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黎崇裕主治医师 珠海市中西医结合医院 治未病科 第二节淋证淋证是指因饮食劳倦、湿热侵袭而致的以肾虚，膀胱湿热，气化失司为主要病机，以小便频急，滴沥不尽，尿道涩痛，小腹拘急，痛引腰腹为主要临床表现的一类病证。淋证为临床常见病，中医药治疗类属淋证的尿路结石和肾盂肾炎均有较好的疗效。淋之名称，始见于《内经》，《素问·六元正纪大论篇》称为“淋闷”，并有“甚则淋”，“其病淋”等的记载。《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》称“淋秘”，该篇并指出淋秘为“热在下焦”。《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治》描述了淋证的症状：“淋之为病，小便如粟状，小腹弦急，痛引脐中。”隋代《诸病源候论·淋病诸候》对本病的病机作了详细的论述，并将本病的病位及发病机理作了高度明确的概括：“诸淋者，由肾虚而膀胱热故也。”巢氏这种以肾虚为本，以膀胱热为标的病机理论，已为后世所宗。金元时期《丹溪心法·淋》强调淋证主要由热邪所致：“淋有五，皆属乎热”。明代《景岳全书·淋浊》在认同“淋之初病，则无不由乎热剧”的同时，提出“久服寒凉”，“淋久不止”有“中气下陷和命门不固之证”，并提出治疗时“凡热者宜清，涩者宜利，下陷者宜升提，虚者宜补，阳气不固者温补命门”，对淋证病因病机的认识更为全面，治疗方法也较为完善。历代医家对淋证的分类进行了探索，《中藏经》首先将淋证分为冷、热、气、劳、膏、砂、虚、实八种，为淋证临床分类的雏形。《诸病源候论·淋病诸候》把淋证分为石、劳、气、血、膏、寒、热七种，而以“诸淋”统之。《备急千金要方·淋闭》提出“五淋”之名，《外台秘要·淋并大小便难病》具体指出五淋的内容：“《集验》论五淋者，石淋、气淋、膏淋、劳淋、热淋也。”现代临床仍沿用五淋之名，但有以气淋、血淋、膏淋、石淋、劳淋为五淋者，亦有以热淋、石淋、血淋、膏淋、劳淋为五淋者。按临床实际，热淋、气淋均属常见，故本节拟分为热淋、气淋、血淋、膏淋、石淋、劳淋六淋进行论治。西医学的泌尿系感染、泌尿系结石、泌尿系肿瘤、乳糜尿等，当临床表现为淋证时，可参考本节内容辨证论治。【病因病机】1．膀胱湿热多食辛热肥甘之品，或嗜酒过度，酿成湿热，下注膀胱，或下阴不洁，湿热秽浊毒邪侵入膀胱，酿成湿热，或肝胆湿热下注皆可使湿热蕴结下焦，膀胱气化不利，发为热淋；若灼伤脉络，迫血妄行，血随尿出，则发为血淋；若湿热久蕴，煎熬尿液，日积月累，结成砂石，则发为石淋；若湿热蕴结，膀胱气化不利，不能分清别浊，脂液随小便而出，则发为膏淋。2．肝郁气滞恼怒伤肝，肝失疏泄，或气滞不会，郁于下焦，致肝气郁结，膀胱气化不利，发为气淋。3．脾肾亏虚久淋不愈，湿热耗伤正气，或劳累过度，房室不节，或年老，久病，体弱，皆可致脾肾亏虚。脾虚而中气不足，气虚下陷，则发为气淋；若肾虚而下元不固，肾失固摄，不能制约脂液，脂液下注，随尿而出，则发为膏淋；若肾虚而阴虚火旺，火热灼伤脉络，血随尿出，则发为血淋；病久伤正，遇劳即发者，则为劳淋。“诸淋者，由肾虚而膀胱热故也。”淋证的病位在肾与膀胱，且与肝脾有关。其病机主要是肾虚，膀胱湿热，气化失司。肾与膀胱相表里，肾气的盛衰，直接影响膀胱的气化与开合。淋证日久不愈，热伤阴，湿伤阳，易致肾虚；肾虚日久，湿热秽浊邪毒容易侵入膀胱，引起淋证的反复发作。因此，肾虚与膀胱湿热在淋证的发生、发展及病机转化中具有重要的意义。淋证有虚有实，初病多实，久病多虚，初病体弱及久病患者，亦可虚实并见。实证多在膀胱和肝，虚证多在肾和脾。【临床表现】淋证以小便频急，滴沥不尽，尿道涩痛，小腹拘急，痛引腰腹为基本特征。其起病或急或缓，其病程或长或短，长者久淋不已，时作时止，遇劳即发。小便频急者每日小便可达数十次，而每次尿量较少，或伴有发热，小便热赤；或小便排出砂石，排尿时尿流中断，腰腹绞痛难忍；或尿中带血或夹有血块；或小便浑浊如米泔或滑腻如脂膏，种种不一。病久或反复发作后，常伴有低热，腰痛，小腹坠胀，疲劳等症。【诊断】1．具有淋证的小便频急，滴沥不尽，尿道涩痛，小腹拘急，痛引腰腹等基本临床特征。尚可有各种淋证各自的特征。2．病久或反复发作后，常伴有低热，腰痛，小腹坠胀，疲劳等症。3．多见于已婚女性，每因劳累过度，情志变化，感受外邪而诱发。4．结合有关检查，如尿常规、尿细菌培养、X线腹部摄片、肾盂造影、双肾及膀胱B超、膀胱镜等，可明确诊断。【鉴别诊断】1．癃闭癃闭以排尿困难，全日总尿量明显减少，点滴而出，甚则小便闭塞不通为临床特征。淋证以小便频急，滴沥不尽，尿道涩痛，小腹拘急，痛引腰腹为特征。其中小便短涩量少，排尿困难与癃闭相似，但癃闭排尿时不痛，每日小便总量远远低于正常，甚至无尿排出；而淋证排尿时疼痛，每日小便总量基本正常。2．尿血血淋和尿血都有小便出血，尿色红赤，甚至尿出纯血等症状。其鉴别的要点是有无尿痛。尿血多无疼痛之感，虽亦间有轻微的胀痛或热痛，但终不若血淋的小便滴沥而疼痛难忍。