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李奇副主任医师 西安交通大学第一附属医院 神经外科 原发肿瘤向颅内转移的途径1、经动脉血行转移 肺、乳腺、消化道、肾及其他内脏肿瘤向颅内转移者，均以血行转移为主。瘤细胞经过肺部毛细血管，然后由颈动脉或椎动脉到达脑内形成转移灶。转移灶多位于皮质下，为瘤细胞栓子经血管丰富的灰质进入血管较少的白质内发生栓塞所致。2、 经淋巴系统转移 肿瘤经淋巴系统转移至颅内者极少。有人认为原发肿瘤的瘤细胞先转移到附近淋巴结，再由淋巴系统经脑神经或脊神经的神经内膜间隙传人蛛网膜下腔而扩散到脑表面。所以实际上是经淋巴－蛛网膜下腔转移。3、 经蛛网膜下腔转移 极少数脊髓内肿瘤经此途径向颅内转移，见于星形细胞瘤、多形性胶质母细胞瘤和室管膜瘤的颅内种植。眶内肿瘤亦偶有沿视神经鞘侵入颅内，并沿蛛网膜下腔播散。4、 经静脉转移 过去认为，有的肺癌或肾癌等也可经椎静脉系统的静脉丛向颅内转移，但也有人提出从转移瘤在脑内的分布来看，与静脉系统并无明确关系。2019年04月23日
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诸华光主治医师 复旦大学附属华山医院 神经外科 脑转移瘤是一种由恶性肿瘤转移至脑部而产生的肿瘤容易发生脑转移瘤的恶性肿瘤主要包括肺癌，乳腺癌，肠癌，肝癌等。 过去的时候呢，脑转移瘤的发生，意味着恶性肿瘤进入了难以控制的阶段，而随着医学科学的发展转移部位，数量有限的恶性肿瘤患者仍然有可能拥有良好的生活。 脑转移瘤的治疗，包括全身药物治疗和局部手术放射治疗。 早期发现，并且进行有针对性的治疗是长期控制的关键。 而我们立体定向放射外科治疗脑转移瘤是目前国际的前沿方向。 比较传统的手术单纯手术和单纯的常规放疗拥有更好的疗效和生存获益。 如果有问题咨询可以用好大夫APP联系我，或者通过制定文章添加我的微信。2019年04月11日1805
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柯超副主任医师 中山大学肿瘤防治中心 神经外科 全身的多种肿瘤都可以随着血流转移到脑内，但肺癌是脑转移瘤最常见的来源，它可以转移到脑实质内或者沿着脑膜广泛播散。有些人的肺癌虽然转移到了脑部，但是症状并不明显，而有些人则因为肿瘤压迫重要的功能区或者颅内压力增高而出现明显的症状，甚至威胁到生命。肺癌转移到脑部后的治疗是一个复杂的过程，它需要在全身治疗的基础上，多个学科的医生共同合作，综合运用并合理选择手术、放疗、化疗和分子靶向治疗等治疗方式，才能取得最佳的治疗效果。肺癌转移到脑部，在哪些情况下需要选择手术切除呢？脑部开颅手术切除转移瘤还是存在一定的风险以及创伤，所以是其他保守治疗方法无法解决的情况下的一种选择，需要综合考虑手术对于病人有明显的获益，值得去冒险的情况下才选择的一种方式。单纯明确诊断性手术 有时发现脑内存在多个肿瘤性病变，但是全身检查并没有找到明确的原发病灶，可以切除其中相对容易切除、风险相对比较小的一个病灶，明确肿瘤的病理类型和分子特征，指导下一步的治疗。或者虽然影像学上找到了可疑的原发病灶，但是获取原发病灶的肿瘤组织比较困难或者风险比较大，而脑组织内的肿瘤却位于比较容易切除的部位，也就是说从脑组织比原发部位更容易取出肿瘤组织，从而明确病理诊断和分子特征。这些情况下的手术虽然并没有直接改善病人现有的症状，却能够获得病理组织，明确诊断及分子特征，为后续的放疗、化疗或靶向治疗提供明确的指导方向。减压+明确诊断性手术 有时肺部影像学已经发现有肿瘤但是已经不适合肿瘤切除手术，单纯的肺部活检获取肿瘤组织比较困难或者风险比较大，同时脑里面也有一个或多个大小不一的转移瘤，并出现了头痛、恶性呕吐等明显的颅内压增高症状。