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张勇主任医师 广东省第二人民医院 神经外科 脑脓肿是一种严重的危及生命的颅内感染性疾病。化脓性病原体侵蚀破坏脑组织，引起局限性化脓性炎症和组织坏死，继而形成坏死性脓腔。脑脓肿科普01病因染性致病病原体通过不同途径播散进入中枢神经系统定植，进而破坏正常脑组织结构，形成脓腔及占位效应，并诱发周围炎症反应和大面积脑组织水肿。血源性远隔部位感染灶产生的菌血症或脓毒血症，使细菌经血行播散至脑内，约占脑脓肿发病的10%~17%，脓肿多位于大脑中动脉分布区的脑白质或皮髓质交界处，且以多发性脓肿常见。成人肺脓肿、支气管扩张和脓胸、胆道感染、盆腔炎、牙周感染、皮肤的痈疖是最常见的感染源，在儿童先天性紫绀型心脏病是潜在的致病原因（占发病的4%~7%），细菌性心内膜炎形成的脓性栓子也是常见感染源。局部扩散性最常见，占脑脓肿发病的38.7%~70.2%，多为耳源性和鼻源性，由副鼻窦化脓性炎症（形成额叶脓肿）或中耳和乳突的感染（形成颞叶和小脑脓肿）向颅内扩散，头皮局部化脓性疖肿或颅骨骨髓炎经导静脉扩散到颅内也是常见原因。损伤性●颅脑开放性损伤导致的异物嵌入；●外伤性脑脊液鼻漏、耳漏导致的脑保护屏障的破坏，细菌直接从外界的侵入。隐源性不能明确感染来源的一类，多为潜在的血源性感染，就诊时原发感染灶经抗菌治疗后已痊愈或自行消散，临床大约有10.1%~42.3%的脑脓肿找不到原发病灶。02症状脓肿有不同的发展阶段，各个阶段互相衔接，使得临床表现纷繁复杂。脑脓肿的三个发展阶段：●急性脑炎阶段：病变部位炎性细胞浸润，脑组织局部发生软化坏死，继而出现多数小的液化区，附近脑组织有水肿表现。●化脓阶段：局部液化区扩大互相融合形成脓腔，开始有少量脓液，邻近脑组织严重水肿和胶质细胞增生。●包膜形成阶段：一般在感染后7~14天初步形成，而完全形成需要4-8周，脓肿外周的肉芽组织同血管周围结缔组织、神经胶质细胞增生，逐步形成脓肿包膜。典型症状脑脓肿的不同部位会导致不同的临床症状和表现。颅内压增高症状●表现为退烧后仍有头痛、呕吐。●头痛可以是持续性有阵发性加剧，清晨较重，用力或弯腰可加重，呕吐多为喷射性。●部分患儿可出现嗜睡、精神淡漠，后期可出现昏迷。●检查可见脉缓、血压增高及视乳头水肿等。●婴幼儿可表现有前囟张力膨隆、头围增大。●特别指出的是婴幼儿颅压增高症状可与成人不同，心率多变快或不规则、呼吸浅而快，心率变慢、血压增高并不多见。●一旦出现血压增高、呼吸变慢，往往病情急剧恶化、甚至呼吸可突然停止。局限性神经功能障碍●取决于脓肿的部位，额叶脓肿可有神情淡漠及性格的改变；●颞叶脓肿可有同向性偏盲和感觉性失语；●额顶部脓肿可有对侧的轻偏瘫和感觉障碍；●小脑的脓肿可出现共济运动障碍、眼球震颤、肌张力和腱反射低下等；●位于大脑半球表浅的脓肿尚可引起癫痫的发作，大发作和局限性发作均可发生，而且多数慢性期脑脓肿以此为首发症状。脑脓肿危象●脑脓肿位于颞叶和小脑时容易产生脑疝，颞叶脓肿易产生颞叶钩回疝，患者可有剧烈头痛、呕吐、脉缓，随之昏迷，患侧瞳孔扩大。●小脑脓肿可引起急性小脑扁桃下疝，剧烈头痛、呕吐后突然昏迷，两侧瞳孔散大，脉缓，血压升高，呼吸不规则、变慢，甚至完全停止。●另一危象是脓肿破溃，可向皮层表面蛛网膜下腔和深部脑室内破溃。