《丹溪心法·淋》曰：“痛者为血淋，不痛者为尿血。”故一般将痛者称为血淋，不痛者称为尿血。3．尿浊淋证的小便浑浊需与尿浊相鉴别。尿浊虽然小便浑浊，白如泔浆，与膏淋相似，但排尿时尿出自如，无疼痛滞涩感，与淋证不同。以有无疼痛为鉴别要点。【辨证论治】辨证要点1．辨明淋证类别由于每种淋证都有不同的病机，其演变规律和治法也不尽相同，在此需要辨明淋证类别。辨识的要点是每种淋证的各自特征。起病急，症见发热，小便热赤，尿时热痛，小便频急症状明显，每日小便可达数十次，每次尿量少者为热淋；小便排出砂石，或尿道中积有砂石，致排尿时尿流突然中断，尿道窘迫疼痛，或砂石阻塞于输尿管或肾盂中，常致腰腹绞痛难忍者为石淋；小腹胀满明显，小便艰涩疼痛，尿后余沥不尽者为气淋；尿中带血或夹有血块，并有尿路疼痛者为血淋；淋证而见小便浑浊如米泔或滑腻如脂膏者为膏淋；久淋，小便淋沥不已，时作时止，遇劳即发者为劳淋。2．辨虚实在区别各种不同淋证的基础上，还需辨识证候的虚实。一般而言，初起或在急性发作阶段，因膀胱湿热、砂石结聚、气滞不利所致，尿路疼痛较甚者，多为实证；淋久不愈，尿路疼痛轻微，见有肾气不足，脾气虚弱之证，遇劳即发者，多属虚证。气淋、血淋、膏淋皆有虚、实及虚实并见之证，石淋日久，伤及正气，阴血亏耗，亦可表现为正虚邪实并见之证。3．辨标本缓急各种淋证之间可以相互转化，也可以同时并存，所以辨证上应区别标本缓急。一般是本着正气为本，邪气为标；病因为本，证候为标；旧病为本，新病为标等标本关系进行分析判断。以劳淋转为热淋为例，从邪与正的关系看，劳淋正虚是本，热淋邪实为标；从病因与证候的关系看，热淋的湿热蕴结膀胱为本，而热淋的证候为标，根据急则治标，缓则治本的原则，当以治热淋为急务，从而确立清热通淋利尿的治法，先用相应的方药，待湿热渐清，转以扶正为主。同样在石淋并发热淋时，则新病热淋为标，旧病石淋为本，如尿道无阻塞等紧急病情，应先治热淋，后治石淋，治愈热淋后，再治石淋。治疗原则实则清利，虚则补益，是治疗淋证的基本原则。实证有膀胱湿热者，治宜清热利湿；有热邪灼伤血络者，治宜凉血止血；有砂石结聚者，治宜通淋排石；有气滞不利者，治宜利气疏导。虚证以脾虚为主者，治宜健脾益气；以肾虚为主者，治宜补虚益肾。所以徐灵胎评《临证指南医案·淋浊》时指出：“治淋之法，有通有塞，要当分别，有瘀血积塞住溺管者，宜先通，无瘀积而虚滑者，宜峻补。”淋证的治法，声有忌汗、忌补之说，如《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治》说：“淋家不可发汗”，《丹溪心法·淋》说：“最不可用补气之药，气得补而愈胀，血得补而愈涩，热得补而愈盛。”验之临床实际，未必都是如此。淋证往往有恶寒发热，此并非外邪袭表，而是湿热熏蒸，邪正相搏所致，发汗解表，自非所宜。因淋证多属膀胱有热，阴液常感不足，而辛散发表，用之不当，不仅不能退热，反有劫伤营阴之弊。若淋证确由外感诱发，或淋家新感外邪，症见恶寒发热，鼻塞流涕，咳嗽，咽痛者，仍可适当配合辛凉解表之剂。因淋证为膀胱有热，阴液不足，即使感受寒邪，亦容易化热，故应避免辛温之品。至于淋证忌补之说，是指实热之证而言，诸如脾虚中气下陷，肾虚下元不固，自当运用健脾益气，补肾固涩等法治之，不属忌补范围。分证论治·热淋症状：小便频急短涩，尿道灼热刺痛，尿色黄赤，少腹拘急胀痛，或有寒热，口苦，呕恶，或腰痛拒按，或有大便秘结，苔黄腻，脉滑数。治法：清热解毒，利湿通淋。方药：八正散。本方的功效是清热解毒，利尿通淋。其中木通、篇蓄、瞿麦、滑石利尿通淋，大黄、山栀、甘草梢清热解毒。若大便秘结，腹胀者，可重用生大黄，并加枳实以通腑泄热；若腹满便溏，则去大黄；若伴见寒热，口苦，呕恶者，可合用小柴胡汤以和解少阳；若湿热伤阴者，去大黄，加生地、牛膝、白茅根以养阴清热；若小腹胀满，加乌药、川栋子行气止痛；若热毒弥漫三焦，人营人血，又当急则治标，用黄连解毒汤合五味消毒饮，以清热泻火解毒；若头身疼痛，恶寒发热，鼻塞流涕，有表证者，加柴胡、金银花、连翘等宣透热邪。·石淋症状：尿中时夹砂石，小便艰涩，或排尿时突然中断，尿道窘迫疼痛，少腹拘急，或腰腹绞痛难忍，痛引少腹，连及外阴，尿中带血，舌红，苔薄黄。若病久砂石不去，可伴见面色少华，精神萎顿，少气乏力，舌淡边有齿印，脉细而弱；或腰腹隐痛，手足心热，舌红少苔，脉细带数。治法：清热利尿，通淋排石。方药：石韦散。方中石韦、冬葵子、瞿麦、滑石、车前子清热利尿，通淋排石。可加金钱草、海金沙、鸡内金等以加强排石消坚的作用。若腰腹绞痛者，可加芍药、甘草以缓急止痛；若见尿中带血，可加小蓟、生地、藕节以凉血止血；尿中有血条血块者，加川牛膝、赤芍、血竭以活血祛瘀；若兼有发热，可加蒲公英、黄柏、大黄以清热泻火。石淋日久，虚实并见，当标本兼治，气血亏虚者，宜二神散合八珍汤；阴液耗伤者，宜六味地黄丸合石韦散；肾阳不足者，宜金匮肾气丸合石韦散。·气淋症状：实证表现为小便涩痛，淋沥不宜，小腹胀满疼痛，苔薄白，脉多沉弦。虚证表现为尿时涩滞，小腹坠胀，尿有余沥，面白不华，舌质淡，脉虚细无力。