虽然全身有多个肿瘤，但是此时威胁生命的主要是脑内的转移瘤，不解决脑部颅高压的问题，后续的诊断和治疗无法进行，可以考虑切除引起颅内压增高的单个甚至数个肿瘤迅速降低颅内压力，为后续的治疗争取宝贵的缓冲时间，同时通过明确脑转移瘤的病理类型和分子特征，也能为后续的治疗提供指导。减压性手术 有些肺癌在前期的治疗过程中已经通过手术或者穿刺明确了肺部肿瘤的病理类型和分子特征，在后期准备或已经开始化疗或者靶向治疗的过程中，甚至是这些治疗之后，又出现了脑内的转移病灶。转移病灶体积比较大同时前期的病理等提示对于放化疗或靶向等治疗不敏感，或者转移病灶经过非手术方式治疗后，病灶还是不断的增大，头痛、恶心呕吐等颅内压增高症状还是不断加重，但是肺部及全身其他部位都控制良好，威胁生命或者生活质量的主要问题就是脑内的转移瘤。对于这种保守治疗已经无效，但是原发及全身病灶控制良好的情况，可以通过手术切除病灶，降低颅内压力，解决颅内压增高的主要矛盾，延长生存时间。但是此时的转移病灶应该是经过神经外科医生评估位于可以手术的部位，手术的风险和减压后的延长生命的获益比较是值得冒这个风险的手术。肺癌转移到脑部已经是比较晚期的阶段了，选择手术治疗需要慎重。神经外科医生既要评估脑转移瘤对病人的影响和危害，在有颅内压增高等威胁生命而其他非手术治疗无法解决，需要神经外科医生手术介入的前提下，才考虑手术的必要性。同时也需要评估脑转移瘤的数目和部位，确定是神经外科医生在可控的风险范围内，能够通过手术切除而解决。还需要综合评估病人的全身情况和预期生存时间，使病人在手术后的生存时间能明显延长。参考文献：中国肺癌脑转移诊治专家共识（2017版）本文系柯超医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2018年09月02日7874
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王鑫副主任医师 复旦大学附属华山医院 放疗科 脑转移患者脑部病灶进行局部手术或放疗后应每 2-3 月复查一次增强 MRI，1 年后根据临床情况决定。特别是单纯行 SRS 的患者应每 2 月密切随访 1 次，以便及时发现新发病灶及时进行挽救治疗。复查时，如果影像学上表现为病灶增大，需对肿瘤复发与放射性坏死进行鉴别。肿瘤复发与放射性坏死鉴别往往十分困难，因此进行再次放疗决策时要十分谨慎。这时进行鉴别诊断十分重要，往往需结合多种影像学手段，如磁共振波谱，灌注甚至PET,结合动态的影像学随访。如果确定肿瘤复发，下一步治疗措施应根据既往治疗史、局部及全身肿瘤的情况作出选择。转移瘤除了复查脑部磁共振了解有无复发，还应做全身检查，及原发灶的检查，有条件的患者可每年或隔年查PET-CT，以便了解全身肿瘤情况，指导进一步治疗决策。本文系王鑫医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2018年03月31日1905
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雷炳喜副主任医师 中山大学孙逸仙纪念医院 神经外科 随着癌症发病率的提高，脑转移瘤一跃成为颅内第一大肿瘤，癌症脑转移逐渐成为威胁癌症患者的头号杀手，那么脑转移瘤是不治之症吗？发生了癌症脑转移，就意味着放弃治疗吗？这篇文章为你破开迷局，重新点燃信心之光。脑转移瘤（brain metastasis）是一种继发性颅内肿瘤，多指原发于中枢神经系统以外身体其他部位的肿瘤细胞通过某种途径转移到脑内，并在脑内形成新的病灶。