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邓力主治医师 广州医科大学附属口腔医院 颞下颌关节科 有很多人在日常生活当中会发现自己突然张不大口、张口受限或是张口度越来越小，最后严重影响这些人的工作、生活，给他们造成相当大的困扰及带来极大的痛苦。为什么会出现出现张口受限的症状呢？我们首先要搞清楚影响人张闭口运动的因数。负责或影响人张闭口运动的器官或人体结构是颞下颌关节及咀嚼肌。颞下颌关节是位于耳朵前方的一对小关节，与身体其他关节不同的是它们是联动关节即双侧关节是同时运动。颞下颌关节主要由关节头、关节窝、关节盘、关节囊等构成。要完成张闭口运动除了颞下颌关节以外还需要咀嚼肌的参与，咀嚼肌是颞下颌关节运动的“动力源”，在咀嚼肌的收缩与舒张之下才能完成张闭口运动。张不开口的主要原因就是颞下颌关节和咀嚼肌出了问题，首先来谈谈颞下颌关节，颞下颌关节是控制人下巴活动的唯一关节，部分人有一些不良生活习惯，如喜欢吃较硬的食物、偏侧咀嚼、张口过度等等则容易导致颞下颌关节紊乱病，出现关节疼痛、张闭口时关节有弹响、张口受限等症状。往往是因为关节盘前移位导致张口时关节头被关节盘阻挡，导致关节被“卡住”进而出现张不开口，关节疼痛等症状。若是长此以往则会导致关节头骨质破坏、关节盘变形甚至穿孔等，导致症状进一步加重。另一个张口受限的重要原因就是咀嚼肌痉挛所导致，当我们张闭口时需要咀嚼肌收缩舒张提供动力才能正常的张闭口。有一部分人特别是年轻人经常喜欢熬夜、工作压力大，还有一些人晚上睡觉时磨牙等常常会导致咀嚼肌痉挛，导致咀嚼肌持续处于紧张状态，无法正常的舒张，长此以往则容易导致咀嚼肌疼痛、甚至头痛等症状。以上就是常见的一些张口受限的原因，希望诸位平时养成一个健康的生活习惯，早睡早起，这样可以有效防止有口难开。祝各位身体健康！本文系邓力医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2017年11月06日
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李颖杰副主任医师 武汉大学口腔医院 口腔颌面外科 不可复性盘移位指关节盘-髁突位置关系异常，属于颞下颌关节（TMJ）紊乱病的结构紊乱，临床非常常见。关节盘移位包括前移位、前内移位、前外移位、外侧移位、内移位等，一般主要是前移位。不可复性盘移位指闭口位与开口位时关节盘均停留在髁突横嵴的前方，导致下颌功能运动过程中关节盘受压变形，髁突不能正常的滑动或转动。（很多患者常将“不可复”理解为不能治好，这是完全的误解）。病因：长期偏侧咀嚼习惯，进食硬物或难嚼烂食物习惯，内倾性深覆合的咬合关系，或部分牙齿缺失后咬合关系不佳；另外也包括情绪焦虑紧张，熬夜失眠，夜磨牙或紧咬牙习惯。临床多见的不可复性盘移位为 急性不可复性盘移位，其临床表现为：1.突发的张口受限（3-4个月内），张口度小于35毫米；2.张口过程下颌偏向患侧；3.张口至最大时患侧关节活动度小于健侧，并可伴随患侧关节疼痛。一般可伴随关节弹响史。检查方法：CBCT+关节造影；或者磁共振。治疗方法：透明质酸关节腔注射3次，间隔两周一次，注射后必须每日早中晚三个时段进行各30余次的张口训练，忍着疼痛尽量竖着放入三指于上下牙齿之间。一般刚注射后会张口较容易，如果医师在注射后立刻帮助患者进行张口训练，可将张口度恢复至4厘米以上，则表明患者预后较好，可依下次就诊情况适度减少注射次数。同时，透明质酸注射配合稳定颌垫治疗，效果会更好。关于不可复性盘移位，通过透明质酸注射已经能获得非常好的改善效果，因而我不推荐任何其他开放手术治疗方式。另外，内倾性深覆合导致的关节盘移位，注射效果可能有限，建议正畸治疗。本文系李颖杰医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2017年05月28日22206