治法：实证宜利气疏导，虚证宜补中益气。方药：实证用沉香散，虚证用补中益气汤。沉香散中沉香、橘皮利气，当归、白芍柔肝，甘草清热，石韦、冬葵子、滑石、王不留行利尿通淋。胸闷胁胀者，可加青皮、乌药、小茴香以疏肝理气；日久气滞血瘀者，可加红花、赤芍、川牛膝以活血化瘀。补中益气汤补中益气，以治中气不足、气虚下陷之气淋。若小便涩痛，服补益药后，反增小腹胀满，为兼湿热，可加车前草、白茅根、滑石以清热利湿；若兼血虚肾亏者，可用八珍汤倍茯苓加杜仲、枸杞、怀牛膝，以益气养血，脾肾双补。·血淋症状：实证表现为小便热涩刺痛，尿色深红，或夹有血块，疼痛满急加剧，或见心烦，舌苔黄，脉滑数。虚证表现为尿色淡红，尿痛涩滞不明显，腰酸膝软，神疲乏力，舌淡红，脉细数。治法：实证宜清热通淋，凉血止血；虚证宜滋阴清热，补虚止血。方药：实证用小蓟饮子，虚证用知柏地黄丸。小蓟饮子方中小蓟、生地、蒲黄、藕节清热凉血止血，小蓟可重用至30g，生地以生者为宜；木通、淡竹叶通淋利小便，降心火；栀子清三焦之湿热；滑石利尿通淋；当归引血归经；生甘草梢泻火而能达茎中以止痛。若热重出血多者，可加黄芩、白茅根，重用生地；若血多痛甚者，可另服参三七、琥珀粉，以化瘀通淋止血。知柏地黄丸滋阴清热以治血淋虚证，亦可加旱莲草、阿胶、小蓟、地榆等以补虚止血。·膏淋症状：实证表现为小便浑浊如米泔水，置之沉淀如絮状，上有浮油如脂，或夹有凝块，或混有血液，尿道热涩疼痛，舌红，苔黄腻，脉濡数。虚证表现为病久不已，反复发作，淋出如脂，小便涩痛反见减轻，但形体日渐消瘦，头昏无力，腰酸膝软，舌淡，苔腻，脉细弱无力。治法：实证宜清热利湿，分清泄浊；虚证宜补虚固涩。方药：实证用程氏革藓分清饮，虚证用膏淋汤。程氏革藓分清饮中萆藓、菖蒲清利湿浊；黄柏、车前子清热利湿；白术、茯苓健脾除湿；莲子心、丹参清心活血通络，使清浊分，湿热去，络脉通，脂液重归其道。莲子心宜改用莲米，可加土茯苓、荠菜以加强清热利湿，分清泄浊之力；若小腹胀，尿涩不畅者，加乌药、青皮；小便夹血者，加小蓟、蒲黄、藕节、白茅根。膏淋汤中党参、山药补脾，地黄、芡实滋肾，白芍养阴，龙骨、牡蛎固摄脂液。若脾肾两虚，中气下陷，肾失固涩者，可用补中益气汤合七味都气丸益气升陷，滋肾固涩。·劳淋症状：小便不甚赤涩，但淋沥不已，时作时止，遇劳即发，腰酸膝软，神疲乏力，舌质淡，脉细弱。治法：健脾益肾。方药：无比山药丸。本方有健脾利湿，益肾固涩之功。其中山药、茯苓、泽泻健脾利湿，熟地、山茱萸、巴戟天、菟丝子、杜仲、牛膝、五味子、肉苁蓉、赤石脂益肾固涩。若脾虚气陷，症见小腹坠胀，小便点滴而出者，可与补中益气汤同用，以益气升陷；若肾阴亏虚，症见面色潮红，五心烦热，舌红少苔，脉细数者，可与知柏地黄丸同用，以滋阴降火；若肾阳虚衰，症见面色少华，畏寒怯冷，四肢欠温，舌淡，苔薄白，脉沉细者，可合右归丸以温补肾阳，或用鹿角粉3G，分2次吞月艮。【转归预后】各种淋证之间，在转归上存在着一定的关系。首先是不同淋证之间和某些淋证本身的虚实之间可相互转化。如实证的热淋、血淋、气淋失治误治，邪伤正气，可以转化为虚证的劳淋，反之虚证的劳淋，重感于邪或七情再伤，也可转化为实证或虚实并见的热淋、血淋、气淋。而当湿热未尽，正气已伤，处于实证向虚证的移行阶段，则表现为虚实并见的证候。又如气淋、血淋、膏淋等淋证本身，都可由实证向虚证或由虚证向实证转化。而石淋由实转虚时，由于砂石未去，则表现为正虚邪实之证。其次是某些淋证间的相互转化或同时兼见，如热淋可转为血淋，血淋也可诱发热淋。又如热淋若热伤血络，可兼血淋；在石淋的基础上，若石动损伤血络，也可兼见血淋；石淋再感湿热之邪，又可兼见热淋；或膏淋并发热淋、血淋等。认识淋证的各种转化关系，对临床灵活运用辨证沦治，有实际指导意义。淋证久病不愈，可发展成癃闭和关格。淋证的预后，往往与其类型和病情轻重有关，一般说来，淋证初起多较易治愈，但少数热淋、血淋有时可发生湿热弥漫三焦，热毒陷入营血，出现高热、神昏、谵语等重危证候。淋证日久不愈或反复发作，可以转为劳淋，导致脾肾两虚，甚至脾肾衰败，肾亏肝旺，肝风上扰，而出现头晕肢倦，恶心呕吐，不思纳食，烦躁不安，甚则昏迷抽搐等证候。至于淋证日久，尿血绵绵不止，患者面色憔悴，形体瘦削，或少腹扪及肿块，此乃气滞血瘀，进而可导致症积形成。【预防与调摄】增强体质，防止情志内伤，消除各种外邪入侵和湿热内生的有关因素，如忍尿，过食肥甘，纵欲过劳，外阴不洁等，是预防淋证发病及病情反复的重要方面。注意妊娠及产后卫生，对防止子淋、产后淋的发生有重要意义。积极治疗消渴、痨瘵等疾患，避免不必要的导尿及泌尿道器械操作，也可减少本病证的发生。淋证应多喝水，饮食宜清淡，忌肥腻香燥、辛辣之品；禁房事；注意适当休息，有助于早日恢复健康。【结语】淋证是以小便频急，滴沥不尽，尿道涩痛，小腹拘急，痛引腰腹为主要临床表现的一类病证。病因以饮食劳倦，湿热侵袭为主，病位在肾与膀胱，主要病机是肾虚、膀胱湿热，气化失司。本病证初起多实，久则由实转虚，亦可呈现虚实并见的证候，肾虚、膀胱湿热在其发病及病机转化中具有重要的意义。