脑转移瘤是成人最常见的颅内肿瘤，发生率约为颅内原发肿瘤的10倍。8%-10%的恶性肿瘤患者会发生颅内转移，尸检发现脑转移瘤的比例更是高达1/4。近年来随着诊断技术的提高及恶性肿瘤综合治疗手段的进步，脑转移瘤的诊断率有逐渐提高的趋势。脑转移瘤的好发年龄为40～60岁，男性多于女性，男性以肺癌脑转移瘤最为多见；女性以乳腺癌脑转移瘤最为多见，其中肺癌脑转移瘤约占全部脑转移瘤的30%～40%。中枢神经系统以外部位的恶性肿瘤转移到颅内，血行转移最为常见。脑转移瘤多以癫痫、卒中起病，患者颅内高压较为常见。脑转移瘤如果发现太晚或治疗措施不当，往往会造成患者恶性颅内高压或严重的脑功能损害，严重威胁患者的生命安全。如此高发的颅内转移瘤固然与恶性肿瘤的转移特性直接相关，但也与原发癌灶综合治疗手段的进步，治愈率和缓解率显著提高，患者生存期延长有一定的关系，使得恶性肿瘤有较长的时间转移到中枢神经系统。血脑屏障的存在使得多种抗癌药物不能进入中枢神经系统，不能针对转移瘤发挥作用，这也是脑转移瘤高发以及难治的原因之一。脑转移瘤的治疗目前方案不一，疗效也参差不齐，患者往往死于恶性颅内高压或严重的脑功能损害。脑组织对水肿的耐受性差使得患者对放疗的耐受性差，放疗往往不能取得很好的效果。尤其是功能区或脑干的脑转移瘤，由于会造成严重的脑功能损害，治疗效果也很差。那么脑转移瘤是不治之症吗？发生了癌症脑转移，是否就意味着放弃治疗呢？答案当然是否定的。对于大多数脑转移瘤来说，寡转移瘤（3个以下）比较常见，我们首选通过外科手术的方法，微创切除多个转移瘤，对于位置较深、位于脑干及功能区的直径小于3厘米的脑转移瘤，采取伽玛刀放射治疗。目前通行的术后全脑+全脊髓放疗，由于放射性损伤太大，患者往往难以坚持，我们可以通过脑转移瘤局部适型调强放射治疗，随诊如果发现新的转移灶出现，及时采用伽玛刀打掉，再配合替莫唑胺辅助化疗，往往能取得理想效果。通俗的讲，脑转移瘤虽然是癌症的晚期，但不是“死期”，通过积极合理治疗，完全可以实现提高生活质量，延长生命期，甚至长期存活这些目的。本文系雷炳喜医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2018年03月29日3210
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许菲璠副主任医师 北京大学第一医院 神经外科 在上一篇文章《脑转移瘤：最多最致命的第一大脑癌》中，菲哥介绍了什么是脑转移瘤、为什么发病率高、死亡率高、大致预后情况以及患者应该如何面对等等。在今天这篇文章里，菲哥将会给大家介绍一下脑转移瘤的常见临床表现、治疗方法（满满的干货！）。病人都有什么常见表现？多数病人最常表现为头痛头晕、恶心呕吐。这是由于头颅内容积非常有限，对于正常人来说，除了容纳脑组织、脑血管、脑脊液外几乎没有更多空间了，脑肿瘤的不断生长占据了这些有限的空间，导致颅内压力不断升高，当超过200mmH2O时，就形成了所谓的“颅内高压”，病人会表现出头痛头晕、恶心呕吐等症状。局部神经功能障碍：脑是操纵人体各种行为和感知的总司令部，脑组织的不同部位分别掌管不同的神经功能，比如运动、感觉、理解、语言、记忆、视觉、听觉等等，分工非常复杂，但彼此间又能够相互沟通呼应，从而使人体可以协调、流畅地做出各种表达和活动。由于脑肿瘤可以生长在脑组织内任意部位，因此，对不同部位的损伤将引起不同的特定神经功能障碍，如感觉异常、四肢无力、语言障碍、视觉障碍等。部分病人以癫痫发作（抽疯）为首要表现，从而临床怀疑有脑肿瘤存在。这些病人的肿瘤主要位于小脑幕以上，临床治疗需要积极给予抗癫痫药物予以控制，否则严重影响病人预后。