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王祥瑞主任医师 上海市东方医院 疼痛科 疼痛是脑卒中病人的常见症状之一，脑卒中后遗有头痛、肩痛、丘脑痛等症状的病人很多，而丘脑痛是最具代表性和最典型的中枢痛，其临床特点为对侧上下肢出现剧烈的难以形容的自发痛，或激发性疼痛，剧痛为持续性，可突然加重。强光照射、风吹、特殊气味及高尖的声音等刺激可加剧疼痛；自发痛常伴有感觉过敏和感觉过度，其疼痛的部位不清，常呈弥漫性，并难以描述出准确的定位；疼痛的性质有烧灼感、冷感及难以描述的痛感；疼痛常受情绪的影响，情绪激动可使疼痛加重。脑卒中后下肢疼痛可理解为一种网络重组障碍，一种适应不良的中枢状态，一个关键特征是选择性脊髓丘脑感觉通路的破坏。网络重组假说为非药物治疗提供了思路，如以特定网络节点为靶点的神经刺激。最近的研究表明，脊髓电刺激(SCS)可能对治疗非丘脑卒中的CPSP年轻病人有效。在现有的侵入性神经调控治疗中，运动皮层电刺激似乎优于丘脑或脑干的电刺激；然而，SCS的作用存在争议，该手术的临床应用受到有创性的限制。目前首选的是非侵入性经颅磁刺激，虽然有效，但需要反复应用，给病人带来诸多不便。病例患者，53岁，女性，因延髓梗死后右下肢疼痛来院评估。病人病后3月开始出现疼痛，最初症状为右下肢麻木感。随后，诊断为左侧延髓梗死，并伴有左侧椎动脉栓塞。多年来，病人右下肢持续疼痛，这种疼痛被描述为烧灼样痛、电击样痛和刺痛。使用多种药物治疗疼痛，卡马西平有一定疗效，但后期因病人对该药物过敏而停用，之后联合使用镇痛药物（如加巴喷丁、普瑞巴林、多塞平、阿米替林），但没有镇痛效果。遂开始持续给予病人氢吗啡酮（至少每日32mg）治疗，症状有所缓解。视觉模拟评分法评分平均疼痛强度为5.5，最大疼痛强度为9。重新为病人进行了全面的神经系统检查后，诊断为CPSP。查体时，右下肢全部区域均有触发痛，并与L4至S1的皮节相对应。可以观察到明确的感觉损伤，而几乎没有运动功能的受损。在右侧躯干和右上肢部位也可观察到感觉受损，但无触摸痛症状。此外，在病人的整个身体右侧可观察到机械性和寒冷相关的痛觉过敏和痛觉超敏现象。小结：右下肢的持续顽固性疼痛与延髓部位的脑梗死相关联。结合目前的病理生理学知识，拟对病人进行右下肢背根神经节(DRGs)刺激试验。告知病人所有可能的并发症。同时也向当地伦理委员会征求意见。病人重申了她的紧急治疗请求，并提供了同意手术的书面知情同意书。方法在右侧L3和L5处放置经皮导线(SlimTip,Abbott,Plano,TX,USA)，并将其连接到外部脉冲发生器。病人术前静脉注射咪达唑仑(3mg)和舒芬太尼(10μg)。病人术野消毒后，使用0.75%罗哌卡因和1%普鲁卡因的1:1混合液进行局部麻醉。导线经硬膜外入路置入，向前不断推进，术者感觉推进阻力变化，在透视下使用弯曲的管状导丝将其引导进入DRG附近的椎间孔。通过术中感觉测试确定导线最佳位置，以确认感觉异常与疼痛区域重叠。结果在试验性治疗的7天中，病人自诉疼痛有明显缓解。在治疗结束时，病人表明不再感受到疼痛，对治疗结果满意。讨论理论上刺激DRG可以作为治疗中枢介导的局灶性慢性神经病理性疼痛的选择。DRG电刺激是不同病因导致的慢性神经病理性疼痛的治疗手段。DRG包含初级感觉神经元(primarysensoryneurons,PSNs)的DRG是周围神经系统的重要组成部分，其功能是将周围神经获取的躯体感觉信息传递到大脑感觉感知中枢。传入信号被改变或放大，而对DRG的电刺激（可能通过T连接滤波）使信号（异位和诱发）恢复到接近基线水平。最终，T连接具有生理性低通滤波过滤器的作用，有效降低外周传入中枢的动作电位(actionpotentials,AP)传递速率，这些动作电位可以是躯体超极化以及外周神经干和中枢轴之间的阻抗不匹配所产生的。DRG主要由感觉神经元和神经胶质细胞组成，二者皆由神经嵴衍生而来。在解剖学上，DRG位于外侧硬膜囊外腔，由脊髓外初级感觉神经元的胞体组成。它在感觉信息从周围神经系统向中枢神经系统的传导中起着关键作用。原则上，所有的躯体感觉通路都始于DRG神经元的激活。DRG神经元被认为是假单极神经元，一个轴突分叉形成两个独立分支，形成直径和阻抗均不相同的远突和近突。了解DRG神经元的假单极结构有助于解释该研究中观察到的结果。轴突的中枢部分一直延伸到中枢神经系统，大量轴突分支进入脊髓并最终终止于背角。反过来，其他DRG神经纤维穿行脊髓背侧直至脑干相关核团。DRG刺激可以有效减少脊髓的伤害性电活动。这种作用的基本原理不同于闸门控制学说机制，后者是通过激活粗感觉纤维进而阻断了脊髓背角水平上细感觉纤维的疼痛信号传递。DRG刺激可能在外周传入电位到达闸门之前就产生削弱作用。2022年09月24日
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