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陈鑫副主任医师 复旦大学附属肿瘤医院 神经外科 乳房承载着很多东西，丰满的乳房叫做性感，分泌乳汁的乳房叫做母爱，乳房意味着繁衍，可以说乳房承载着世界。随着乳腺癌患者诊疗手段的进步,诊断出中枢神经系统受侵犯的检出率越来越高，脑也是乳腺癌较常见的转移部位，作为肿瘤医院的神经外科大夫，在工作中经常会遇到乳腺癌脑转移的患者，那么我们今天详细聊一聊乳腺癌脑转移的那些事。1.什么是脑转移瘤?乳腺癌易发生脑转移吗?当起源于中枢神经系统以外组织的肿瘤发生转移累及脑组织即形成脑转移瘤。脑转移瘤是成人最常见的颅内肿瘤。脑转移瘤占所有脑瘤病人的10%~15%，发生率约为颅内原发肿瘤的10倍，8%~10%的恶性肿瘤患者会发生颅内转移。 由于报道的不完整性，脑转移的真实发生率是很难准确统计的，荷兰和美国的登记数据显示原发性肺癌、乳腺癌、黑色素瘤、肾癌和结直肠癌在任一期别发生脑转移的总的概率在8.5%~9.6%。13%~20%的脑转移者的原发肿瘤为乳腺癌，因而乳腺癌是继肺癌之后引起中枢神经系统转移的第二大常见肿瘤。 只要出现了脑转移即属于乳腺癌的临床分期的Ⅳ期（晚期），好发年龄是40~60岁，起病方式大多数为慢性起病,但病程往往进展迅速，极少急性发病。乳腺癌脑转移的发生率在10%~16%，发生脑转移患者中50%~75%是多发性颅内转移灶，并且常伴全身其他部位的转移。2.哪些类型的乳腺癌是发生脑转移的危险因素？ 跟乳腺癌病理相关的生物学危险因素包括肿瘤临床分级、ER(雌激素受体)状态、HER2状态（人类表皮生长因子受体2）和BRCA突变状态乳腺癌临床分级一共分0-4期，级别越高，5年生存率越低。 一般认为ER阳性/PR(孕激素受体)阳性的乳腺癌患者往往肿瘤细胞分化程度较高，复发和转移风险较小。ER(阴性)/PR(阴性)的乳腺癌患者因低分化肿瘤细胞多见、在出现转移的患者也多见。 HER-2阳性的患者较HER-2阴性的患者更容易复发和转移。ER阴性/HER2阳性患者中枢神经系统侵犯的发生率要高于ER阳性/HER2阳性患者。ER阴性、PR阴性和HER2阴性患者(即三阴患者) 中枢神经系统转移的具有恶性程度高、复发转移快的特点，其复发高峰为3年。BRCA1突变携带者发生脑转移的概率更大，甚至是相比于无突变携带的三阴患者。3.乳腺癌是怎么转移到颅内？1)血液转移。大多数肿瘤细胞向脑内转移是通过血液途径，其中最多的是通过动脉系统，少数肿瘤可通过椎静脉系统向颅内转移。当乳腺癌肿瘤生长到一定体积后新生血管长入肿瘤细胞随血液回流至心脏，再经颈动脉和椎动脉系统向颅内播散。80%的脑转移瘤发生在大脑半球，15%发生在小脑，5%发生在脑干。大脑皮髓质交界处分支血管较窄，所以转移瘤好发于此处，易在脑内形成多发转移癌。 2)直接浸润头颅外围和邻近器官组织,如眼、耳、鼻咽、鼻旁窦头面、颈部软组织等均为原发和继发肿瘤的好发部位。乳腺癌可直接浸润破坏颅骨、硬脑膜,或经颅底的孔隙达脑外表面的实质。 3)脑脊液转移和淋巴转移:颅底孔隙中的神经和血管周围结构疏松，易于肿瘤细胞侵人，有的孔隙不仅其骨膜与硬脑膜相续而且与蛛网膜下隙相通，如眼和眼眶，乳腺癌细胞侵入颅内后，或在蛛网膜下隙随脑脊液广泛播散，或深入脑内的大血管周围间隙侵入脑实质。或借颅腔周围的淋巴间隙进入脑脊液或椎静脉从，进一步发生颅内转移。4. 乳腺癌脑转移的临床表现有哪些？ 