●因脓腔内压力高，且脑室侧包膜菲薄纤维结构不完整，脓肿易向脑室破溃。●一旦脓液因破溃大量涌入蛛网膜下腔或脑室内，形成蛛网膜下腔积脓、播散性脑膜炎、脑室炎，患者会昏迷、高热、抽搐或呈角弓反张状，预后极差，多数患者在短期内死亡。03药物治疗由于个体差异大，用药不存在绝对的最好、最快、最有效，除常用非处方药外，应在医生指导下充分结合个人情况选择最合适的药物。●延迟起始抗生素的治疗可能会导致糟糕预后，一旦临床怀疑是脑脓肿就应该立即进行抗生素治疗。●起始抗生素治疗选择，应该针对最可能导致脓肿的病原微生物，结合感染机制，患者既往易感状况，抗生素治疗敏感类型以及抗生素穿透脓肿的能力等进行选择。●如怀疑细菌性脑脓肿，但脓液培养结果为阴性，可行PCR16s核糖体DNA测序或感染病原学高通量测序，明确病原学，指导下一步抗生素治疗。●器官移植术后的患者：三代头抱菌素（头抱曲松或头孢噻肟）加甲硝治疗细菌脑脓肿，复方新诺明或磺胺嘧啶治疗诺卡氏菌属感染，伏立康唑治疗真菌感染，尤其是曲霉菌感染。●神经外科术后或头颅外伤/骨折的患者： 万古霉素加第三或第四代头抱菌素和甲硝唑。●颅外病灶来源且没有神经外科手术治疗病史的患者：头抱曲松或头抱噻肟联合甲硝唑。●怀疑葡萄球菌感染：加用万古霉素。●评估治疗的重要标准是患者的神经系统症状和头颅影像显示的脓肿大小。如果没有改善，应该在1~2周后再行检查，并且，此后3个月每隔两周复查一次，直至临床痉愈。04手术治疗脑脓肿的手术治疗包括脓肿腔穿刺抽吸或引流、脓肿内注药冲洗和脓肿腔切除。应当根据患者一般状况（年龄、病情轻重急缓、是否伴发系统性疾病或体质衰竭、是否出现脑疝前兆等）以及脓肿的特点（位置、大小、类型、病程阶段、是否多发或多房、脓肿壁的厚度及周围水肿的程度）采取个体化治疗方案和适宜手术时机，原则上要力争减轻手术创伤，降低感染播散复发机率和手术的致残率、死亡率。脓肿切除术：●适用于孤立的、脓肿位于非功能区、位置表浅者；●开放型外伤性脓肿且脓腔内异物存留者；●多次穿刺抽吸或引流后复发的单房厚壁脓肿及多房性脑脓肿；●对于脓肿破入脑室或出现脑疝危象经脱水穿刺症状无改善者，也应行紧急手术切除脓肿。立体定向脑深部脓肿穿刺手术适应证：●全身感染已经控制，脓肿局限形成包膜的所有脓肿；●脓肿的影像诊断未明确，需穿刺来鉴别者；●脓肿位置深，位于重要功能区，如基底节区和脑干；●患者一般情况很差、不能耐受全麻或开颅手术，但脓肿的占位效应明显导致颅高压，需要穿刺排脓减压者；●脓肿多发，大小不一，开颅手术不能完全解决者；●脓肿紧邻脑室壁，有可能自发或切除术中破入脑室者：●药物治疗二周脓肿继续增大者或药物治疗四周脓肿大小未见明显缩小者。立体定向脑脓肿可疑病灶穿刺引流术的意义在于：●对诊断不明者，进行病理学诊断；●迅速、安全地清除脓肿腔内脓液、减轻脓肿占位效应、降低颇内压；●术后通过引流管行局部抗生素冲洗能增加并维持腔内有效药物浓度，加快脓腔缩小速度，提高治疗疗效；●通过脓腔引流可持续监测病原学和病理学变化，为后期治疗提供依据；●穿刺路径可局限在很小范围内，与开颅手术相比，明显地降低了脑脓肿壁破裂、感染扩散的风险；●手术创伤小，疗效明确，病残率和死亡率低。2023年03月27日
