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2022年11月17日
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2022年04月04日325
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胡培森主治医师 河南省中医院 碎石科 一、认识尿路结石 尿路结石就是尿路里长了“石头”，是一种常见病，多发病，一直以来严重地威胁着人们的健康，引起医药卫生界乃至全社会的关注。其结石是由于尿液中的晶体排出凝聚而成，并不是自然界中真正的石头。 结石可发生在尿路的各个部位。尿路是人体的重要的排泄器管，尿液在肾脏生成，经过输尿管的蠕动排入膀胱内贮存起来。尿液中会有多种人体生存代谢的产物，如尿酸，草酸，钙，酸性多糖等，正常情况下不会凝聚形成结石。在某些情况下，尿中成分的正常平衡被打破，一些物质凝聚在一起，便形成了尿石。根据部位不同，结石位于肾者称肾结石，位于输尿管者称为输尿管结石，位于膀胱者称为膀胱结石，位于尿道者称为尿道结石。位于尿道部位的结石，大多由上方下行而来。尿路结石多数原发于肾脏和膀胱，输尿管结石往往继发于肾结石，尿道结石往往是膀胱内结石随尿流冲出时梗阻所致。肾结石的发生率最高，所以目前肾结石，输尿管结石病人较为多见。它对病人的折磨是难以言状的，简直令人谈石色变，苦不堪言，终身难忘。温馨提示: 没有症状的尿石症病人同样应重视。有些人得了此病没有明显的不舒服，所以忽视本病，没有认真的检查和治疗，这样做是相当危险的，为什么呢？结石病人症状严重程度和结石的大小没有必然的关联，小结石亦可以引起严重的疼痛和血尿，原有的肾结石位于肾盂或肾盏里面，没有引起梗阻，也没有合并感染，出血等并发症，病人可能没有症状，但是如果不正确处理，等小结石慢慢的长成了大结石，甚至填满了整个肾盂和肾盏，医学上叫做铸型结石，这时候会严重影响肾脏的功能，甚至导致患肾功能完全丧失，这时候通过简单的治疗方法已经不能凑效了，只能通过创伤和风险较大的手术方法才能治疗，并且有时候一次治疗不能痊愈，需要反复、多次治疗，已经受损害的肾脏往往不能完全恢复，给病人带来精神上躯体上巨大的痛苦和经济负担，那时候悔之晚矣。所以结石没有症状也要重视，及时采取治疗，定期进行复查和检测，必要时采取相应的治疗措施。尿路结石不是简单的发生在尿中；结石成分的析出而形成结石，这是一个非常复杂的过程，人们还在不懈的努力研究。因为尿中结石的成分多种多样，每个病人的体质也不同。目前各种结石形成学说非常多，但是没有一个学说可以单独解释所有的结石的形成。不管怎么说，大多数尿结石是人体异常矿化的一种表现，矿化是生物界相当普遍存在的现象，人体的矿化可分为正常矿化（受控过程），如骨骼、如牙齿的形成；以及异常矿化（失控的过程），如异位的组织钙化及各种结石的形成（患尿路结石的病人合并其他组织钙化异常的并不多见，如骨质疏松等）。二、尿路结石有哪些感觉（症状）1，疼痛难忍急性肾绞痛是由于结石或其他因素梗阻导致使其近端尿路（肾盏，输尿管）充胀，激发强烈的排尿感、蠕动和痉挛发作，它是人类最痛苦的病症之一，突然发作，无任何征兆，其疼痛程度，甚至比骨折，烧伤，分娩等更强。典型的肾绞痛常发生在早晨或睡眠中突然发作，疼痛剧烈，不时加剧，并向下肢，会阴放射，伴恶心呕吐，大汗淋漓。和其他疼痛不太一样，肾绞痛病人常不停变换体位和姿势，试图缓解疼痛，但往往没什么效果，有的病人疼痛可自行缓解，有的病人使用强效止痛药还是无济于事。一般与每个人不同的疼痛阀值和结石不同的梗阻程度有关，经历过肾绞痛的病人会终生难忘。2，血尿让你大惊失色血尿是由于结石损伤肾及输尿管的粘膜而至。可分为肉眼血尿，镜下血尿。3，常合并泌尿系感染泌尿系统感染是尿结石常常合并的并发症，但是也是常被忽视的症状。在患结石的早期，一般表现为尿频、尿痛，男性经常误诊为前列腺和尿道炎，女性常被误诊为膀胱炎，经过口服或静滴抗生素，症状可暂时好转，但是由于结石未排出，停药后症状反复。如果结石长期存在，感染较重，那后果就严重多了，可以出现高热不退、寒战，甚至肾脏中积存大量脓液，甚至休克等严重后果。4，合并肾积水结石可以引发尿路梗阻，关注梗阻部位在尿路的那一段，最后都有可能导致肾积水。轻者肾盂，肾盏扩张，重者肾功能下降甚至丧失，肾脏成了一个盛满尿液的大小囊，腰部就能摸到一个包块。最可怕的是双侧肾功能丧失，就是我们常说的尿毒症，需要肾移植或长期血液透析才能维持生命。5，其他较少见的症状因为结石发生的部位不同，结石的种类不同，可以有很多的临床表现。尿道结石的病人，可以有明显的排尿困难，尿线变细，排尿疼痛等，结石常长在尿道的狭窄部位，有时候可以在尿道外摸到。有的病人排尿时尿了一半突然尿不出来了（排尿中断），腹痛伴大汗淋漓，这种情况常常是膀胱结石在作怪，石头在膀胱内来回移动，在排尿时随着尿液移动，如果堵在膀胱出口就出现了上面说的情况。6，长期结石存在容易诱发肿瘤正常尿路上皮粘膜有3-5层上皮细胞，长期结石存在可以刺激粘膜上皮细胞增生，到一定程度正常的细胞增生转化成不典型增生，重度不典型增生是接近于癌的前期病变。另外，结石常合并慢性感染，也可以刺激正常的转移上皮细胞转化成鳞状上皮细胞，这种改变容易导致鳞癌的发生。虽然尿路结石引起肿瘤较少，但是长期尿石存在毕竟是一种致癌的危险因素，应该引起足够的重视。温馨提示结石病人可以有血尿，但血尿不一定都是结石造成的，血尿是泌尿系统常见的症状，如前所述，结石可以有血尿，既可以是肉眼血尿，也可以是镜下血尿，除了结石以外，像肿瘤、结核、普通炎症、外伤、支原体都可以导致血尿。有了血尿，一定要详细检查，尤其是中老年病人，是肿瘤的高发人群，千万要重视，以免耽误了早期诊断和治疗。三、哪些人易患尿路结石1，白领易患尿石症现在很多白领坐办公室工作的时间都很长，缺乏运动，导致骨骼脱钙，尿中钙的含量增多，还有的人因为工作紧张，常常一天喝不上一口水，有的索性不喝。这两种不良习惯是导致白领多患结石的重要原因。此外，曾经有过泌尿系统感染的女性，也很容易患尿石症，因为感染的细菌会分解人体内的尿素，造成碱性的环境，以及尿液晶体容易沉淀，而且因为此原因产生的结石比一般结石生长速度快。