淋证临床症状有两类：一类是膀胱气化失司所引起的证候，一类是各种淋证的特殊症状。前者是诊断淋证的主要凭证，后者是辨识淋证中不同类别的主要依据。根据后者，目前将淋证分为热淋、石淋、气淋、血淋、膏淋和劳淋六种。在辨证时，除要辨别淋证的不同类别外，还要详审证候的虚实。初起或在急性发作阶段，因膀胱湿热、砂石结聚、气滞不利所致，尿路疼痛较甚者，多为实证；淋久不愈，尿路疼痛轻微，见有肾气不足、脾气虚弱之证，遇劳即发者，多属虚证。实则清利，虚则补益，是治疗淋证的基本原则。实证有膀胱湿热者，治宜清热利湿；有热邪灼伤血络者，治宜凉血止血；有砂石结聚者，治宜通淋排石；有气滞不利者，治宜利气疏导。虚证以脾虚为主者，治宜健脾益气；以肾虚为主者，治宜补虚益肾。由于不同淋证之间和某些淋证本身的虚实之间可以相互转化，或同时兼见，因此在治疗淋证时，要谨守病机，辨证论治。[附]尿浊尿浊是以小便混浊，白如泔浆，排尿时并无疼痛为主症的一种病证。本病的发生，多由饮食肥甘，脾失健运，酿生湿热，或病后湿热未清，蕴结下焦，清浊不分而成。若热盛灼伤脉络，络损血溢，则尿浊夹血。病延日久，脾肾两伤，脾虚中气下陷，肾虚固摄无权，则精微脂液下流；若脾不统血，或肾阴亏损，虚火灼络，也可导致尿浊带血。如再恣食肥甘，或劳欲过度，又可使尿浊加重，或引起复发。本病初起以湿热为多，治宜清热利湿。病久多脾肾亏虚，治宜培补脾肾，固摄下元。虚实并见者，应予兼顾。·湿热内蕴症状：小便混浊或夹凝块，上有浮油，或带血色，或夹有血丝、血块，或尿道有热涩感，口渴，苔黄腻，脉濡数。治法：清热化湿。方药：程氏萆藓分清饮加减。·脾虚气陷症状：尿浊反复发作，日久不愈，小便混浊如白浆，小腹坠胀，尿意不畅，面色不华，神疲乏力，消瘦，劳倦或进食油腻则发作或加重，舌淡，脉虚数。治法：健脾益气，升清固涩。方药：补中益气汤。可加苍术以健脾化湿浊；若尿浊夹血者，酌加小蓟、藕节、阿胶、旱莲草；若脾虚及肾而见肢冷便溏者，可加附子、炮姜。·肾元亏虚症状：尿浊迁延日久，小便乳白如凝脂或冻胶，精神萎靡，消瘦无力，腰酸膝软，头晕耳鸣。偏于阴虚者，见烦热，口干，舌质红，脉细数；偏于阳虚者，面白不华，形寒肢冷，舌质淡白，脉沉细。治法：偏肾阴虚者，宜滋阴益肾；偏肾阳虚者，宜温肾固涩。方药：偏肾阴虚者，用知柏地黄丸合二至丸；偏肾阳虚者，用鹿茸补涩丸。【文献摘要】《伤寒论，辨太阳病脉证并治》：“淋家不可发汗，汗出必便血。”《诸病源候论·淋病诸候》：“诸淋者，由肾虚而膀胱热故也。……肾虚则小便数，膀胱热则水下涩，数而且涩，则淋沥不宣，故谓之淋。”“石淋者，淋而出石也。肾主水，水结则化为石，故肾客沙石。肾虚为热所乘，热则成淋，其病之状，小便则茎里痛，尿不能卒出，痛引少腹，膀胱里急，沙石从小便道出，甚者塞痛令闷绝。”“膏淋者，淋而有肥，状似膏，故谓之膏淋，亦曰肉淋。此肾虚不能制于肥液，故与小便俱出也。”“劳淋者，谓劳伤肾气而生热成淋也。肾气通于阴，其状尿留茎内，数起不出，引小腹痛，小便不利，劳倦即发也。”“热淋者，三焦有热，气搏于肾，流人于胞而成淋也，其状小便赤涩。”“血淋者，是热淋之甚者，则尿血，谓之血淋。心主血，血之行身，通遍经络，循环府藏，劳甚者则散失其常经，溢渗入胞，而成血淋也。”“寒淋者，其病状先寒战然后尿是也，由肾气虚弱，下焦受于冷气，人胞与正气交争，寒气胜则战寒而成淋，正气胜战寒解，故得小便也。”《丹溪心法·淋》：“痛者为血淋，不痛者为尿血。……血淋一证，须看血色分冷热，色鲜者，心、小肠实热；色瘀者，肾、膀胱虚冷。……若热极成淋，服药不效者，宜减桂枝五苓散加木通、滑石、灯芯、瞿麦各少许，蜜水调下。”《医宗必读·淋证》：“气淋有虚实之分。”《金匮翼·诸淋》：“初则热淋、血淋，久则煎熬水液，稠浊如膏如沙如石也。夫散剂利小便，只能治热淋、血淋而已。其膏、沙、石淋，必须开郁行气，破血滋阴方可也。”《景岳全书·淋浊》：“淋之初，病则无不由乎热剧，无容辨矣。但有久服寒凉而不愈者，又有淋久不止及痛涩皆去，而膏淋不已，淋如白浊者，此惟中气下陷及命门不固之证也。故必以脉以证，而察其为寒为热为虚，庶乎治不致误。……治淋之法，大都与治浊相同。凡热者宜清，涩者宜利，下陷者宜升提，虚者宜补，阳气不固者宜温补命门。”【现代研究】·中医药治疗膀胱炎、肾盂肾炎的临床研究肾盂肾炎、膀胱炎临床表现以尿频、尿急、尿痛或排尿不尽感，腰酸痛或小腹胀痛，小腹或脊肋角压痛、叩击痛，或脓尿为特征。属中医淋证范畴。文献中报道中医药治疗泌尿系感染疗效肯定，副作用小，复发率低。周氏认为淋证主要为热毒蕴结、下焦膀胱气化受阻，采用五味消毒饮加味治疗急性肾盂肾炎48例，治愈率81％，总有效率95．8％[江西中医药1993；（2）：31]。姬氏报道用清热化瘀法治疗湿热淋50例，突出湿热郁遏气机，气滞血瘀病机特点，强调清化湿热、化瘀和络为法，临床治愈率50％，有效率90％[江西中医药1994；（5）：33]。李氏治疗劳淋326例（慢性肾盂肾炎157例，慢性膀胱炎169例），分为气阴两虚兼膀胱湿热型，及肾阴虚、肾阳虚、肾阴阳两虚、气滞血瘀分别兼膀胱湿热型，治疗标本兼顾，6周为1个疗程，一般服药1-2个疗程，结果慢性肾盂肾炎治愈123例（78．