-
许志勤主任医师 北京协和医院 神经外科 颅 内 脓 肿 化脓性细菌侵入颅内，引起局限性化脓性炎症，继而形成脓肿者称为颅内脓肿。脓肿的细菌来源可来自相邻近结构的感染灶、远隔部位的感染病灶或通过开放性颅脑损伤直接进入颅内，颅内脓肿形成的病理学分几个阶段，临床上各个阶段相互衔接，难以明确划分。一般来说病人具有三类症状：急性感染性症状、颅内压增高症状和脑局灶性症状。由于脓肿发生的部位不同，临床上称之不同部位的脓肿。一、硬膜外脓肿【定义】脓液积聚在硬膜与颅骨之间的潜在间隙内，多由邻近组织的感染直接侵入而形成。见于：颅骨骨髓炎、黄色肉芽肿、中耳炎及头皮外伤。病原菌常见于金黄色葡萄球菌及溶血性链球菌及需氧性链球菌。【诊断依据】1?临床表现（1）临床上多有较明确的局部炎症病灶；（2）有头痛、发热及轻度全身感染症状；（3）出现局部症状：如神经功能障碍；癫痫发作，感觉、运动障碍等。2?辅助检查（1）实验室检查：周围白细胞数升高或正常，血沉常常增快。（2）影像学检查：1）头颅X线片：可见部分原发性疾病，颅骨骨质破坏。2）CT： 脓肿表现为凸透镜样的肿块，肿块内为等密度影，而周围相对增强。3）MRI：脓肿为梭形异常信号区：在T1加权像上病变信号介于脑组织与脑脊液之间。在T2加权像上病变信号高于脑组织。【鉴别诊断】急性硬膜外血肿：有明确的头部外伤史、病情发展快、出现相应的颅内压增高和局灶性症状、体征明确。X线拍片多可发现颅骨骨折。CT示肿物为高密度影像。【治疗原则】1?抗炎治疗选择敏感的抗生素。2?手术治疗开颅切除脓肿；清除脓液、炎症肿块及部分炎症颅骨。二、硬膜下脓肿【定义】化脓性感染发生在硬膜下间隙，脓液呈局限性积聚，多由鼻窦炎、中耳炎、感染逆性扩散及开颅手术后、外伤后感染引起，也可由血行播散感染引起，最多见的微生物是需氧或厌氧链球菌，也有金黄色葡萄球菌、肺炎球菌、流感嗜血杆菌、大肠杆菌等。多数合并有硬膜外脓肿。【诊断依据】1?临床表现（1）有明确的炎症病史。（2）表现为头痛、恶心、呕吐、发热、脑膜刺激症状，严重者可有嗜睡；昏迷。（3）局灶性症状：癫痫发作，一侧肢体瘫痪，言语障碍，颈部强直，布氏征或克氏征阳性。 2?辅助检查（1）实验室检查：①血周围的白细胞数增高；②血培养可呈阳性结果。（2）影像学检查：头部CT显示低密度半月形或凸透镜状的液体聚集，增强后脓肿内膜呈增高信号，灰、白质交界发生了移位。MRI显示T1加权像上典型的硬膜下脓肿表现为低信号，T2加权像上则表现为高信号。（3）腰椎穿刺：因颅内压高，多不主张做。【鉴别诊断】与慢性硬膜下血肿相鉴别，该例多有头部外伤史、老年人多见、病史长、有局灶性症状和体征、无炎症病史及感染中毒症状。【治疗原则】1?对症治疗对于出现神志障碍者及癫痫发作患者，应保持呼吸道通畅及抗癫痫治疗。2?手术治疗（1）脓肿穿刺，引流；（2）开颅脓肿清除。3?抗炎治疗应用敏感抗生素治疗6周以上。三、脑脓肿化脓性细菌侵入脑组织内，引起局限性炎症，脓液积聚在脑实质内。临床上出现颅内压增高及局灶性症状。多见于头部外伤、邻近组织感染及远隔部位的感染直接或血性播散，进入脑组织内。病原菌：见于厌氧菌所致，如厌氧链球菌（消化道链球菌）、拟杆菌、消化道球菌及需氧的葡萄球菌、链球菌、肠杆菌、嗜血杆菌、肺炎球菌等。