内痔

对脱垂型内痔或以内痔为主的混合痔可采用经典的Milligan-Morgan手术，由于内痔结扎后会造成齿状线以下血液淋巴急性循环障碍，会造成术后肛门外皮肤明显水肿，带来疼痛较剧，因此对齿状线以下的皮肤需做条梭形切口减压，不可避免地给病人带来一丝疼痛不适。经肛门痔吻合器PPH或者TST也可以治疗脱垂型内痔或以内痔为主的混合痔，被称作微创手术，如果不能很好地解决张力问题以及吻合钉的持续存在不脱落，可能会带来肛门下坠感、或排便困难、或下腹疼痛不适；经肛门痔吻合器应用不当可发生直肠阴道瘘，令很多外科医师避之不及。对内痔进行电子肠镜下注射疗法由于注射剂量微小，对出血性内痔治疗效果较好；但对脱垂型内痔或以内痔为主的混合痔上提效果不大，难以达到满意的治疗效果。黄平医师对脱垂型内痔或以内痔为主的混合痔率先在内痔根部临时阻断，对内痔注射的硬化剂（或泡沫剂）剂量可以足够大，但注射剂在内痔根部不会造成较大范围弥散，避免了便意感的突然丧失，减轻了肛门坠胀感。由于被注射肿胀的呈柱状的痔根部被肛门括约肌挤压到外科肛管上方，对内痔上提效果明显，缓解了混合痔的稍有肿胀的外痔成分，是微创治疗脱垂型内痔和以内痔为主的混合痔的理想方法。内痔根部临时阻断法注射治疗的特点是对肠道清洁要求比较高，须严格遵循无菌操作原则和抗炎治疗。该注射治疗可以在喉罩麻醉、或硬膜外麻醉、或局麻下完成。