2，学生易患尿石症学生学习紧张，饮水少。长期久坐教室，电脑前。推荐每日饮水3000ml或更多（含食物的水分），每日特别4次集中饮水，分别是晨起，晚上睡觉前，早餐后1小时和晚餐后1小时，饮水时间间隔要均匀，最好养成定时喝水的习惯。饮水以白开水为主。应该避免饮用过多的浓茶，咖啡，可乐，巧克力及麦麸等。3，老年人补钙过量易患尿石症患有骨质疏松，子女给购买高钙和营养品，睡前喝奶的习惯，并补用VD促钙吸收，均增加患结石的风险。4，长期卧床易患尿石症活动减少——骨骼中的钙脱落——血中钙含量较高——尿中钙亦较多——发生结晶——肾结石体位固定不变——不利于至上而下流动，易患尿路感染——形成尿淤积——诱发尿路结石。5，高温环境下的工作者 长时间在高温环境下工作者，炼钢工人，厨师，大量出汗——尿量减少——废物浓度高——凝结成结石。温馨提示导致结石发病因素复杂，个体差异大。好发人群应该针对性的做好各种预防措施，例如正常摄入钙，治疗尿路感染和排尿困难等，每年要定期体检，做到早发现早治疗。后要强调的是，无论考虑什么具体因素引起的结石，每天多饮水，保证有足够的尿量，是最基本的治疗尿石症的措施。四、怎样治疗尿路结石肾及输尿管结石的治疗要根据结石的大小，部位，数目，形状，一侧或俩侧，有无尿流梗阻，感染，肾功能受损程度，全身情况，有无并发病，以及治疗条件等进行具体分析，全面考虑，但是绞痛发作时，首先应该使症状缓解，而后再选择治疗方案。1，肾绞痛的处理（1）解痉止痛：阿托品，山莨菪碱，硝苯地平，坦索罗辛等几种，它们都能松弛输尿管的肌肉，缓解其痉挛，达到减轻疼痛的效果。（2）药物镇痛：应用解痉药物同时，可以同时应用镇痛药物，如，消炎痛栓，哌替啶，吗啡等。（3）针刺疗法：体针常选用肾俞，膀胱俞，三阴交，水道，关元，强刺激，每次留针半小时，每天一次。也可采用电针治疗，电流由弱到强，以病人能耐受为度，每日一次。2，内科一般治疗适合于结石直径小于5mm，周边光滑，无明显尿流梗阻及感染，损伤者。（1）大量饮水，增加尿量冲洗尿路，促进结石向下移动，稀释尿液，减少晶体渗透。（2）中药及成药治疗（根据中医辨证论治）（3）针刺方法，同肾绞痛相似，可以增加肾盂，输尿管的蠕动，有利于结石的排出。（4）适当运动（5）溶石药物，（6）其他：对尿培养有细菌感染者，选用敏感菌药物，积极抗感染，对体内存在代谢紊乱者，应积极治疗原发疾病，以及调理尿的酸碱度等。总之，解痉，利尿，抗感染，运动，扩管，溶石，排石。温馨提示不能长期应用药物治疗尿路结石，因为结石常停留在尿路的某个相对狭窄部位，一般通过半个月的非手术治疗未凑效结石再移动的几率很小，另外，结石还可能造成尿路完全梗阻，导致急性肾衰竭，后果严重。所以经过保守治疗效果不佳时，应果断采用其他方法治疗结石，最主要的目的就是保护肾功能。3，体外冲击波碎石体外冲击波碎石顾名思义是利用体外的冲击波聚焦冲击粉碎体内的结石，所以碎石机的发名被认为是20世纪三大新医疗技术之一，其他两个是CT和MRI。是目前已被认可的治疗泌尿系结石的最重要的治疗方法之一。ESWL的发源地是德国，在1979年马尼尔公司研制成功了世界上首台实用的体外冲击波治疗机，发现治疗肾结石获得成功，经过不断发展，更新换代，由水槽式发展为水囊式，适应症日趋广泛，20世纪80年代初仅能治疗约两成的肾结石，随着经验的不断积累丰富，现在不仅能治疗肾结石、输尿管上段结石，连输尿管中下段结石、膀胱结石治疗效果也相当理想。 ESWL原理：碎石机主要包括三部分，既冲击波源，水循环系统和定位系统。冲击波源产生冲击波后通过特定的介质传入人体内，聚焦在结石的部位，由于不同的传播媒质（人体组织和结石）阻抗不同，在相邻界面产生压力，压力到达结石所能承受的临界点时，结石便会逐渐碎裂，甚至完全碎成细小颗粒排出体外。ESWL原则：适应症合适，定位准确，操作规范，ESWL是相当安全的，如果是尿路多发结石，一般是先碎小结石，再碎大结石，先碎密度低脆性高的结石，后碎密度高脆性低的结石，先碎尿路远端的结石，后碎尿路近端的结石，先碎有梗阻肾功能差的结石，后碎无梗阻的结石，如果是双侧尿路结石，先治愈一侧再治疗另一侧，一次只治疗一颗结石，一次碎石不彻底至少间隔1周再进行下一次治疗。如结石位置移动可缩短治疗间隔时间。4，手术疗法结石引起尿流梗阻已影响肾功能或经非手术疗法无效，无体外冲击波碎石条件者，应考虑手术治疗。目前科学发展日新月异，手术也有传统的开放手术发展到微创手术占主导地位的时代。微创手术主要包括经皮肾镜手术，输尿管肾镜手术，膀胱镜手术，腹腔镜手术等。术前必须了解双侧肾功能情况，有感染者先用抗生素控制感染，输尿管结石病人在进行手术前或在手术台上术前摄尿路平片作结石的最后定位。（1）微创手术主要有以下几种手术方式1）经皮肾镜取石术2）输尿管肾镜取石术3）膀胱镜下输尿管切开取石术（2）开放手术包括以下几种手术方式1）肾盂或肾窦切开取石术2）肾实质切开取石术3）肾部分切除术（3）肾切除术（4）输尿管切开取石术5，根据结石发生的部位不同，治疗策略不同（1）肾结石（2）输尿管结石（3）膀胱结石（4）尿道结石 温馨提示尿酸结石是一种颗粒成分的结石，在X射线下不显影，所以需要通过排泄性尿路造影和CT等检查才能确诊。治疗方面也不同于一般结石，通过增加尿量，减少嘌呤饮食，碱化尿液多能取得满意效果，对于体积较大的尿酸结石也可以行体外冲击波碎石（需要超声定位），预后尚可。内科治疗。6，中医药疗法中医药治疗目前主要是治疗结石的重要辅助手段，中西医结合治疗结石的效果要高于单用西药治疗。（1）内治法（辨证论治，整体综调）1）气滞血瘀诸因阻滞气血，经络受损——产生疼痛和血尿。舌暗红或有瘀斑，苔黄，脉弦紧或沉涩——行气化瘀止痛——沉香散桃红四物汤2）湿热毒蕴湿热蕴久，化火生毒——导致尿急频涩热痛，发热畏寒。舌红苔黄腻，脉弦数——清热利湿，活血解毒——八正散合清营汤3）脾肾阳虚结石久停，脾肾阳虚——神倦肢凉，腹胀满腰酸重，舌淡苔白脉沉细——温补脾肾——补中益气汤合济生肾气丸4）阴精亏虚 结石久滞阴精亏虚——神疲乏力，腰膝酸软——舌红无苔脉细数——麦味地黄丸或左归丸（2）针刺治疗1）体针：双肾俞，膀胱俞，腰俞，关元，足三里为主穴。三阴交，阳陵泉，水道，中极为配穴，中强度刺激，每次留针半小时，每日1-2次。