脑转移瘤的症状多样，与大多数脑肿瘤相比并无特征性临床表现。具体表现如下： 1)颅内压升高症状。头痛为最常见的症状，也是多数患者的早期症状。常出现于晨间，开始为局限性头痛，多位于病变侧(与脑转移瘤累及硬脑膜有关)，以后发展为弥漫性头痛(与脑水肿和肿瘤毒性反应有关)，此时头痛剧烈并呈持续性伴恶心呕吐。在病变晚期患者呈恶病质时头痛反而减轻。 2)常见体征。根据脑转移瘤所在的部位和病灶的多少，可出现不同的体征。常见有偏瘫、偏身感觉障碍、失语、脑神经麻痹、小脑体征、脑膜刺激征、视盘水肿等。体征与症状的出现并不同步，往往前者晚于后者，定位体征多数在头痛等颅高压症状出现后的数天至数周后开始出现。 3)精神症状。见于1/5~2/3患者见于额叶和脑膜弥漫转移者，可为首发症状。表现为痴呆、反应迟钝、攻击行为等。 4)脑膜刺激征。多见于弥漫性脑转移瘤的患者，尤其是脑膜转移和室管膜转移者。有时因转移灶出血或合并炎症反应也可出现脑膜刺激征。 5)癫痫。各种发作形式均可出现，见于约40%的患者，以全面性强直阵挛发作和局灶性癫痫多见。5.诊断乳腺癌脑转移可以用哪些检查？CT和MRI是主要的检查手段。普通的脑部CT平扫就能快速诊断，但对于后颅窝和小病灶不易发现。颅脑增强MRI可以进一步明确显示转移瘤的部位、大小(最小可发现1mm左右的肿瘤)、病灶数及并发的脑水肿、脑积水等颅内病变，能明确识别脑实质转移、硬脑膜转移、软脑膜转移或室管膜转移（癌性脑膜炎）和脊髓转移。造影剂增强扫描后95%的病例有增强效应，亦能与其他类型病变相鉴别。6.乳腺癌脑转移的预后怎么样? 乳腺癌脑转移比肺、骨、肝较为少见,且常在病程的终末阶段出现，中位生存期较短，为4-6个月。尽管如此，多个研究显示脑转移患者在确诊中枢神经系统侵犯后继续接受抗HER2治疗较那些不做任何系统治疗，或不做抗HER2治疗只进行化疗的患者相比生存期显著延长。另外，HER2阳性患者因中枢神经系统肿瘤进展(颅外病灶控制良好的情况下)而导致的死亡显著多于对系统治疗不敏感的三阴患者，针对中枢神经系统侵犯应更积极的治疗。 7. 哪些乳腺癌脑转移可以采取手术治疗？ 1）单一病变或多发占位中有肿瘤有巨大占位效应、严重水肿，肿瘤位于可切除部位，且预期患者术后不会引起明显的神经功能缺损。 2）因肿瘤卒中或囊性变导致肢体瘫痪，甚至昏迷者，行开颅手术急诊挽救患者生命。 3）对于临床多发肿瘤，如合并乳腺癌、卵巢癌的患者，脑转移瘤性质不明的，浅部的肿瘤可行手术切除明确病理，深部的肿瘤可行神经导航下立体定向活检术，微创手术可明确肿瘤性质，同时避免了严重的手术并发症，指导下一步的综合治疗。 4）原发病灶已切除而无复发，或原发灶虽未切除，但可切除，且颅内压增高症状明显,需先行开颅手术切除肿瘤以减轻颅内压增高症状者。5）对于囊性为主的转移瘤,可施行微创手术，如肿瘤囊内Ommaya囊置入术,在颅骨钻孔穿刺囊腔置人导管连接皮下储液囊（Ommaya囊），术后可简单反复穿刺抽吸囊液及向肿瘤内注人药物，以减小肿瘤体积减轻肿瘤占位效应，为后续放疗创造条件。 6）对于乳腺癌脑膜转移的患者，颅内高压明显，生存期极短。这类患者可以行脑室内Ommaya囊置入术，一方面抽吸脑脊液缓解颅内高压挽救患者生命，另一方面可以行脑室内注射化疗控制肿瘤进展。 脑室内Ommaya囊注射化疗，与腰穿鞘注化疗相比，可以避免反复的腰椎穿刺的给患者带来的痛苦，同时也减少多次穿刺形成的局部粘连导致的鞘注化疗的失败。