34％），有效率96．82％，慢性膀胱炎治愈146例（86．39％），有效率98．32％。随访·254例远期疗效，完全治愈率87％[全国中医肾病第六次学术研讨会论文辑要1990：17]。·中医药治疗泌尿系统结石病的临床研究尿路结石属中医石淋范畴。中医治疗尿路结石包括排石疗法和溶石疗法。排石疗法不仅采用通淋排石、清热利尿，还兼用行气活血、化瘀散结，对体虚者还辅以补肾、温阳、益气等法。如安氏等采用补肾活血利水法防治肾、输尿管结石200例，效果满意。其中男149例，女51例，年龄19—68岁之间，平均36．8岁；病史1天至4年，平均4个月。其中经B超或X线平片检查肾结石104例，输尿管结石96例。结石横径在0。3-1．Oem之间。单发结石128例，多发结石72例。经B超或IVP检查有肾积水者86例。方剂由熟地、黄芪、三棱、莪术、金钱草、滑石等组成。制成冲剂，每袋13g，每次1袋，每日3次口服，本组病例服药时间最短3天，最长4年，平均6个月。结果；结石排出或经检查消失者视为排石，肾结石移至输尿管或输尿管结石移动1．Oem以上视为移动。肾结石排石59例（56．73％），移动25例（24％），无变化20例（19．23％），总有效率77．88％；输尿管结石排石82例（85．4％），移动8例（8，3％），无变化6例（6．25％），总有效率96．87％。排石率达70．5％，显示本法方药有较好的排石作用，长期服用还有较好的抑制原有结石增大，防止新生结石形成的作用（中国医药学报1997；（4）：20）。2023年01月11日
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许清泉主任医师 北京大学人民医院 泌尿外科 尿路结石常见，不少人体验过或遇到过身边人结石疼痛发作。尿路结石包括肾结石、输尿管结石、膀胱结石和尿道结石，以肾结石和输尿管结石居多。不少人结石多发，表现为输尿管结石同时合并同侧或对侧肾结石或输尿管结石，也可能是双侧肾结石。结石通常在一侧发作疼痛或造成肾积水等状况，治疗时主要针对这个“发作”的“主要”结石。手术时要不要捎带把没有“发作”的“安静”小结石一起清除呢？既往多认为没有必要同时清除“安静”的小结石，受到技术限制，同时治疗小结石可能使得手术变得复杂而且花费较大。比如说，输尿管结石同时合并肾脏小结石，治疗输尿管结石可能简单，但同时治疗肾结石可能需要结合两种微创手术技术，这就使得手术变得复杂而且显著增加手术费用。但随着技术进步，既往复杂的手术难度显著降低。最近，国外针对这个问题做了研究，初步结果表明微创手术捎带清除“安静”小结石有好处。2022年09月02日240
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王光春副主任医师 上海市第十人民医院 泌尿外科 枸橼酸盐在尿路结石的形成和预防中起着十分重要的作用。早在1931年，Ostery首先提出降低尿液中枸橼酸的浓度可促进含钙结石的形成。Flesish于1978年进一步证实枸橼酸能抑制草酸钙的生长和聚集。1985年7月，美国食品药物管理局(FDA)批准枸橼酸钾作为单药来治疗远端型肾小管酸中毒、低枸橼酸尿性草酸钙结石、尿酸结石及轻中度高尿酸尿性含钙结石。枸橼酸盐具有无毒、价廉、副作用小、可长期服用等优点而被广泛应用，无论是草酸钙结石、尿酸结石还是胱氨酸结石、都可选用枸橼酸盐进行治疗。通过科学家的不懈努力研究，枸橼酸盐对尿路结石形成、抑制和治疗的作用机制包括以下方面：（1）枸橼酸及其盐与钙离子的螯合作用。枸橼酸（H3cit）又名柠檬酸，具有3个羧基和1个羟基，枸橼酸及其盐与尿液中Ca2+离子形成难于离解的高度可溶性枸橼酸钙后，可以随尿液排出体外，从而降低尿钙的浓度和尿中草酸钙及磷酸钙的饱和度。（2）枸橼酸及其盐封闭草酸钙晶体生长活性位点。枸橼酸及其盐可以封闭尿石矿物生长的活性位点，加强其抑制活性。（3）枸橼酸及其盐可以同时抑制草酸钙晶体的成核和生长。（4）增加尿液中枸橼酸的浓度。结石患者尿液里枸橼酸的浓度（（2.06±1.04）mmol/d）显著低于正常人（3.42±1.33）mmol/d，钙/枸橼酸盐比例（1.57）也明显高于正常人（0.86）。用枸橼酸钾治疗尿路结石时，吸收的枸橼酸盐中约20%未在人体内氧化而直接出现在尿中。含钙结石患者口服枸橼酸钾后，尿中枸橼酸的排泄速率由碱化前的1.9mmol/d升到碱化后的2.6mmol/d。长期服用枸橼酸钾的肾结石患者，新结石的发生率仅为未服用枸橼酸钾者的1/5。口服枸橼酸钾镁1周后，能够使尿液枸橼酸水平提高61%，尿镁水平提高43%，尿pH值提高0.6个单位，尿草酸钙浓度降低31%，对草酸钙结晶的抑制活性提高46%，对磷酸钙结晶的抑制活性提高90%。在服用枸橼酸钾镁3年后，患者的新结石形成率12.9%，显著低于没有服用的患者（63.6%）。（5）增加尿液中尿大分子的浓度。