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04月22日36
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费健主任医师 上海瑞金医院 普外科 甲状腺癌远处转移了，怎办？甲状腺癌远处转移了，怎么办？我们讲过很多次甲状腺癌的转移，大多都是淋巴转移说的。但很多病友还是好奇，万一我就是那少见的远处转移怎么办？是不是没救了？为了阻止各位的胡思乱想，今天费医生就来讲一讲，发生远处转移的治疗与预后。我们常见的远处转移，一般有肺转移、骨转移和脑转移。发生远处转移我们首先采用的就是碘131治疗。但也有患者病情复杂，我们会考虑到病灶的大小、稳定性以及摄碘能力，根据病情选择“碘131”、手术、外放疗等手段，甚至联合起来以提高治疗效果，缓解病情，延长患者的生存期。肺转移多发小结节通过碘131治疗大多能达到临床治愈；多发大结节转移病灶治疗效果虽不如小结节，但也能让病情得到明显缓解。因此，肺转移患者只要病灶能摄取碘131，预后都是不错的。 碘131对骨转移病灶治疗的疗效不如肺转移，但大多患者经过治疗后病情稳定，可以缓解症状。特殊情况，比如有症状的孤立转移灶应考虑外科手术切除，不能手术切除的疼痛病灶可以单独或联合治疗，包括碘131、外照射、血管内栓塞、射频切除、二膦酸盐药物治疗等。骨转移灶伴急性肿胀可能导致严重疼痛、骨折或神经系统并发症，可采用外照射合并糖皮质激素治疗。脑转移多见于进展期老年患者，预后很差。外科手术切除和外照射是主要治疗手段，如果不适合外科手术应考虑精确外放疗，多灶性转移可考虑全脑和全脊髓放疗。碘131虽然也是治疗脑转移的方法之一，但可能引起肿瘤周围组织的水肿，严重者可出现脑疝，甚至患者生命。因此，治疗同时应同时给予糖皮质激素，并密切观察脑水肿病情的变化。分化型甲状腺癌其实被认为是“预后最好的恶性肿瘤”，但前提是一定要规范治疗，否则也会发生淋巴结转移以及远处转移。不过即使发生了远处转移，结合患者病情考虑以上几种治疗方式，保持良好心态、健康生活，也可以有理想的预后。04月16日372
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林清主任医师 上海市第十人民医院 肿瘤放射治疗科 肿瘤脑转移需要如何治疗大约8%～10%的恶性肿瘤患者会发生脑部转移。发生脑转移的肿瘤以肺癌、乳腺癌、恶性黑色素瘤和肾癌较常见，其中，肺癌脑转移可以占到大约40%。肿瘤发生脑转移开始并没有特殊的表现，大多慢性起病，但发生后往往进展迅速。后期大多数患者会出现中枢神经系统的症状，常见的有头痛、恶心、呕吐、癫痫发作、神经麻痹，肢体乏力等，也有患者是以性格改变等为首发症状。如果患有恶性肿瘤病史的患者出现上述症状，需要及时进行CT、MRI（磁共振）等影像学检查；有些患者并没有确认的恶性肿瘤病史，但因为类似的症状接受影像学检测，发现了脑部占位病变，特别是多发性病灶者，一定要及时进行胸部CT检查或全身检查，以寻找原发病灶，排除脑转移。肿瘤一旦发生脑转移，治疗脑转移涉及针对个体患者病情的多学科方法。以下是一些常见的治疗方案： 手术：在某些情况下，手术可能是去除脑部转移性肿瘤的一种选择。一般认为，针对单个肿瘤或几个引起显着症状的肿瘤，并且手术不会对周围脑组织造成太大损伤的情况下进行治疗。 放射治疗：放射治疗可用于治疗脑部转移性肿瘤。包括全脑放射治疗(WBRT)、立体定向放射外科(SRS)和分次立体定向放射治疗(FSRT)。放射治疗方法在脑转移刘治疗的适应症比较宽泛，对于单个或几个转移灶，预期寿命较长的患者，可以选择立体定向放射治疗，在控制肿瘤的同时，还可以保护其余部位的脑组织不受损伤，保持良好的认知能力，而对于多发的脑转移瘤，可以进行全颅放疗，以减少颅内再次出现新发病灶的可能，甚至一般情况不是很好的患者，也可以通过放疗缓解症状，改善生活质量。