）尿结核分枝杆菌的快速培养方法，鉴定结果报告平均7.72 天。现已报告许多结核分枝杆菌的快速培养方法，假阴性和假阳性仍是困扰的问题。（5）尿液Xpert MTB/RIF 检测法具有敏感性和特异性高以及快速等优点，是诊断泌尿系统结核的重要新方法。4．免疫学检查：结核免疫学检查阳性是存在结核感染的重要依据。（1）体液免疫检测包括结核抗体和抗原的检测。（2）细胞免疫学检测包括PPD 皮肤试验和IGRAs。这些检测方法对泌尿系统结核的辅助诊断具有一定的价值。5．膀胱镜检查：是确诊膀胱结核最主要的方法。典型病例可见膀胱粘膜充血水肿，结核结节，病变发展可见结核性暗红色大小不等的溃疡或结核肉芽创面。当膀胱结核严重时，膀胱镜检查有一定的困难，一方面溃疡易出血，观察不清；另一面由于膀胱极敏感，在痉挛状态下难以观察，而且病人痛苦大。因此当膀胱容量小于100ml 时，常不能获得满意的检查效果，也不能作输尿管导尿插入和逆行肾盂造影。病变严重、容量过小时，检查容易发生创伤，当＜50ml 时即不能检查。6．肾穿刺活检： B 超或CT 引导下肾穿剌获取组织标本，进行病理学和抗酸杆菌涂片及结核分枝杆菌培养检查有确诊价值。但应注意防止肾周脓肿发生。7．影像学检查：包括普通X 平片、造影、超声、CT、MRI、肾图等，对早期肾结核无诊断价值。对尽快明确病变部位与范围、对侧肾脏是否正常有重要意义。（1）经静脉或逆行肾盂造影片上所见到的典型改变是肾实质的破坏或钙化。早期破坏仅限于一个肾盏，晚期可累及全肾。（2）X 线表现为肾盏边缘不整齐，如虫蛀状或有明显的空洞，输尿管边缘不整齐、僵直与狭窄等。（3）腹部CT 检查可以比普通X 平片更早发现肾脏病变，对晚期病变的观察优于静脉尿路造影，可清楚地显示扩大的肾盏肾盂，肾实质内密度减低影、空洞、钙化，能发现肾盂腔壁及输尿管壁的纤维化增厚。增强扫描还能观察肾功能情况、肾实质厚度、肾结构破坏程度，为手术方案选择提供客观依据。（4）泌尿系结核B 超图像可分为肾囊肿型、肾积水型、肾积脓型、肾重度钙化型和混合型。已诊断肾结核者，B超可追踪观察治疗中有无梗阻形成及其发展，进一步指导治疗，经济、无损伤、安全。（5）放射性核素肾图：对了解两侧肾功能及尿路通畅程度有一定临床意义。一侧肾结核合并对侧肾盂积水时，诊断较为复杂，因在膀胱挛缩的病例难作逆行造影，而肾积水后肾功能低下，静脉造影常规方法多不能显示肾的病变，可在静脉注入造影剂30～120 分钟后再摄片，或者采用肾部直接穿刺造影的方法，可见到肾盏、肾盂扩大和输尿管扩张、纡曲。泌尿系统结核病延误诊断的主要原因在于：（1）对膀胱炎的认识不足，轻易地把慢性膀胱炎看成一个原发的孤立的病变，不了解膀胱炎往往是泌尿系结核的一个表现。（2）对血尿特别是隐性血尿缺乏认识，未能及时进行泌尿系统结核病的相关检查。（3）不了解泌尿系统和生殖系统结核病的密切关系，在出现了生殖系统症状如附睾增大时，未能进行尿液检查。（4）不知道影像学检查在泌尿系结核病诊断中作用的有限性，未见肾脏典型大量钙化及坏死灶即否定结核病诊断，常把少数的或孤立的钙化误诊为结石，把坏死、液化形成的密度减低影误判为囊肿等，未能进行尿液的细菌学和免疫学检查。四、泌尿系结核怎么治疗？⒈ 泌尿系结核的抗结核化学药物治疗抗结核药物联合方案治疗是泌尿系统结核病最基本、最重要的治疗，均应执行现代结核病治疗的“早期、联合、规律、适量、全程” 原则，疗程参照肺外结核病。初治病人强化期一般应用利福平、异烟肼、吡嗪酰胺、链霉素（或乙胺丁醇）4 药联合3 个月或更长，维持期使用异烟肼、利福平、乙胺丁醇三药联合6 至9 个月，总疗程9～12 个月甚至更长。