乳腺癌脑膜转移的患者，行Ommaya囊置入术后经Ommaya囊注射化疗，临床上已有较好的效果，很好的缓解的颅内高压症状，改善患者的生活质量并延长患者的生存期。 综上，临床上乳腺癌脑转移患者的治疗依然是一个具有挑战性的难题。脑转移瘤治疗重点是延长患者的生存期，改善患者的生存状态。 脑转移瘤进展较快，而脑组织是人体的“司令部”，即使出现很小体积的肿瘤也会给生活质量带来很大的影响，对于生命的威胁最大通常需要优先处理。绝大部分的系统治疗对脑转移灶无效，因此脑转移瘤的局部治疗已成为整个病程中以及保证生活质量的至关重要的部分。而外科手术在脑转移瘤的治疗中发挥了越来越重要的作用。2022年06月09日
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陈鑫副主任医师 复旦大学附属肿瘤医院 神经外科 11.乳腺癌脑转移的预后怎么样?乳腺癌脑转移比肺、骨、肝较为少见,且常在病程的终末阶段出现，中位生存期较短，为4-6个月。尽管如此，多个研究显示脑转移患者在确诊中枢神经系统侵犯后继续接受抗HER2治疗较那些不做任何系统治疗，或不做抗HER2治疗只进行化疗的患者相比生存期显著延长。另外，HER2阳性患者因中枢神经系统肿瘤进展(颅外病灶控制良好的情况下)而导致的死亡显著多于对系统治疗不敏感的三阴患者。1）系统治疗的进步使得部分患者的生存时间较历史预期更长；2）进展后继续系统治疗可能对患者有益，特别是HER2阳性患者；3）全身病情控制良好的患者和(或)HER2阳性患者给予针对中枢神经系统侵犯更积极的治疗是合理的。 综上，临床上乳腺癌脑转移患者的治疗依然是一个具有挑战性的难题，治疗的目标是在使治疗相关毒性最小化的同时延长患者的生命，改善或稳定患者的症状。需要注意的是，由于脑组织是人体的“司令部”，即使出现很小体积的肿瘤也会给生活质量带来很大的影响。另外，对于三阴性、Her-2阳性或BRCA1突变的高复发风险的乳腺癌患者，即使无明显中枢神经系统侵犯的临床表现，也建议每半年至一年行头颅CT或MRI检查，以便早期发现和早期治疗。2022年06月06日760
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赵天智副主任医师 空军军医大学唐都医院 神经外科 脑肿瘤是神经系统疾病的一种，根据脑肿瘤患者的表现，分为良性和恶性两种，其中恶性脑肿瘤的发生给患者的健康带来了很大的危害，严重的还会有生命危险，在生活中一定要做好肿瘤的预防工作，以减少危害的发生。1、使脑组织遭到破坏，神经系统絮乱，以致于丧失功能，对于恶性肿瘤、转移性肿瘤要尤其注意。2、有的会是良性肿瘤有的就是恶性肿瘤，不管是哪种肿瘤都对组织有了压迫感，正常运作出现障碍，导致缺血变性等。3、还能导致脑部水肿，毒素从肿瘤中产生，水肿促使脑部肿胀，颅内压因此升高。4、有的肿瘤随着时间也在增长，越来越大使脑部水肿，内压升高，颅腔受到严重的损伤，神经中枢死亡等。脑瘤如果不及时治疗或是发现较晚，脑瘤瘤体不断生长，会出现非常严重的后果。脑瘤可以压迫正常脑组织，这部分脑组织相应支配的功能就受到影响，脑瘤的症状也因此而产生，另外脑瘤还有更严重的后果，那就是脑疝，脑疝可引起突然死亡。脑瘤引起的脑疝是由于肿瘤的占位效应或引起脑水肿以及阻塞脑脊液循环，使脑体积增大和颅内压增高，致使一部分脑组织发生移位，并通过一些解剖上的裂隙，被挤入到压力较低的部位中去而形成脑疝。疝出的脑组织压迫重要结构或生命中枢，导致严重后果出现脑疝，压迫呼吸循环中枢，呼吸心跳停止所致。