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王燕主任医师 中日医院 中医老年病科 首先，脑梗能不能恢复和你脑梗大小有关系，你如果堵塞的是小血管脑缺血的面积比较小侧支循环呢，容易形成所以呢，这样的恢复起来就比较快，而且预后比较好，如果你赌的是血管比较大脑缺血的范围是比较大的脑组织受损严重，临床症状呢，恢复起来慢预后也是比较差，第二个方面呢，喝脑梗的位置有关系，你比如说同样大小的脑梗发生在不同的位置，它的症状也是不一样的，它预后的差别也是不一样的，如果发生在脑干症状是比较重的，而且严重的话会出现昏迷，如果是发生在小脑或者是其他部位可能影响就比较小一点，另外呢囊肿恢复的好坏还和有有没有并发症有关系，如果你并发症比较多，像病发了褥疮啊，或者是并发一些肺部感染或者是一些尿路感染或者您既往有糖尿病啊，冠心病或者是严重的心律不齐这些。 那预后就比较差，如果没有上边的这些并发症呢，它预后是比较好的。 抖音。2021年01月06日
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张麟主任医师 医生集团-江苏 心血管内科 一、脑梗死的定义脑梗死又称缺血性卒中，是由多种原因（高血压为首位）所致的局部脑组织区域血液供应障碍，导致脑组织缺血、缺氧性病变坏死，产生临床上相对应的神经功能缺失表现。首都医科大学附属北京朝阳医院心脏中心张麟首都医科大学附属北京朝阳医院心脏中心张麟二、脑梗死的分类及流行病学资料依据发病机制的不同分为三大类：1. 脑血栓形成；2. 脑栓塞；3. 腔隙性脑梗死等主要类型。大约60%左右的脑梗死为脑血栓形成。三、脑梗死的临床表现 脑梗死好发于50岁以上的中、老年人，绝大多数患者有高血压、动脉硬化、高脂血症或糖尿病等。脑梗死的前驱症状并无特殊性，常见有头晕、一过性肢体麻木、无力等短暂性脑缺血发作的表现。但是这些症状往往由于持续时间较短或者轻微，被患者及家属忽略，但脑梗死一旦发病，通常都很急，大多在休息或睡眠中发病，其临床症状在发病后数小时或数天达到高峰。神经系统的症状与闭塞血管供血区域的脑组织及邻近受累脑组织的功能有关，这有利于临床医生能够比较准确地对其病变位置定位诊断。四、脑梗死的三大治疗路径1、内科治疗的四大原则：1.争分夺秒在发病后的3-6小时治疗时间窗内溶栓治疗，同时采取积极控制脑水肿及保护脑细胞等对症治疗；2.根据病人年龄、缺血性脑卒中类型、病情程度和基础疾病等采取最适当的个体化治疗方案；3.注意并发症如感染、脑心综合征、下丘脑损伤、卒中后焦虑或抑郁症、抗利尿激素分泌异常综合征和多器官衰竭等；4、整体化对症治疗的同时，可以适当进行早期康复治疗。同时对卒中危险因素如高血压、糖尿病和心脏病等也应及时采取预防性干预以减少复发并降低病残率。2、脑梗死的外科手术治疗：患者若是大面积脑梗死，有严重脑水肿或脑疝形成征象者，可行开颅减压术；小脑梗死使脑干受压导致病情恶化的病人，通过抽吸梗死小脑组织和后颅窝减压术，可能挽救生命，但大多留有后遗症。3、康复治疗 应遵循个体化原则制定短期和长期治疗计划，分阶段、因地制宜地选择治疗方法。对病人进行针对性体能和技能训练，降低致残率，增进神经功能恢复，提高生活质量。五、预后脑梗死似乎比脑出血的病死率低但致残率极高，只是程度不同而已。随年龄增长病死率也有明显上升，平均病死率为25%左右，常见死因依次为脑疝、多脏器衰竭、继发感染及心肺功能不全。幸存者中病残率亦较高，1-2年内大约有20%的患者可能再次复发。