患者的选择取决于肿瘤的大小和数量、肿瘤的位置以及患者的整体健康状况等因素。 化疗：化疗可用于治疗脑转移，特别是当癌症已扩散到身体的多个部位时。但是，一些化疗并能有效穿过血脑屏障，这可能会限制其治疗脑肿瘤的有效性。 靶向治疗：某些类型的癌症具有可以用药物靶向的特定基因突变或生物标志物。特别是一些可以穿过血脑屏障的小分子药物，目前已经很大程度改善了脑转移患者的生存。其次还有靶向血管的一些靶向药物，在抵抗肿瘤的同时还可以较为迅速减少由肿瘤治疗带来的脑水肿，缓解症状，提高疗效。靶向药物治疗可单独使用，也可以与其他治疗联合使用 免疫疗法：免疫疗法通过刺激人体的免疫系统识别和攻击癌细胞来发挥作用。它可用于治疗脑转移，特别是在癌症具有高突变负担或表达特定免疫相关标志物的情况下。 支持治疗：除了治疗癌症本身之外，支持治疗对于控制症状和改善生活质量也很重要。这可能包括营养药物，脱水药物，治疗疼痛和控制癫痫发作的药物等，以及一些物理治疗和其他支持服务。 临床试验：临床试验是测试癌症新疗法的研究。脑转移患者，特别是多次治疗失败的患者，可能可以参加测试新疗法或治疗组合的临床试验，争取获得新的治疗机会。 总之，对于脑转移患者来说，需要与包括肿瘤科医生、神经外科医生、放射肿瘤科医生和其他专家在内的医疗保健专业人员团队密切合作，制定适合他们个人需求和偏好的治疗计划非常重要04月09日24
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赵军主任医师 北京肿瘤医院 胸部肿瘤内科 脑膜转移怎么办啊？ 那么脑膜转移呢，其实是我们，呃，这个肺癌啊，也是比较常见的一个转移部位啊，特别是一些长期服用靶向药物以后啊，出现的概率可能会更高一些。 呃，首先呢，脑膜的诊断啊，我们要做一些增强的核磁啊，同时呢，还要做腰穿，看一下脑脊液里面有没有癌细胞，如果明确了脑脊液里面有癌细胞的话呢，我们一般呢啊，针对这个脑脊液要做鞘内注射啊，可以用包括像MTX或者培镁曲散来进行腔内注射。 如果是一个驱动基因阳性的患者呢，我们还建议呢，针对脑膜转移呢，做相应的脑积液的基因检测，来看有没有一些耐药的突变，这样的话来进一步的指导有没有其他的靶向来进行替代性的治疗。 当然全身治疗也非常有用，比如说全身化疗啊，我们也可以采取化疗的措施，像我们的肺腺癌脑膜转移的话啊，培美曲赛也是一个非常重要的一个治疗方案。 那么当然也有一些患者呢，会出现颅神经的表现啊，它并不像是啊，我们常见的脑膜转移啊，出现一些头疼呕吐啊，这些颅内高压的表现。 他的表现是什么呢？可以表现为比如说视力的下降啊，或者呢，这个咀嚼困难，吞咽困难啊，或者看东西重影啊，这些呢，其实都是我们的12对颅神经发生了这种侵犯，对04月07日33
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03月04日53
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王昆副主任医师 安宁市第一人民医院 胸外科 在晚期肺癌中，初次确诊的肺癌合并脑转移的概率约为20-30%，同时在治疗的过程中，也有约40%的患者因出现脑转移而导致疾病进展。1、放疗为脑转移的常规治疗手段，尽管放疗对脑转移短期疗效显著，但是放疗缺乏长期的疗效，同时放疗也可能会对神经认知功能产生影响；2、靶向药对脑转移有效，仅限于以EGFR、ALK阳性等突变的患者，最终也会出现耐药；3、化疗联合免疫治疗将是一个非常好的选择，一项研究Atezo-Brain(GECP17/05)于JCO中公布出来，显示阿替利珠单抗+培美曲塞+卡铂，肺癌脑转移有效率为42.7%，中位PFS以及OS分别为6.9个月与11.8个月，同时3度及以上毒副反应不超过30%，1年与2年的OS率分别为50%以及27.5%，表明免疫联合化疗确实能够为初诊的非小细胞肺癌脑转移的患者带来不论是短期还是长期的生存获益；4、双免疫治疗对于肺癌脑转移也可能非常好，双免疫治疗的代表性临床研究Checkmate-227以及Checkmate9LA有过一些探索。