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赵东升副主任医师 西安市红会医院 神经外科 有一天一个朋友打电话，说他有个关系得了脑脓肿，现在人意识昏迷了，该怎么办，我看看片子让他赶快来医院吧。随后家属将其带来医院，我一看是个70多岁的老人，身体消瘦，神志昏迷，当地县医院不收，表示治不了。患者20多天前曾因发热在某三甲医院就诊过，经过看抗炎治疗后体温逐渐正常，当时查了头部CT发现有水肿，但体温正常后就让患者出院了，出院后一周患者再次出现发热，伴头晕头痛，意识慢慢变差，不思饮食，这才又打听哪里可以治疗，入院后我给他查了头部CT和磁共振。患者入院检查生化指标提示营养非常差，蛋白很低，所以尽快抗炎、补液纠正低蛋白血症，同时脱水降颅压、预防癫痫等对症治疗后患者意识慢慢有所改善，但我治疗这只是暂时的，颅内病变不清除，患者还会加重，所以在充分准备下给他做了开颅手术清除颅内脓肿。术后病理提示脑脓肿。术后经过抗炎、促醒对症治疗，患者意识逐渐恢复，并可以自己进食、穿衣、大小便了。赵东升主任在此给大家普及：脑脓肿是指因化脓性感染侵入颅内，在脑实质内形成化脓性病灶的疾病，包括化脓性脑炎，慢性肉芽肿及脑脓肿包膜形成。致病菌多为细菌，还包括真菌，寄生虫等。脑脓肿的临床表现可因脓肿形成的时间、大小、部位与病理发展阶段的不同而不同。脑脓肿在任何年龄均可发病，以儿童和青壮年最常见。老年人免疫力低下，存在肺部及其他部分感染患者，如果出现意识、肢体功能改变，要考虑颅内感染可能。11岁以下占14%，11～35岁占67%，36～55岁占17%，56岁以上占1%。一般发病急，出现发热、畏寒、头痛、恶心、呕吐、乏力、嗜睡或躁动、肌肉酸痛等，检查有颈部抵抗感、克氏征及布氏征阳性、周围血象增高，这些症状可持续1～2周，但也可长达2～3个月，症状轻重不等。经抗生素等治疗，部分患者可痊愈，部分感染局灶化，全身感染中毒症状逐渐缓解，而局灶定位症状及颅内压增高症状则逐渐明显。若这组症状不明显，可视为潜伏期，持续时间可长达数周或数月，甚至数年。随着脓肿形成和逐渐增大，症状也进一步加重，头痛、呕吐、视盘水肿是其三大主征。头痛多在患侧，幕下脓肿则以枕部及额部疼痛为主，并牵涉至颈项痛。疼痛多为持续性，并阵发性加重，往往早晨或用力时加重。呕吐可为喷射性，小脑脓肿头痛更明显。头痛加重时，呕吐也随之加重。当脓肿发展到一定程度，尤其是颞叶、小脑脓肿容易发生脑疝。一旦出现脑疝，必须进行紧急处理。如处理不及时，可危及生命。另一危象即脓肿发生破溃，破溃的脓液可进入脑室或蛛网膜下腔，形成急性化脓性脑室炎和脑膜炎，患者可突发高热、昏迷、脑膜刺激症状或癫痫发作，血常规检查白细胞计数和中性粒细胞升高，脑脊液检查可呈脓性脑脊液，处理复杂困难。一旦确诊，要尽早抗炎、降颅压治疗，如果脓肿已形成囊壁，要考虑尽早手术切除脓肿，随后继续抗炎脱水、预防癫痫等对症治疗，如果治疗不及时，将可能有生命危险。赵东升主任为原西京医院神经外科医生，现担任西安市红会医院功能神经外科副主任门诊时间：周四全天门诊三楼310室研究领域：昏迷病人促醒，脑干出血，脊髓损伤瘫痪，脑积水，脑肿瘤，脊髓肿瘤，脊髓拴系，脊膜膨出，脊柱裂，脊髓空洞，癫痫，脑瘫，小脑扁桃体下疝畸形，大小便功能障碍，顽固性神经性疼痛，三叉神经痛，面肌痉挛，各种神经损伤的治疗2022年06月26日217