2）耳穴：取肾，输尿管区域或耳壳探测敏感区域，贴针，或贴豆或贴珠或贴王不留籽，每日最少按揉5-10次。3）电针：取肾俞或膀胱俞穴定位阴极，关元或水道穴为阳极，进针得气调波幅，由弱至强以病人能耐受为宜，持续半小时，每日1-2次。（3）中药溶石：（4）拔罐治疗：俗称拔火罐，利用燃烧或蒸汽使火罐附着部位产生高压，局部瘀血并受到温热刺激，因为操作方便，价格便宜广受欢迎。与针刺原理类似，但多选取背部相应穴位进行，一般选取2-4个穴位，2天拔罐一次。 （5）总攻疗法： 1）口服中药—2）大量饮水——3）利尿解痉——4）针刺——5）运动（增尿，扩管，促蠕）温馨提示尿石症的治疗要在医生的指导下进行，要想彻底排净结石往往结合多种治疗方法，尤其对感染的尿石症，如发烧的尿石症的情况更应全面考虑，尽量达到创伤最小，效果更好，花费最少的原则。（经济，安全，效好，无损伤）五、尿路结石的生活调理与预防（一）尿石症病人要“吃”的科学尿石症与饮食关系非常密切，通过科学合理的膳食可以预防本病，对于有过尿石症病史的人更为重要，根据结石的具体类型采用针对性的食谱可以减少结石的复发。1，补钙要适量以前为了预防结石，常建议病人减少钙的摄入，但现在科学研究发现，钙能减少肠道中草酸的吸收，饮食中钙的摄入越多，尿草酸的排泄越低，尿中草酸钙晶体聚集减少，也就是饮食中含钙高可以降低患结石的风险。但是，不随饮食的钙制剂摄入使患尿石症的危险增加20%。2，少吃盐盐和钙在体内具有协同作用，并可以干扰预防和治疗肾结石药物的代谢过强。食盐每天的摄入量应小于5克。3，少吃菠菜据统计，90%以上的结石含钙，而草酸钙结石者约占87.5%。在食物中，含草酸盐最高的是菠菜，所以少吃些菠菜可以减少患结石的危险。4，不易多吃糖多食糖原尿中的钙离子浓度，草酸及尿的酸度均会增加，尿酸浓度增加，可使尿酸钙，草酸钙易于沉淀，促进结石的形成，爱吃甜食的人易患尿石症。5，晚餐早吃人的排钙高峰期常在进食后4-5小时，若晚餐过晚，当排钙高峰期到来时，人已上床入睡，尿液便潴留在输尿管，膀胱，尿道等尿路中，不能及时排出体外，致使尿中钙不断增加，容易沉积下来形成小晶体，久而久之，逐渐扩大成结石。6，多吃蔬菜和水果蔬菜和水果中含大量的食物纤维，可以改变肠道的吸收环境，结合肠道中的钙，最终减少尿液中草酸钙和尿酸的排泄，增加尿中结石的抑制物的含量。往往有些蔬菜和水果含草酸较高，不宜多吃，如菠菜，橘子，番茄，竹笋等。 7，控制蛋白质的摄入过量动物蛋白的摄入会增加尿中钙和草酸的含量，增加尿结石的发病率。8，限制富含嘌呤的食物大量摄入高嘌呤的食物易形成尿酸结石，还能增加内生性草酸的形成，使形成草酸盐结石的危险性增加。富含嘌呤的食物包括：动物内脏，家禽的皮，带皮的鲱鱼，沙丁鱼和凤尾鱼等。温馨提示虽然公认饮食与结石症的发生关系密切，但是，到目前还没有一个详细的饮食管理方案。所以一般人应该遵循一个大多数人认可的饮食习惯：正常钙的摄入，低草酸，低盐，低糖，低动物蛋白，多食物纤维的饮食。对于结石病人，应该先评估患结石前的饮食习惯，根据结石类型上调或下调病人的饮食危险因素，做到因人而异。（二），尿石症病人要“喝”的科学1，多喝水最重要已经有大量的研究证实，大量喝水可以减少尿路结石的形成，也可以减少尿石症病人结石的复发率。因为多喝水，可以增加尿量，降低尿液里面各种重要的成石成分的饱和度，同时还能促进输尿管蠕动，利于小结石的排出。靠什么评价喝水的多少呢？因为我们喝的水并不是都通过尿路排出体外，还可通过出汗，呼吸甚至粪便排出，所以要保证每天尿量不低于2000毫升，才能达到较好的效果。（1）喝水最佳时间：理想的的状态是将喝的总水量均分于全天，这样保证在任何时候尿液中的成石成分的浓度都较低的，但是我们很难做到。已有研究发现，在每天的上午和晚上，尿中的草酸钙浓度较高，尿结石形成的危险最大。因此最好在睡前和夜里喝水最佳，另外饭后3小时左右以大量体力活动后要补充水分。（2）喝什么样的水，：关于水质和尿石的关系还有争论，目前大规模的研究发现，饮用水中钙，纳，钾的含量与结石的形成没有直接关系，也就是说，大量喝普通的白开水就可以防止尿路结石。普通的水经过磁场的作用后，就形成了磁化水，有人做过实验，将结石放入磁化水中，结石易出现溶解现象。已有报告证实，磁化水溶解尿石症有效率达到70%。2，其他“喝”的学问（1）少喝啤酒：酿啤酒的麦芽汁中含有钙、草酸、乌拉甘酸和嘌呤拉酸的酸性物质，可是体内的尿酸增加，成为肾结石的主要诱因。少喝浓茶和咖啡：浓茶中含超酸盐较多，常喝浓茶增加了尿中草酸盐的含量，易患结石。（2）睡前别喝牛奶：结石形成的最危险因素是钙在尿中浓度短时间突然增高，饮牛奶后2-3小时，正是钙通过肾脏排泄的高峰，如此时正处于睡眠状态，尿液浓缩，钙通过肾脏较多，故易形成结石。温馨提示为达到可靠地尿液稀释度，尿石症病人最好在家里测量自己的尿比重，使尿比重低于1.010效果最佳。（三）尿石症病人的生活注意事项1，发病有季节性变化 尿石症在夏季容易发病，所以在夏季尤要注意预防。为什么在夏季容易发病呢？ 夏季温度高，汗出多，导致尿液浓缩：（1）光照时间长，促使皮肤内VD前体转变为活性VD，肠道内吸收钙增加（2）蔬菜和水果丰富，草酸吸收增加，导致尿中草酸和钙都增加。2，尽量别憋尿有一些人，例如司机，其是由于其职业特点不得不憋尿，还有部分人群，长时间打麻将，上网，玩游戏等等，养成了憋尿的习惯。这时一个容易长尿路结石的不良习惯，憋尿时，尿液流动缓慢，容易使尿液中的盐类聚集凝结，憋尿还容易造成尿路感染，间接诱发尿石症。3，戒酒人在饮酒后，开始是有利尿的作用，但随后会导致血管扩张，有效血容量不足，肾脏产生尿液减少，尿液浓缩，另外，饮酒还会导致尿中尿酸含量增加，喝啤酒更明显。增加了患尿石症的风险，所以尿石症病人喝酒有害，应戒酒。4，睡觉姿势有学问长期侧身睡觉可能导致负重一侧的肾结石的风险增加，详细机理还未能清楚，但是肾结石病人最好改变长期侧身睡觉姿势，可能有助于结石的形成和复发。5，不要滥用排石药物很多人发现自己体内有结石，都希望能用药治疗：看广告，乱用药，原则是有量证，用量药，论量法。6，可以适量补充维生素c维生素c是酶的辅因子与胶原的合成，与创伤的愈合、血管的脆性有关，维生素c还有抗氧化，促进铁的吸收和提高免疫能力的作用，所以补充维生素c对人有非常大的好处。