一般来讲，脑疝在肿瘤不断发展，接近晚期，未能得到及时有效的治疗者容易发生。但也有部分肿瘤不大，但于中线，早期就影响到脑脊液循环，如不解除病因也会造成脑疝而骤死，多见于胶质瘤、脑转移瘤。目前脑瘤主要针对颅内压增高，如应用脱水药物降低颅压，而对于药物治疗效果的情况，可行脑脊液分流术、颞肌下减压术、枕肌下减压术或去骨瓣减压术等姑息性手术。最后需要强调的一点是：早期发现尽快治疗，这样才能避免脑疝的严重后果。脑膜瘤的发生，并非单一因素，可能与一定的内环境改变和基因变异有关，也可能与颅脑外伤、放射性照射、病毒感染等因素有关。虽然脑膜瘤多为良性，但随着肿瘤的长大，同样会导致颅内压升高，压迫脑组织，形成脑疝，导致中枢神经损害，危及患者生命。2019年11月13日1244
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李良东主治医师 复旦大学附属肿瘤医院 神经外科 恶性肿瘤发生脑转移的概率、预后、诊疗及随访复旦大学附属肿瘤医院神经外科脑转移瘤诊疗团队脑转移瘤是原本发生于身体其它部位的恶性肿瘤转移到大脑形成的肿瘤。随着检查技术及人们体检意识的提高、脑转移瘤的发病率也越来越高；随着免疫、靶向治疗等治疗手段的越来越多，脑转移瘤患者生存时间越来越长[1]。发生及预后总体来说，成人恶性肿瘤中有10-30%最终会发展至脑转移，发生脑转移瘤患者中位生存时间约为5个月[2]；根据美国SEER数据库结果[2]，在所有恶性肿瘤中初诊时即发现脑转移的概率为2.03%，在初诊即有远处转移的恶性肿瘤中脑转移占12.14%（见表1）；表1：不同恶性肿瘤脑转移发生率及中位生存时间从表1中可以看出肺癌脑转移发生率最高，其后依次为恶性黑色素瘤、肾癌、乳腺癌.....;中位生存时间最长的为前列腺癌，其后依次为乳腺癌、支气管肺泡癌、肛门癌、恶性黑色素瘤……除了不同原发肿瘤种类影响脑转移瘤患者预后外，原发肿瘤不同分子亚型间也会存在较大生存差异[3]：比如Luminal型乳腺癌脑转移患者较其他类型生存时间更长，HER2阳性乳腺癌脑转移患者接受赫赛汀靶向治疗后预后要好于三阴性乳腺癌脑转移患者；EGFR突变类型肺癌脑转移患者接受TKI类靶向药物治疗患者预后明显好于EGFR突变阴性者；黑色素瘤脑转移对PD1/PDL1抑制剂等免疫治疗敏感的患者预后明显好于不敏感者。其余显著影响生存时间的因素主要包括：年龄、KPS评分（见表2）、颅外肿瘤控制情况、颅内转移灶大小数目及位置等，总体来说年轻、KPS评分高、颅外肿瘤控制良好、颅内转移灶体积越小及数目越少或者病灶位于非重要功能区、或者可行手术切除者，均为较好的预后因素[3,4]。诊断与治疗脑转移筛查：首选头颅MRI，其余辅助检查包括PET/CT，头颅CT，腰椎穿刺及脑脊液检查，血清肿瘤标志物等，最终确诊需要切除或者活检病灶病理学诊断，或者脑脊液细胞涂片找到肿瘤细胞[5]。脑转移瘤治疗：对于占位效应明显的脑转移灶，首选手术治疗，术后辅以全身化疗、靶向、免疫、放射治疗等综合治疗；对于难以手术根治性切除的患者，则可以先行神经导航下立体定向活检取得病理结果，后续根据病理结果给予全身化疗、靶向、免疫、放射治疗等综合治疗。随访脑转移患者诊治后应定期随访并进行相应的检查[6]：随访内容包括：病史、体格检查、血清肿瘤标志物检查、影像学检查（重点检查病灶所在器官，如头颅增强MRI、原发灶部位的超声、MRI或者CT等；兼顾其余重点器官有无新发转移灶，如肝脏、肺、肾上腺等）等。