六、病例分析（7）患者，男，68岁，主因“左侧肢体无力伴言语不清半天，加重1小时”，急诊入院。既往有高血压病史30年，间断服用降压药(具体不详)，血压控制不详。 入院查体：肥胖体型，血压180/90mmHg, 神志清，反应迟钝，言语不清，左侧鼻唇沟变浅，伸舌偏左，咽壁反射减弱，双肺呼吸音粗，双肺底可闻及少量湿性啰音和痰鸣，心率100次/分，律不齐，3-4次早搏/分。腹部膨隆，肝脾触及不满意，左侧肢体肌力0级，肌张力明显减弱，右侧肢体肌力、肌张力正常。生理反射正常存在，巴彬斯基征: 左侧阳性，右侧未引出，双侧Hoffmann征（+）， 吸允反射（+），双侧掌核反射（+）。急诊MRI：右侧基底节区新鲜梗死灶，头颅MRA：右侧大脑中动脉M1段明显狭窄及闭塞，周围可见少量侧枝血管；右侧后交通动脉可见局部狭窄。右侧椎动脉上段多发狭窄。超声心动图：左室舒张内经60mm,左室收缩内经39mm, 左室射血分数45%。心电图：窦性心律，左室高电压，偶发室性早搏，ST-T改变。血生化检查：血脂明显增高，其它未见明显异常入院诊断：脑梗死（右侧基底节区）、脑动脉硬化、高血压病3级、心功能不全、高脂血症。诊断依据：老年男性，有长期高血压病史而且未规范治疗，患者此次发病较急，有病灶对侧肢体的异常改变，头颅MRI给予定位和定性的依据。治疗措施：急性期常规脑卒中护理常规，给予合理的营养等。患者从发病到医院正好6小时之内，神志清楚，神经科建议急诊溶栓治疗，但患者及家属不同意。故给予内科常规剂量抗血小板治疗（波立维 75mg/日），小剂量低分子肝素（速碧凝），以及改善脑细胞代谢和循环等对症。患者因心功能不全，会诊时建议加服尼莫地平兼顾脑血管的适度扩张和降压，小剂量雅施达改善心功能，前提是血压控制在安全水平（150-160/80-90mmHg），既不影响脑供血又兼顾有效阻止心功能进一步恶化的可能。经上述内科住院治疗两周，病情渐趋平稳，血压140/90mmHg，遗憾的是患者出院时仍有言语不清，左侧肢体偏瘫，生活不能自理。建议继续康复治疗，这是需要患者及家属有将康复进行到底的决心，否则将可能终身偏瘫。点评：高血压脑梗死是急症之一，死亡率比较高，致残率更是高达50%以上。存活患者的复发率高达40%左右。脑梗死复发可严重削弱患者的日常生活和社会功能，而且可明显增加死亡率。因此，我再次真挚的希望我们所有的医生，为了高血压患者能有尊严、有质量的活着，一定要重视监测患者的血压并有效降压在合理范围。另外，我也真挚的希望患者，为了自己有尊严、有质量的生活，更要主动积极配合医生规范降压。2020年06月28日10977
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陈伟民副主任医师 上海德济医院 神经内科 原创李文杰 整理神经时间2019-11-21来自大连大学附属新华医院的唐伟主任，在丁香公开课上详细讲述了昏迷患者的诊断要点，本文整理了其中格拉斯昏迷评分的相关内容。GCS评分法应用领域及评估频次GCS 昏迷评分主要运用于脑卒中患者、颅脑术后以及各种原因导致不同程度昏迷的患者。主要是对昏迷患者进行评估，清醒患者不适用此评分法。可以用来：作为住院死亡和远期预后的预测指标；对脑出血患者预后的早期预测对老年患者术后继发大面积脑梗死的评估局限性：GCS 评分法不包含脑干反射；不适用喝酒的人；不适用服用安眠药的患者GCS 评分的评估频次每 12 小时进行 GCS 昏迷指数评分，对于病情不稳定进展比较快的患者每 4-6 小时评估一次并做好记录。