各种临床表现汇总该如何治疗呢？首先需要说明的是，脑转移瘤的规范化治疗必须依赖于“多学科合作”，主要涉及神经外科、放疗科、化疗科等科室。如果是考虑以手术为首要治疗手段，那么神经外科应当作为主导科室，同时联合其它相关科室为患者制定“个体化的综合治疗方案”。脑转移瘤的治疗方法包括6类1.支持治疗（甘露醇、激素、速尿、抗癫痫）2.全脑放疗3.立体定向放射治疗4.外科手术5.化疗6.特殊治疗：靶向治疗、免疫治疗等其中1-4为主要治疗手段：(1)支持治疗是重要的保守治疗手段。不管是否有进行手术的价值，都需要进行相应的对症支持治疗才可以保证病人能够坚持完成其他主要治疗。(2)全脑放疗是脑转移瘤最常用的常规治疗手段。主要是针对多发脑转移瘤和潜在无法识别的肿瘤细胞进行治疗。(3)立体定向放射治疗（伽马刀等）：适用于散在、位于脑组织深部且开颅手术不易触及、临近重要功能区、体积较小（<3cm）、肿瘤数量较少（1-4个）的实性脑转移瘤患者。(4)外科手术治疗：适用于以单发脑转移瘤为主、占位效应明显、开颅手术易触及、体积较大（>3cm）的囊性或实性脑转移瘤患者。多数情况下，外科手术治疗或立体定向放射治疗后都需要补充进行全脑放疗。乳腺癌脑转移瘤（肿瘤标本）显微镜下切除脑肿瘤脑转移瘤患者术后病理标本进行基因检测，用于术后靶向治疗的评估参考。（以某患者为例，见下图）结果显示该肺癌脑转移患者有2个基因突变位点，均可能从靶向治疗获益（每个突变靶点可以使用的敏感靶向药物已详细罗列）。最终用药选择由我们的多学科团队专家共同帮助患者进行个体化的最佳选择。多学科合作是治疗恶性脑肿瘤的标准模式。该变既往患者或家属需要自己去不同门诊看医生的麻烦，转为“以患者为中心，专家围着患者转”的医疗模式，方便患者就医。北京大学第一医院于2016年成立了“脑转移瘤多学科联合治疗中心”，以神经外科牵头，联合放疗科、肿瘤化疗科、影像科、病理科等多学科专家共同为脑转移瘤患者提供“北大医疗”的优质专业服务（评估、诊断、手术、放疗、靶向治疗、化疗等）。如需咨询病情，请您通过以下方式联系我：1.在好大夫上申请与我图文问诊或电话咨询；2.出诊：北京大学第一医院神经外科门诊，周五下午；3.扫描关注我的微信公众号，里面还有更多相关文章。我的相关文章链接：（点击打开）1.听菲哥说: 脑肿瘤开颅手术的各种风险你都搞明白了么?2.脑转移瘤：最多最致命的第一大脑癌3.脑转移瘤最需要了解的干货（1）：诊断方法4.脑转移瘤，不可轻言放弃5.中国肺癌脑转移诊治专家共识（2017年版）2017年09月06日8823
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许菲璠副主任医师 北京大学第一医院 神经外科 在日常工作中，菲哥经常遇到很多癌症患者，不管是肺癌、乳腺癌还是其他癌症，一旦被查出发现癌症脑转移后，几乎毫无意外地会被自己的外科医生告知如果脑转移瘤不能得到有效控制，那就已经没有继续治疗的意义了，患者只有等死的选择。这些患者或家属往往很容易陷入绝望，不知道是不是病人真的已经没有治疗价值，更不清楚该去找谁来帮助自己。希望这篇文章可以让彷徨无助的患者和家属找到活下去的希望。求 医 无 门脑转移瘤，顾名思义就是指由身体其他部位的恶性肿瘤通过多种途径（血液、淋巴液等）转移至脑组织的恶性肿瘤。最常见的前五位原发恶性肿瘤依次是：肺癌、乳腺癌、黑色素瘤、消化道肿瘤和肾癌。据统计，各种癌症的整体脑转移发生率大约是20%-40%，也就是说每年几百万患各种恶性肿瘤的患者中大约有30%最终会发生脑转移。如此之大的患者数量，使得脑转移瘤当仁不让的“荣登”各类恶性脑肿瘤之首，约为原发脑肿瘤发病率的4-10倍！