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马祖福副主任医师 武汉同济医院 肾病内科 膜性肾病的发生率越来越高，但膜性肾病是一个病理形态学诊断名词，是导致成人肾病综合征的一个常见病因，其特征性的病理学改变是肾小球毛细血管袢上皮侧可见大量免疫复合物沉积。临床表现为不同程度的蛋白尿。膜性肾病按发病原因可分为特发性和继发性膜性肾病。1.特发性膜性肾病大多与抗磷脂酶A2受体抗体相关，抗磷脂酶A2受体抗体与足细胞上的相应抗原结合，形成原位免疫复合物，继而通过旁路途径激活补体，形成C5b-9膜攻击复合物，损伤足细胞，破坏肾小球滤过屏障，产生蛋白尿。2.继发性膜性肾病继发于很多系统性疾病，如系统性红斑狼疮，类风湿性关节炎，乙肝病毒感染，以及药物、毒物、肿瘤或环境因素等。诊断上要依靠临床表现及肾活检病理改变。肾活检病理改变如下：1.光镜：肾小球毛细血管袢基底膜病变是膜性肾病的特征性改变。2.免疫病理：IgG呈颗粒状沿肾小球毛细血管袢分布3.电镜：肾小球毛细血管襻基底膜上皮侧见电子致密物沉积。膜性肾病治疗存在一定的难度，蛋白尿的缓解比较困难，部分病友治疗周期较长，需要医患双方有耐心预防及处置治疗过程中的各种风险，等待最终的治疗效果。治疗包括非免疫治疗及免疫治疗。1.非免疫治疗：针对尿蛋白定量＜3.5g/天,血浆白蛋白正常或轻度降低、肾功能正常的年轻患者。（1）控制血压，如患者能够耐受，血压控制在120/70mmHg以下，药物首选血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）。（2）抗凝治疗。（3）适当低蛋白饮食。（4）其他包括治疗水肿、高脂血症等对症治疗。2.免疫治疗膜性肾病免疫治疗药物有糖皮质激素、环磷酰胺（CTX）、他克莫司、环孢素A（CsA）及利妥昔单抗等可供选择使用。在决定是否以及何时实施免疫抑制治疗之前，评估肾功能进行性丧失的风险非常重要。患者分为肾功能进行性丧失低、中、高和极高风险类别的临床标准，中高风险及极高风险的患者可能需要考虑免疫抑制剂治疗。2022年05月08日782
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栾韶东主任医师 深圳市龙华区中心医院 肾病内科 膜性肾病 (MN) 是一种免疫复合物相关的肾小球疾病。以IgG和C3为主，沿肾小球毛细血管壁颗粒样沉积，是中老年患者原发性肾病综合征中常见的病理类型，发病年龄高峰期为40-50岁，男女比例约为2：1，约占我国原发性肾病综合征的20%。 根据其病因的不同，分为特发性膜性肾病和继发性膜性肾病。前者约占 70%，后者约占 30%。继发性膜性肾病有明确继发因素，如感染、自身免疫性疾病（系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎等）、肿瘤，或药物及重金属等。 膜性肾病起病隐匿，多数表现为逐步加重的水肿和蛋白尿，部分患者伴有镜下血尿；肉眼血尿罕见；水肿一般先从眼部周围或下肢小腿区域开始，逐渐蔓延到全身其他部位，严重者出现腹水；患者尿液中可有大量蛋白质，有时可观察到尿中泡沫增多；部分患者可伴有高血压。本病容易发生血栓、栓塞并发症，常见于下肢静脉血栓、肾静脉血栓及肺栓塞；大多数患者肾功能正常，4%-8%患者存在肾功能不全，部分患者可于多年后逐步进展为慢性肾衰竭。早发现、早干预，有利于控制肾脏疾病进展，提高患者生存率并改善生活质量。 患有自身免疫性疾病、感染相关疾病、肿瘤等疾病的患者，当尿液中突然出现泡沫时，应及时就诊。