因感染源不同，脑脓肿位置不同。（一）额叶脑脓肿发生在额叶，位于额叶底前部脑组织内脓肿。多见于额窦及筛窦部的炎症、外伤，直接播散或远隔感染部位的血性播散。病原菌见于链球菌、肺炎球菌及原发病灶菌等。【诊断依据】1?临床表现（1）有原发性感染病史或局灶性感染病史；（2）近期有发热、头痛、全身不适的症状。（3）颅内压增高症状：头痛，持续性，阵发性加重，伴恶心，呕吐，视乳头水肿。（4）局灶性体征：性格改变、表情淡漠、记忆力减退、对侧肢体偏瘫、运动性失语、局限性或全身性癫痫发作。2?辅助检查（1）实验室检查：①周围血象，白细胞数增高；②血培养，有时可呈阳性。（2）影像学检查：1）头颅CT可见脑组织内大片低密度区，可有不全环形增高区，中线移位。注药后，肿物中心低密度，环状增强。周边大片低密度区，中线移位。2）MRI显示T1加权像上脓肿周围高信号环行带和中心低信号区，外周低信号区。T2加权像上水肿区域信号显著增强，病灶中心与脑灰质相同或稍有增高；脓肿壁显示清晰、低信号。【鉴别诊断】1?脑胶质细胞瘤有局灶性症状及颅内压增高症状；无感染病史。CT显示肿物呈不规则的低密度或混杂密度影，边缘不清，增强后肿物实质内或有或无强化改变。2?脑转移瘤见于肿瘤晚期病人或高龄病人，未找到原发病灶者。CT显示颅内单发或多发性占位病灶，组织水肿明显，注药后瘤体增强。【治疗原则】1?一般治疗（1）抗炎治疗：选择一些病原菌敏感药物；（2）降颅内压治疗。2?手术治疗（1）脑脓肿穿刺：抽吸脓液或引流，对于单房性、深部、病重及老年人较好。（2）脑脓肿切除术：脓肿完整切除术；用于脓肿反复穿刺未治愈者，外伤后脑脓肿内有异物者，脓肿破溃造成脑疝者应急诊手术。（二）颞叶脑脓肿发生于颞叶脑组织内炎症，脓液在脑实质内积聚形成脓肿。见于口腔、中耳等头面部的炎症，直接或逆行性感染，也可见于远隔部位的血播散性感染。其中，变形杆菌或链球菌多为致病菌，也可见其他菌类。【诊断依据】1?临床表现（1）有局部感染病灶或有炎症感染病史；（2）近期有发热，头痛，全身不适症状；（3）颅内压增高症状：头痛、持续性，阵发性加重现象，伴恶心、呕吐、视神经盘水肿；（4）局灶性症状：①癫痫发作，颞叶钩回发作性癫痫；②位于主半球者有语言障碍：感觉性，命名性或混合性失语；③一侧肢体无力或不完全性瘫痪；④视野障碍：同向性偏盲。2?辅助检查（1）实验室检查：同额叶脑脓肿。（2）影像学检查：同额叶脑脓肿。【鉴别诊断】同额叶脑脓肿。【治疗原则】1?一般治疗（1）抗炎治疗：选择病原菌敏感药物；（2）降颅压治疗。2?手术治疗（1）脑脓肿穿刺：抽吸脓液或引流，对于单房性、深部、病重及老年人较好。（2）脑脓肿切除术：脓肿完整切除术；用于脓肿反复穿刺未治愈者，外伤后脑脓肿内有异物者，脓肿破溃造成脑疝者应急诊手术。（三）顶叶脑脓肿 发生于顶叶脑组织内的炎症，脓液积聚在脑内。多因脓毒血症或远处感染经血行播散到脑内、致病菌多和原发病菌相同或为混合菌致病。【诊断依据】1?临床表现（1）有原发病灶感染史；（2）近期出现头痛、发热、恶心、全身不适症状；（3）有颅内压增高症状：头痛，持续性、阵发性加重，伴恶心、呕吐、视乳头水肿；（4）局灶性症状：对侧肢体不全瘫，有深／浅感觉障碍。失读、失写、失认，计算不能。可出现感觉性癫痫发作。2?