每日成人的推荐输入量为100mg，可耐受的摄入量为1000mg也就是该在1000mg以内，一般量是不会发生肾结石的。温馨提示患尿石症不影响性生活，女性病人最好治好尿石症再怀孕。尿路和生殖是两个系统，所以尿路结石本身不影响受孕生殖，但是肾绞痛会增加流产的可能性，大的结石更容易导致尿路梗阻，影响肾脏功能，并且治疗结石的药物可能对胎儿造成影响，所以尽早排净结石再怀孕是最好的选择。（四）尿路结石复发的预防与很多疾病一样，对本病来说，预防同样是十分重要的。因为在尿石症病人治疗后，形成结石的因素未得到解决，如不自己预防，结石还会复发，据统计，草酸钙结石的5年的复发率为35%，10年复发率为50-70%，20年复发率为98%，因此，应当十分注意尿路结石的预防。预防复发的措施主要有：1，根据尿石成分分析的结果，应制定相应的预防措施，这样才能做到有的放矢，在结石尚未排出之前，则可以根据X线平片上结石的形态来判断结石的成分。2，对小儿膀胱结石来说，应积极增加营养，（奶制品），特别是母乳喂养。3，大量饮水，多饮水是最简便有效的预防方法，增加50%的尿量可以使尿石的发病率下降86%，因此，对尿石症病人来说，应保持尿量在2000-3000ml，而且要均匀的饮水，尤其是餐后3小时是排泄的高峰，更要保持足够的尿量。4，尿石症病人应根据热量的需要来平衡营养的摄入，，动物蛋白的摄入要适量，保持每日蛋白的摄入量为75-90g，控制蔗糖等的摄入，尽量避免食用菠菜，动物内脏等。5，磁化水有一定的防石和降解尿液结石的作用。6，治疗可以诱发结石形成的疾病，如尿路梗阻、尿路感染、甲状旁腺功能亢进症等。7，可以根据体内代谢异常情况，按照中医整体观念，辩证论治为宗旨，选用中药以增强肾脏功能，调整代谢，促进成石晶体的排除。8，及时到医院复诊，一般以3-6月复诊一次为宜。温馨提示尿石症并不可怕，医学技术不断进展，治疗方法不断创新，尿路结石的治疗效果越来越好，同时我们也认识到本病的发病率随着社会的进步不断升高，只有重视尿石症的危害，正规的治疗，科学的预防，我们一定能远离尿石症。 最后祝大家身体健康！2022年03月06日509
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张维宇主治医师 北京大学人民医院 泌尿外科 建议大量饮水以增加胱氨酸的溶解度，保证每天的尿量在3000ml以上，尽量24小时饮水均衡。宜多摄入以蔬菜、谷物为主的低蛋白饮食，碱性饮料和柑橘汁是首选的液体来源。避免过多食用富含蛋氨酸的食物(如大豆、小麦、鱼、肉、豆类和蘑菇等)增加植物蛋白和蔬菜水果的摄入，低蛋白质饮食可减少胱氨酸的排泄。推荐钠盐的摄入量限制在2g/d以下，限制胱氨酸摄人限量为2g/d以下。碱化尿液，使尿的pH达到7.5以上；可以服枸橼酸氢钾钠(友来特)1~2g，每日2~3次。患有高钾血症患者避免使用柠檬酸钾，可选用碳酸氢钠。尿液胱氨酸的排泄高于3mmol/24h时，应用硫普罗宁(a-巯基丙酰甘氨酸)250~2000mg/d。为避免严重不良反应，建议患者每3~6个月应进行血常规、肝功能、白蛋白、肾功能、维生素B6和尿pH等检测。卡托普利75~150mg/d可使胱氨酸的溶解度提高200倍，但疗效目前争议较大。托伐普坦可不影响胱氨酸的排泄量而降低尿胱氨酸浓度，但其有效性仍需进一步明确。2022年02月05日353
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张维宇主治医师 北京大学人民医院 泌尿外科 对于产尿素酶细菌感染导致的磷酸铵镁和碳酸磷灰石结石的预防应首先尽可能去除结石、治疗感染。预防措施包括推荐多饮水、低钙、低磷饮食。氢氧化铝或碳酸铝凝胶可与小肠内的磷离子结合形成不溶的磷酸铝，从而降低肠道对磷的吸收和尿磷的排泄量。推荐根据药敏试验使用抗生素治疗感染。强调抗感染治疗需要足够的用药疗程，在抗生素疗法的起始阶段，抗生素的剂量相对较大(治疗量)通过1~2周的治疗，使尿液达到无菌状态，之后可将药物剂量减半(维持量)并维持3个月。要注意每个月做细菌培养，如又发现细菌或患者有尿路感染症状，将药物恢复至治疗量以更好地控制感染。酸化尿液能够提高磷酸盐的溶解度，可以用氯化铵1g，每日2~3次或蛋氨酸200~500mg，每日2~3次。严重感染的患者，应该使用尿酶抑制剂。推荐使用乙酰羟肟酸、羟基脲和乙酰基甲氧酸等，建议乙酰羟肟酸的首剂为250mg，每日2次，服用3~4周，如果患者能耐受，可将剂量增加250mg，每日3次。尿素酶抑制剂可尝试[15mg/(kg·d)],但其有效性仍需进一步明确。2022年02月05日397
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张维宇主治医师 北京大学人民医院 泌尿外科 一般预防措施是保持大量的液体摄人，建议24小时尿量＞2.5L，以及饮食上限制钠盐、限制过量动物蛋白质摄入。磷酸钙结石可能的病因有HPT、RTA、UTI，积极治疗原发病可减少结石复发。如果排除原发性HPT和RTA，使用噻嗪类药物可以降低尿钙水平。在尿液pH较高的情况下，酸化尿液可能使患者获益。如果尿液pH时常保持在＞6.2，可使用蛋氨酸(200~500mg，每日3次)进行酸化尿液，建议调整尿液pH5.8~6.2。碱性枸橼酸盐能够增加尿枸橼酸的排泄，降低尿液草酸钙、磷酸钙的过饱和度，从而减少含钙结石的复发。但碱性枸橼酸盐也可提高尿pH，可能会增加磷酸钙的饱和度，从而抵消有益的影响，因此，枸橼酸盐对磷酸钙结石复发的长期影响有待进一步研究。2022年02月05日505