氨基苷类与喹诺酮类药物在肾内浓度较高，且有较好的抗结核作用，氨基苷类中又以阿米卡星的不良反应较小，喹诺酮类药物中以莫西沙星作用最强但价格较贵，以左氧氟沙星效价比较好，在肾结核的治疗中可酌情选用。早期病变在化疗下大多可治愈。对复治结核病、合并HIV/AIDS 患者，应适当延长疗程。耐药结核病需根据药物敏感性试验选用敏感的抗结核药物组成联合方案治疗，具体见耐药结核病章节。需要手术的泌尿系统结核病患者，术前应先抗结核药物联合方案治疗2 个月或以上，术后必须继续抗结核药物治疗达到保持尿常规正常和尿结核分枝杆菌细菌学检查阴性6 个月或以上，以增加手术的安全性，减少并发症，缩短手术后恢复的时间，提高治愈率。2.泌尿系结核的手术治疗由于现代抗结核病药物治疗的进步，泌尿系统结核病需要手术治疗的病例经显著减少，但仍是重要治疗手段之一。内科治疗无效，肾脏功能丧失，或肾脏破坏严重且抗结核治疗疗效差，或有严重并发症：如输尿管狭窄、膀胱挛缩伴对侧肾积水时，应积极考虑手术治疗。手术方式应根据病变范围和器官损害程度采取不同的手术方式。手术应尽可能地清除结核病变组织，并尽可能多保留器官功能。（1）肾切除术：为最常应用的手术。适用于破坏严重、广泛的一侧肾结核、肾积脓；范围较大的干酪空洞型肾结核；肾盂输尿管破坏严重；一侧肾严重破坏或无功能，另一侧病变较轻，在药物的配合下，可将严重一侧的肾切除。肾结核广泛钙化、输尿管已闭合，即所谓“肾自截”的病例，如无禁忌也应做肾切除。术时应将有结核的输尿管切除。（2）肾部分切除术：病变局限于肾的一部，且肾盂、输尿管并无狭窄，经药物治疗不见效者，可行肾部分切除术。作肾部分切除术后所遗留之肾脏，必须≥1/3～1/2。如果独肾作肾部分切除时，则至少应保留2/3 的肾脏，以维持全身的正常代谢。人类丧失全部（双侧）肾之3/4 时，所遗留之1/4 尚能维持身体之正常代谢。肾脏任何部位之病变，皆可由手术切除。通常是切除肾的一极、半肾或2/3，所余部分一定要保证供血良好和尿液排除系统完整。肾部分切除后至少继续化疗一年。此手术的主要并发症是术后出血、尿瘘。防止的方法是手术时细致地止血，充分切除病变，缝合肾盂粘膜。（3）肾病灶清除术这种手术是化疗的补充。经药物治疗后，在肾内病变基本控制，肾盂、输尿管没有严重阻塞，而个别空洞长期不愈时，可切开局部的结核性空洞（开放性、闭合性皆可），除去干酪坏死组织，刮除周围的不健康组织，直接在空洞和肾周围撒上连霉素或通小塑料管在手术后一周内继续局部滴注链霉素。手术切口置引流管2～4 日。此手术比肾部分切除术简单、安全，能保留有功能的肾组织，病人恢复快，适应范围广。（4）肾结核并发症的治疗主要并发症是膀胱结核、膀胱挛缩、对侧肾积水。膀胱结核如不严重，肾切除后即可恢复。如膀胱挛缩，在膀胱病变愈合后，可用回肠扩大膀胱。由于对侧肾积水的原因不一，治疗的方法也不同。如膀胱容量正常，梗阻为输尿管口狭窄者，切开管口或行输尿管膀胱吻合术；如因膀胱容量小，尿回流以致肾积水者，应行回肠、结肠膀胱扩大术，同时移植输尿管于回肠或结肠上。若病情不允许较大手术时，可仅行肾或输尿管造瘘术。2019年12月18日4022
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2019年05月10日4840
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