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2020年05月21日1302
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曹广庆副主任医师 山东大学齐鲁医院 心外科 华法林为瓣膜置换术后必须服用的抗凝药，使用时应严格按照医师的要求服用，在没有弄清之前，应经常咨询医师。1、当发生血栓、呕血、鲜血或柏油样大便、牙龈出血、痰中带血、紫癜、胸痛、骨盆痛、头痛、眩晕、轻微创伤后长时间出血或肝炎的任何症状（尿色变深，皮肤瘙痒，黄疸，大便颜色变浅，陶土色）应立即停药与医生联系。2、每天同一时间服药，没有医生的许可不应改变药物的剂量和品牌，如漏服了一次药需尽快补上，但不应为了弥补而加大剂量。3、服药期间没有医生的许可不要擅自服用其他药物，包括阿司匹林和感冒药。这些药物会干扰华法令的作用，对健康造成危害。４、流感疫苗使抗凝的效果增加，在接种疫苗一个月内要检查是否有出血现象。5、发热、气候热、营养不良、腹泻可以使凝血时间延长引起出血。6、保持平衡、相对固定的膳食和好的饮食习惯，并牢记少吃高脂饮食和富含维生素K的食物如：卷心菜、菜花、芦笋、莴苣、绿萝卜、鱼肉，肝等。7、避免酗酒。饮酒可以加速华法令的代谢和缩短出血时间。尽可能避免创伤和出血。8、使用柔软的牙刷，使用电剃须刀刮胡子，栽培花草时要带手套，在参加运动前与你的医生一起检查身体状况是否不宜运动。9、戒烟或尽量少抽烟，吸烟可以加快该药的代谢需要调整药量。10、华法令可以引起流产，死胎，胎儿畸形，如患者正在怀孕或准备怀孕请告诉医生。11、患者看其他疾病时请告诉医生，自己正在服华法令，一定得表明自己正在接受华法令治疗。2011年11月03日8422
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李世刚主任医师 佛山市南海区第六人民医院 康复科 神经康复知识问答脑中风篇一、中风后是否靠药物治疗就可以可得到康复？由于近代医药科技的进步和监护监测手段的现代化，对重危中风病人的抢救成功率已越来越高。这可能会给有些人一个错觉，似乎仅靠药物治疗就可以使中风患者康复，这是不对的。实际上在临床我们看到的严酷的事实是：这些被挽救的重症中风患者的功能障碍较普通病人要严重的多，生存质量很差，患者十分痛苦，有些人甚至有生不如死的感觉。遗憾的是，目前还没有一种药物能使死亡的脑神经细胞起死回生。也就是说，许多人的那种希望依赖“贵重药、进口药”帮助自己康复的想法，是不现实的，也是不可能的。必须通过艰苦的甚至是痛苦的康复训练，最大限度地减轻功能障碍，使自己以最佳状态重返家庭与社会。当然，对于中风病人，除了中风本身疾病外都伴有如高血压、糖尿病、心脏病、高血脂症、动脉硬化等多种疾病，应当根据患者的具体情况，处理好疾病治疗和功能康复的关系。一般说来，急性期应以药物治疗为主，以挽救患者的生命；缓解期应以康复治疗为主，药物治疗为辅，以减轻患者的功能障碍并防止疾病复发。二者有机结合，才是科学合理的治疗方法。二、中风后“过度关怀”地对患者进行照顾是否有利于康复？笔者曾遇到过这样一件有趣的事情：有一位老者中风后，妻子、子女都十分紧张，加之老者平素就谨慎内向，尽管病情稳定，但一直不敢主动活动。大小事情，包括饮食起居，均由妻子一人包揽，功能恢复一直很差。不料一天妻子因劳累而病倒，老者十分内疚，为尽可能地减轻妻子的负担，就去做一些力所能及的事情。几周后妻子病愈，老者惊喜地发现，自己活动能力竟已经基本正常。可见，适度的基本日常生活活动，可以促使身体康复。亲人、朋友、同事的关爱，有利于患者的心理康复，是我们所提倡的。但是，不能替代患者在康复医生指导下的主动训练。三、中风能康复吗？