辅助检查（1）实验室检查：同额叶脑脓肿。（2）影像学检查：同额叶脑脓肿。【鉴别诊断】同额叶脑脓肿。【治疗原则】1?一般治疗（1）抗炎治疗：选择一些针对病原菌敏感药物；（2）降颅压治疗。2?手术治疗（1）脑脓肿穿刺：抽吸脓液或引流，对于单房性、深部、病重及老年人较好。（2）脑脓肿切除术：脓肿完整切除术；用于脓肿反复穿刺未治愈者，外伤后脑脓肿内有异物者，脓肿破溃造成脑疝者应急诊手术。(四)小脑脓肿化脓性细菌侵入小脑内，引起局限性化脓性炎症，继而形成脓肿。多见于中耳炎，直接侵入或血性播散所致，致病菌多为变形杆菌或链球菌或混合感染。【诊断依据】1?临床表现（1）有原发性感染病灶（中耳炎、乳突炎）或远隔部位的感染病史；（2）近期有发热，头痛、恶心及全身不适病史；（3）颅内压增高：病人头痛，持续性伴阵发性加重，恶心、呕吐、视乳头水肿，颈部僵硬。（4）局灶性症状：两眼球有水平性震颤。肢体共济失调。强迫头位，脑膜刺激征阳性。严重者出现枕大孔疝。2?辅助检查（1）实验室检查：1）周围血象，血细胞数增高；2）血培养，有时可呈阳性。（2）影像学检查：1）头颅CT可见小脑内大片低密度区，可有不全环形增高区。中线移位。增强扫描显示肿物中心低密度，环状增强。周边大片低密度区，中线移位。2）MRI：T1加权像上脓肿周围高信号环行带和中心低信号区，外周低信号区。T2加权像上水肿区域信号显著增强，病灶中心与脑灰质相同或稍有增高；脓肿壁显示清晰、低信号。【鉴别诊断】同额叶脑脓肿。【治疗原则】1?一般治疗（1）抗炎治疗：选择一些针对病原菌敏感药物；（2）降颅压治疗。2?手术治疗（1）脑脓肿穿刺：抽吸脓液或引流，对于单房性、深部、病重及老年人较好。（2）脑脓肿切除术。2012年05月24日
6789
6
7
-
关鸿志主任医师 北京协和医院 神经科 脑脓肿（Intracerebral abscess)是位于脑组织内的由化脓性细菌感染引起的脓肿。少部分脑脓肿也可由真菌及原虫引起。脑脓肿在任何年龄均可发病，以青壮年最常见。随着诊断和治疗技术的发展，该病的病死率明显下降。病因及病理：脑脓肿一般继发于体内的化脓性感染，根据细菌来源可分为以下5类：耳源性、鼻源性、血源性、外伤性和隐源性脑脓肿。耳源性可继发于慢性化脓性中耳炎及乳突炎，多见于颞叶；鼻源性脑脓肿由邻近副鼻窦化脓性感染侵入颅内所致；血源性脑脓肿多由于身体其它部位的化脓性感染，细菌栓子经动脉血行播散到脑内而形成多发性脑脓肿；外伤性脑脓肿多继发于开放性脑损伤，尤其鉴于脑穿透性伤或清创手术不彻底者，致病菌经创口直接侵入或异物、碎骨片进入颅内而形成脑脓肿；隐源性是原发感染灶不明显或隐蔽，机体抵抗力弱时，脑实质内隐伏的细菌逐渐发展为脑脓肿。脑脓肿的病原体主要为各种化脓性细菌，包括链球菌、葡萄球菌、肺炎球菌、大肠杆菌、变形杆菌和绿脓杆菌等。真菌，主要是霉菌引起的脑脓肿很少见，主要见于免疫功能低下的病人。脓肿多为单发，也可为多发。脑脓肿的形成可分为4期：早期脑炎期、晚期脑炎期、早期包膜形成期和晚期包膜形成期。脓肿形成的过程于病原菌的种类及毒性、机体的抵抗力及对药物治疗的反应等有关。脓肿一般1-2周初步形成，4-8周以上完全形成。临床表现根据脑脓肿的临床表现形式可大致归纳为5个临床类型：急性暴发型、脑膜炎性、潜伏型、脑瘤型和混合型。