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张维宇主治医师 北京大学人民医院 泌尿外科 草酸钙结石的预防应该从改变生活习惯和调整饮食结构开始，保持合适的体重指数、适当的体力活动、营养平衡和增加富含枸橼酸水果的摄入等。只有在改变生活习惯和调整饮食结构后仍无法有效预防草酸钙结石复发时，才考虑应用药物预防。(1)增加液体的摄入：增加液体的摄入能增加尿量，从而降低尿路结石成分的过饱和状态，预防结石的复发。推荐每天的液体摄入量在2.5~3.0L以上。使每天的尿量保持在2.0~2.5L以上。建议草酸钙结石患者在家中自行测量尿比重，使尿比重低于1.010为宜，以达到并维持可靠的尿液稀释度。关于饮水的种类，一般认为以草酸含量少的非奶制品液体为宜。饮用硬水是否会增加含钙结石的形成，目前仍然存在不同的看法。应避免过多饮用含咖啡因的饮料、红茶、葡萄汁、苹果汁和可口可乐；推荐多喝橙汁、酸果蔓汁和柠檬水以及陈醋。多项研究表明，碳酸氢盐能升高草酸钙结石患者的尿液pH和增加枸橼酸盐的排泄，降低尿液中草酸钙过饱和度及结晶化的风险，饮用富含碳酸氢盐的矿泉水是预防草酸钙结石复发的有效措施。(2)饮食调节：强调维持饮食营养的均衡，避免其中某一种营养成分的过度摄人。1)饮食钙的含量：饮食钙的含量低于800mg(20mmol/d)就会引起体内的负钙平衡。低钙饮食虽然能够降低尿钙的排泄，但可能会导致骨质疏松和增加尿液草酸的排泄。正常钙质饮食和限制动物蛋白及钠盐的摄人，比传统的低钙饮食具有更好的预防草酸钙结石复发的作用。正常范围或者适当程度的高钙饮食对于预防尿路含钙结石的复发有一定作用。但是，额外的钙剂补充对于草酸钙结石的预防可能不利，因为不加控制的高钙饮食会增加尿液的过饱和水平。推荐多食用乳制品(牛奶、干酷等)、豆腐和小鱼等食品，成人每天钙的摄入量应为1~1.2g。推荐吸收性高钙尿症的草酸钙结石患者低钙饮食，其他草酸钙结石患者则不应限制钙的摄入。2)限制饮食中草酸的摄入：虽然仅有10%~15%的尿液草酸来源于饮食，但是，大量摄入富含草酸的食物后，尿液中的草酸排泄量会明显增加。草酸钙结石患者，尤其是合并高草酸尿症的患者应该避免摄人诸如甘蓝、杏仁、花生、甜菜、欧芹、菠菜、大黄、红茶和可可粉等富含草酸的食物。其中菠菜中草酸含量尤其高，草酸钙结石患者更应该注意。对于肠源性高草酸尿患者，适当的钙质饮食有利于减少肠道对草酸盐的吸收。3)限制钠盐的摄入：高钠摄入通过以下方式对尿液成分产生不利影响。①肾小管重吸收减少，导致尿钙排泄增加；②碳酸氢盐丢失，导致尿液中枸橼酸盐减少；③使尿酸钠晶体形成风险增加，因此，推荐草酸钙结石患者每天钠的摄人量应少于2g。4)限制动物蛋白质的过量摄入：高动物蛋白饮食与含钙结石的形成有关。高蛋白质饮食在引起尿钙和尿草酸盐排泄增多的同时，使尿的枸橼酸排泄减少，尿酸排泄增加，降低尿液的pH，是诱发尿路含钙石形成的重要危险因素之一。草酸钙结石患者应避免摄入过量的动物蛋白，每天的摄入量应该限制在0.8~1.0g/kg5)减轻体重：研究表明，超重是尿路结石形成的重要因素之一。推荐草酸钙结石患者进行适当的体育活动，将BMI维持在11~18。6)增加水果和蔬菜的摄入：饮食中水果和蔬菜的摄人可以稀释尿液中的成石危险因子，并可能增加尿枸橼酸含量，同时，素食中的碱性成分能升高尿液的pH，因此，推荐草酸钙结石患者增加水果和蔬菜的摄入。7)增加粗粮及纤维素饮食：米麸可以减少尿钙的排泄，降低草酸钙结石的复发率，但要避免诸如麦麸等富含草酸的纤维素食物。8)减少维生素C的摄入：维生素C经过自然转化后能够生成草酸。服用维生素C后尿液草酸的排泄会显著增加，形成草酸钙结晶的危险程度也相应增加。尽管目前对于维生素C是草酸钙结石危险因素的观点仍有争议，但是，对于草酸钙结石患者仍建议避免摄入过量维生素C，推荐他们每天维生素C的摄入不超过1.0g。9)限制高嘌呤饮食：合并高尿酸尿症的草酸钙结石患者应避免高嘌呤饮食，推荐每天食物中嘌呤的摄人量少于500mg。富含嘌呤的食物有动物内脏(肝脏及肾脏)家禽皮、带皮的鲱鱼、沙丁鱼、凤尾鱼等。(3)药物预防：对于高复发风险的草酸钙结石应用药物预防是必要的。理想的药物应该既能预防结石形成，又无明显的不良反应，同时便于管理。用于草酸钙结石预防的药物虽然种类很多，但是，目前疗效肯定的只有碱性枸橼酸盐、噻嗪类利尿剂和别嘌醇。1)噻嗪类利尿剂：噻嗪类利尿药(如苯氟噻、一氯噻唑和吲达帕胺等)可以降低尿钙正常患者的尿钙水平，降低尿液草酸盐的排泄水平，抑制钙的肠道吸收。另外，噻嗪类药物可以抑制骨质吸收，增加骨细胞的更新、防止伴高钙尿症结石患者发生骨质疏松。因此，噻嗪类利尿药的主要作用是减轻高钙尿症，适用于伴高钙尿症的草酸钙结石患者。常用用法为氢氯噻嗪25mg，每日2次，或者三氯噻唑4mg/d。噻嗪类利尿药的主要不良反应是低钾血症和低枸橼酸尿症，与枸橼酸钾一起应用可以减轻不良反应，并且增强预防结石复发的作用。部分患者长期应用后可能会出现低血压、疲倦和勃起障碍，应该注意用药后发生低镁血症和低镁尿症的可能性。2)正磷酸盐：正磷酸盐能够降低1，25(OH)2一D的合成，减少钙的排泄并增加磷酸盐及尿枸橼酸的排泄，主要用于伴有高钙尿症的尿路含钙结石患者，但是，目前还缺乏足够的证据来证明其治疗的有效性。3)磷酸纤维素：磷酸纤维素和磷酸纤维钠可以通过与钙结合形成复合物而抑制肠道对钙的吸收，从而降低尿钙的排泄。主要适用于伴吸收性高尿钙症的结石患者，但临床效果还不肯定。由于用药后可能会出现高草酸尿症和低镁尿症，因此，目前不推荐将磷酸纤维素用于预防结石复发的治疗。4)碱性枸橼酸盐：碱性枸橼酸盐能够增加尿枸橼酸的排泄，降低尿草酸钙、磷酸钙和尿酸盐的过饱和度，提高对结晶聚集和生长的抑制能力，能有效地减少草酸钙结石的复发。临床上用于预防草酸钙结石复发的碱性枸橼酸盐包括枸橼酸氢钾钠(友来特)枸橼酸钾、枸橼酸钠、枸橼酸钾钠和枸橼酸钾镁等。枸橼酸钾和枸橼酸钠都具有良好的治疗效果，但是，钠盐能够促进尿钙排泄，而钾离子不会增加尿钙排泄，临床研究也表明枸橼酸钾碱化尿液的效果比枸橼酸钠好，且枸橼酸氢钾钠(友来特)便于服用、口感较好，患者依从性较高。因此，枸橼酸钾用于预防草酸钙结石复发比枸酸钠更为理想。尽管碱性枸橼酸盐最适用于伴低枸橼酸尿症的结石患者，但是，目前认为其适应证可以扩大至所有类型的含钙结石患者。常用剂量为枸橼酸氢钾钠(友来特)1~2g，每日3次，枸橼酸钾1~2g或者枸橼酸钾钠3g，每日2~3次。碱性枸橼酸盐的常见不良反应是腹胀和高钾血症，对于急性和慢性肾衰竭患者应禁用。5)别嘌醇：别嘌醇可以减少尿酸盐的产生，降低血清尿酸盐的浓度，减少尿液尿酸盐的排泄。此外，别嘌醇还可以减少尿液草酸盐的排泄。推荐别嘌醇用于预防伴高尿酸尿症的草酸钙结石患者，用法为100mg，每日3次，或者300mg，每日1次。