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陈红伟主任医师 航空总医院 神经外科中心 一、脑脓肿是什么？有什么症状表现？脑脓肿是中枢神经系统感染的疾病之一。脑脓肿可能表现为全身性的症状，如头痛头晕、高烧、意识障碍等。也可能表现为局部症状，如脑脓肿生长在额叶，患者可能出现一些情绪变化以及性格地改变；出现在顶叶，可能造成患者肢体功能障碍。脑脓肿如果不及时治疗，甚至可能会危及患者的生命健康。二、为什么会产生脑脓肿？脑脓肿产生的原因很多，比如，有些患者喜欢掏耳朵，不小心容易用力过猛，导致出血，反复刺激，导致耳朵长期流脓，时间长了可能形成耳源性脑脓肿。还有一些患者因为车祸或者其它脑部疾病需要进行开颅手术，使脑内外环境有联系，导致颅内感染引起。还有一些患者因为血源性感染患上脑脓肿。另外，还有一部分脑脓肿患者的病因不明。总而言之，脑脓肿与感染、损伤等原因关系密切。三、脑脓肿该如何治疗？一般轻症患者给予药物保守治疗。如果药物无效需要进行手术治疗，如脓肿区穿刺抽吸或者引流、脓肿腔切除等。经过积极地治疗，脑脓肿患者的死亡率大大降低，症状得到改善。四、脑脓肿的患者一定会得脑积水吗？这个不能一概而论。如果脓肿阻碍了脑脊液的循环吸收，导致脑脊液不能正常排出，可能会导致患者出现脑积水。如果脑脓肿患者的脑脊液可以正常吸收循环，脑积水的风险很小。2021年07月01日1074
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王晓强副主任医师 上海新华医院 小儿神经外科 7. 脑脓肿如何分期？ 病理学分期1、急性脑炎期：脑组织水肿、炎性细胞浸润，可见脓毒性小静脉炎或动脉炎，感染性栓子阻塞小血管，继而局部脑组织软化、坏死，出现多而小的液化区。2、脓肿形成期：液化区扩大，相互沟通汇合成脓腔，开始含少量脓液，周围为薄层不明显且不规则的炎性肉芽组织，邻近脑组织严重水肿及胶质细胞增生。3、包膜形成期：脓腔外围的肉芽组织因血管周围结缔组织和神经胶质细胞增生逐渐形成脑脓肿的包膜，形成快慢不一，取决于炎症的性质、发展的快慢和机体的反应程度。脑脓肿常为单个，也可以多房、多发，常伴有局部的浆液性脑膜炎或蛛网膜炎，也可合并化脓性脑膜炎、硬膜下及硬膜外脓肿（特别是继发于邻近结构）。CT分期1、发病4天内，即急性脑炎早期，病灶表现为边界模糊的低密度区（与炎性细胞浸润使脑组织坏死、液化，周围脑组织水肿有关），占位效应不明显，注射对比剂后偶尔可有斑片状或脑回样增强。2、急性脑炎晚期（第4- 10天），病灶仍为低密度，有环形增强及灶周水肿，延迟扫描可见病灶中心有强化。3、早期脓肿形成期（第10-14天），CT平扫显示脓肿中央呈略低密度（由坏死 组织和脓液组成），其外为纤维包膜层，呈等密度，包膜的外围为反应性脑水肿，呈低密度，占位效应取决于病变的范围；增强扫描可见完整的壁和厚度均匀（1-3mm）的明显环状强化，强化由脓肿壁内层肉芽组织引起，邻近可有脑回样强化及脑膜强化。4、脓肿形成晚期（14天以后），脓肿包膜增厚，周围水肿减轻，增强扫描脓肿环壁更加完整、光滑，壁厚度增加达3-6mm，壁的平均CT值为60Hu，脓肿中央密度低（脓液），略高于脑脊液，平均CT值为16Hu，脓肿较小时，可呈结节状强化，化脓性脑脓肿多为单发，也可多发，脓腔大小不一，偶见分隔，有的脓腔伴“子灶”，CT扫描显示脓腔壁有小脓腔与其相通，产气菌感染形成的脓肿腔内可见气液平面或小气泡，脓肿累及或破入脑室可并发化脓性脑室炎，CT平扫可见患侧脑室密度增高，增强扫描显示脑室室管膜和脉络丛明显强化。王晓强主任专家门诊时间：周四上午，周四下午地址：上海市杨浦区控江路1665号新华医院28号楼儿科综合楼4层王晓强主任特需专家门诊时间：周二上午。地址：上海市杨浦区控江路1665号新华医院28号楼儿科综合楼5层2020年10月28日1075