随着老龄化社会的逐步到来以及现代人们生活方式和生活节奏的改变，急性脑血管病（俗称中风，包括脑出血、脑梗死等）的发病率越来越高，甚至从过去以老年人为主,开始向中青年扩散。经过长期大量的研究和实践，医学家们发现人类大脑是一部精密无比的“机器”。它的各个部分都有着自己特定的功能，相互之间同时又有着密切联系。也就是说一旦大脑某一部分发生病变，因为脑细胞是不能再生的，人体必然会出现特定功能的障碍。如：运动、感觉、语言等障碍，这一理论是神经病学重要的基础理论之一。但它也存在明显的缺陷，照此理论，一旦出现象中风一类的脑部疾病，因为脑组织坏死后不能再生，特定的功能障碍就无法恢复，人们则无须对此类疾病进行特殊治疗。事实上经过医学家们长期严密观察，发现人类的大脑具有很大的可塑性。上一世纪八十年代，国外有医学家报道：有一例因顽固性癫痫而进行了左侧大脑切除术的患者，按照上述理论，患者语言及右侧肢体功能将完全丧失。然而，手术后一周，病人就神志清楚，语言未受损，右下肢出现轻微的活动。经过一年的康复治疗，患者语言、智力、肢体活动基本正常，而成为园艺工人。也就是说，在患者完全丧失了左侧大脑后，右侧大脑基本替代了左侧大脑的功能，这是传统理论所不能解释的。在我国也有类似的报道：有一例脑干梗死（一种严重的中风）的病人，经过康复治疗，恢复了全日工作，而且能够独自爬山。三年后因心脏病死亡，尸检发现其脑干中93%的组织已被破坏，这证明患生前以7%的正常脑组织完成了90%以上的神经功能，由此可见人类大脑具有巨大的代偿、替代功能。近代研究发现，人类大脑除已知的功能和传导通路外，在受到损伤后还具有结构上功能上的重组能力以弥补失去的功能。这种能力在不同的时间不同的条件下以不同的形式表现出来。如：周围替代、对侧替代、再生发芽、重组调整等等。当然，若不能在适当的时间以正确的方法加以刺激、诱导，也有可能永久地失去这些功能。因此对于中风，我们可以说：不是功能能否恢复，而是恢复的程度大与小、好与坏、快与慢的区别。中风患者应当树立信心，抓紧时间，选择正确的方法进行康复治疗。最大限度地减轻功能障碍，以提高自己的生活质量。四、脑卒中（中风）发生前一般有哪些信号？下列情况预示有脑卒中发生的可能1、发作性眩晕2、发作性一侧性黑蒙或双目失明3、突发言语不利4、突发一侧肢体无力或四肢无力5、突发一侧肢体麻木以上状态持续数分钟、数小时，一般再4小时内完全恢复。五、偏瘫一侧肢体为什么会疼痛？脑血管病进入恢复期后，如不及时进行康复锻炼，偏瘫侧肢体就会发生挛缩、僵硬、畸形，甚至引起剧烈疼痛，给患者带来极大的痛苦。 引起瘫痪肢体疼痛的常见原因有以下几种： （１）肩关节半脱位 上肢完全瘫痪后，使肩关节周围肌肉松弛，在重力的影响下，肩关节往往会受牵拉而发生半脱位。病人经常感疼痛或不适，尤其是在给患肢被动运动时，疼痛就更厉害。 肩关节为什么容易半脱位呢？这是由于肩关节本身的特点所决定的。我们知道全身各个关节的活动范围差别很大。而活动范围最大的就数肩关节了。它几乎可作所有方向的运动，使我们能够灵活地从事日常各种活动。 肩关节的这种功能，主要与它的构造有关。由于肩关节窝较浅，关节头圆而大，活动起来当然方便。但当肢体瘫痪后，肩关节周围的肌肉韧带松弛，固定关节的功能减弱，加之重力作用，肩关节就会离开关节窝，滑到下面去了，临床上就出现肩关节外形改变，并产生疼痛。 （２）肩手综合征 此症常发生于脑血管病后１～３个月，是脑血管病后肩痛、手痛的常见原因，如不及时治疗，后果严重，常引起残疾。 这种病主要表现为患侧肩痛，手痛，上肢外展、旋外、上抬受限，强制被动运动则剧痛难忍，手背、手指肿胀，手背皮肤皱纹消失，有光亮感，压之微凹，皮肤渐红，皮温增高以及指腕关节屈曲疼痛等症状。 （３）肩关节周围炎常于偏瘫后数月发生，临床初期表现上臂外展和上抬时疼痛，以后逐渐加重，病人出现持续性上臂和手剧烈疼痛，往往使患者难以入睡，而无望地哭泣，并恳求医生或别人不要动他的肩臂。 