无自身免疫性疾病的人，当发现眼部周围和小腿、双脚发生水肿尿液泡沫、疲惫无力时，也应及时就医，积极诊断治疗。 临床上多采用以下检查诊断膜性肾病： 1、血液生化：评估肝、肾功能、血脂等情况。 2、尿常规：是否存在蛋白尿、血尿。 3、肾脏彩超：观察肾脏大小、评估肾脏受损程度。 4、彩超、肾静脉造影：明确是否存在静脉血栓 5、病理检查：肾穿刺活检明确病理：光镜下可见肾小球基底膜弥漫性增厚，钉突形成；免疫荧光检查可见IgG和C3为主颗粒样沿肾小球毛细血管壁沉积；电镜下可见肾小球基底膜外侧上皮下有排列整齐的电子致密物，常伴有足突融合，是诊断膜性肾病最强的证据。 临床上常将特发性膜性肾病依据电镜下基底膜病变程度分为4期， Ⅰ期：基底膜无明显增厚，足突广泛融合，基底膜外侧上皮下可见少量电子致密物沉积； Ⅱ期：基底膜弥漫增厚，基底膜外侧上皮下电子致密物增多，基底膜反应性增生形成钉突； Ⅲ期：电子致密物被增生的基底膜包绕； Ⅳ期：基底膜明显增厚，大部分电子致密物被吸收而表现为与基底膜密度接近。 膜性肾病的治疗需根据疾病分期帮助评估。常用的治疗药物有： 降压药：控制血压、降低尿蛋白 降脂药：改善脂代谢异常 抗凝药：预防性抗凝、预防血栓 免疫抑制剂：降低蛋白尿、减少并发症、保护肾功能、延缓肾功能恶化 患者必须遵医嘱用药，治疗过程中定期复诊，监测病情变化趋势，密切观察水肿、蛋白尿、高血压等症状是否有缓解，遵医嘱复查，适时调整治疗方案。 在日常生活中，患者可选择新鲜绿叶蔬菜、水果补充各种维生素和微量元素低盐饮食，进食优质蛋白注意热量补充，多食用富含不饱和脂肪酸的植物油适当进食碳水化合物。严重水肿时卧床休息，病情好转可以适当增加活动量。注意切勿随意停药、换药，长期用药维持病情稳定，对于降低终末期肾病和远期死亡风险，具有极其重要的意义。2022年01月06日427
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高玉伟副主任医师 河北医科大学第一医院 中西医结合肾内科 膜性肾病（MN）是导致肾病综合征的常见原因， 2009年，研究报道70％的原发性膜性肾病患者（PMN）“抗磷脂酶A2受体抗体（PLA2RAb）”阳性。临床上为什么我们要反复监测“抗磷脂酶A2受体抗体”呢？1. 肾病综合征患者诊断原发性膜性肾病是否可用PLA2RAb阳性代替肾活检？鉴于其他蛋白尿性肾脏病并不能检测到PLA2RAb，理论上来讲，部分患者可不用进行肾活检。但目前，肾活检依然是确诊的“金标准”，所以，如没有肾活检禁忌，一般情况最好完善肾活检病理诊断。2.监测PLA2RAb有什么用处？PLA2RAb滴度是临床上重要的生物标志物（图1）。监测PLA2RAb水平和评估免疫缓解有助于患者避免不必要的免疫治疗。高PLA2RAb水平提示自发缓解的可能性较小，随着时间的推移，抗体水平可进一步增加。疾病复发前约3个月抗体水平升高。也就是说，如果您尿蛋白定量仍为大量时，在犹豫不决是否同意加用激素及免疫抑制剂时，可先监测一下PLA2RAb滴度，如果PLA2RAb滴度较之前逐渐下降或已经正常，提示您的尿蛋白马上减少肾病很快要缓解了，可不用急于使用激素及免疫抑制剂，耐心观察等待即可。如果您已经没有尿蛋白了，肾病已经缓解了，但是如果监测PLA2RAb滴度突然又升高了，提示您不久将来，尿蛋白又要出现了，肾病要复发了。需要及时采取预防措施了。所以不管我们治疗过程肾病是复发加重了，还是减轻了，都最好定期监测此化验。（目前我科需要外送化验此项目，费用需要自费）PLA2RAb作为生物标志物在PMN中的意义；QP：定量蛋白尿；时间点：1 =疾病诊断；2 =给予免疫抑制治疗；3 =血清学缓解；4 =蛋白尿缓解；5 =血清学复发；6 =蛋白尿复发3. PLA2RAb水平是否有助于评估治疗反应？