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许志勤主任医师 北京协和医院 神经外科 颅 内 脓 肿 化脓性细菌侵入颅内，引起局限性化脓性炎症，继而形成脓肿者称为颅内脓肿。脓肿的细菌来源可来自相邻近结构的感染灶、远隔部位的感染病灶或通过开放性颅脑损伤直接进入颅内，颅内脓肿形成的病理学分几个阶段，临床上各个阶段相互衔接，难以明确划分。一般来说病人具有三类症状：急性感染性症状、颅内压增高症状和脑局灶性症状。由于脓肿发生的部位不同，临床上称之不同部位的脓肿。一、硬膜外脓肿【定义】脓液积聚在硬膜与颅骨之间的潜在间隙内，多由邻近组织的感染直接侵入而形成。见于：颅骨骨髓炎、黄色肉芽肿、中耳炎及头皮外伤。病原菌常见于金黄色葡萄球菌及溶血性链球菌及需氧性链球菌。【诊断依据】1?临床表现（1）临床上多有较明确的局部炎症病灶；（2）有头痛、发热及轻度全身感染症状；（3）出现局部症状：如神经功能障碍；癫痫发作，感觉、运动障碍等。2?辅助检查（1）实验室检查：周围白细胞数升高或正常，血沉常常增快。（2）影像学检查：1）头颅X线片：可见部分原发性疾病，颅骨骨质破坏。2）CT： 脓肿表现为凸透镜样的肿块，肿块内为等密度影，而周围相对增强。3）MRI：脓肿为梭形异常信号区：在T1加权像上病变信号介于脑组织与脑脊液之间。在T2加权像上病变信号高于脑组织。【鉴别诊断】急性硬膜外血肿：有明确的头部外伤史、病情发展快、出现相应的颅内压增高和局灶性症状、体征明确。X线拍片多可发现颅骨骨折。CT示肿物为高密度影像。【治疗原则】1?抗炎治疗选择敏感的抗生素。2?手术治疗开颅切除脓肿；清除脓液、炎症肿块及部分炎症颅骨。二、硬膜下脓肿【定义】化脓性感染发生在硬膜下间隙，脓液呈局限性积聚，多由鼻窦炎、中耳炎、感染逆性扩散及开颅手术后、外伤后感染引起，也可由血行播散感染引起，最多见的微生物是需氧或厌氧链球菌，也有金黄色葡萄球菌、肺炎球菌、流感嗜血杆菌、大肠杆菌等。多数合并有硬膜外脓肿。【诊断依据】1?临床表现（1）有明确的炎症病史。（2）表现为头痛、恶心、呕吐、发热、脑膜刺激症状，严重者可有嗜睡；昏迷。（3）局灶性症状：癫痫发作，一侧肢体瘫痪，言语障碍，颈部强直，布氏征或克氏征阳性。 2?辅助检查（1）实验室检查：①血周围的白细胞数增高；②血培养可呈阳性结果。（2）影像学检查：头部CT显示低密度半月形或凸透镜状的液体聚集，增强后脓肿内膜呈增高信号，灰、白质交界发生了移位。MRI显示T1加权像上典型的硬膜下脓肿表现为低信号，T2加权像上则表现为高信号。（3）腰椎穿刺：因颅内压高，多不主张做。【鉴别诊断】与慢性硬膜下血肿相鉴别，该例多有头部外伤史、老年人多见、病史长、有局灶性症状和体征、无炎症病史及感染中毒症状。【治疗原则】1?对症治疗对于出现神志障碍者及癫痫发作患者，应保持呼吸道通畅及抗癫痫治疗。2?手术治疗（1）脓肿穿刺，引流；（2）开颅脓肿清除。