TammHorsfall（TH）蛋白、凝血酶原片断1（UP-TF1）、肾钙素、葡胺聚糖和骨桥蛋白等是抑制尿路结石形成的主要尿大分子。正常人和尿石患者的尿大分子不仅在浓度上存在差异，而且在结构和性质上存在差异，结石患者尿大分子的抑制活性比正常人低。尿大分子对尿石的抑制活性决定于其自身的聚集，尿液pH值及其他尿离子的变化。口服枸橼酸钾后，TH蛋白从碱化前的94.0mg/d升高到碱化后199.3mg/d，且尿液pH增加，进一步增强了TH蛋白的抑制活性。这表明，枸橼酸钾对钙结石形成患者的治疗效果至少部分归因于TH蛋白含量的升高。（6）改变尿液pH。如前所述，约20%的口服枸橼酸盐直接出现在尿中，作为强碱弱酸盐，枸橼酸盐在尿液中电离后均可以增加尿pH值。另外80%的枸橼酸钾被吸收后，在体内氧化，只保留钾离子而产生碱负荷。尿pH值升高后，首先可使得酸性类结石如尿酸结石和胱氨酸结石的溶解度增加，如pH＜5.5时，尿中的尿酸均呈过饱和状态，在pH＜5.0时尿酸结晶析出，而当尿pH由5.0增到7.0时，尿酸溶解度可增加10倍；其次，还可以增强尿中其他抑制剂如焦磷酸盐和部分尿大分子的抑制活性，这从另一方面解释了枸橼酸盐预防草酸钙结石的机理；第三，枸橼酸盐自身的抑制活性也随尿pH升高而增大，如在pH为7.4时，枸橼酸盐的抑制活性是pH为6.0时的2倍。（7）诱导二水草酸钙和三水草酸钙形成，二水草酸钙和三水草酸钙更容易随尿液排出体外。（8）抗衡阳离子对枸橼酸盐抑制能力的影响。临床上的碱性枸橼酸盐包括枸橼酸氢钾钠、枸橼酸钾、枸橼酸钠、枸橼酸钾钠和枸橼酸钾镁等制剂。枸橼酸钾和枸橼酸钠都具有良好的治疗效果，但是，钠盐能够促进尿钙排泄，单纯应用枸橼酸钠盐时，降低尿钙的作用有所减弱。临床研究也表明枸橼酸钾盐的碱化尿液效果比钠盐好，而且，钾离子不会增加尿钙的排泄。因此，枸橼酸钾预防结石复发的作用比枸橼酸钠强。碱性枸橼酸盐的主要副作用是腹泻，部分患者服用后依从性较差。新型的枸橼酸氢钾钠具有便于服用、口感较好等优点，患者依从性较高。枸橼酸根离子由于其特殊的空间结构，不但能同钙离子强烈地配位，抑制尿石矿物的成核和生长，而且还能影响尿液环境，使其不利于尿路结石形成。因此，无论是体外模拟、动物实验，还是临床治疗，都对枸橼酸及其盐防治尿石症的效用予以了肯定。但由于枸橼酸参与体内代谢，口服枸橼酸盐后枸橼酸的排泄量受多种因素的影响。因而，对其防治尿石症的部分机理目前仍存在争议，有待更深入的研究。摘自：彭波，王光春主编的《名医讲堂--尿路结石200问》，上海交通大学出版社，2021年2022年06月15日560
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王光春副主任医师 上海市第十人民医院 泌尿外科 溶石治疗是通过化学的方法溶解结石或结石碎片，以达到完全清除结石的目的，是一种有效的辅助治疗方式，常作为体外震波碎石、经皮肾镜取石术、输尿管镜碎石术及开放取石手术后残留结石的辅助治疗。特别是对某些鹿角形结石的病例，手术治疗联合化学溶石能显著提高清石清除率。对于纯尿酸结石，溶石治疗也是一种有效的治疗方法。溶石治疗主要有两种途径：（1）口服溶石药物，药物通过肾脏代谢进入尿液，作用于结石；（2）经皮肾盂造瘘通过注射灌注溶石药物液体，直接溶解结石，至少要有两个肾造瘘管，目的是在对肾脏集合系统进行灌注时，避免和减少溶石液体流入膀胱和肾脏内压力升高所产生的危害。经皮肾盂造瘘溶石需要提前穿刺造瘘，创伤较大，但溶石效果较好。因此，经皮肾盂造瘘溶石治疗多为经皮肾镜取石术的辅助治疗，一是可以利用经皮肾镜的造瘘通道，减少了再次造瘘的风险和创伤，而且，大部分结石去除后，残留结石负荷小，各个残留碎石往往分布于各个小盏，增加了与溶石药物接触的表面积，有利于溶石药物充分接触并发挥溶石作用。由于不同成分尿路结石的理化性质不同，因此对应的溶石治疗方案也差异极大。我们将对几大类结石的溶石治疗方案逐一讲解。尿酸结石：经皮化学溶石可使用三羟甲氨基甲烷（THAM）液。口服药物溶石，要求大量摄入液体、口服别嘌呤醇及使用碱性药物以提高尿液的pH值，从而促进结石的溶解和排出。具体方案为：（1）大量饮水使24小时尿量至少达到2000-2500ml以上；（2）口服别嘌呤醇每天2-3次，每次300mg，以减少尿液尿酸的排泄，24小时尿酸排泄的总量应低于4mmol；（3）口服枸橼酸氢钾钠每天3次，每次2-3mmol，或口服枸橼酸钾每天2-3次，每次6-10mmol，口服枸橼酸钾钠每天2-3次，每次9-18mmol，以碱化尿液，使尿液的pH值达到6.8-7.2之间。胱氨酸结石：胱氨酸结石是一种常染色体隐形遗传病，由于肾小管功能缺陷，肾小管基底膜对胱氨酸重新收发生障碍，导致胱氨酸在尿中过饱和，大量析出的胱氨酸结晶形成胱氨酸结石。胱氨酸在碱性环境中可溶解，因此碱化尿液或者经皮化学溶石治疗可以起到溶石效果。溶石治疗的同时还需要大量饮水，保持每日尿量3000ml以上，尤其确保夜间尿量要多。口服枸橼酸氢钾钠或碳酸氢钠片碱化尿液，维持尿液pH值在7.0以上。