下图是发达国家和我国癌症发病率排名的比较，可以看到肺癌和乳腺癌分别是我国男性、女性排名第1,2大类癌症，而消化道肿瘤基本占据了第3-5位，由此就可想而知这些患者当中未来潜在发生脑转移瘤的人数之大了。除了以上脑转移瘤的自身发展特点外，其发病率居高不下，而且会越来越多的原因还有以下几点：1.各种癌症的总体发病率升高：环境改变、医疗水平提高、老龄化社会、癌症年轻化；2.癌症患者寿命不断延长，从而有时间发展到脑转移瘤；3.医学影像学技术不断提高，无症状脑转移瘤患者的早期诊断成为现实。通常情况下，一旦发现癌症脑转移，不管原发癌症是什么种类，临床上即基本判定患者已经进入临床终末期。相比于其他器官的转移癌，脑转移瘤的致死率极高，而且进展速度快，如果不能及时予以有效的治疗，病人很快就会因为脑水肿、脑肿胀甚至脑疝而死亡。所以，基于这种不乐观的整体预后效果，对于脑转移瘤患者，不管是医生还是患者本人、家属都很容易认为索性已经活不了多久了，再怎么治疗也不过如此，故而非常悲观泄气，容易轻言放弃。其次，对于部分仍然希望积极求治的病人，由于以上所说的种种不乐观原因，再加上医院里本来“有的治”的病人数量已经非常巨大了，治都治不过来，因此很少有医院有条件、有能力或有意愿重视并接纳这些所谓的“癌症晚期患者”，这是导致大量仍然有治疗意义的患者无医可就的重要原因之一。最后，要想有效治疗脑转移瘤，必须有“个体化、综合化治疗”的观念，只有通过多学科合作的力量才可能达到满意的效果（如神经外科、肿瘤放疗科、肿瘤化疗科、影像科、病理科等）。如何进行脑转移瘤多学科协作平台的建立，拥有完善的医疗设备，针对每一位患者制定个体化、综合化的治疗方案，并且能够长期跟踪、随访病人效果，是为患者提供专业救治的基本要求。面对以上种种困惑，脑转移瘤患者及家属应该怎么办呢？第一，我们应该正确认识脑转移瘤，做到不盲目悲观。脑转移瘤虽然可怕，但绝非没有办法治疗，不要被恐惧和悲观的情绪打倒，不要轻易放弃治疗。第二，一定要寻求大型医院的神经外科医生、放疗科医生的帮助。脑转移瘤的治疗思路是“个体化、综合化”治疗，同样是脑转移瘤，每个人的病情却不尽相同，有些人可能确实是已经“病入膏肓”了，但仍有20%-30%的病人可能适合外科手术治疗或者立体定向放射治疗等针对性治疗方案，如果盲目放弃自己，岂不是非常遗憾？全脑放疗是脑转移瘤的常规治疗，是不得已而为之一种办法，但如何从所有患者中挑选出适合手术或立体定向放射治疗的患者才是关键，这需要经过专业训练的神经外科医生和放疗科医生才能进行判断，而这些“幸运的”患者及家庭也将成为“个体化、综合化治疗”中的最大获益者。北京大学第一医院脑转移瘤多学科会诊现场北京大学第一医院于2016年成立了“脑转移瘤多学科联合治疗中心”，以神经外科牵头，联合放疗科、肿瘤化疗科、影像科、病理科等多学科专家共同为脑转移瘤患者提供“北大医疗”的优质专业服务（评估、诊断、手术、放疗、靶向治疗、化疗等）。脑转移瘤患者术后病理标本进行基因检测，用于术后靶向治疗的评估参考。（以某患者为例，见下图）结果显示该肺癌脑转移患者有2个基因突变位点，均可能从靶向治疗获益（每个突变靶点可以使用的敏感靶向药物已详细罗列）。最终用药选择由我们的多学科团队专家共同帮助患者进行个体化的最佳选择。如需咨询病情，请您通过以下方式联系我：1.在好大夫上申请与我图文问诊或电话咨询；2.出诊：北京大学第一医院神经外科门诊，周五下午；我的相关文章链接：（点击打开）1.2017年09月02日18228