使用免疫抑制剂后PLA2RAb水平即出现下降。若治疗后PLA2RAb滴度下降未> 50%，提示预后不良。此外，获得临床缓解后PLA2RAb持续阳性提示复发的可能性较大。4. PLA2Ab水平可预测移植后复发吗？PMN是移植后复发最常见的肾小球肾炎。研究表明，PLA2RAb阳性预测移植后复发具有较高的阳性预测值。已知PLA2RAb阳性的PMN患者，监测抗体水平具有一定的临床意义，抗体滴度增加或抗体阳性可提示复发。5. PLA2RAb的抗原是？足细胞表面M型磷脂酶A2受体（PLA2R）是PLA2RAb的靶抗原。正常情况下，受体可与PLA2结合，但确切的作用机制尚不明确。促使抗体（Ab）产生的因素尚不清楚，但可导致上皮下抗原-抗体复合物沉积，继而激活补体，导致足细胞损伤和蛋白尿。6. 抗体检测效价是否具有种族差异？除日本人外（约为50%），不同种族群体的抗体检测率基本相同，无显著差异。儿童PMN的PLA2RAb 检测率为70%。7. 什么情况下需行肾活检PLA2R检测？正常情况下，肾活检免疫荧光PLA2R染色呈弱阳性。而PLA2RAb阳性的PMN患者，免疫荧光检查可见PLA2R强阳性，沿毛细血管壁呈颗粒状沉积。病情缓解，PLA2RAb阴性的特发性MN患者，确诊其是否患有PLA2RAb阳性疾病的唯一方法为进行初始肾活检PLA2R染色。部分血清PLA2RAb阴性的患者，肾活检也可显示PLA2R阳性（10%-15%）；同PMN一样，患者血清学阳性可早期出现，也可晚期出现。主要原因为，肾脏一开始可代偿，血清学检测可能晚于肾脏病活动度。8. 不同抗原表位有何联系？1型PLA2R具有9个不同的结构域，其中胞外胱氨酸富集区（CysR）结构域为主要表位。阻断单个表位是临床的关注热点，但后来发现表位谱可随时间的迁移而变化，其他结构域抗体表达可能与不良预后相关。未来可能实现检测表位特异性PLA2RAb水平，但目前依然是检测的总抗体滴度。9. PLA2RAb检测的特异性和敏感性如何？酶联免疫吸附剂测定是检测PLA2RAb水平的常用方法，为抗体阳性定量检测。虽然约2/3的乙肝、丙肝或结节病相关性MN患者也可表现为PLA2RAb阳性，但PLA2RAb检测特异性依然>90%，敏感性为70%。小结临床上，检测PLA2RAb有助于确诊PMN。作为生物标志物PLA2RAb在监测疾病，检测缓解率或复发方面具有重要意义，并有助于避免不必要的治疗。2020年04月18日9904
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刘红亮副主任医师 河南中医药大学第一附属医院 老年病科 补体是一组具有酶原活性的糖蛋白，它与体液因子或免疫细胞共同参与灭活病原体的免疫反应，也参与破坏自身组织或自身细胞而造成的免疫损伤。血清补体检测主要包括以下内容：①总补体溶血活性（CH50）检测：参考值范围是50～100k U／L，CH50增高见于急性炎症、组织损伤和某些恶性肿瘤，降低见于肾小球肾炎、自身免疫性疾病、感染性心内膜炎等；②补体C1q检测：参考值范围是0.18～0.19／L，增加见于痛风、骨髓炎、类风湿关节炎等，降低见于肾病综合征、SLE等；③补体C3检测：参考值范围是0.8～1.5g／L，增高见于急性炎症、肿瘤等，降低见于急性肾小球肾炎、链球菌感染后肾炎、狼疮性肾炎等；④补体C4检测：参考范围是0.20～0.60g／L，升高见于急性风湿热、皮肌炎等，降低见于狼疮性肾炎、IgA肾病等。尿补体含量的测定可间接反应肾小球基底膜的通透性。膜增生性肾炎、狼疮性肾炎尿补体测定几乎全为阳性，膜性肾病和局灶节段性肾小球硬化尿补体的阳性率也很高，而微小病变型肾炎常为阴性。尿补体阳性患者较阴性患者病情重，预后差，并且尿补体的含量越高可能病情也越重。2020年04月09日2715