因为完全溶解胱氨酸结石需要尿中pH值较高，故完全依靠口服药物溶石的可操作性差。过度碱化尿液还容易增加磷酸钙的风险，因此口服溶石治疗主要用于术后残石的辅助治疗和预防胱氨酸结石的复发。如果24h尿液的胱氨酸排泄高于3mmol时，可应用硫普罗宁或卡托普利增加胱氨酸的溶解度。经皮化学溶石可使用0.3mol/L或0.6mol/L的三羟甲氨基甲烷（THAM）液，THAM液的pH值在8.5-9.0之间。感染性结石：主要由磷酸铵镁和碳酸磷灰石组成，细菌在结石处的增殖加重感染，而感染处的细菌又通过分解尿素产生蛋白质和聚多糖，为结石进一步增大提供支架，从而促进结石的快速形成。感染性结石形成的主要原因是感染控制不理想，治疗过程中应先尽可能清除感染性结石，同时予以抗感染治疗、清除感染因素，尽量避免结石复发。尿液酸化可增加磷酸铵镁和碳酸磷灰石的溶解度，若尿液pH＜6.5时，结晶将不再形成并开始溶解。经皮化学溶石的具体方法为：在有效使用抗生素治疗的同时，将10%的肾溶石酸素（pH为3.5-4.0）或Suby液从一根肾造瘘管流入，从另一根肾造瘘管流出。溶石时间取决于结石的负荷，完全性鹿角形结石往往需要较长的时间才能溶解。口服溶石的方法为：配合使用抗生素治疗和尿酶抑制剂的同时，口服氯化铵，每天2-3次，每次1g；或甲硫氨酸（蛋氨酸），每天2-3次，每次500mg，使尿液PH保持于5.8~6.2。氯化铵进入体内，部分铵离子迅速由肝脏代谢形成尿素，由尿排出，氯离子与氢结合成盐酸，使尿液酸化。蛋氨酸代谢后，以硫酸盐形式分泌入尿液中，使尿液酸化。尿液酸化可提高某些抗生素如青霉素类的抗菌效果。由于感染性结石的细菌可分解尿素产生氨，使尿液中氨排泄增加，从而降低了氯化铵的酸化作用，因此，使用敏感抗生素杀死感染性结石的细菌后，再酸化尿液，对感染性结石的治疗和预防效果更佳。任何病因引起的代谢性酸中毒和肾功能不全患者，禁止口服氯化铵药物溶石。含钙结石：含钙结石不是溶石治疗的最佳适应证，对溶石治疗的效果较尿酸结石、胱氨酸和感染性结石更差。含钙结石是尿路结石最常见的类型，占尿路结石的70%~80%。目前，治疗含钙结石的药物主要有枸橼酸盐、噻嗪类利尿剂等，其中枸橼酸盐具有一定的溶石作用。枸橼酸盐是含钙结石形成的抑制物，可以与钙络合成为溶解度更高的枸橼酸钙，降低尿液中形成结石的钙盐浓度，有效提高治疗效果。摘自：彭波，王光春主编的《名医讲堂--尿路结石200问》，上海交通大学出版社，2021年2022年06月15日439
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张维宇主治医师 北京大学人民医院 泌尿外科 神经源性膀胱合并尿路结石的主要诱因是合并尿潴留及感染。此类患者结石可发生在任何部位，但以膀胱结石最多见；行膀胱扩大术的患者，尤其以逼尿肌收缩乏力为表现者更易发生膀胱结石；而膀胱结石也是此类患者发生上尿路结石的独立危险因素之一。此类疾病的诊断和治疗原则与普通尿路结石相同，但应考虑：①患者多因解剖或外伤因素无法采用椎管内麻醉，因此需采用全身麻醉；②患者可能有骨性解剖异常使手术体位摆放困难；③患者常合并膀胱憩室；④脊膜膨出的患者常对橡胶过敏；⑤由于排尿功能障碍，结石残留后不易排出，可成为新的结石核心导致复发。术后控制感染、纠正代谢因素是预防复发的重要因素。膀胱扩大术后患者行间歇膀胱冲洗可降低结石复发率，间歇清洁导尿是此类患者安全有效的尿液引流方法，但可能增加异物进入膀胱的风险，因此需注意加强相关患者教育。2022年02月05日243
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蒋韬医师 南华大学附属第二医院 泌尿外科 尿石症（泌尿系统结石）是发生于肾、输尿管、膀胱、尿道结石的总称。目前的尿石症治疗手段主要是微创手术治疗。近年来，各种各样的腔镜技术使结石的处理更为直接。但在目前的腔镜时代，药物排石是否能占一席之地呢？ 药物排石（Medical Expulsive therapy）是指病人应用各种药物，促进其尿量增加、输尿管平滑肌松弛，从而达到利尿通淋、结石排出的治疗方法。本推文在此介绍几类排石的常见药物。 要想结石排出体外，首先我们需要了解结石必须经过的四条道路；分别是肾、输尿管、膀胱和尿道。其中最长、最窄的道路就是输尿管，如果石头能通过输尿管，那通过肾、膀胱和尿道就更没问题了。 结石自行排出主要受两大类因素的影响： ①病理因素：包括上尿路的感染、水肿和痉挛，这也正是药物治疗的针对所在； ②结石因素：包括结石的大小、形状、位置及相关的上尿路解剖结构。其中，结石的大小是影响排石自排的主要因素。 药物排石的适应征1、直径5-10mm的输尿管结石；最好小于6mm； 2、结石无明显嵌顿或梗阻； 3、结石以下输尿管无梗阻； 4、特殊类型的结石：尿酸结石或者胱氨酸结石。 药物的选择1、α1受体阻滞剂：阻断输尿管平滑肌上的α1受体，松弛输尿管下段平滑肌，促进结石排出。国内外各指南已推荐作为药物排石的首选用药。 2、钙离子通道阻滞剂：阻断钙离子通道，松弛输尿管平滑肌，促进排石。