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潘红日主任医师 台州市立医院 神经外科 颅内转移性肿瘤颅内转移性肿瘤是指身体其他部位的恶性肿瘤转移到颅内者。虽然肿瘤颅内转移不如肝脏和肺转移多见，但是颅内转移瘤的临床表现却明显和严重，不治者多迅速致死。近年来由于诊断技术的提高和对恶性肿瘤采用综合治疗，使颅外原发性肿瘤的治愈率和缓解率显著提高，但颅内转移性瘤的发生率和致死率仍较高。因此，提高对本病的认识，及时而有效地诊治有重要的意义。1. 流行病学现在一般估计颅内转移瘤的发生率为20%～40%。在各种肿瘤中，肺癌、胃肠癌、乳腺癌致死数和发生颅内转移数最多，以每种肿瘤发生颅内转移概率看，依次为黑色素瘤、乳腺癌、肺癌。与全身癌肿一样，颅内转移瘤好发于40～60岁，约占2/3。儿童的颅内转移瘤异于成人，其实体性肿瘤的颅内转移率仅为成人的1/4～1/2。易发生颅内转移的原发性肿瘤依次为白血病、淋巴瘤、骨源性肿瘤等。2. 发病机制2.1. 转移途径：主要以直接浸润和血液转移为主。①直接浸润：头颅外围组织的原发和继发肿瘤可直接浸润破坏颅骨、硬脑膜，或经颅底的孔隙达脑外表面的实质。肿瘤细胞侵入颅内后，或在蛛网膜下腔随脑脊液广泛播散，或深入脑内的大血管周围间隙侵入脑实质；②血液转移：大多数肿瘤细胞向脑内转移是通过血液途径，其中最多是通过动脉系统，少数肿瘤可通过椎静脉系统（Batson’s plexus）向颅内转移；③脑脊液转移和淋巴转移：较少见。一些脑和脊髓肿瘤尤其是室管膜瘤和分化较差的胶质瘤，可沿蛛网膜下腔播散而种植，常发生在肿瘤切除术后或活检术后。头颅临近部位的恶性肿瘤可借颅腔周围的淋巴间隙进入脑脊液或椎静脉丛，进一步发生颅内转移。2.2. 病理特点：转移灶在脑内的分布与脑血管的解剖特征有关。由于脑血管在脑灰白质交界处突然变细，阻止癌细胞栓子进一步向前移动，因此转移灶多位于灰白质交界处，并且常位于脑内大血管分布的交界区，即所谓的分水岭区（Watershed area）。另外，转移灶的分布部位与中枢神经系统各分区的体积和血液供应有关，约80%～85%的转移灶分布在大脑半球，10%～15%分布在小脑半球，约5%位于脑干。除以上最常见的脑内转移外，转移灶还可以分布在颅神经、脑内大血管、硬脑膜、静脉窦及颅骨内板等处。按转移瘤的数目可分单发性、多发性和弥漫性三种；约70%～80%脑转移瘤病例被发现为多发的。3. 临床表现3.1. 起病方式和病程: 急性进展者约占46.6%，常在1～2天内迅速昏迷和偏瘫，病情进展恶化，病程一般不超过2周；中间缓解者约占21.4%，即急性起病后经过一段时间的缓解期，颅内占位症状复出并进行性加重，缓解期可数周至数年；进行性加重者约占32%，急性或慢性起病，并呈进行性加重，历时3～4月。 3.2. 症状和体征脑转移瘤的症状往往迟于原发肿瘤，但有的病人在发现原发肿瘤的同时即可出现脑转移瘤的症状，也有部分病人只见到脑转移瘤局灶症状而原发症状缺如或不明显。①颅内压升高症状：头痛为最常见的症状，也是多数病人的早期症状，开始为局限性头痛，多位于病变侧，以后发展为弥漫性头痛。由于脑转移瘤引起的颅内压增高发展迅速，头痛和伴随的智力改变、脑膜刺激征明显，而视神经乳头水肿、颅骨的颅高压变化不明显。②常见神经系统体征：根据脑转移瘤所在的部位和病灶的多少，可出现不同的体征。体征与症状的出现并不同步，往往前者晚于后者，定位体征多数在头痛等颅高压症状出现后的数天至数周始出现。③精神症状：见于1/5～2/3病人，特别见于额叶和脑膜弥漫转移者，可为首发症状。④脑膜刺激征:多见于弥漫性脑转移瘤的病人，尤其是脑膜转移和室管膜转移者。有时因转移灶出血或合并炎症反应也可出现脑膜刺激征。⑤癫痫：各种发作形式均可出现，以全面性强直阵挛发作和局灶性癫痫多见，见于约40%的病人，多发脑转移瘤易于发作。早期出现的局灶性癫痫具有定位意义，局灶性癫痫可连续发作，随病情发展，部分病人表现全面性强直阵挛发作。