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李颖杰副主任医师 武汉大学口腔医院 口腔颌面外科 一般颞下颌关节弹响的原因有以下几个方面：进食硬物与难嚼烂食物，偏侧咀嚼习惯，关节盘移位或穿孔，关节囊松弛，内倾性深覆合（即上前牙几乎完全遮挡住下面的前牙，并往内面倾斜），情绪因素（工作或生活压力大，情绪急躁焦虑紧张，熬夜失眠）。首先需要明确病因，不同病因造成的弹响治疗方法也有一定区别：（1）内倾性深覆合：此类患者后牙咬合上后可见前牙几乎完全覆盖下前牙并内倾（如图1），一般前伸下颌后弹响可消失，CT片可观察到关节后间隙明显变小，因咬合因素使髁突处于靠后的关节空间位置（如下图2），可建议先进行3月的前导颌垫治疗，部分患者可完全消失，也确实部分患者没有改善。3月后不论弹响症状是否完全消失，可进行正畸矫正治疗（隐适美对于此类病例具有较好的效果）。图1 图2（2）关节囊松弛伴可复性盘移位：此类患者一般张口度可以达到5cm以上，开口末期弹响，建议叮嘱患者进行关节造影检查后一周内避免大张口，造影剂会对部分患者的关节囊起到收紧功能，一周后复诊时如发现弹响声音减小，张口度减小，可进行50%葡萄糖关节上腔注射治疗进一步收紧关节囊，部分患者造影效果较好，复诊时已将开口度降至3.8cm左右，即可告知患者无需进行任何治疗，1月内避免大张口即可；如果张口度减小后至正常范围依然伴随弹响，可进行前导颌垫治疗；如果造影无法将张口度减小，建议先尝试50%葡萄糖注射治疗，一周一次，待张口度恢复正常值后再视病情考虑前导颌垫治疗。（3）可复性盘移位：弹响可出现在开口初，开口中，开口末，闭口初，闭口末。个人经验是开口初弹响，通过前导颌垫治疗效果较好，CT片中关节前间隙较大患者使用前导颌垫治疗效果较好，症状出现越短治疗效果越好。（4）关节盘穿孔：因每次髁突活动时经过关节盘穿孔的破损处而发出声，此类患者建议透明质酸注射治疗与稳定颌垫治疗，需注意：比弹响更需要治疗的是磨损破坏的髁突与关节盘，弹响声可终生伴随，影响不大。关节造影如图3。图3（5）仅医生可用手指感知的请问弹响（关节盘移位感）：密切观察病情，无需治疗，切忌进食硬物与偏侧咀嚼，同时保持心情舒畅，控制工作与生活压力，早入睡勿熬夜。长期观察弹响声音与频率无加重即表示控制良好，无需治疗。(6)单侧髁突肥大患者的健侧也可能有关节弹响，原因为下颌骨向非髁突肥大侧旋转挤压了该侧的关节盘。诊断方面一般可见面部偏斜，下颌前牙中线偏斜至非髁突肥大侧，咬合平面偏斜，同时拍摄CT与关节造影，同样需要排除弹响是关节盘穿孔造成的声响，还需要进行骨扫描检测判断双侧髁突生长活性的差异，评估病情进展速度。治疗方面，18岁以下患者，可进行单侧垫高颌垫治疗半年左右，试图让短的一侧髁突有所生长，使双侧髁突顶至下颌体的距离差尽量减小，需注意咬合关系会随着长时间戴颌垫而紊乱，此为正常现象；18岁以上成年患者，如骨扫描结果示较长侧髁突活性/较短侧髁突活性>1.2，则建议立刻手术，进行髁突高位切除术，术后即会出现患侧后牙接触，余牙开合现象，术后一月需开始正畸治疗；如骨扫描结果示较长侧髁突活性/较短侧髁突活性<1.2，可根据患者对面相偏斜的在乎程度酌情手术，例如部分患者因面部软组织量较多（即脸上肉较多），非专业人士不易看出面部偏斜，可保守观察，戴稳定颌垫或前导颌垫，或无需治疗；如此类患者确实对面部偏斜很在意，同上可进行手术与正畸治疗。< p="">最后需要提醒患者，关节弹响是颞下颌关节紊乱病中危害最小的症状，但将弹响声完全治消失却相当难，它可长期与您伴随（某些患者数十年）而不加重病情，不要因为每次进食与打哈欠时出现弹响而紧张焦虑，保守的观察也是值得推荐的，观察期间切忌进食硬物与偏侧咀嚼，同时保持心情舒畅，控制工作与生活压力，早入睡勿熬夜。当然也有从弹响（可复性盘移位）在几月内进展到无弹响却张口受限伴疼痛的症状（不可复性盘移位）的病例，此类需透明质酸注射治疗。祝各位病友身心健康。本文系李颖杰医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2016年06月27日57871