由于硝苯地平的副作用较少，可用于全段输尿管结石的治疗。 3、前列腺素合成酶抑制剂：减轻输尿管水肿，减少疼痛发作。虽然其排石作用难以定论，但双氯芬酸钠控制肾绞痛的疗效已被肯定，并作为首选镇痛药被纳入欧洲泌尿学会的尿石症治疗指南。 4、利尿剂：氢氯噻嗪可使集合管和肾小管管腔内外形成离子浓度差，从而使水的重吸收增加，最终尿量变多。尿量的增加可使输尿管内压力升高，从而使结石的排出推动力加大。氢氯噻嗪还能抑制钙的吸收，减轻高尿钙症，预防结石复发。 5、中草药：金钱草具有清热解毒，消瘀散肿；车前子具有清热利尿的功效。海金沙可通淋止痛。中医药排石汤方剂可注重清热利湿，行气通淋。服用之后能够使尿量增加，能够对结石起到冲刷的作用，有利于结石的排出。 6、溶石及预防结石生长药物：枸橼酸盐能降低尿草酸钙、磷酸钙和尿酸盐的过饱和度，提高对结晶聚集的抑制能力，有效减少结石复发与增长。 注释： 1、以上图片来自网络，如有侵权，及时联系删除。 2、以上各类药物不代表药物排石处方，建议在医生指导下使用。2020年11月28日2324
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潘振亮副主任医师 临沂市中医医院 泌尿外科 泌尿系结石按照解剖部位来分可分为上尿路结石、下尿路结石，下尿路结石又分为膀胱结石和尿道结石。尿道结石在泌尿系结石中的发病比例很低，约占2%。，属于尿石症中的“小病”，但是却给患者带来非常大的痛苦。今天，我们就来了解一下这个疾病。首先，了解一下尿道的解剖结构。尿道是从膀胱通向体外的管道。男性尿道细长，长约18cm，起自膀胱的尿道内口，止于尿道外口，行程中通过前列腺部、膜部和阴茎海绵体部，男性尿道兼有排尿和排精功能。女性尿道粗而短，长约5cm，起于尿道内口，经阴道前方，开口于阴道前庭。男性的尿道不是等粗、笔直的管腔，它有三处狭窄、三处膨大以及两处弯曲，三处狭窄是指尿道的内口、膜部及外口；三处膨大分别为尿道的前列腺部、球部、舟状窝，后两者位于海绵体部；此外，还有两处弯曲分别为耻骨下曲和耻骨前曲。尿道结石在排出的过程中会在三个狭窄的上方存留，即多见于这三个膨大部位，若患者既往有尿道狭窄病史，结石的部位可以存在于任何狭窄部位的近端，比如前尿道的中段。女性因为尿道比较短，发生尿道结石的可能性非常低，本文不再赘述。其次，临床表现：尿道结石的主要表现为排尿异常，常表现为排尿困难、尿分叉、尿滴沥，伴排尿时疼痛，严重时可导致血尿、会阴部剧痛、尿潴留。除此之外，尿道结石还可以伴发感染，使症状更具迷惑性。三、尿道结石的病因：大部分尿道结石是肾、输尿管、膀胱结石向下排经尿道并嵌于尿道所致。也有少数结石原发于尿道狭窄、感染、潴留性囊肿、黏膜损伤、憩室及异物等。四、尿道结石的诊断：男性前尿道结石可沿着尿道触及，后尿道结石经直肠指检可触及。女性尿道结石及憩室结石可经阴道触及。B超和X线检查有助于明确诊断。尿镜检可见较多红细胞和少量白细胞，合并感染时，还可发现尿中有脓细胞。尿沉渣晶体性状亦值得注意，常见的有草酸钙、磷酸钙、尿酸晶体。X线泌尿系平片或经直肠超声检查，可发现后尿道结石，并判断结石位置和大小，亦可行CT检查可以了解结石的大小、部位甚至可以通过CT值判断结石的硬度。五、尿道结石的治疗（结合典型病例进行介绍）患者1：舟状窝结石 患者孙某，男性，42岁，因排尿不畅2天来诊。该患者2天前排尿时突然出现排尿困难，自述困难部位在尿道前端，用手触摸可于龟头下方尿道触及一硬肿块，外院行尿常规有镜下血尿，结合患者既往有尿路结石病史，诊断前尿道结石，予以局部消毒后，用血管钳可触及舟状窝处结石，考虑结石不大，尿道外口基本正常，即钳夹后将结石取出。患者2 ：尿道结石合并尿道狭窄患者张某，男，35岁，以排尿困难2月加重1周余来诊，既往有尿道狭窄病史，曾患泌尿系结石5年，间断排石多次，结合患者临床表现以及既往病史，考虑尿道结石合并尿道狭窄，行泌尿系CT检查，提示尿道球部结石，急症行尿道膀胱镜检查、尿道狭窄扩张术、气压弹道碎石术，手术顺利，术后康复。尿道镜检见尿道狭窄患者3：后尿道结石患者李某，54岁，以排尿困难1天来诊，既往有输尿管结石病史，自述1天前突然出现排尿不畅，伴尿痛、血尿，急来诊。既往无外伤史。考虑后尿道结石，行CT检查提示前列腺部结石，大小约2*1cm，急症尿道镜检，证实术前诊断，行超声碎石取石术，手术顺利，术后恢复正常。超声碎石取石术患者4前列腺增生并尿道结石患者杜某，男72岁，尿频伴进行性排尿困难3年，加重1月。自述3年前始出现排尿不畅，尿频、夜尿增多，5-6次/夜，曾诊断为前列腺增生，给予对症治疗，治疗不系统，1月前病情加重，行彩超检查提示前列腺增生并膀胱结石，入院后进一步检查提示：前列腺增生、后尿道结石、膀胱结石。考虑结石的形成与梗阻均与前列腺增生有关，完善各项检查行碎石取石+经尿道前列腺剜除术，手术顺利，术后恢复正常。2020年08月06日16500
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