此外，足趾严重屈曲、内收，肘、膝关节屈肌萎缩，跟腱缩短，当触地受压或活动时，也常引起患肢疼痛。六、中风后康复训练的方案和形式有哪些？康复训练的方案是根据患者的情况采取的针对性的功能性训练。其具体内容为：1、肌力增强训练：肌力增强是康复训练的一项基本内容。由于仍受神经支配的肌肉需要代偿那些瘫痪肌肉的功能，故对肌力有较高的要求。他们往往必须做那些正常情况下不需做的动作。2、肌肉的柔韧性和关节活动范围的训练：肌肉牵张是康复中另一个关键部分，很多涉及到活动范围的功能活动，其对柔韧性的要求高于一般所具备的水平。3、功能性训练：单纯的肌力增强或肌肉牵张都不会提高患者的功能，所以功能性训练就成为亢奋训练计划中的重要内容。康复训练的形式 肌力增强、牵张和功能训练，都可以通过训练师和患者之间的一对一训练、集体活动及独自活动来完成。1、“一对一”训练：一个训练师只对一个患者，即可以进行手把手的训练，以增加稳定和力量，也可以起简单的保护作用。2、集体活动：集体活动是一种非常好的形式，他可以具有相同或相近运动能力的患者在相同目标的奋斗过程中互相激励。3、独自活动：在进行康复治疗的过程中，患者应每天花费一定的时间进行独自活动，如对一些特定肌肉进行牵张及针对一些必需的技巧的训练提高。七、脑卒中早期要预防骨折的发生。脑卒中后，由于长期卧床，双下肢失去负重机会，可导致骨质脱钙，即骨质疏松，极易引起患侧下肢的股骨颈骨折。偏瘫病人的股骨颈骨折多发生在下地活动的早期，常见于移动过程中，如由床～椅子，由轮椅～厕所马桶等。下地的早期，由于下肢支撑能力较差，立位平衡不稳以及不愿麻烦家属帮忙等因素，均可致摔倒而发生骨折。预防的方法很简单：只要早期进行康复训练，如下地负重、重心转移等训练，加上移动时不要盲目乐观，多请家属关照，就不会发生意外。切不可因为担心摔倒而不下地。八、晚秋防中风。 晚秋气温骤降，是中风的多发季节。预防中风注意以下几点： 一、0摄氏度是高凝血的气象因子 统计表明，一年之中最容易发生中风的季节是晚秋和早春，而发病高 峰就是在0摄氏度天气时。因此，在听到气象预防有大风降温、气温下降到0摄氏度上下时，应及早添加衣服并服用如阿司匹林之类的抗凝血药物。 二、警惕小中风发展为中风 中风病人在发病数月或数日前，都有不同程度的小中风症状，比如语言不清、吞咽困难、视力模糊、半身麻木或无力等。这些症状大多是一过性的，经过24小时便自然消失，因而常被忽视。要对中风预兆时有警觉，便能见微而短著，及早防治，不会发展为中风。 三、中风虽愈当复发 中风痊愈后在晚秋又容易借机复发，因此不可忽视必要的预防。中风病人中有30%就是再次复发的。 四、从多方面加强预防措施：1、适当多吃西红柿、洋葱、大葱、生姜之类蔬菜，有助于抗凝血和抗血栓。2、每天3-分钟到一小时的散步和其他柔和运动，有利于通经活洛和对气温变化的适应。3、不宜大补。九、中风康复重在早期。现代神经康复学是一门新兴医学学科，上一世纪八十年代末才在我国逐步引进、开展起来。由于起步晚，宣传不够，至今没有得到社会的重视和关注。大多数医学界人士对它的具体内容也缺乏了解，甚至错误地、想当然地把它与疗养、理疗、推拿按摩、运动训练等同起来。以致许多中风患者丧失了宝贵康复时机，而遗留下难以恢复的功能障碍，十分可惜。许多患者，常常是在中风数月甚至数年后，历经各种治疗不理想时，才想起进行康复治疗。而此时患者大脑功能重建的可能已经微乎其微，况且还多伴有“误用、过用、废用”等综合症，治疗起来，事倍功半，疗效很差。理论和实践都证明，中风患者的最佳康复时机在发病后三个月内，而且越早开展正规康复效果越好。超过三个月，患者康复的速度将减缓，效果也大大折扣。这是因为在中风时由于人大脑所支配的高级运动机能受到损害，人类出生后所建立的如平衡、翻正等反射，以及后天学习获得的如行走、手部活动等技巧性动作均受到不同程度的抑制，若不及时地加以正确的保护及诱导训练，使患者的功能得到代偿或重建，那么将由脊髓控制的低级运动替代大脑控制的高级运动，成为主要的运动模式。