有些刚接触工作的同学，入院评一次，出院评一次，是不正确的，评分主要为了监测病程的演变过程。GCS 评分的操作方法1. 睁眼反应以下图表均可点击后放大查看2. 语言反应3. 肢体运动4. GCS 评分的判读GCS 评分满分 15 分，最低 3 分。评分越高，病情越轻；评分越少，病情越重；8 分以下，患者昏迷较重。答疑环节在公开课上，唐伟主任还就学员提出的疑问进行了解答1. 这个评分是针对昏迷的，那么昏迷的患者怎么能叫的醒并配合检查呢？对评分的操作理解错了，并非需要患者醒来，就根据患者的状态实事求是地按照评分标准评价即可。如睁眼反应，可正常音量或高音量呼叫患者，但不接触患者，看患者是否能醒，并不是先将昏迷患者呼叫醒来再评分。医生按评分标准操作并打分即可，不用患者配合。2. 临床上急性脑梗死患者会出现意识清楚合并完全混合型失语，这种患者意识清楚，但就是听不懂，也说不出来，无法完成指令性动作，这种情况评分 15 分可以吗？这种情况不要进行 GCS 评分，此患者意识清楚，是清醒状态就不需要用格拉斯哥昏迷评分。本文由李文杰根据唐伟主任的系列课程「神内常见症状的定位 &定性诊断」中昏迷的相关章节整理而成。2020年01月08日13779
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成振林主治医师 河西学院附属张掖人民医院 神经外科 治疗原则：溶栓、抗凝、降纤,脑保护等治疗. 治疗方针：尽早改善脑缺血区的血液循环、促进神经功能恢复. 一般治疗：急性期应尽量卧床休息,加强皮肤、口腔、呼吸道及大小便的护理,注意水电解质的平衡,如起病48~72小时后仍不能自行进食者,应给予鼻饲流质饮食以保障营养供应.应当把患者的生活护理、饮食、其他合并症的处理摆在首要的位置.由于部分脑梗死患者在急性期生活不能自理,甚至吞咽困难,若不给予合理的营养,能量代谢会很快出现问题,这时即使治疗用药再好也难以收到好的治疗效果. 药物治疗： 1.溶栓治疗可采用链激酶、尿激酶.抗凝剂可使用肝素、双香豆素,用以防止血栓扩延和新的血栓发生. 2.脑水肿的治疗:常用药物有甘露醇、10%甘果糖、利尿性脱水剂等,降低颅内压和眼压,消除脑水肿、增加脑血容量和脑耗氧量、改善脑代谢. 预后情况：脑血栓形成是脑梗塞最常见的类型,有高发病率、高死亡率、高复发率、高致残率等四高特点,患者轻则偏瘫,重则失去生命.需终生服药预防复发.2019年11月06日1119
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孙永安主任医师 北京大学第一医院 神经内科 缺血性脑血管病又称为脑缺血性疾病，是一种不同程度的缺血性脑血管病疾病的总称，其临床类型主要包括短暂性脑缺血发作，可逆性缺失性神经功能缺失，进展性卒中、完全性卒中、边缘区梗死也叫分水岭区梗死，以及腔隙性脑梗死。缺血性脑血管病的并发症，一般都是说在发病的时候出现神经功能的缺失，之后如果意识状态不好的话，并发症会包括一些吸入性肺炎、肢体肌肉的萎缩、还有关节的僵直，如果皮层缺血引起癫痫的话，还会发生抽搐 ，缺血性脑血管病饮食上要注意不能太过油腻，要限制胆固醇含量高的食物，多吃水果蔬菜 ，少吃红肉，适当的吃一些鱼肉 、鸭肉，另外糖尿病的病人还要注意糖分的摄入。2019年11月04日2849
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