⑥其它：全身虚弱及癌性发热为疾病的晚期表现，见于1/4病人，并很快伴随意识障碍。4. 实验室和特殊检查4.1. 头部磁共振（MRI）检查：目前高分辨率MRI和第3代CT能发现直径≤5mm的肿瘤，由于MRI的3D成像优点可显示CT难以发现的小转移瘤、脑膜转移瘤、小脑及脑干的转移瘤，MRI已作为首选检查。脑转移瘤的MRI信号无特异性，多为T1加权成像为低信号，T2加权成像为高信号，静脉注射顺磁性造影剂（Gd-DTPA）后可提高本病发现率。若基底池、侧裂池、皮质沟回和小脑幕上有强化结节，常提示脑膜转移瘤。双倍或三倍增强结合延迟扫描能发现直径1～2mm的微瘤，从而使脑转移瘤的早期诊断成为可能。对脑脊液找到癌细胞的脑膜转移瘤，MRI检查约38%的病人可见脊髓或脊神经根播散。4.2. 计算机断层扫描（CT）检查：目前常在无MRI设备或病人禁忌行MRI检查（体内有心脏起搏器或其它带磁植入物）时，才考虑做CT检查。全身CT 可发现原发肿瘤和颅外其他转移灶。4.3. 立体定向穿刺活检：对MRI、CT检查仍不能明确诊断者，可行立体定向活检术。5. 诊断及鉴别诊断5.1. 诊断依据：脑转移瘤的临床表现很像脑原发肿瘤，但如有以下情况应怀疑脑转移瘤：①年龄大于40岁，有嗜烟史；②病程中有缓解期；③有系统肿瘤史；④症状性癫痫伴消瘦或出现发展迅速的肢体无力。对怀疑为脑转移瘤，尤其是有系统肿瘤史的病人，应首选头颅MR增强扫描。结合病史和针对性的辅助检查，诊断不难。5.2. 鉴别诊断：须与以下病鉴别。①脑原发性肿瘤，②脑脓肿，③脑梗死或脑出血，④脑囊虫病。 5.3. 单发还是多发性脑转移瘤？这对治疗方法的选择很重要。出现以下情况多提示多发脑转移瘤：①起病快，病程短；②全身情况差，有恶液质；③临床表现广泛而复杂，不能用单一病灶解释；④头痛与颅高压的其他表现不一致；⑤精神症状明显，且出现早。一般讲，多发性脑转移瘤的诊断并不困难，若系统癌肿患者发现脑多发病灶，则脑转移瘤诊断多能成立。而对单发性脑转移瘤的诊断必须仔细，尚要进行必要的鉴别诊断和辅助检查，主要与胶质瘤和脑脓肿鉴别诊断。 5.4. 诊断注意点：在诊断脑转移瘤时还应注意转移灶的分布部位、神经功能状况、脑外其他部位的转移情况等，这有助于选择治疗和判断预后。5.5. 寻找原发癌肿：由于大多数转移灶是经血液转移至脑的，因此肺是一个产生脑转移灶的重要器官，肺内病灶可原发于肺部或从肺外转移至肺部，其中男性病人以肺癌为主，女性病人以乳腺癌为主。研究发现约60%脑转移瘤病人行胸部影像学检查可发现病灶，因此仔细行胸部体检和胸片或胸部CT检查（优于MR检查）对发现原发癌肿是十分重要的。对肺部检查阴性的病人，应积极寻找肺外的原发灶，可行腹部CT、B超和全身PET等检查，一般可发现原发灶。但仍有一部分病人经反复系统地检查，仍不能发现原发灶。对女性病人需注意对乳腺的检查。6.1. 类固醇激素主要作用为减轻肿瘤引起的脑白质水肿，减少脑血管通透性，少数病灶可缩小。对晚期病人或其他姑息疗法无效时，类固醇激素不仅可使病人对这些疗法（如放疗）变得敏感，而且可使头痛减轻，从而延长病人的生命和减轻其痛苦。可单独使用，也可与其他疗法合用，一般提倡早期使用，即一旦发现脑转移瘤就应开始给药，常用地塞米松。6.2. 外科手术6.2.1. 手术适应症:具有以下条件的脑转移瘤患者,可考虑手术:①单发脑转移瘤位于可手术部位；②位于可手术部位的多发脑转移瘤，尤其当它们对放疗或化疗不敏感（如黑色素瘤、肾癌），或病灶太大不适于行立体定向放射外科治疗（直径>3.5cm）；③对放疗敏感的多发脑转移瘤中，有危及生命的较大肿瘤，可先切除较大肿瘤，再作放疗；④与颅内其他病变（如脑膜瘤、脓肿、血肿等）鉴别诊断困难；⑤伴有危及生命的颅内出血；⑥有恶痛症状需放置Ommaya储液囊，作鞘内或脑室内注间则为6月。