这就是人们常见的中风后患者上肢内收、内旋，指、腕、肘关节屈曲;下肢伸直、外旋，足尖曳地，划圈样行走步态产生的原因。至于康复治疗开始的具体时间，总体的原则是尽早开始，但也要根据患者的情况区别对待。一般认为对于普通中风，只要病情稳定，应在药物治疗的同时开始康复治疗；对于重症中风，应在患者神志清醒，生命体征平稳，病情不再进展48小时后即开始康复治疗;对于昏迷时间长，短时间内不能清醒的患者，也要注意患者的肢位、体位，及肢体、关节的被动活动，以防止今后出现废用性萎缩及关节的疼痛挛缩。可以这样讲，对于中风患者，时间就是健康。我们希望广大中风患者和家属，珍惜宝贵的良好时机，抓紧时间进行康复治疗，使患者的残存功能得到最大限度的恢复，提高患者的生活质量。十、为什么要进行关节的被动运动？瘫痪肢体的被动运动，是预防关节挛缩的主要手段。如肩关节三周内不活动，就可出现关节周围软组织粘连，引起疼痛，从而使后代受限，进一步发展可导致肩关节挛缩。关节的被动活动开始的越早越好。十一、中风后为什么要早期离床下地？(1) 患肢负重的训练。脑卒中发生后，无论时间长短，均有卧床过程，早期下地可使双下肢负重，患下肢负重利于髋、膝关节的伸展，为步行创造条件。(2) 防止废用综合征的发生。(3) 预防骨质疏散的出现。由于饮食结构的关系，我国普遍缺钙，尤其中老年人。下地负重训练，可以预防骨质疏散的发生，从而避免骨折的发生。(4) 利于日常生活能力的早期恢复，如去厕所大小便，坐在椅子上进食等。(5) 增强患者对疾病康复的信心和欲望，以良好的心理状态进行康复训练。十二、怎样预防中风的发生呢？1、预防中风，就要把中风的危险因素尽可能降到最低。控制高血压是预防中风的重点。高血压病人要遵医嘱按时服用降压药物，有条件者最好每日测1次血压，特别是在调整降压药物阶段，以保持血压稳定。要保持情绪平稳，少做或不做易引起情绪激动的事，如打牌、搓麻将、看体育比赛转播等;饮食须清淡有节制，戒烟酒，保持大便通畅;适量活动，如散步、打太极拳等。防治动脉粥样硬化，关键在于防治高脂血症和肥胖。建立健康的饮食习惯，多吃新鲜蔬菜和水果，少吃脂肪高的食物如肥肉和动物内脏等;适量运动增加热量消耗;服用降血脂药物。控制糖尿病与其他疾病如心脏病、脉管炎等。2、注意中风的先兆征象：一部分病人在中风发作前常有血压升高、波动，头痛头晕、手脚麻木无力等先兆，发现后要尽早采取措施加以控制。3、有效地控制短暂性脑缺血发作：当病人有短暂性脑缺血发作先兆时，应让其安静休息，并积极治疗，防止其发展为脑血栓形成。4、注意气象因素的影响：季节与气候变化会使高血压病人情绪不稳，血压波动，诱发中风，在这种时候更要防备中风的发生。十三、中风来了怎么办？中风往往突然发生，让人措手不及。但经仔细观察，在发病前往往会出现一些预兆。1.一侧面部或上下肢突然感到麻木、软弱无力、嘴歪、流口水。这是由于大脑供血不足，使大脑支配躯干的神经通路受损。2.突然出现说话困难，或听不懂别人的话。这是由于大脑皮层供血不足，影响了语言中枢。3.突然感到眩晕，摇晃不稳。这是由于小脑供血不足，影响其平衡功能。上述预兆可以是暂时性的，过些时候就消失，也可能反复发作，或逐渐加重。4.短暂的意识不清或嗜睡。5.出现难以忍受的头痛。头痛由间断性变为持续性，或伴有恶心呕吐。这常是由于动脉内压力突然升高，使血管壁痛觉感受器受刺激所致。这可能是脑出血的讯号，应特别注意。对病人家属来说，万一病人发生脑出血，除紧急送其就医外，应当采取如下一些措施：1.让病人保持安静，完全卧床。在急性期内尽量不要搬动病人，不要进行非急需的检查。因为此时病人体位的改变可能促使脑内继续出血。在发病48小时以后，可逐渐给病人翻身，以防止坠积性肺炎和褥疮的发生。2.保持呼吸道通畅。