3?抗炎治疗应用敏感抗生素治疗6周以上。三、脑脓肿化脓性细菌侵入脑组织内，引起局限性炎症，脓液积聚在脑实质内。临床上出现颅内压增高及局灶性症状。多见于头部外伤、邻近组织感染及远隔部位的感染直接或血性播散，进入脑组织内。病原菌：见于厌氧菌所致，如厌氧链球菌（消化道链球菌）、拟杆菌、消化道球菌及需氧的葡萄球菌、链球菌、肠杆菌、嗜血杆菌、肺炎球菌等。因感染源不同，脑脓肿位置不同。（一）额叶脑脓肿发生在额叶，位于额叶底前部脑组织内脓肿。多见于额窦及筛窦部的炎症、外伤，直接播散或远隔感染部位的血性播散。病原菌见于链球菌、肺炎球菌及原发病灶菌等。【诊断依据】1?临床表现（1）有原发性感染病史或局灶性感染病史；（2）近期有发热、头痛、全身不适的症状。（3）颅内压增高症状：头痛，持续性，阵发性加重，伴恶心，呕吐，视乳头水肿。（4）局灶性体征：性格改变、表情淡漠、记忆力减退、对侧肢体偏瘫、运动性失语、局限性或全身性癫痫发作。2?辅助检查（1）实验室检查：①周围血象，白细胞数增高；②血培养，有时可呈阳性。（2）影像学检查：1）头颅CT可见脑组织内大片低密度区，可有不全环形增高区，中线移位。注药后，肿物中心低密度，环状增强。周边大片低密度区，中线移位。2）MRI显示T1加权像上脓肿周围高信号环行带和中心低信号区，外周低信号区。T2加权像上水肿区域信号显著增强，病灶中心与脑灰质相同或稍有增高；脓肿壁显示清晰、低信号。【鉴别诊断】1?脑胶质细胞瘤有局灶性症状及颅内压增高症状；无感染病史。CT显示肿物呈不规则的低密度或混杂密度影，边缘不清，增强后肿物实质内或有或无强化改变。2?脑转移瘤见于肿瘤晚期病人或高龄病人，未找到原发病灶者。CT显示颅内单发或多发性占位病灶，组织水肿明显，注药后瘤体增强。【治疗原则】1?一般治疗（1）抗炎治疗：选择一些病原菌敏感药物；（2）降颅内压治疗。2?手术治疗（1）脑脓肿穿刺：抽吸脓液或引流，对于单房性、深部、病重及老年人较好。（2）脑脓肿切除术：脓肿完整切除术；用于脓肿反复穿刺未治愈者，外伤后脑脓肿内有异物者，脓肿破溃造成脑疝者应急诊手术。（二）颞叶脑脓肿发生于颞叶脑组织内炎症，脓液在脑实质内积聚形成脓肿。见于口腔、中耳等头面部的炎症，直接或逆行性感染，也可见于远隔部位的血播散性感染。其中，变形杆菌或链球菌多为致病菌，也可见其他菌类。【诊断依据】1?临床表现（1）有局部感染病灶或有炎症感染病史；（2）近期有发热，头痛，全身不适症状；（3）颅内压增高症状：头痛、持续性，阵发性加重现象，伴恶心、呕吐、视神经盘水肿；（4）局灶性症状：①癫痫发作，颞叶钩回发作性癫痫；②位于主半球者有语言障碍：感觉性，命名性或混合性失语；③一侧肢体无力或不完全性瘫痪；④视野障碍：同向性偏盲。2?辅助检查（1）实验室检查：同额叶脑脓肿。（2）影像学检查：同额叶脑脓肿。【鉴别诊断】同额叶脑脓肿。【治疗原则】1?一般治疗（1）抗炎治疗：选择病原菌敏感药物；（2）降颅压治疗。2?手术治疗（1）脑脓肿穿刺：抽吸脓液或引流，对于单房性、深部、病重及老年人较好。（2）脑脓肿切除术：脓肿完整切除术；用于脓肿反复穿刺未治愈者，外伤后脑脓肿内有异物者，脓肿破溃造成脑疝者应急诊手术。（三）顶叶脑脓肿 发生于顶叶脑组织内的炎症，脓液积聚在脑内。多因脓毒血症或远处感染经血行播散到脑内、致病菌多和原发病菌相同或为混合菌致病。【诊断依据】1?