两大代表性临床研究的亚组分析都显示，相比于含铂类双药化疗而言，不管是双免还是双免联合短程化疗都能显著延长脑转移患者的OS（HR=0.43-0.63），同时也能显著降低新发脑转移的发生率，这也表明双免在治疗肺癌脑转移方面也显示出一定的潜力。但是由于研究入组的患者大都是既往曾经接受过放疗的脑转移患者，所以双免对首诊的肺癌脑转移患者是否有效显然需要进一步的临床去证实。01月30日215
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王栋梁副主任医师 北京大学人民医院 神经外科 中年男性，两月前因头痛就诊，头核磁发现颅内多个病灶（右额、左额、左枕），胸CT提示肺ca，且双肺及淋巴转移，家属治疗意愿强烈，与家属沟通后，在机器人导航辅助下微创切口I期将左额、左枕病变切除，术后患者无任何并发症，病理回报肺ca脑转移，幸运的是基因检测ALK突变，MDT专家组讨论后建议靶向治疗，一月后复查头核磁发现原右额肿瘤消失，左额、左枕术区干净，肺部及淋巴转移减小，患者高兴，家属满意。尽管随访时间短，若正规治疗，生存期有望突破5年…… 脑转移瘤手术意义：1.明确病理并基因检测，寻求靶向治疗机会；2.降低颅压，解除压迫，延长综合治疗时间窗；3.切除肿瘤，增加患者康复信心。01月15日124
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刘懿副主任医师 天津医科大学总医院 肺部肿瘤外科 颅脑是肺癌的常见转移部位之一，发生了颅脑转移选择哪款靶向药呢？有一位家住天津的患者家属在线上问诊平台联系到我，他母亲今年65岁，前段时间在当地医院诊断为肺癌脑转移，穿刺取病理，病理为浸润性肺腺癌，进一步做基因检测，存在EGFR敏感突变。他问我在这种情况下，选择哪一种靶向药比较好？对于同样的病情，不同的医生可能会有不同的治疗意见。我自己的治疗经验是对于有脑转移的患者，存在EGFR敏感基因突变，首先建议口服第三代的靶向药。第三代的靶向药可以透过血脑屏障，入脑比较好，因此对肺癌脑转移治疗效果比较满意。在这里也要提醒各位患者，如果属于有症状的脑转移患者，除了吃靶向药之外，还要建议做颅脑放疗等局部治疗，如果是没有症状的脑转移患者，可以吃一段时间靶向药再复查，看看脑转移控制的怎么样。01月03日41
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周长帅主治医师 复旦大学附属肿瘤医院 神经外科 脑膜转移在临床中属于一种进展快、病情极其危重复杂的疾病,预后不良，是指身体其他部位的肿瘤细胞侵犯脑内蛛网膜，导致弥漫性的脑脊液吸收障碍，从而发生严重的颅内高压，常见于肺癌、乳腺癌，黑色素瘤等肿瘤的患者。因严重的脑积水可引起颅内高压，导致患者严重的头痛、恶心呕吐、视物模糊、走路不稳、小便失禁，也可能因为颅神经损害，导致面瘫、复视、饮水呛咳，甚至沿着蛛网膜播散导致脊髓的广泛种植转移，导致肢体感觉运动异常。脑膜转移虽然危重，但是可以通过外科联合多学科诊疗得到救治，延长患者生命改善生活质量。下面跟大家分享一例危重的肺癌脑膜转移患者的救治过程。患者，女性，58岁,无抽烟史，否认慢性病史。患者3年前因咳嗽、咯血发现右下肺占位，活检提示腺癌，基因检测提示EGFR19外显子突变，口服吉非替尼至2021.02。2021.02因头痛行MRI提示肺癌脑转移，后换用奥西替尼，口服奥西替尼至2022.10。2022年2月、7月行2次脑转移灶射波刀放疗。2022.11出现言语不清、头晕呕吐等症状，入院1周前出现嗜睡症状，呼之可应，入院3天前癫痫发作一次。