昏迷病人要松开上衣纽扣和腰带，有假牙者也应摘出，并将患者头侧向一边，这样可以保持呼吸道通畅，呕吐物不易吸入到气管里，头位可稍低，不宜给病人灌药，要勤给病人吸痰。最好让病人持续或间断地吸氧。3.保持营养的供给。在起病头1～2天，昏迷的病人应禁食，待病人意识清醒、没有吞咽困难后，可试着给予一些流质饮食，如牛奶、蛋汤等。每次量要少一些，可多喂几次。脑出血病人一旦发生并发症，往往成为致死的直接原因。因此，做好以上工作十分必要。十四、中风病人什么时候可以进行康复锻炼？中风病人度过危险期后，就进入了康复锻炼阶段。这时，病人主要是通过一定方式的运动锻炼，促进瘫痪肢体的功能恢复，防止瘫痪肢体的挛缩，增进身体健康，预防并发症的发生，并使病人以积极的态度对待疾病，改善病人的精神状态。主要采用的方式有按摩、由别人帮助的被动运动和病人自己参与的主动运动。虽然，医务人员提倡康复锻炼越早越好，但是病人和家属往往还是对早期锻炼顾虑重重，特别是脑出血病人，更是担心早期活动会引起再出血。其实，康复锻炼引起再出血的机会很小。医务人员总结出，脑出血病人进行康复锻炼，只要血压平稳，动作不猛，就不会引起再出血，而康复锻炼开始太晚会丧失预防后遗症和并发症的作用。还有人认为，中风病人的康复在半年以后就没有意义了，再锻炼病人的身体功能也不会更多地恢复了，这种想法也是错误的。很多病人在中风1年后，身体功能仍有改善，而且不坚持进行锻炼，已经恢复的功能往往会退步。一些有高血压、冠心病等其他脏器病变的病人担心锻炼会引起血压波动和心脏病发作。其实，中风的康复锻炼是循序渐进的，只要避免过度劳累和用力过度，一般不会有这些情况发生。所以，我们提倡中风病人一旦病情稳定，就可以进行锻炼，促进病体康复。2009年05月08日8474
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任中秀副主任医师 本溪市铁路医院 内科 （一）注意观察病情变化，发现异常情况及时报告医护人员 脑血栓形成的病人起病相对较缓慢，起病时症状较轻，多数不会有意识障碍。但病情可能在几小时或几天内进行性加重。尽管医护人员采取了积极的措施治疗，有时也不能阻止病情进展。如果堵塞的血管较大，脑组织坏死的面积大，脑水肿明显时，病人可能逐渐出现嗜睡，即叫他能醒，不叫立即又入睡。严重者可进入昏迷。家属要注意观察病人瘫痪肢体力量是否逐渐变小甚至完全不能活动。精神状态如何？如发现病人嗜睡、精神萎靡，要立即通知医护人员。同时，对危重病人要记录每天进食进水的量、尿量等，以便医生参考。 （二）饮食问题 有的病人病后出现吞咽困难，这是由于主管吞咽的肌肉瘫痪引起的。 病人在吃饭，尤其是喝水时出现呛咳，甚至食物从口鼻处喷出。此时要注意不能勉强让病人进食水或药物。对轻型病人可让其进食粘稠食物，如稠粥、软饭等。将蔬菜、肉末等副食煮烂切碎拌在饭里，避免过稀过干的食物，这样容易被吞下。口服药物如无禁忌，可研碎后拌在食物里。重症病人则需要鼻饲饮食，即通过鼻孔将一根胶管插入胃内，将米汤、牛奶、菜汁等食物用注射器注入胃中，以保证足够的营养。同样可将口服药物从胃管中注入。注意所注入的食物及药物一定不能有大的颗粒，以免堵塞胃管。鼻饲饮食在一定阶段是保证治疗的必须手段，直接关系到病人抢救的成败。有的病人和家属不愿接受胃管，让病人勉强吞咽，这样很危险，如果食物误吸入呼吸道，轻者引起肺部感染，造成吸入性肺炎；重者可能因窒息而死亡。 （三）注意病人的情绪变化 患者从正常人突然丧失活动能力及语言能力，以至丧失生活自理及工作能力，在感情上难以承受，故常出现抑郁、焦虑等情绪变化，喜怒无常，甚至人格改变。家属应积极配合医护人员，安慰鼓励病人配合治疗及康复锻炼。尽量避免让病人情绪激动。2009年02月26日28131
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