临床表现（1）有原发病灶感染史；（2）近期出现头痛、发热、恶心、全身不适症状；（3）有颅内压增高症状：头痛，持续性、阵发性加重，伴恶心、呕吐、视乳头水肿；（4）局灶性症状：对侧肢体不全瘫，有深／浅感觉障碍。失读、失写、失认，计算不能。可出现感觉性癫痫发作。2?辅助检查（1）实验室检查：同额叶脑脓肿。（2）影像学检查：同额叶脑脓肿。【鉴别诊断】同额叶脑脓肿。【治疗原则】1?一般治疗（1）抗炎治疗：选择一些针对病原菌敏感药物；（2）降颅压治疗。2?手术治疗（1）脑脓肿穿刺：抽吸脓液或引流，对于单房性、深部、病重及老年人较好。（2）脑脓肿切除术：脓肿完整切除术；用于脓肿反复穿刺未治愈者，外伤后脑脓肿内有异物者，脓肿破溃造成脑疝者应急诊手术。(四)小脑脓肿化脓性细菌侵入小脑内，引起局限性化脓性炎症，继而形成脓肿。多见于中耳炎，直接侵入或血性播散所致，致病菌多为变形杆菌或链球菌或混合感染。【诊断依据】1?临床表现（1）有原发性感染病灶（中耳炎、乳突炎）或远隔部位的感染病史；（2）近期有发热，头痛、恶心及全身不适病史；（3）颅内压增高：病人头痛，持续性伴阵发性加重，恶心、呕吐、视乳头水肿，颈部僵硬。（4）局灶性症状：两眼球有水平性震颤。肢体共济失调。强迫头位，脑膜刺激征阳性。严重者出现枕大孔疝。2?辅助检查（1）实验室检查：1）周围血象，血细胞数增高；2）血培养，有时可呈阳性。（2）影像学检查：1）头颅CT可见小脑内大片低密度区，可有不全环形增高区。中线移位。增强扫描显示肿物中心低密度，环状增强。周边大片低密度区，中线移位。2）MRI：T1加权像上脓肿周围高信号环行带和中心低信号区，外周低信号区。T2加权像上水肿区域信号显著增强，病灶中心与脑灰质相同或稍有增高；脓肿壁显示清晰、低信号。【鉴别诊断】同额叶脑脓肿。【治疗原则】1?一般治疗（1）抗炎治疗：选择一些针对病原菌敏感药物；（2）降颅压治疗。2?手术治疗（1）脑脓肿穿刺：抽吸脓液或引流，对于单房性、深部、病重及老年人较好。（2）脑脓肿切除术。2012年05月24日6789
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关鸿志主任医师 北京协和医院 神经科 脑脓肿（Intracerebral abscess)是位于脑组织内的由化脓性细菌感染引起的脓肿。少部分脑脓肿也可由真菌及原虫引起。脑脓肿在任何年龄均可发病，以青壮年最常见。随着诊断和治疗技术的发展，该病的病死率明显下降。病因及病理：脑脓肿一般继发于体内的化脓性感染，根据细菌来源可分为以下5类：耳源性、鼻源性、血源性、外伤性和隐源性脑脓肿。耳源性可继发于慢性化脓性中耳炎及乳突炎，多见于颞叶；鼻源性脑脓肿由邻近副鼻窦化脓性感染侵入颅内所致；血源性脑脓肿多由于身体其它部位的化脓性感染，细菌栓子经动脉血行播散到脑内而形成多发性脑脓肿；外伤性脑脓肿多继发于开放性脑损伤，尤其鉴于脑穿透性伤或清创手术不彻底者，致病菌经创口直接侵入或异物、碎骨片进入颅内而形成脑脓肿；隐源性是原发感染灶不明显或隐蔽，机体抵抗力弱时，脑实质内隐伏的细菌逐渐发展为脑脓肿。脑脓肿的病原体主要为各种化脓性细菌，包括链球菌、葡萄球菌、肺炎球菌、大肠杆菌、变形杆菌和绿脓杆菌等。真菌，主要是霉菌引起的脑脓肿很少见，主要见于免疫功能低下的病人。脓肿多为单发，也可为多发。