部分病例在切除脑转移瘤后继而切除原发癌灶亦可取得较好效果。6.3. 常规放射治疗(Radiotherapy)对脑转移瘤的放疗还存在许多争议。一部分回顾性研究证实，手术+术后放疗并不能减少复发和延长生存时间，另一部分研究则得出相反的结论。目前，一般认为放疗适应于多数病人，是仅次于外科治疗的另一种常用手段。适应症有：①脑转移瘤术后；②对放疗敏感的肿瘤，如小细胞肺癌、淋巴瘤、乳腺癌；③对放疗较不敏感的肿瘤，如非小细胞肺癌、肾上腺肿瘤、恶性黑色素瘤。最常使用的是全脑放疗，但也有人主张局部放疗。由于放疗可引起早期(发生于放疗开始后的数天内，如头痛、恶心、呕吐、发烧等)和晚期（如痴呆、共济失调等）放射反应，已不主张使用大剂量的放疗方案，一般主张行分次放疗，总剂量不大于50Gy，每天小于2Gy，于1月内完成。6.4. 立体定向放射外科(Stereotatic Radiosurgery)包括伽玛刀、X线刀、粒子束刀，其中以伽玛刀应用较多。伽玛刀在治疗脑转移瘤上有较广的适应症，近年来应用放射外科治疗脑转移瘤有增加趋势，对小的单发脑转移瘤，甚至有取代外科手术的可能。但是，对体积较大的脑转移瘤（直径>3.5cm），伴有明显占位征或出血者，外科手术仍应首选。伽玛刀治疗脑转移瘤的局部控制率为80%～90%，平均生存时间为8～11月，对单个脑转移瘤，其治疗效果与手术+全脑放疗相似。同手术一样，伽玛刀并不能预防颅内出现新的转移灶，因此有人主张于伽玛刀术后辅以20～30Gy的全脑放疗。6.5. 化疗(Chemotherapy)过去认为化疗对脑转移瘤无效的概念，近来被新的研究成果所动摇。现在认为下列脑转移瘤适于化疗，特别是与手术或放疗联合应用时：生殖细胞瘤、小细胞肺癌、某些乳腺癌、淋巴瘤和恶性黑色素瘤。常规用药途径多无效，需经颈或椎动脉给药，既可提高疗效，又可减少全身毒性反应。常用的药物有VM26、双氯已基亚硝脲（BCNU）、顺氯氨铂、阿霉素等。最近，新型的二代烷化剂-咪唑四嗪类衍生物temozolomide（国内商品名为蒂清）用于治疗脑转移瘤，该药口服后迅速吸收，具有近100%的生物利用度及广谱的抗肿瘤活性，但疗效有待评价。6.6. 组织间近距离治疗(Interstitial Brachytherapy)作为一种辅助治疗，常在病灶无法切除或已接受最大剂量的放疗后可考虑使用。通过立体定向的方法或术中直接将放射性物质、化学药物等植入转移灶内，使肿瘤内部得到较高的治疗浓度，而瘤周的正常组织很少受到影响，从而达到治疗目的。6.7. 复发性脑转移瘤的治疗脑转移瘤复发往往是病情恶化的标志，治疗棘手，一般预后较差。尽管如此，仍主张积极治疗，立体定向放射外科常用于复发性脑转移瘤的治疗，多数病灶可得以控制。对系统肿瘤已得到控制的单个复发性脑转移瘤仍可选择手术治疗。7. 预后脑转移瘤预后较差。有资料显示不治者平均生存期为4周，病人多死于颅高压引起的脑疝和脑干受压。影响脑转移瘤病人生存的因素较多，主要有：①全身状况；②有否颅外其它部位转移；③脑转移的潜伏期；④病灶全切较部分切除或活检者好；⑤联合治疗较单纯一种治疗好；⑥原发肿瘤的治疗情况；⑦肿瘤的病理性质，非肺癌（乳腺癌、甲状腺癌、卵巢癌、肾癌、黑色素瘤）脑转移的生存期较肺癌脑转移者长，肺癌中又以未分化癌和腺癌较鳞癌差。Agboola等认为病人年龄<60岁、kps≥70、原发癌肿已控制、无颅外其他部位转移以及颅内转移灶完全切除者预后最好。< p="">2009年10月05日6336
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