对于高尿酸尿症的草酸钙结石患者，别嘌醇为一线治疗药物，对于无法耐受别嘌醇的患者，可以考虑应用二线治疗药物非布索坦。6)镁剂：镁通过与草酸盐结合而降低尿液中草酸钙的过饱和度，从而抑制草酸钙结石的形成。补充镁剂在增加尿镁排泄的同时，还能增加尿枸橼酸的含量，并提高尿液pH。因此，镁剂能有效预防草酸钙结石的复发。由于草酸钙结石伴低镁尿症的患者并不多见(＜4%)，因此，除枸橼酸盐以外，目前不推荐将其他的镁盐单独应用预防草酸钙结石的复发。7)葡胺聚糖：葡胺聚糖可以抑制草酸钙结石的生长，但目前还缺乏关于合成的或半合成的葡胺聚糖应用于预防含钙尿路结石复发的依据。8)维生素B6：维生素B6是体内草酸代谢过程中的辅酶之一，体内维生素B6缺乏可导致尿液草酸排泄增加。大剂量的维生素B6(300~500mg/d)对于原发性高草酸尿症的草酸钙结石患者有治疗作用，主要用于轻度高草酸尿症和原发性高草酸尿症的患者。9)中草药：目前认为对草酸钙结石具有一定预防作用的中草药包括泽泻、胖大海、金钱草、玉米须及芭蕉芯等。但是，尚缺乏临床疗效观察的报道。(4)针对24小时尿液分析结果，推荐草酸钙结石药物预防方案如下。1)高钙尿症：5~8mmol/d时，碱性枸橼酸盐9~12g/d或碳酸氢钠1.5g每日3次；＞8mmol/d时，氢氯噻嗪初始25mg/d直至50mg/d氯噻酮25mg/d及吲达帕胺2.5mg/d。2)低枸酸尿症：男性低于1.7mmol/d、女性低于1.9mmol/d时，碱性枸橼酸盐9~12g/d。3)高草酸尿症：肠源性高草酸尿症＞0.5mmol/d时，补充钙＞1000mg/d(注意是否有额外的钙排泄)及镁200~400mg/d；原发性高草酸尿症＞1mmol/d时，维生素B6起始5mg/(kg·d)直至20mg/(kg·d)。4)高尿酸尿症：＞4mmol/d时，碱性枸橼酸盐9~12g/d或碳酸氢钠1.5g每日3次和(或)别嘌醇100mg/d；合并高尿酸血症＞380umol/L时，碱性构橼酸盐9~12g/d及别嘌醇100~300mg/d(或非布索坦80mg/d)。5)低镁尿症：＜3mmol/d时，补充镁(肾功能不全患者禁用)。2022年02月05日420
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2020年06月14日904
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应志敏副主任医师 浙江大学医学院附属第二医院 骨科 每个国家的饮食文化都不一样，有些国家喜欢吃肉类，有些国家喜欢吃海鲜，有些国家喜欢吃寿司和泡菜，如果要评价哪个国家的饭菜最好吃，是不公平的，因为各有各的风味，各有各的特点：韩国人的晚餐主要是以泡菜和烤肉为主；日本的晚餐，日本是个岛国，靠着大海，所谓靠山吃山，靠海吃海！美国的晚餐，美国人的晚餐是最丰盛的一餐，分为主菜，果汁，甜品，肉类等，主菜一般有牛排，猪排，炸鸡等高热量食物；但是如果看待晚餐吃得是否科学，那小编认为全世界的评价标准应该是一致的；那今天的主题是为什么晚餐不建议吃贝类等高钙食物？ 我们都知道贝类的营养特点是高蛋白、高微量元素、高铁、高钙和少脂肪。贝类含一种具有降低血清胆固醇作用的Δ7胆固醇和24亚甲基胆固醇，它们兼有抑制胆固醇在肝脏合成和加速排泄胆固醇的独特作用，从而使体内胆固醇下降。那这么好的海鲜营养物质，为什么偏偏在晚上不能吃呢？主要原因是因为食物中含的钙除了一部分被肠道吸收利用外，多余的钙全部从尿液中排出。人体排钙高峰一般在饭后4～5小时，而晚餐食物中含钙过多，或者晚餐时间过晚，甚至睡前吃贝类海鲜如虾皮、蛤蜊等，当排钙高峰到来时，人们已经上床睡觉，尿液就会全部潴留在泌尿系统中，不能及时排出体外。这样，泌尿系统中尿液的钙浓度也就不断加大，随之沉积下来，久而久之极易形成尿道结石。 晚餐除了不建议吃高钙食物，还有以下四类食物晚餐也不建议：(1) 晚餐不吃姜：“晚上吃姜像吃砒箱” 古人云：“早上吃姜，胜过吃参汤；晚上吃姜，等于吃砒霜（早上吃姜有益，晚上吃姜有害）。”吃姜则会使人体精神亢奋，影响睡眠，从而阻碍人体应在睡眠中进行的自我修复，对身体造成不必要的损伤哦。（2）晚上不吃胆固醇含量高的油腻食物：油腻的食品不仅包括油炸类食物，还有一些胆固醇含量较高的动物内脏等。这些食品吃后会加重肠、胃、肝、胆和胰腺的工作负担，刺激神经中枢;影响睡眠质量。而三高人群更应该严格控制。（3）晚上不宜吃甜品：很多人都喜欢在晚餐后进食甜品，感觉这样一餐才完整，但过于甜腻的东西很容易给肠胃消化造成负担。过于甜腻的东西很容易给肠胃消化造成负担。另一方面，甜品中的糖分很难在休息的状态下分解，进而会转换成脂肪，容易造成肥胖。长此以往也有引发心血管疾病的可能。（4）晚上不宜吃胀气食物：有些食物在消化过程中会产生大量气体，导致胀气。如豆类、大白菜、洋葱、玉米、香蕉等。过度的腹胀感不仅使肠胃有不适感，也影响睡眠。所以晚间也应该尽量避免进食此类食物哦。 经常说晚餐决定你的体重和寿命！那晚餐应该怎么吃？吃什么？根据中国营养膳食指南，早、中、晚三餐摄入比例控制在 3:4:3。下面的5条健康晚餐建议，让你的晚餐吃得更健康。1. 下午5-6点间吃：定时、定量，保持规律的饮食时间，即使加班不能保证每顿都按时吃饭，也最好在此时间内吃些健康零食、坚果，喝杯牛奶补充营养和体力。2. 吃饭时不要分心：边吃饭边看视频、边吃饭边说话，这样最影响消化了。边吃饭边干别的会分散吃饭的注意力，影响咀嚼和消化液的分泌，加之食物嚼不烂，必然会增加胃的负担。3. 要注意粗细搭配：很多人知道晚饭要吃得清淡一些，但清淡不是不能吃肉，而是不能太浓汁厚味，适当吃些肌纤维短、好消化的海产品、瘦肉、蛋类都可以，注重粗细搭配，多吃些蔬菜和粗粮，少吃肥肉，从而增加胃肠动力，有助消化。4. 减少饭局应酬：在国外，越来越多的人开始把应酬、聚餐安排在中午，晚上回家吃晚饭，这不仅有利于维系家人的感情，更对健康有利，值得提倡。5.脑力劳动者多吃一些酰胆碱：酰胆碱具有增加记忆力的作用，所以非常适合白领或者是脑力工作者食用。常见的含有酰胆碱比较多的食物有芹菜、菠菜、紫菜、紫米等等。 总之：晚餐尽量吃一些清淡的食物，建议可以吃一些炒青菜、清蒸类的食品。这些食物清淡可口，也能够充分减少消化系统的负担；同时晚餐应该尽量选一些流食。原因不但是流食易于我们肠胃的消化的，并且还能起到保护我们胃部黏膜的作用；晚餐最好是选择一些含脂肪少的食物同时还要保证易消化，而且吃晚饭的时候千万不要过饱。如果晚餐的时候营养过量摄取，就会到这些消耗不掉的脂肪堆积在人体内，从而导致肥胖影响人体健康。但切记：海鲜、河鱼类、豆制品等，隔夜后极易产生有害物质，最好不要隔夜吃， 需要特别提出的是绿色蔬菜，它们或多或少都含有硝酸盐，硝酸盐易被氧化成亚硝酸盐类致癌物质。2019年05月12日2405
