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王晓强副主任医师 上海新华医院 小儿神经外科 7. 脑脓肿如何分期？ 病理学分期1、急性脑炎期：脑组织水肿、炎性细胞浸润，可见脓毒性小静脉炎或动脉炎，感染性栓子阻塞小血管，继而局部脑组织软化、坏死，出现多而小的液化区。2、脓肿形成期：液化区扩大，相互沟通汇合成脓腔，开始含少量脓液，周围为薄层不明显且不规则的炎性肉芽组织，邻近脑组织严重水肿及胶质细胞增生。3、包膜形成期：脓腔外围的肉芽组织因血管周围结缔组织和神经胶质细胞增生逐渐形成脑脓肿的包膜，形成快慢不一，取决于炎症的性质、发展的快慢和机体的反应程度。脑脓肿常为单个，也可以多房、多发，常伴有局部的浆液性脑膜炎或蛛网膜炎，也可合并化脓性脑膜炎、硬膜下及硬膜外脓肿（特别是继发于邻近结构）。CT分期1、发病4天内，即急性脑炎早期，病灶表现为边界模糊的低密度区（与炎性细胞浸润使脑组织坏死、液化，周围脑组织水肿有关），占位效应不明显，注射对比剂后偶尔可有斑片状或脑回样增强。2、急性脑炎晚期（第4- 10天），病灶仍为低密度，有环形增强及灶周水肿，延迟扫描可见病灶中心有强化。3、早期脓肿形成期（第10-14天），CT平扫显示脓肿中央呈略低密度（由坏死 组织和脓液组成），其外为纤维包膜层，呈等密度，包膜的外围为反应性脑水肿，呈低密度，占位效应取决于病变的范围；增强扫描可见完整的壁和厚度均匀（1-3mm）的明显环状强化，强化由脓肿壁内层肉芽组织引起，邻近可有脑回样强化及脑膜强化。4、脓肿形成晚期（14天以后），脓肿包膜增厚，周围水肿减轻，增强扫描脓肿环壁更加完整、光滑，壁厚度增加达3-6mm，壁的平均CT值为60Hu，脓肿中央密度低（脓液），略高于脑脊液，平均CT值为16Hu，脓肿较小时，可呈结节状强化，化脓性脑脓肿多为单发，也可多发，脓腔大小不一，偶见分隔，有的脓腔伴“子灶”，CT扫描显示脓腔壁有小脓腔与其相通，产气菌感染形成的脓肿腔内可见气液平面或小气泡，脓肿累及或破入脑室可并发化脓性脑室炎，CT平扫可见患侧脑室密度增高，增强扫描显示脑室室管膜和脉络丛明显强化。王晓强主任专家门诊时间：周四上午，周四下午地址：上海市杨浦区控江路1665号新华医院28号楼儿科综合楼4层王晓强主任特需专家门诊时间：周二上午。地址：上海市杨浦区控江路1665号新华医院28号楼儿科综合楼5层2020年10月28日
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王晓强副主任医师 上海新华医院 小儿神经外科 6. 脑脓肿做如何选择做CT或MRI检查？1. 头颅CT扫描诊断脑脓肿的敏感性不如MRI，但在紧急情况下CT通常更容易实施。当寻找脑脓肿时，CT检查必须给予对比剂。●早期脑炎呈不规则的低密度区域，在注入对比剂后显影不强化。●随着脑炎进展，病灶增大，在注射对比剂后，病变呈现厚的、弥散性的环形强化。环形强化代表血脑屏障破坏和炎性包膜的形成。●到病灶成熟且包膜形成时，注入对比剂前的扫描显示出比周围水肿脑组织密度更高的微弱信号区域。这些晚期病变的增强扫描表现为较薄的环，其厚度可能不均一，位于深部白质的内侧面或脑室面通常不太明显，因深部白质的血供较少。2. MRI：所有脑脓肿患者都应进行MRI，因为与CT相比，MRI有如下优点：●对早期脑炎更敏感。●对检测卫星灶更敏感。●更准确地估计中心坏死、环形强化和脑水肿程度。●更好地显影脑干。DWI能够区分环形强化病变是脑脓肿还是肿瘤性病变所致。脓肿在DWI上通常为高信号(提示弥散受限，是脓等粘性物质的典型特征)，而肿瘤性病变为低信号，或显示为比脓肿信号强度低的多变高信号。王晓强主任专家门诊时间：周四上午，周四下午地址：上海市杨浦区控江路1665号新华医院28号楼儿科综合楼4层王晓强主任特需专家门诊时间：周二上午。地址：上海市杨浦区控江路1665号新华医院28号楼儿科综合楼5层2020年10月28日1393
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万经海主任医师 医科院肿瘤医院 神经外科 姚先生今年47岁，3月前出现头痛、嗜睡，自行口服止痛药。1月前出现右侧肢体乏力，伴言语明显减少、精神不佳、反应迟钝。自发病以来，无发热、无呼吸道症状。当地医院头颅CT发现左侧额叶、丘脑占位。头颅MRI提示左侧额叶-基底节区巨大占位性病变，呈囊性，增强扫描病变环状强化；中线明显右移，周围广泛水肿（图1），考虑恶性脑肿瘤可能。患者和家属听说可能是恶性肿瘤，像是被判了“死缓”，几乎绝望了，随即来到中国医学科学院肿瘤医院神经外科就诊。图1患者病情进展很快，医生给病人做完新冠肺炎筛查后紧急收入院，给予脱水降陆压等药物，并加做了磁共振DWI成像检查（图2），初步判断是脑脓肿。刚刚做完磁共振，晚上病人就出现右侧肢体偏瘫、浅昏迷了！怎么办？！图2脑脓肿的治疗可以手术切除，也可以穿刺引流。姚先生的脑脓肿巨大，脓肿壁紧邻脑室壁。手术中如果脑脓肿破裂进入脑室是最严重的并发症，会导致急性脑室炎及脑水肿，死亡率可高达 87%。最主要的是病人已经昏迷了，需要紧急抢救，因此就在床旁实施了急诊穿刺引流术，证实了脑脓肿的诊断，在脓肿腔内放入一根直径约5mm的引流管，随着稠厚的脓液缓慢抽出来（图3），病人也慢慢睁开了眼睛。经过脓肿冲洗引流和抗菌消炎治疗，偏瘫慢慢康复了。姚先生由先前“死缓”改为“拘留2周”，重新获得自由了，出院了。图3小贴士：脑脓肿是脑内脓性感染病灶。临床表现和脑胶质瘤、脑转移瘤相似，典型症状为头痛（69%）、局灶性神经功能缺陷（48%）和进行性的行为及认知功能障碍，仅半数患者有发热症状。磁共振DWI是鉴别脑脓肿与高级别胶质瘤、转移瘤等良好手段。脑脓肿主要因为脓液内富含细菌、白细胞、纤维蛋白成分使得粘稠度增加，水分子弥散受限，在DWI上一般呈明显高信号；脑肿瘤坏死囊变区以浆液为主，水分子弥散相对自由，在DWI上呈低信号。脑脓肿治疗的主要手段有抗菌药物、脓肿腔穿刺、开颅手术切除。绝大多数脓肿能通过穿刺抽吸辅助抗菌药物得到治愈，少数需要手术切除。2020年06月07日1550
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