脑脓肿的形成可分为4期：早期脑炎期、晚期脑炎期、早期包膜形成期和晚期包膜形成期。脓肿形成的过程于病原菌的种类及毒性、机体的抵抗力及对药物治疗的反应等有关。脓肿一般1-2周初步形成，4-8周以上完全形成。临床表现根据脑脓肿的临床表现形式可大致归纳为5个临床类型：急性暴发型、脑膜炎性、潜伏型、脑瘤型和混合型。临床上患者可出现急性全身感染症状，颅内压增高和神经系统局灶定位症状等三大症状，严重者可出现脑疝形成及脓肿破溃。早期可出现全身急性感染症状，发热，头痛，呕吐，颈部抵抗及脑膜刺激症状，严重者可出现急性颅内压高，脑疝而死亡。颅内压高的症状可表现为头痛，部位与颅内病灶有一定关系，出现喷射性呕吐，伴有不同程度精神及意识障碍。局灶体征可出现中枢性瘫痪，失语，癫痫，共济失调等症状。脑疝形成及脓肿破溃是脓肿可能发生的危象，可使病情恶化，出现高热，昏迷，甚至死亡。腰椎穿刺脑脊液检查有助于诊断：脑脊液白细胞可轻中度升高，一般在50-100×106/L以下，以中性粒细胞为主，少数合并化脓性脑膜炎者脑脊液白细胞数可达数千以上，蛋白也相应增高，糖降低。头颅X线平片可发现乳突、副鼻窦和颞骨岩部炎性病变等。脑CT 是诊断脑脓肿的重要方法。脑脓肿的典型CT表现为边界清楚或不楚的低密度灶，静脉注射造影剂后，脓肿周边呈均匀环状增强，脓肿附近脑组织可有低密度水肿带，脑室系统可受压、推移等。 磁共振成像（MRI）能比 CT更早的显示早期病灶，对早期脑坏死和水肿的显示比CT敏感，可以区分脓液与水肿强，确定包膜形成，增强MRI可见脓肿壁的环状增强。诊断：本病的确诊主要依据临床特征、流行病学资料、MRI及脑脊液检查。有原发化脓感染，开放性颅脑损伤史，出现神经系统局灶性损害的定位症状，伴头痛、呕吐、视乳头水肿或者脑膜刺激征等，应考虑脑脓肿的存在，CT和MRI能精确地显示多发性和多房性脑脓肿及脓肿周围组织情况。鉴别诊断：脑脓肿需要与化脓性脑膜炎、脑肿瘤、硬膜外或硬膜下脓肿和静脉窦血栓形成等疾病鉴别。1、化脓性脑膜炎：尤其是耳源性脑膜炎。起病急，头痛剧烈，发热，脑膜刺激征明显，但是无神经系统局灶体征，脑脊液白细胞及蛋白升高显著，也可进行进一步影像学检查鉴别。2、转移肿瘤：患者一般无原发感染灶症状，进展缓慢，脑脊液细胞数多正常。头CT及MRI检查可显示病灶的特点以助鉴别。3、硬膜外或硬膜下脓肿：与脑脓肿合并存在，也可独立发生。一般单纯的硬膜外缺少颅内压升高和神经系统局灶性损害的表现。硬膜下脓肿病情进展快，意识障碍和脑膜刺激征明显。血管造影可显示脑表面为一无血管区，CT发现脑表面低密度的脓肿影像。 治疗：在脓肿尚未完全局限以前，应进行积极的抗炎症和控制脑水肿治疗。脓肿形成后，手术是唯一有效的治疗方法。依据病情急缓，临床病理阶段，脓肿的部位与范围，机体的反应综合治疗，包括：一般治疗，加强营养，注意水电解质平衡和酸碱失调；合理应用能透过血脑屏障的抗菌药物；予以颅内压高患者，可予以脱水及激素减轻炎症；脓肿形成可予以外科穿刺抽脓、导管引流、必要时予以脓肿清除术，对于已经出现神经功能缺失的患者，可予以康复治疗。本文系关鸿志医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2011年12月26日7386
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