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丁翔主任医师 苏州大学附属第一医院 泌尿外科 全球尿路结石的患病率约在1-15%左右。中国大概约6.5%。其中大约75%的结石归类为非复杂结石，25%的结石可归类为复杂结石，这类结石具有高危因素。复杂性结石（高危因素）：尿路解剖异常、残留结石、儿童结石、双侧、多发、复发结石、尿酸、纯磷酸钙、透钙磷石成分的结石、孤立肾、肾功能不全甲旁亢、肾小管酸中毒、胃肠功能紊乱、单基因遗传病等。非复杂性结石（低危因素）：单个、初发、成人结石、无尿路解剖异常、可能与生活方式相关、无家族史。泌尿系结石的危害主要表现在泌尿系统，可引起尿路梗阻、感染和损伤。首先，尿路梗阻长期发展，可能会引起肾盂肾盏扩大、肾积水，最后肾皮质萎缩成一个水囊而失去功能；其次，结石合并感染会引起结石性肾盂肾炎、肾积脓、肾周围炎、肾周围脓肿，最终完全毁坏肾实质；第三，结石可直接引起肾脏和膀胱损伤。较大或表面粗糙的结石容易造成肾脏或膀胱黏膜糜烂、溃疡出血，甚至引起自发性肾破裂、肾瘘；结石长期刺激黏膜还可能引起鳞状上皮癌，如肾盂癌、膀胱癌。“结石、梗阻和感染，三者互为因果，形成恶性循环，即结石引起梗阻，梗阻引起感染，感染又导致结石的增大。”尿路结石的保守治疗1.肾绞痛的药物治疗对首次发作的肾绞痛治疗可以从非甾体抗炎药开始，吗啡和其他阿片类药物应该与阿托品等解痉药一起联合使用。（1）非甾体类镇痛抗炎药物：常用药物有双氯芬酸钠（扶他林）和吲哚美辛（消炎痛）双氯芬酸钠常用方法为50mg，肌肉注射；消炎痛用法为25mg，口服，或者消炎痛栓剂100mg，肛塞。（2）阿片类镇痛药：为阿片受体激动剂，具有较强的镇痛和镇静作用，常用药物有二氢吗啡酮（5～10mg，肌肉注射）、哌替啶（50～100mg，肌肉注射）、强痛定（50～100mg，肌肉注射）和曲马朵（100mg，肌肉注射）等。（3）解痉药：1.M型胆碱受体阻断剂，常用药物有硫酸阿托品和654-2，通常剂量为20mg，肌肉注射；2.黄体酮；3.钙离子阻滞剂，硝苯地平10mg口服或舌下含化；④α受体阻滞剂（坦索罗辛）。2.排石治疗适应证包括结石直径小于0.6cm；结石表面光滑；结石以下尿路无梗阻；结石未引起尿路完全梗阻，停留于局部少于2周；特殊成分的结石，对尿酸结石和胱氨酸结石推荐采用排石疗法；经皮肾镜、输尿管镜碎石及ESWL术后的辅助治疗。（1）每日饮水2000～3000ml，昼夜均匀。（2）双氯芬酸钠栓剂肛塞：双氯芬酸钠（扶他林，英太青）能够减轻输尿管水肿，减少疼痛发作风险，促进结石排出。推荐应用于输尿管结石。（推荐级别A）（3）口服α-受体阻滞剂（坦索罗辛）或钙离子通道拮抗剂：坦索罗辛是一种高选择性α-肾上腺素能受体阻滞剂，可使输尿管下段平滑肌松弛，促进输尿管结石排出。（推荐级别B）（4）中医中药：常用穴位有肾俞、中腕、京门、三阴交和足三里等。药物治疗以清热利湿，通淋排石为主，佐以理气活血、软坚散结；如排石冲剂等。（5）适度运动：根据结石部位的不同选择体位排石。3.溶石治疗多推荐应用于尿酸结石和胱氨酸结石。（1）感染性结石：磷酸镁铵和碳酸磷灰石。方案：1.短期或长期的抗生素治疗；2.使用氯化铵1g，2～3次/d，或者甲硫氨酸500mg，2～3次/d；3.对于严重感染者，使用尿酶抑制剂，例如乙酰羟肟酸和羟基脲等；建议乙酰羟肟酸的首剂为250mg，2次/d，服用3～4周，如果患者能耐受，则可将剂量增加到250mg，3次/d。（2）胱氨酸结石：胱氨酸在碱性环境中可溶解。应多饮水、保持每日尿量在3000ml以上，保持夜间尿量要多。口服枸橼酸氢钾钠或碳酸氢钠片，维持尿液pH值在7.0以上。（3）尿酸结石：方案：1.24小时尿量至少达到2000～2500ml以上；2.口服别嘌呤醇300mg，2～3次/d；3.使用枸橼酸氢钾钠（友来特）2～3mmol，3次/d，或者枸橼酸钾6～10mmol，2～3次/d，或者枸橼酸钾钠9～18mmol，2～3次/d，或碳酸氢钠片；维持尿液pH值在6.5～6.8。4.体外震波碎石。能量选择：轻微震动、轻微疼痛、轻度血尿超声诊断：强回声、声影、解剖位置；X线诊断：肾区及尿路走行区的致密度影。碎石的效果与结石的硬度密切相关对于一部分输尿管结石引起输尿管明显嵌顿，输尿管扩张，肾脏积水，肾周积液，若震波碎石无效，需要积极予以输尿管钬激光碎石解除梗阻，保护肾脏功能。有些患者输尿管蠕动扩张代偿功能较强，导致输尿管下端的结石体积也很大。肾钙化、腹腔淋巴结钙化、盆腔静脉石、血管钙化有时容易和输尿管结石混淆，静脉肾盂造影可以加以鉴别。有些输尿管下段结石没有引起输尿管完全性梗阻，可以排石治疗。有些输尿管开口畸形狭窄，尽管结石并不大，但保守排石治疗是无法排出结石的，这时是需要进行输尿管镜下钬激光碎石治疗。有些比较大的鹿角型肾结石应该考虑手术治疗而不能盲目碎石，以免造成石街引起尿路完全性梗阻。有些输尿管下段结石震波碎石无效，往往会加重输尿管开口水肿导致结石无法排出，肾积水进一步加重，这是需要明智的选择输尿管镜钬激光碎石治疗。震波碎石后的输尿管开口水肿淤血明显，输尿管镜视野下可见输尿管下段狭窄，结石并未震波碎石成功。结石在输尿管内停留时间较长会刺激输尿管逐步产生息肉造成梗阻加重一旦发现有结核倾向的肾结石患者需要明确肾自截的情况，以及是否存在活动性结核的可能性有些肾脏阴性结石透X线，尿路平片无法判断，只能通过CT、B超、静脉肾盂造影来间接显示其位置大小输尿管作为异物刺激也会引起继发结石，所以平时需要注意增加摄水量有些输尿管狭窄需要留置纤细的输尿管支架逐步扩张有时肾结石或膀胱结石在排出过程中可能嵌顿于尿道双侧肾结石有时结石成分并不一致，预防治疗措施也不一样输尿管下段结石梗阻时间过长导致输尿管全程扩张需要及时行输尿管镜钬激光碎石处理，以免耽误病情。