 内镜下套扎治疗的适应证  （1）I-III度内痔伴有内痔相关症状(见内痔的分类及临床表现)。  （2）I-III度内痔经饮食及药物等保守治疗无效。  （3）内痔手术后复发，肛门反复手术后不能再次手术。  （4）高龄、高血压、糖尿病和严重的系统性疾病，不能耐受外科手术。  （5）不愿接受外科手术。   内镜下套扎治疗绝对禁忌证  （1）IV度内痔、混合痔及外痔。  （2）I-III度内痔伴有嵌顿、血栓、溃烂、感染等。  （3）伴有严重全身系统性疾病不能耐受内镜治疗。  （4）伴有肛感染性疾病及肛瘘等。  （5）炎症性肠病活动期。  （6）妊娠期妇女。  （7）凝血功能障碍或正在使用抗凝药物。  内镜下套扎治疗相对禁忌证  （1）既往有低位直肠或肛门手术史  （2）既往有盆腔放疗史  （3）近期有反复硬化剂治疗史  （4）精神障碍病人  （5）伴有结直肠肿瘤病人  （6）褥期妇女(女性生产后的6-8周)  内镜下内痔套扎治疗  （1）内镜下内痔套扎治疗机理:   通过皮圈套扎，阻断其血液供给，造成痔核组织缺血坏死并脱落。套扎治疗对Ⅱ～Ⅲ度内痔的治疗效果优于硬化治疗，特别是川度内疗效更明显套扎方法:   （2）内镜下内痔套扎治疗方法：    内痔套扎需要掌握的原则：远离齿状线，避免不小心套扎皮肤引起疼痛及近期脱垂加重；摒弃消灭痔核主体的冲动，明确治疗痔病的目的；一般套扎3-5点即可，具体视痔核的大小，母痔、子痔的数量，脱垂的程度来判断套扎的部位和环数；对于较重的痔经套扎后痔核仍脱垂明显者，可垂直串联套扎改善脱垂症状；倒镜多点套扎后因套扎球的存在使视野受限，影响观察剩余内痔，故要先套扎最严重内痔（母痔），剩余不便观察内痔可正镜下补充套扎，对于伴有严重脱垂、套扎不理想的内痔可多次套扎。 1）内镜下内痔套扎治疗的部位:    痔核套扎、痔上黏膜套扎、痔核及痔上联合套扎。    2）内镜下内痔套扎治疗方式：   倒镜套扎和顺镜套扎，而反转倒镜时（使用胃镜）视野广阔，便于齿状线的辨认，能够看清痔体全貌且操作灵活，是推荐的操作方式。 3）对于I-II度内痔，治疗目标是肿大、出血或有脱垂的痔核，不应该套扎全部内痔，避兔过度治疗所致肛门关闭不全。   4）多点套扎需注意套扎部位的分布，建议从低位小痔核开始，然后逐步套扎高位的大痔核。   5）痔上黏膜套扎，根据外科痔上粘膜环切吻合术(ProcedureforProlapseandHemorrhoids,PPH)的原理，应用套扎器在脱垂明显的上方2-3cm处行环周多点错位套扎，可以改善内痔脱垂等症状。在行痔上套扎后，如果痔核依然较大和/或伴有脱垂，仍然可以对痔核再次套扎，以提高疗效，如果痔体不大但是有糜烂出血，还可在痔核行硬化剂注射。（3）内镜下内痔套扎治疗注意事项：   1）内痔是人体的生理结构，治疗的目的是缓解内痔症状，不是消灭内痔，因此不追求所谓的根治。   2）套扎时充分吸引至“满堂红”后释放套扎环并适当维持，防止脱环。   3）操作时在齿状线上方的黏膜区域进行，能明显减轻术后疼痛。   4）对于脱垂严重的III度内痔，为取得更好的疗效，套扎治疗有时难以完全避开齿状线，术前需要和病人沟通。  （4）内镜下内痔套扎治疗术后处理：   1）半小时内监测心率、血压等生命体征。    2）术后立即予复方角菜酸酯痔疮栓一枚肛门塞入。    3）禁食6小时后嘱患者低渣饮食；卧床休息3天，2周内避免剧烈运动。    4）适当给予缓泻剂或软化大便药物避免用力排便（ 乳果糖口服溶液10ml每日三次，持续1周，枯草杆菌二联活菌肠溶胶囊+双歧杆菌四联活菌片2月）。   5）术后疼痛可以使用消肿、止痛药物，一般1周左右痔核脱落，3～4周创面基本愈合。内镜下内痔微创治疗术后注意事项   1、术后应适当休息，24小时内避免久坐、站，三天内避免用力大便，一周内避免重体力劳动。   2、术后3天进食少渣饮食，避免辛辣刺激饮食，避免饮酒等。   3、保持大便通畅，便秘患者或大便坚硬患者适当服用泻剂软化大便。   4、保持肛门清洁，勤清洗，健康人群无需预防性应用抗生素。   5、年老体弱、免疫力低下及肛周有慢性炎症患者，术后酌情应用抗菌素。   6、使用抗凝药物的患者，应该至少在术后5天后恢复服用。   7、术后疼痛明显时可考虑使用镇痛剂，非甾体类抗炎药物是常用的镇痛药。 内镜下内痔微创治疗术后并发症处理    1、术后出血:少量出血者，局部应用消炎止血软膏，套扎圈滑脱导致的大出血，需要急诊镜止血，严重者需要外科缝扎。    2、外痔血栓形成:局部消炎镇痛膏和坐浴，疼痛严重者可于痔局部涂抹含有麻醉镇痛成分的药物，如丁卡因及利多卡因等，伴血栓嵌顿者需要外科手术。     3、门部不适:肛门坠胀、疼痛、肛门水肿等症状可温水坐浴，症状严重者可使用外用治疗痔疮药物或止痛剂。     4、尿潴留:短暂尿潴留者，给予热水局部热敷，严重尿潴留者酌情导尿处理。特殊人群内痔微创治疗 1、内痔合并免疫缺陷由于免疫低下病人痔病治疗后出血风险高，愈合慢，术后感染风险大，不推荐采用外科治疗。相比之下，套扎和硬化等内镜下治疗是更加安全的治疗手段。因此推荐免疫缺陷病人采用内镜下套扎或硬化治疗。但可以确定的是，在采取任何干预措施前，都应使用抗生素进行预防。2、妊娠期、产褥期内痔病人保守疗法仍是对于妊娠期及产褥期内痔的一线治疗，因此推荐妊娠期及产褥期病人采用保守疗法（药物，坐浴，局部镇痛）缓解症状。3、内痔合并凝血功能障碍套扎不会增加服用华法林，氯吡格雷，非甾体类抗炎药的I-III度内痔病人的术后出血风险，硬化剂注射不会增加持续抗血栓治疗病人的出血风险。因而内镜下治疗对于内痔合并凝血功能障碍的病人是相对安全的，但对于正在使用抗凝药物的内痔病人，一般避免行内镜下治疗，如仍要行内镜下治疗者，建议术前停药以避免风险。  4、内痔合并炎性肠病目前尚无炎性肠病病人进行内镜下内痔治疗的明确指征，因此对于炎性肠病伴内痔的病人，应慎重考虑内镜下治疗的方案。

1、内痔内镜下治疗术后病人会有肛门坠胀感，一般会持续几个小时，部分病人可能持续到术后1-2天才能逐步缓解，属于正常现象。如果出现肛门疼痛不能忍受，应及时和医生联系。2、病人术后应卧床休息1天，2周内避免剧烈活动，避免久坐久站，不能骑自行车等。术后3天内不要用力大便，以免套扎环过早脱落。3、病人术后一般禁食24小时，术后3天内吃低渣饮食（稀饭、馒头、面条、面包、牛奶、豆浆、新鲜蔬果汁等）；术后2周内可进普通饮食，应避免辛辣、粗糙饮食，避免饮酒等。4、套扎环一般在术后5天左右脱落形成溃疡，可能会有少量出血，属于正常现象，如果不排便有出血或排便时出血，应立即和医生联系，以便急诊处理。5、少部分病人术后因麻醉影响、手术刺激、伤口疼痛等，引起反射性膀胱颈部括约肌痉挛致术后排尿困难。可局部热敷、改变体位、刺激膀胱，增强尿意以促使排尿。仍不能排尿者，应立即和医生联系，必要时给予导尿。6、病人若有高血压、糖尿病等疾病请告知医师，术后血压增高会导致肛门出血、血糖增高不利于溃疡的愈合等，应每天监测血压、血糖等并控制在正常范围。使用抗凝或抗血小板药物的病人,建议至少在术后5天再恢复服用。7、若病人合并肠易激综合征、功能性便秘等疾病伴有便秘、腹泻、腹痛、腹胀等症状者，可口服益生菌1-2月调节肠道菌群平衡等，进一步改善相关症状。8、痔疮是一种很容易复发的疾病，部分患者可能因为复发需要多次反复治疗:健康的生活方式、良好的饮食习惯、保持大便通畅等是减少痔疮复发的关键。9、保持大便通畅，便秘病人或大便干硬病人适当服用缓泻剂软化大便。10、保持肛门清洁，勤清洗。11、建议病人在术后2月复查肠镜。

