膜性肾病

膜性肾病是一种特殊的自身免疫性疾病，其中80%具体病因不明，20%和药物、自身免疫性疾病、乙肝或肿瘤有关系。预后方面，约1/3可以完全缓解，1/3部分缓解，1/3缓慢进展至尿毒症。膜性肾病发病率全球发病率为百万分之8—10，中国报告的发病率高达22.4%，仅次于IgA肾病，并呈逐年上升趋势。发病年龄50—60岁之间，男性多于女性。膜性肾病的诊断依赖于肾活检，也是许多肾脏疾病诊断的“金标准”，然而，作为一种侵入性操作，肾活检有一定风险，主要是出血、血尿、感染等。考虑膜性肾病与血清PKA2R抗体的高度特异性，建议PLA2R抗体阳性的肾病综合征患者首先进行动态监测，而不是立即进行肾活检。治疗方面根据患者肾病危险分层包括以下治疗措施：1.对症治疗：ACEI/ARB类药物作为治疗膜性肾病高血压和尿蛋白的主要药物。2.激素联合环磷酰胺治疗。3.小剂量激素联合钙调磷酸酶抑制剂治疗。4.生物制剂治疗：目前应用于临床的药物主要包括利妥昔单抗和奥妥珠单抗。

膜性肾病是一种自身免疫性疾病，表现为肾脏损伤和肾小球滤过膜的病变。利妥昔单抗是一种针对B细胞表面抗原CD20的单克隆抗体，通过灭活B细胞来减少免疫复合物的生成，从而缓解肾脏炎症和损伤。复发是膜性肾病治疗中的一个常见问题。尽管利妥昔单抗治疗在许多患者中显示出了良好的疗效，但仍有部分患者在治疗后出现复发。复发的原因可能包括：1.疾病本身的特性：某些方案首次治疗不规范，后期再使用利妥昔单抗的难治性膜性肾病患者疾病进程可能更为复杂，复发风险较高。2.治疗不彻底：部分患者在症状缓解后过早停药，导致疾病未能得到彻底控制。3.免疫系统的异常：膜性肾病的发生与免疫系统失调有关，部分患者在治疗后可能仍存在免疫紊乱，从而导致复发。4.遗传因素：遗传因素可能影响患者的疾病发展和复发风险。5.环境因素：如感染、过度劳累、妊娠等外部因素可能触发膜性肾病的复发。为了降低复发的风险，患者在治疗过程中应遵循以下原则：1.遵循医生的建议，进行规范化治疗。利妥昔单抗治疗需按照医生的处方进行，确保药物剂量和疗程的合理性，究竟375mg/体表面积，还是1g方案，需要结合患者体重、蛋白尿量、病理分期类型、全身抵抗力和既往治疗方案综合考量。我们“3+1”统计完全缓解率达85%，此外，小剂量激素科学维持以及定期点滴利妥昔单抗也是预防复发好办法。2.定期随访检查。患者在治疗期间应定期进行肾功能、血脂、免疫指标、结核效应T细胞、巨细胞病毒等检查，以便及时发现并处理可能的问题。一旦发现B细胞数量＞1-3个/ul，一般需要再进行利妥昔单抗追加，具体剂量由主诊医生定夺。3.保持良好的生活习惯。保持充足的睡眠、合理的饮食、适量的运动等，有助于增强身体免疫力，降低复发风险。4.避免诱发因素。患者在治疗期间应尽量避免感染、劳累、妊娠等可能导致疾病复发的因素。5.密切关注病情变化。一旦出现症状加重、尿蛋白增多或肾功能恶化等异常情况，应及时就诊，以便调整治疗方案。总之，尽管膜性肾病复发是一个棘手的问题，但通过科学管理，规范化的治疗、良好的生活习惯和有效的预防策略，患者可以降低复发风险，提高生活质量。在治疗过程中，患者与医生之间的密切沟通和配合至关重要。如有任何疑虑或问题，请务必咨询熟悉的肾脏专科主治医生。

