脑梗塞

（又称：脑梗、脑梗死、缺血性脑卒中）

就诊科室：神经内科神经外科

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北京天坛医院进口干细胞治疗缺血性卒中临床试验即将启动
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徐俊无职称

北京天坛医院神经病学中心
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2020年07月09日 8046 1 2
卒中研究领域最引人注目的三项突破性进展（十个字）：取栓、双抗、多模神经影像
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陈琳副主任医师 东直门医院神经外科 1、急性期血管内取栓降低残死率2、轻型卒中双抗降低疾病复发率3、多模态神经影像学技术推动卒中诊疗决策进步卒中作为全球第二大致死性的疾病，一直是影响人类生命和生活质量的主要原因之一。近几十年来，调整年龄后的卒中死亡率呈下降趋势，这可能是由于对血管危险因素更好地控制、急性期治疗和抗栓等二级预防药物的应用和精细化改进。这些研究领域的进展对卒中诊疗、改善患者预后和降低全球卒中疾病负担产生巨大影响。多模神经影像技术的广泛应用，对脑血管病的病因及机制判断、复发等风险评估以及治疗决策起到了巨大推动作用。1神经影像结构和血管成像技术对评估卒中复发风险的作用TIA和轻型缺血性卒中患者在发病早期有很高的卒中复发风险，且卒中复发容易导致非致残卒中患者转变成为致残患者。通过有效的风险评估，识别脑血管病复发的高危人群，并进行积极的内、外科治疗，不但能有效的减少复发风险而且能够避免不必要的医疗资源浪费。鉴于此，国际上建立了众多的缺血性脑血管病复发风险模型。早期的预测模型主要采用危险因素作为主要评价内容，能够对缺血性脑血管病进行有效的危险分层，但是其信度及效度有限。近年来在传统评分的基础上加入了影像学信息，取得了突破。目前，ABCD2评分是对TIA风险评估的主要风险预测模型，但由于效度有限而受到广泛质疑。2010年，Merwick A等对ABCD2评分进行修改后提出了ABCD3评分和ABCD3-I评分。ABCD3-I评分在原有ABCD3评分基础上增加了同侧颈动脉狭窄和DWI异常高信号两项影像学指标，较ABCD2评分提高了预测的准确性。随后，多项研究对ABCD3-I评分进行了验证，均取得了较好的信效度，但是，受限于样本量小而无法得到有效的推广。2016年，Peter J Kelly教授领衔了一项基于全球多个队列的荟萃分析（2176例），研究验证了ABCD3-I对TIA有很高的卒中复发预测效能，研究结果发表于Lancet Neurology杂志上。该研究分析了从没有影像学参数的ABCD2到有影像学参数的ABCD2-I，再到有2个影像学参数的ABCD3-I等评分，结果提示增加影像学参数可以显著提高对卒中复发的预测效度。在预测2天卒中复发效度上，没有影像的ABCD2评分曲线下面积（AUC）是0.64，增加1个影像参数，AUC提高到0.74，增加2个影像参数AUC能提高到0.84。该研究指出，用ABCD3-I对TIA进行风险预测更准确。这为ABCD3-I评分的推广提供了坚实的循证医学证据。TIA.org研究是法国Amarenco教授牵头的基于全球人群的TIA和轻型卒中的前瞻性队列研究，2016年发表于NEJM杂志。全球纳入了4789例TIA和轻型卒中患者，随访1年发现预测复发的主要因素有4项指标，包括发病24 h内、ABCD2评分≥6分、脑影像多发梗死及急性卒中治疗低分子肝素试验（TOAST）分型中的大动脉粥样硬化性卒中。这4项指标中，影像学多发梗死和大动脉粥样硬化型卒中的预测效度优于时间和危险评分，提示对于预测卒中复发，影像比评分更重要。JAMA Neurol杂志在2016年也发表了一项预测卒中复发风险的研究，该研究是针对轻型卒中和TIA的回顾性队列研究（包括哥伦比亚队列和杜兰大学队列），结果显示神经影像学上显示梗死和大血管病变是预测卒中复发的危险因素，当两者同时存在时，患者卒中复发的风险进一步增加。与法国的TIA登记一样，这项研究提示评分尽管对卒中复发的预测有一点作用，但是作用不如影像学大。