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蔡斌主任医师 上海第九人民医院 康复医学科 运动治疗因可复性关节盘前移位造成的颞下颌关节弹响运动方法.1.牙尖交错位：关节盘前移 ;2.开口， 随着一声弹响后，开口至最大;3.保持下颌前伸状态逐渐闭口。当上下牙接触时，下颌处于前伸状态，此时我们认为关节盘位于髁突上;4. 保持上下牙接触，在发生弹响前，逐渐让下颌缩回。我们把这个位置称之为the disk repositioning mandibular position。重新张大口，张口弹响消失。每次进食后做上述运动5分钟，尽可能全天保持这个位置（the disk repositioning mandibular position），除了进食和睡觉。该方法有日本的一个口外医生报道。对于因关节盘可复性前移位的患者引起的弹响，通过3个月的运动疗法，the success rate was 61.9% (13/21 joints) in the exercise group and 0% (0/21 joints) in the control group。虽然在治疗有效的患者当中只有23.1%通过MRI证实关节盘复位。该作者依然觉得the therapeutic exercise is significantly effective in reducing the clicking, and thought to be much more conservative and cost-effective than splint therapy or surgery.2011年12月10日27641
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蔡恒星主任医师 武汉大学口腔医院 口腔颌面外科 颞下颌关节病包括关节紊乱病、关节脱位、关节强直、关节骨折、关节肿瘤等。其中颞下颌关节紊乱病最常见。一 、 颞下颌关节紊乱病的表现局部疼痛、关节弹响和运动障碍。疼痛部位可在关节区或关节周围，关节酸胀或疼痛尤以咀嚼及张口时明显。弹响在关节活动时出现，可发生在下颌运动的不同阶段，可为清脆的单响声或连续的摩擦声。运动障碍主要为张口受限，但也可出现张口过大或张口时下颌偏斜。或是张口后闭合困难。此外，还可伴有颞部疼痛、头晕、耳鸣等症状。二、 颞下颌关节紊乱病病因颞下颌关节紊乱病是多因素造成的，这些促进因素包括： 1．创伤因素 局部创伤史如外力撞击、突咬硬物、张口过大（如打呵欠）等急性创伤；还有喜爱吃硬物、夜磨牙以及单侧咀嚼习惯等。这些因素可能引起关节的急性或慢性损伤。2．咬合因素 咬合关系紊乱如牙尖过高、牙齿过度磨损、磨牙缺失过多、不良的假牙、颌间距离过低等。咬合关系紊乱可以破坏关节与牙齿、肌肉等结构的平衡，促使关节疾病的发生。3．全身及精神心理因素 情绪急燥、精神紧张或精神压抑等情况也可引起内分泌、关节肌肉功能的紊乱, 与本病有一定关系。三、 颞下颌关节紊乱病的治疗治疗方法首先是自我保护与调理：避免过硬的食物；避免外伤；避免熬夜。多做开口训练；局部热湿敷；调节心理状态，掌握放松技巧。 临床治疗主要是保守疗法:包括理疗、热敷和咬合板等，根据病情辅以药物治疗，非甾体类抗炎药如消炎痛、扶他林、芬必得等。然后用不可逆性保守治疗，如调合、正畸矫治等。局部治疗包括关节腔冲洗治疗、关节腔药物注射等，最后必要时采用关节内镜术、关节开放手术等。本文系蔡恒星医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2011年11月17日8877
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