利妥昔单抗（RTX）是一种特异性针对B细胞表面抗原CD20的人鼠嵌合型单克隆抗体。近年来，利妥昔单抗逐渐用于膜性肾病的治疗中，取得了良好的疗效。1.抗PLA2R抗体阳性或阴性的MN患者均适用推荐RTX用于初始治疗的原发性MN患者。当存在至少一项疾病进展危险因素时，对于中高风险患者，推荐使用RTX，单药或联合钙调磷酸酶抑制剂（CNIs），至少治疗6个月。危险分层可参照2021年KDIGO肾小球疾病指南（表1）。                2.在治疗开始后3个月和6个月对抗PLA2R抗体进行监测有助于评估RTX的疗效，并有利于指导治疗方案的调整； 3.RTX治疗MN的治疗方案推荐RTX治疗MN的治疗方案共有2种，分别为：（1）RTX静脉注射，每次375mg/m2，1周1次，连续4周为1个疗程；（2）RTX静脉注射，1g/次，间隔2周使用，共计使用2次为1个疗程。对上述两种使用方法，于治疗后第6个月时根据患者B细胞回升程度、抗PLA2R抗体水平、临床缓解情况决定是否再注射1次，其后每半年左右重复评估是否再注射1次。01初始治疗RTX单药治疗原发性MN的疗效已获肯定，近年已有研究开始尝试RTX联合免疫抑制剂治疗原发性MN。Waldman等采用RTX联合环孢素A治疗13例ACEIs/ARBs治疗无效的原发性MN患者，治疗后第3个月和第6个月平均尿蛋白分别下降65%和80%，第9个月时12例患者实现CR或PR，7例患者在治疗第12个月后实现CR。因此，对中高风险的MN患者，亦可采用RTX联合CNIs治疗。在治疗过程中，蛋白尿缓解可能滞后于免疫活动缓解数周至数个月，因此支持治疗和免疫抑制剂治疗应持续至抗PLA2R抗体转阴。 对大部分抗PLA2R抗体阳性的MN患者，如果抗体于免疫抑制治疗后4~6个月消失，即使尿蛋白仍未完全消失，仍可考虑免疫抑制剂减量甚至停药；如果抗体水平呈下降趋势，免疫抑制治疗可持续至抗体消失；如果抗体水平未明显变化或肾功能下降（肌酐上升超过基线30%）或蛋白尿不缓解（肾病综合征范围的尿蛋白或尿蛋白持续超过基线50%），应考虑更换免疫抑制治疗方案。 在治疗MN初期，每1~2个月检测1次抗PLA2R抗体，有助于缩短疗程及更好地预测疾病的缓解和复发。然而，约30%的抗PLA2R抗体阴性的患者，疾病活动度无法通过抗体水平评估，仍依赖于尿蛋白和肾功能水平这些传统评估方式。 目前并无证据提示不同免疫抑制方案在清除抗PLA2R抗体打开效果上存在差异。使用最多的3种治疗方案（环磷酰胺联合激素、CNIs联合激素、RTX）对抗PLA2R抗体水平的影响相似。RTX治疗难治性MN的研究显示，RTX疗效肯定，较传统免疫抑制剂，在降低复发率方面具有一定优势。虽然目前RTX治疗原发性MN的相关临床研究随访时间相对较短，无法判断是否会存在远期潜在不良事件，尤其是恶性肿瘤可能，但在其他一些自身免疫病或淋巴瘤的长期随访中，RTX相较于其他免疫抑制剂治疗，剂量更大，时间更长，安全性可能更优。 对于反复发作的MN患者，建议医师知晓其治疗史。若初始治疗方案为利妥昔单抗，则应再次使用利妥昔单抗；若初始为钙调神经蛋白抑制剂±糖皮质激素，则可使用利妥昔单抗或钙调神经蛋白抑制剂±利妥昔单抗；若初始为环磷酰胺＋糖皮质激素，则可使用环磷酰胺＋糖皮质激素或利妥昔单抗或钙调神经蛋白抑制剂±利妥昔单抗。

膜性肾病临床以肾病综合征或无症状性蛋白尿为主要表现，病因上可分为原发性和继发性，其中原发性膜性肾病又称为特发性膜性肾病（IMN），临床中经常检测的血清抗PLA2R抗体水平到底有何临床意义，为病情监控、判断疗效提供哪些帮助？本次视频重点讲解血清抗PLA2R抗体水平的临床价值。