外院予以抗癫痫、脱水降低颅内压治疗后，效果不佳，经由复旦大学附属肿瘤医院肺癌脑转移多学科门诊评估后，以“颅内高压脑膜转移？”收入院。入院后查体：神志浅昏迷状态，无言语对答，双侧瞳孔等大等圆，直径4.0mm，对光反射迟钝，刺痛偶可发声、睁眼，刺痛四肢见回缩，ECOG4分，GCS评分8分。影像学检查：颅脑MRI提示脑室轻度增大，伴有间质水肿未见明显线性强化影。腰椎穿刺：颅内压500mmH2O，脑脊液：脱落细细胞+，倾向腺癌。诊断：1、颅内高压肺癌脑膜转移2、肺癌综合治疗后术前MRI及术后CT手术：脑室腹腔分流术+脑室Ommaya囊植入术术后治疗：术后3天给予培美曲塞50mg脑室内化疗一次：化疗后1天可自主睁眼。2周后第二次培美曲塞50mg脑室内化疗。 因疫情原因中断化疗，后行培美曲塞50mgq2w 化疗3次，患者可自助下地行走。化疗每1-2月一次+奥西替尼全身治疗。 3周期化疗后脑脊液化验指标变化生活质量：患者化疗后患者脑脊液肿瘤细胞数、蛋白、乳酸脱氢酶都显著下降，可简单下地活动，ECOG评分1分，治疗过程中监测血常规、肝肾功能和心肌酶谱等均正常。总结与思考： 这个患者是2022.11来我院就诊，入院时人已由嗜睡转入浅昏迷，颅内压高达500mmH2O，入院后甘露醇用到250mlq4h,仍会有间断的心率血压波动，考虑脑疝前征象，急诊行脑室腹腔分流+脑室Ommaya囊植入手术，稳定患者生命体征后，术后联合培美曲塞化疗，降低肿瘤负荷，显著改善患者脑脊液的指标，将患者从死亡的边缘来了回来，并获得较好的生活质量。 脑室腹腔分流+脑室Ommaya囊植入联合培美曲塞化疗，是治疗肺癌脑膜转移危重患者的有效手段。脑室腹腔分流+脑室Ommaya囊植入术脑室腹腔分流术脑室腹腔分流术（VP分流）可以显著缓解脑膜转移患者的恶性颅内高压，脑膜转移的患者因肿瘤细胞对蛛网膜的破坏，导致脑脊液的吸收功能障碍，脑脊液产生远大于吸收，脑脊液大量冗余，挤压脑室系统，导致脑室扩大，颅内压升高。颅内压高到一定程度后，会呈指数性升高，甚至到正常颅内压的2-3倍，导致患者嗜睡昏迷，危及生命。而脑室腹腔分流术，是把脑脊液通过皮下的管路将多余的脑脊液引流到腹腔中，腹膜具有强大的吸收功能，可以吸收多余的脑脊液，从而重建脑脊液循环，解除严重颅内高压，挽救患者的生命，改善头痛等颅内高压症状，为后续的治疗创造条件。手术：脑部前额微创切口，耳后埋置压力控制阀门，腹部微创切口放置腹腔引流管。脑室Ommaya囊植入术Ommaya囊是一种可以反复多次穿刺的储液囊，厚度仅比1元硬币略厚，可以连接一个穿刺导管到脑室内。通过Ommaya囊可以抽吸脑脊液送检或者脑室内给药，从而避免了腰椎穿刺的腰痛、剂量不精确等缺点，不需要特殊的维护，不影响日常的生活，可以提高了患者的依从性，从而更好的规律治疗。手术：前额部微创切口，脑室穿刺后管路连接Ommaya囊，囊埋置皮肤下面。专业方向：脑转移瘤及脑膜转移瘤、脑胶质瘤、脑淋巴瘤、脑膜瘤、垂体瘤、听神经瘤等脑肿瘤的手术及综合治疗。上海市医学会神经外科分会会员，上海市抗癌协会会员，硕士毕业于首都医科大学神经外科专业，复旦大学肿瘤学博士，首都医科大学宣武医院完成住院医师规范化培训，复旦大学附属肿瘤医院完成肿瘤学专科培训，具有丰富的临床工作经验。致力于脑转移瘤、脑膜转移的外科及综合治疗，对脑室腹腔分流+脑室Ommaya囊植入联合化疗治疗脑膜转移瘤，具有丰富的临床经验；脑淋巴瘤相关的综合治疗；肿瘤相关癫痫的监测、肿瘤定位、综合评估；术中电生理监测下脑功能区肿瘤、脊髓脊柱肿瘤切除，有效保护神经功能，提高患者的生活质量。参与多项国自然基金，第一作者/通讯作者发表脑转移瘤、脑膜转移瘤相关临床基础研究SCI论文累计影响因子大于10分，发表肿瘤及癫痫相关论文10余篇。门诊时间地点 脑脊柱肿瘤专病门诊 周一下午 浦东院区 门诊楼3楼H2-022023年11月14日63
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