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魏社鹏主任医师 上海市东医院 神经外科 我们的头部装着人体各个器官的最高指挥系统——大脑。大脑其实是被无色透明的水（脑脊液）浸泡和包围着。大部分脑脊液是由大脑半球内部的空腔，即脑室分泌的。人类有四个脑室，脑脊液由第一和第二脑室产生，经过室间孔，流向第三脑室，继而经过一个管子，叫做中脑导水管，流向由小脑半球和脑干围成的第四脑室，后者有三个出口，脑脊液再经过这三个出口涌出，从而弥漫在大脑和脊髓表面。脑室内出血，即脑室周围的血管破了，导致有血液涌入脑室内。血液在脑室内顺着脑脊液流动，到达第三脑室或第四脑室。结果就是脑脊液循环可能受阻了，使得颅腔内的压力骤增，患者从而表现为头痛、呕吐、昏迷。此时，就需要神经外科医师的参与了。医师需要用一根或两根管子直接穿刺到脑室内，把血性的脑脊液引流出来，这个操作叫做脑室外引流。为的是降低颅腔内的压力，一旦颅内压力降低，患者就有可能醒转了。大部分患者在3～14天的脑室外引流之后，脑脊液的循环通路都会重新畅通，患者的脑脊液再次变成无色透明，颅内压力再次正常，只要不发烧，患者的治疗就会告一段落，可以康复出院了。当然在出院之前，最好做一个MRA或者DSA（有创的脑血管造影），为的是寻找一下出血的原因到底是啥，从而为病因治疗寻找依据。要点：脑室内出血，是脑溢血的一种，常常因为会导致急性脑积水而迫切需要外科治疗。手术治疗，往往是患者和家属都不得不面对的一种治疗方案。很多时候，手术是在后半夜进行的。没人喜欢在后半夜工作，当然，也没人喜欢被手术。在医学实践中，外科手术比内科用药更像是一门艺术。医学是一门不确定的科学和艺术。一种治疗的艺术性越强，则疾病就可能越复杂，患者的预后就更有可能千变万化。还是那句话，生病争取生小病。无论是脑溢血，还是更细分的脑室内出血，这都是大病。在大病面前，人人平等。平常我们所能做的就是：远离香烟、控制血压到正常、间断性的做个脑部的MRI和MRA，把脑血管畸形和动脉瘤给排除掉。脑健康才是真健康，真自由需要脑健康。专业版脑室内出血现实背景局限于脑室系统的出血，即原发性脑室内出血，并不常见，仅占所有自发性颅内出血（ICH）的3%。脑室内出血，更常伴随于自发性颅内出血、蛛网膜下腔出血的场合里。临床意义患者的评估重点，在于确定出血的潜在病因，这可能对治疗有重要意义。无论病因如何，脑室内出血患者都存在突发可能致命的梗阻性脑积水的风险，需要快速决定是否采取脑室外引流(EVD)及其他干预措施。临床表现原发性脑室内出血的特征如下：●中位年龄55岁(范围从9～91岁)●男性与女性患病率无差异●半数患者有高血压病史继发性的脑室内出血更多见，发生于自发性颅内出血或蛛网膜下腔出血的情况下。发病原因原发性脑室内出血，最常确认的病因是血管畸形。据估计，约有40～60%的自发性颅内出血和10%的蛛网膜下腔出血病例并发脑室内出血。据一项回顾性研究报道，在深部或脑叶自发性颅内出血患者中，华法林治疗与发生脑室内出血的风险、发病时的出血量及随后出血范围的扩大相关。闭合性颅脑损伤，也可并发脑室内出血。通常与其他创伤性脑损伤同时存在，包括挫伤和外伤性蛛网膜下腔出血；单纯性脑室内出血是头部创伤相对罕见的并发症。病因不明的脑室内出血约占20～50%(该比例部分取决于调查的强度)。这些患者约半数有慢性高血压，现认为慢性高血压以导致自发性颅内出血的相同方式引起脑室内出血，但还未确定。并发症●脑脊液循环被血凝块阻塞可导致急性梗阻性脑积水。第三或第四脑室出血的患者出现这种并发症的风险很高。●10～20%的脑室内出血患者可见出血复发或出血范围扩大。治疗方法①脑室外引流有脑积水和神经功能下降的脑室内出血患者需要行脑室外引流。若出血阻塞室间孔，可能需行双侧脑室外引流。脑室外引流的主要并发症是位于脑室内口的血凝块引起的导管阻塞以及感染。脑室外引流管放置的时间越长，细菌性脑室炎/脑膜炎的发生率越高。有一项研究显示，感染患者的脑室外引流平均时间为17日，而在未感染患者为10日。预防性更换导管并不能明确降低感染风险。②脑室内溶栓治疗理论上，向脑室内滴注溶栓药可以加速血凝块的溶解，避免导管阻塞产生的问题并缩短脑室外引流使用时间。一些病例系列研究、观察性研究及小型随机研究显示脑室内溶栓治疗是有益的，可见血凝块的快速溶解增快，且在某些情况下患者死亡率下降。总结与推荐脑室内出血，可并发于自发性颅内出血或蛛网膜下腔出血(继发性脑室内出血)；单纯性脑室内出血(原发性脑室内出血)较为少见。●原发性脑室内出血最常见的病因是血管畸形。可达半数的原发性脑室内出血患者病因(除了高血压)不明。●原发性脑室内出血患者通常表现为突发头痛、恶心、呕吐及警觉性受损。●有脑室内出血临床表现的患者应立即行头部平扫CT。其主要目的是排除蛛网膜下腔出血、发现脑室内出血，并评估脑室内出血的严重性和并发梗阻性脑积水的可能性。●原发性脑室内出血患者，应行MRI+MRA和/或传统的血管造影，以确定潜在病因，尤其是可能需要手术干预的血管畸形或动脉瘤。●由于累及第三和第四脑室的脑室内出血常并发急性梗阻性脑积水，对此类患者应密切监测。一旦出现神经功能恶化时，应紧急行CT扫描以排除发生梗阻性脑积水或复发出血的情况。●我们推荐脑室扩大伴神经功能恶化的患者行脑室外引流。(Grade 1B)。●已制定操作规程的、有经验的医疗中心可以考虑行脑室内溶栓治疗。2021年01月08日
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2020年09月20日3923
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