随访频率一般为治疗后每2-3个月随访1次。如在治疗期间，还需监测血常规、肝肾功能、心电图等有无药物副作用发生，一般每1-2周1次。另外，需要重点注意：如有头痛、头昏，恶心、呕吐，视力障碍，精神意识障碍，癫痫发作，乏力、言语、四肢活动障碍等症状时，需要及时就诊。脑转移瘤诊疗团队介绍：复旦大学附属肿瘤医院神经外科·脑转移瘤诊疗团队，由神经系统肿瘤首席专家曹依群教授创建，其中正高级专家1名、副高级专家3名，医生10名，均为博士或硕士以上学历，科室开放标准床位34张，年诊治患者6000余例次，其中胶质瘤、垂体瘤、脊柱肿瘤及脑转移瘤的诊治量位于行业前列。在脑原发恶性肿瘤（胶质瘤）和继发恶性肿瘤（脑转移瘤）的机制研究获得了多项国家自然基金和省部级基金项目支持。自主发起及参与多项国内外最新技术临床实验研究，在胶质瘤、垂体瘤、脑转移性肿瘤、脊柱转移性肿瘤的治疗中，临床治愈率和生存率都达有了大幅度提高。目前科室作为胶质瘤MDT联盟理事单位，肿瘤医院神经外科联盟单位，肿瘤神经病学专业委员会发起单位，参与了国内多本神经肿瘤专著的编写及治疗指南和共识的修订。参考文献：1.Lin,X.andL.M.DeAngelis,TreatmentofBrainMetastases.JClinOncol,2015.33(30):p.3475-84.2.Cagney,D.N.,etal.,Incidenceandprognosisofpatientswithbrainmetastasesatdiagnosisofsystemicmalignancy:apopulation-basedstudy.NeuroOncol,2017.19(11):p.1511-1521.3.Soffietti,R.,etal.,Diagnosisandtreatmentofbrainmetastasesfromsolidtumors:guidelinesfromtheEuropeanAssociationofNeuro-Oncology(EANO).NeuroOncol,2017.19(2):p.162-174.4.Sperduto,P.W.,etal.,Summaryreportonthegradedprognosticassessment:anaccurateandfacilediagnosis-specifictooltoestimatesurvivalforpatientswithbrainmetastases.JClinOncol,2012.30(4):p.419-25.5.Shi,Y.,etal.,[ChinaExpertsConsensusontheDiagnosisandTreatmentofBrainMetastasesofLungCancer(2017version)].ZhongguoFeiAiZaZhi,2017.20(1):p.1-13.6.LeRhun,E.,etal.,EANO-ESMOClinicalPracticeGuidelinesfordiagnosis,treatmentandfollow-upofpatientswithleptomeningealmetastasisfromsolidtumours.AnnOncol,2017.28(suppl_4):p.iv84-iv99.2019年01月23日3843
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