术中见右输尿管开口狭窄水肿隆起，输尿管下段结石被息肉包裹引起完全性梗阻，这种情况震波碎石和运动排石都是无效的。有些结石长期刺激肾盂肾盏粘膜可引起慢性炎症，形成滤泡样改变有些肾脏局部的发育异常使得结石犹如关闭在囚笼之中，这种情况依靠体外震波碎石是无法解决问题的，往往需要内镜技术的干预才能清除结石。此外，发现尿路结石需要尽早治疗以避免出现皮囊肾，输尿管结石肾结石并发最终导致感染，发热，凝血功能障碍，肾功能不全，乃至肾功能衰竭的不良结局，最终只能通过血透维持生命。这类输尿管结石引起的完全性梗阻导致的肾萎缩脓肾，穿刺引流脓液可以让炎症得以控制，但容易引起周围组织水肿炎症累及，导致增加手术切除的难度，所以有时尽管出现发热，在没有穿刺的情况下直接开放手术也是必要的选择。泌尿系结石需及时就诊，以免延迟治疗导致肾萎缩。与结石形成相关常见的系统疾病：甲状旁腺功能亢进、甲状腺功能亢进、肾小管酸中毒、制动、肉瘤样病、二型糖尿病、高血压、尿路解剖异常、骨质疏松、原发性高草酸尿、肠源性高草酸尿、肠切除、吸收不良、囊性纤维化、克罗恩病、高血尿酸、痛风、肥胖症手术、慢性胰腺炎、干燥综合征、代谢综合征、肥胖、胱氨酸尿、尿路感染细菌尿。与结石形成相关常见的药物治疗：甲状腺素、乙酰唑胺、皮质醇、钙补充剂、维生素C、维生素D、蛋白酶抑制剂。5.结石的预防（1）一级预防：每天要喝3L以上的水。首先，要进行水化预防，降低尿路结石成分的过饱和状态，每天液体摄入量相当于6瓶矿泉水以上，保持每天尿量在2.0-2.5L以上；而胱氨酸结石患者应保持每天的尿量在3L以上。女性患者、心肺肾功能正常的老年患者每天的饮水量可在2-2.5L之间，小儿酌减。夏季可适当增加饮水量。同时，饮水量要分布全天，结石成分的排泄多在夜间和清晨出现高峰，因此，除白天大量饮水外，睡前、睡眠中起床排尿后也要饮水300-500ml。“一次饮水300ml左右，活动时可略增加饮水量”。此外，尿结石患者还要注意控制体重，因为超重是尿结石形成的重要因素之一。（2）二级预防：根据不同结石成分进行饮食预防。尿结石的成分不同，饮食要点也有所不同。按成分分析，尿结石又分为含钙结石、尿酸结石、感染结石、胱氨酸结石。含钙结石：少吃菠菜、西红柿、草莓。对于含钙结石患者，首先，吸收性高钙尿结石患者应采取低钙饮食；其次，草酸钙结石患者尽量避免摄入富含草酸的食物，包括甜菜、菠菜、苋菜、芹菜、莴苣、竹笋、土豆及豆制品、巧克力、红茶、可乐、咖啡、坚果、花生等，其中菠菜的草酸含量最高；第三，每天钠盐的摄入量应少于2g；第四，减少维生素C的摄入，少吃西红柿、草莓等维生素C含量高的食物；第五，复发性结石患者每天的蛋白质摄入量别超80g，以白肉为主，少吃红肉。糖及其制品、饮料等可增加尿钙，结石患者需控制。一般牛奶不影响机体的钙代谢，可正常饮用。补充维生素A及维生素B，有利于预防和治疗特异性高草酸盐尿石症。此外，柠檬、柑橘、菠萝、石榴、山楂等富含枸橼酸的食物可多吃。尿酸结石：限制嘌呤食物，别喝酒。尿酸结石患者要限制蛋白质摄入量，多食用新鲜蔬果，避免过多食用嘌呤丰富的食物，如动物内脏、家禽皮、蘑菇、甲壳动物、扁豆、凤尾鱼、沙丁鱼、鱼子、红茶、咖啡等，忌吃海参、海鱼、海带、海菜等海产品。尿酸结石患者不宜饮酒，因为饮酒会增加尿酸水平，酒后还容易引起尿的浓缩，易形成结石。尿酸结石患者的饮食，五谷类应以细粮为主，青菜水果可任意食用，鸡蛋和牛奶可适当摄入。伴有高尿酸尿症的草酸钙结石患者，也要避免高嘌呤饮食，炖汤时间不要超过2小时。感染性结石：应采用低钙、低磷饮食。感染性结石是由于尿中存在产尿素酶细菌，从而形成碳酸磷灰石、磷酸铵镁及尿酸铵等晶体成分。感染性结石患者在加强控制感染的同时，应采用低钙、低磷饮食，并宜食酸性食物，应减少摄入奶制品、加了磷酸的柠檬汁、可乐等。低磷食物主要包括藕粉、粉条、白菜、卷心菜、蛋清、芹菜、西红柿等。胱氨酸结石：素食为主，多吃柑橘或果汁。胱氨酸结石是由先天性胱氨酸尿症所致，通常为常染色体隐性遗传病，目前尚缺乏预防和治疗胱氨酸结石的特效药物。胱氨酸结石患者可多食柑橘或果汁，使尿呈中性或偏碱性。最好以素食为主，避免摄入大量高甲硫氨酸饮食，如蛋、鱼、肉、禽等。（3）三级预防：主要是进行药物预防。主要通过药物调节尿PH、血尿酸、尿中枸橼酸盐等浓度及利尿、抗菌等，具体见文章前述。患者需培养定时饮水的习惯，要在口渴之前就饮水。一般可通过尿色变化来判断饮水量是否足够，如果尿色很清亮，说明饮水量够了；如果尿色颜色偏黄，可能提示饮水量不足，需要适当增加。多喝水在一定程度上可以预防泌尿系结石，预防结石，该怎么饮水。自来水：现在的自来水一般经过加氯处理，正常情况下经加热氯气可散去，但建议大家不要喝经过反复煮沸的自来水。矿泉水、纯净水和蒸馏水：纯净水是自来水经过蒸馏和过滤等方法处理后产生的，矿泉水是直接从泉水中采集或者从地下采集而来，而蒸馏水主要通过蒸馏而来。其中，蒸馏水由于缺乏矿物质，长期饮用无益。而矿泉水中含矿物质含量较高。茶：临床发现，长期饮用浓茶的人患结石几率较不饮用浓茶的人要高。因为茶中含有草酸、鞣酸，可以形成草酸钙结石，特别是浓茶。但茶叶中还含有少量草酸和咖啡碱，可提高人体对钙的排泄率，所以建议大家可以喝淡一些的茶，并减少饮用量，大约每天5-10g茶叶，喝一两道淡一点的茶。同时，喝茶时间还要注意与含钙高的食物错开。牛奶：奶源有保障、生产合格的牛奶可以放心饮用。不过，有些人可能喜欢晚上喝牛奶，这对一般人而言问题不大，但对于已经有肾结石的患者，建议晚上不要喝牛奶。因为夜间刚好是人体结石成分分解高峰期，牛奶中含钙量高，所以睡前饮用牛奶会增加肾脏负担，导致草酸钙沉淀增加。啤酒：啤酒有利尿作用，有些人因此认为喝啤酒可预防结石。有研究提示喝啤酒可以降低结石的发生率，但前提是饮酒量不能过大，男性一般控制在一天2罐，女性一天1罐，超过了这个量反易导致尿酸增多，可引起尿酸沉积而促进结石发生。2017年03月24日7628
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