临床上患者可出现急性全身感染症状，颅内压增高和神经系统局灶定位症状等三大症状，严重者可出现脑疝形成及脓肿破溃。早期可出现全身急性感染症状，发热，头痛，呕吐，颈部抵抗及脑膜刺激症状，严重者可出现急性颅内压高，脑疝而死亡。颅内压高的症状可表现为头痛，部位与颅内病灶有一定关系，出现喷射性呕吐，伴有不同程度精神及意识障碍。局灶体征可出现中枢性瘫痪，失语，癫痫，共济失调等症状。脑疝形成及脓肿破溃是脓肿可能发生的危象，可使病情恶化，出现高热，昏迷，甚至死亡。腰椎穿刺脑脊液检查有助于诊断：脑脊液白细胞可轻中度升高，一般在50-100×106/L以下，以中性粒细胞为主，少数合并化脓性脑膜炎者脑脊液白细胞数可达数千以上，蛋白也相应增高，糖降低。头颅X线平片可发现乳突、副鼻窦和颞骨岩部炎性病变等。脑CT 是诊断脑脓肿的重要方法。脑脓肿的典型CT表现为边界清楚或不楚的低密度灶，静脉注射造影剂后，脓肿周边呈均匀环状增强，脓肿附近脑组织可有低密度水肿带，脑室系统可受压、推移等。 磁共振成像（MRI）能比 CT更早的显示早期病灶，对早期脑坏死和水肿的显示比CT敏感，可以区分脓液与水肿强，确定包膜形成，增强MRI可见脓肿壁的环状增强。诊断：本病的确诊主要依据临床特征、流行病学资料、MRI及脑脊液检查。有原发化脓感染，开放性颅脑损伤史，出现神经系统局灶性损害的定位症状，伴头痛、呕吐、视乳头水肿或者脑膜刺激征等，应考虑脑脓肿的存在，CT和MRI能精确地显示多发性和多房性脑脓肿及脓肿周围组织情况。鉴别诊断：脑脓肿需要与化脓性脑膜炎、脑肿瘤、硬膜外或硬膜下脓肿和静脉窦血栓形成等疾病鉴别。1、化脓性脑膜炎：尤其是耳源性脑膜炎。起病急，头痛剧烈，发热，脑膜刺激征明显，但是无神经系统局灶体征，脑脊液白细胞及蛋白升高显著，也可进行进一步影像学检查鉴别。2、转移肿瘤：患者一般无原发感染灶症状，进展缓慢，脑脊液细胞数多正常。头CT及MRI检查可显示病灶的特点以助鉴别。3、硬膜外或硬膜下脓肿：与脑脓肿合并存在，也可独立发生。一般单纯的硬膜外缺少颅内压升高和神经系统局灶性损害的表现。硬膜下脓肿病情进展快，意识障碍和脑膜刺激征明显。血管造影可显示脑表面为一无血管区，CT发现脑表面低密度的脓肿影像。 治疗：在脓肿尚未完全局限以前，应进行积极的抗炎症和控制脑水肿治疗。脓肿形成后，手术是唯一有效的治疗方法。依据病情急缓，临床病理阶段，脓肿的部位与范围，机体的反应综合治疗，包括：一般治疗，加强营养，注意水电解质平衡和酸碱失调；合理应用能透过血脑屏障的抗菌药物；予以颅内压高患者，可予以脱水及激素减轻炎症；脓肿形成可予以外科穿刺抽脓、导管引流、必要时予以脓肿清除术，对于已经出现神经功能缺失的患者，可予以康复治疗。本文系关鸿志医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2011年12月26日7387
4
3
脑脓肿相关科普号
程海医生的科普号
程海 副主任医师
徐州医科大学附属医院
血液科
287粉丝177.1万阅读
傅继弟医生的科普号
傅继弟 主任医师
中国医学科学院整形外科医院
神经外科
1367粉丝18.5万阅读
刘坤医生的科普号
刘坤 主任医师
湖南省脑科医院
神经外科
763粉丝25万阅读