内痔硬化剂注射疗法是治疗内痔的一种风险小，创伤小，痛苦小的治疗方法，掌握好该法的适应症，会收到较好的效果。    总的来说，凡无并发症的内痔，均可采用硬化剂注射疗法，具体适应范围有以下几个方面：1）I期内痔：是该法的最佳适应症；2）II期内痔：痔核越小，疗效越好，痔核大者，疗效欠佳，有的患者需要多次注射；3）III期内痔：对该期内痔，内痔硬化剂疗法属姑息疗法，仅用于不能耐受手术的患者，如年老体弱，患有多种疾病，全身状况较差者。

最近连续接诊了几位重度贫血的患者，原因是平时有便血没引起重视，逐渐发现成贫血，直到出现面色苍白、头晕、乏力、动则心慌气短方来医院就诊，一检查已经是重度贫血，严重者危及生命。所以今天我们来分享一下关于痔疮便血的一些常识：便血是内痔最主要的症状，可表现为厕纸带血、大便带血、便时喷血或者滴血。早期内痔以便血为主，晚期内痔因痔黏膜表面纤维化加重便血反而减少，但是当痔疮进一步加重、内痔粘膜糜烂时亦可出现便血，而且出血量偏多，若不及时治疗也可能继发贫血。除了痔疮可引起便血，常见的还有肛裂、直肠息肉、炎性肠病、消化道出血、结直肠肿瘤等，但是不同疾病便血的表现各不相同，还会有一些相应的伴随症状。所以当遇到便血的情况应当及时就医，通过简单的肛门镜检、指检即可明确有无痔疮、肛裂等肛门疾病、是否需要进一步检查？如有情况可以在早期及时用药治疗，防止病情进一步加重。

1.内痔内镜下微创治疗后病人会出现肛门坠胀或疼痛，一般会持续几个小时，部分病人可能持续到术后2-3天才能逐步缓解，属于正常现象2.术后卧床休息6小时，24小时内避免久坐、站，三天内不要用力大便，一周内避免重体力劳动3.术后3天进食少渣饮食(不含蔬菜、瓜果等富含粗纤维的物)，避免辛辣、粗糙饮食，避免饮酒等，便秘患者或大便坚硬患者适当服用缓泻剂(乳果糖)软化大便4.保持肛门清洁，勤清洗;有肛门坠胀、疼痛、肛门水肿等症状可温水坐浴，症状严重及少量出血者可使用外用治疗痔疮药物或止痛剂5.少部分病人术后因麻醉影响、手术刺激、伤口疼痛等原因引起术后排尿困难，可局部热敷、按摩、改变体位等方法刺激膀胱，增强尿意以促使排尿，必要时给予导尿处理6.如发生气促、胸闷痛等可疑动脉栓塞的症状，立即就诊并告知或急诊就诊7.如肛门发生严重大出血，立即就诊并告知或急诊就诊8.有高血压、糖尿病等慢性疾病患者，术后肛门出血机增加，治疗创面愈合时间延长，应监测血压、血糖等并控制在正常范围，减少术后并发症的产生9.服用抗凝药物的患者，应该至少在术后5天后恢复服用10.年老体弱、免疫力低下及肛周有慢性炎症患者，术后酌情应用抗菌素。11.痔疮是一种很容易复发的疾病，部分患者可能因为复发需要多次反复治疗;健康的生活方式、良好的饮食习惯、保持大便通畅等是减少痔疮复发的关键12.术后复诊是及时发现疾病复发和避免并发症的重要途径，应该在规定时间内到医院复诊;复诊时间建议术后三月、半年、一年、三年13.如不能来医院复诊，请接听医生的随访电话和诊疗建议，将对您今后疾病的持续康复有重要的知道意义

内痔注射法是治疗内痔的常用方法之一，临床上普遍采用内痔硬化剂注射疗法。对于I-III期的内痔尤其是内痔伴出血的患者，有非常明显的临床效果，创伤小，实施方便，患者几乎没有疼痛不适，并且可以在门诊或日间手术开展操作。内痔硬化剂注射治疗的适应症主要有以下几方面：①治疗I期内痔出血问题；②Ⅱ、Ⅲ期内痔，治疗出血同时可消除或减轻脱垂症状；③痔手术后再度出血者；④老年体弱、合并症多不适合手术者。