JAMA Neurol杂志为此发表的述评认为：对于轻型卒中患者，血管影像和神经影像参数而不是临床评分与卒中复发事件相关；另外，这两项研究都是回顾性队列，需要进一步的前瞻队列验证其结论。2 多模式神经影像技术推动急性血管内治疗春天的到来DWI-FLAIR不匹配对醒后卒中溶栓患者的筛选：脑梗死早期，脑细胞出现细胞毒性水肿， MRI-DWI序列能够显示3 min以内的急性梗死病灶。而随后产生的血管源性水肿通常发生脑梗死约3~4 h后，因此对于血管源性水肿较为敏感的MRI-FLAIR序列通常梗死病灶显影较晚。因此，国际上将DWI与FLAIR显影存在不一致（即DWI阳性，FLAIR阴性）的现象被称为DWI-FLAIR不匹配。基于上述理论，DWI-FLAIR不匹配作为简便易行的检测缺血半暗带手段之一，不仅能反映脑组织缺血后血脑屏障破坏情况，还可预测醒后卒中的大致发病时间。2011年，发表在Lancet Neurology的一项登记研究对DWI-FLAIR不匹配现象进行了探索，该研究纳入543名急性缺血性卒中患者，并在12 h内完成DWI和FLAIR序列扫描。结果发现DWI-FLAIR不匹配现象判断卒中发生在4.5 h内的敏感度和特异度分达到62%和78%。研究结果支持利用DWI-FLAIR不匹配对醒后卒中的溶栓治疗人群进行筛选。2018年，在NEJM上发表了磁共振成像指导觉醒型卒中溶栓有效性和安全性研究（WAKE-UP）研究。该研究是欧洲一项多中心、随机、双盲、安慰剂对照临床试验，目的为探究基于DWI-FLAIR不匹配筛选的发病时间不明的急性缺血性卒中患者溶栓治疗的有效性和安全性。结果显示，对于发病时间不明的急性缺血性卒中伴DWI-FLAIR不匹配的患者，应用阿替普酶静脉溶栓治疗能够改善90 d功能结局，但是颅内出血发生率更高。WAKE-UP研究对影像学DWI-FLAIR不匹配的应用，提示静脉溶栓的时间窗概念将越来越让位于组织窗，而影像学的指导将成为重要手段。同时DWI-FLAIR不匹配仅仅应用了MRI检查的DWI和FLAIR序列，相对简单易得，是对传统序列的深入应用，其临床实用性更强。多模式神经影像技术筛选急性血管内治疗的适宜人群：自2014年始，MR CLEAN、EXTEND-IA、ESCAPE、SWIFT-PRIME及REVASCAT五项临床试验均证实相对于rt-PA为主的药物治疗，以机械取栓为主的血管内治疗可带来显著获益。上述研究均采用了动脉影像学检查，评估是否存在颅内外大动脉闭塞。继而，DAWN研究和DEFUSE-3研究探索了基于缺血半暗带影像学筛查的扩时间窗机械取栓治疗的有效性和安全性，强调了动脉取栓治疗中，组织窗概念越发重要。而组织窗的评估更加依赖于神经影像技术的发展和普及。神经影像技术的飞速发展1. 对卒中病理生理机制有更深层次认识。2. 为高危患者筛选、适宜人群选择提供强有力工具。3. 人工智能与神经影像技术结合成为未来卒中影像评估重要方向。摘自：https://mp.weixin.qq.com/s/OAav8M4E5VrPnSqVb_7Wcw北京中医药大学东直门医院（第一临床医学院）神经外科介绍https://m.haodf.com/touch/lj/tuwen_chenlinbeijing_8599518515_DE4rmVQaMCGXj1731ImY8idBHPLgmRFkjvbpdCBpm2VmskjNk6g5-LMU.htm北京中医药大学中医脑病研究院神经修复学研究室介绍https://m.haodf.com/touch/lj/tuwen_chenlinbeijing_8618390347_DE4rmVQaMCGXj32OY-O5IEYSpa2bb1pUtKVyKsSuhuabZVavmKrD9E3j.htm北京中医药大学东直门医院交通路线指引https://m.haodf.com/touch/lj/tuwen_chenlinbeijing_8620583021_DE4rmVQaMCGXj3bXMTQSisSHS0Yj8hEW0MWKFMHMT5x8I8RprpU6N5Kx.htm

2020年05月06日 1798 1 0

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