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郭玲副主任医师 山东大学齐鲁医院 肾内科 肾病的患者对肾病综合征应该不陌生。这是一类具有相同临床表现的综合征。具体表现是大量蛋白尿，低白蛋白血症，高脂血症和不同程度的水肿。患者往往因为近期出现的水肿而就诊。 因为这是一个综合征，因此包含了很多疾病，总的来说可以分为原发性肾病综合征和继发性肾病综合征。继发的包括我们常说的系统性红斑狼疮，糖尿病性肾病以及乙型肝炎相关性肾病等等。原发的肾病综合征也分好几种，其中成年人最常见的类型就是膜性肾病。 我们为什么要把肾病综合征细分为各种病理类型？这是因为不同的类型治疗方案不同，预后也不同。 膜性肾病的发病机制是什么？ 其实科学家们一直在研究这个问题，至今没有完全明晰。简单地说，我们的肾脏的一个重要功能是过滤机体多余水份，电解质和代谢废物。这个过滤主要通过肾小球的滤过膜来实现。膜性肾病主要发病机制就是免疫损伤了肾小球的滤过膜结构之一足细胞，因此机体的蛋白质漏到尿液中从而出现蛋白尿等一系列的病理生理改变。 膜性肾病的临床表现 本病起病和发展都比较缓慢。大多数膜性肾病表现为肾病综合征。蛋白尿的范围从少量到大量不等。可以有显微镜下血尿。大量尿蛋白患者存在高胆固醇血症。一般不合并高血压。血肌酐水平发病时也通常不高。 肾穿做不做？ 过去，需要通过肾活检才能确诊MN，最近出现了特异性的抗PLA2R抗体，很多医生会选择首先查血清抗体，然而，抗体检测为阴性时并不能排除原发性MN，因为有20%的患者在因肾病综合征就诊时血清学检测结果为阴性。因此可以有选择的做肾穿刺活检术。 膜性肾病怎么治？ 非免疫抑制剂治疗—适用于几乎所有的原发膜性肾病。ACEI或ARB减少蛋白尿；在单纯使用ACEI/ARB治疗观察是否能自然缓解时，可考虑应用雷公藤制剂（昆仙胶囊）；血脂异常的处理—他汀类降胆固醇；高凝状态的处理—从肝素到具有活血化淤作用的中药； 免疫抑制剂治疗 低风险：6个月的观察期内肾功能正常且24小时尿蛋白低于4克，不推荐免疫抑制剂治疗。 中等风险：6个月的观察期内肾功能正常或接近正常且24小时尿蛋白4-8克，细胞毒疗法（环磷酰胺）加糖皮质激素；钙调磷酸酶抑制剂（环孢素和他克莫司）；在应用激素联合环磷酰胺或他克莫司治疗效果不好，或只达到部分缓解，可考虑加用雷公藤制剂（昆仙胶囊）；利妥昔单抗。 疾病进展高风险：尽管使用了足量的非免疫抑制治疗，仍然持续3个月尿蛋白大于8克和或肾功能低于正常。细胞毒疗法（环磷酰胺口服）加糖皮质激素；钙调磷酸酶抑制剂（环孢素）；在应用激素联合环磷酰胺或他克莫司治疗效果不好，或只达到部分缓解，同样可考虑加用雷公藤制剂（昆仙胶囊）；利妥昔单抗。 复发患者：可以重复原治疗方案，也可更换方案，也可以联合雷公藤制剂（昆仙胶囊）注意权衡药物不良反应。 难治性疾病：对于环磷酰胺和以钙调磷酸酶抑制剂为基础的方案治疗均失败的肾功能稳定的中等风险或高风险患者，最佳治疗方法尚不明确。可以尝试利妥昔单抗。 膜性肾病预后如何？ MN的病程通常是自行或经治疗后完全缓解或部分缓解，或者发生持续性肾病综合征伴或不伴向终末期肾病的缓慢进展。重度蛋白尿持续至少3月，起病时肾功已减退，以及在蛋白尿评估期间肾功下降的患者预后不良。2020年03月07日5233
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