尿道瘘

治疗前患儿男性，14岁，1年前在外院割包皮时意外发现“尿道下裂”，当时在外院一期做了“尿道成形+包皮环切手术”，不幸的是术后出现“尿道皮肤瘘”（简称“尿道瘘”或“尿瘘”，是尿道下裂手术后最常见的并发症）。治疗中手术中麻醉下进一步检查，发现尿道瘘口较大，瘘口近端和远端尿道都很薄，血供差，无法进行单纯地瘘口修补，最好就是再次尿道成形手术了。不过，由于初次手术后切除了全部包皮和皮下浅筋膜组织，再次尿道成形手术的组织材料严重缺乏，较为棘手！无论多么困难，但办法总是有的。最终，我们选择了较为擅长的TIP（即“尿道板正中切开卷管”）+睾丸鞘膜瓣覆盖术式，手术过程很顺利。治疗后术后/治疗后21天手术后恢复过程非常平稳，伤口愈合良好。术后2周拔除尿管，排尿通畅，没有尿道瘘、排尿困难等。总之，患者较为满意！

出现尿瘘，是最常见的并发症，同时来讲也是相对比较轻症的并发症。一般来讲，如果整个尿道漏的不是特别大，同时周围的组织条件比较健康的话，这个瘘是非常有可能在3个月内自然愈合的如果说手术做完半年或者半年以后，这个瘘口还没有自然愈合，或者说好了以后又瘘了。总之在半年以后没有完全长好的话，这种尿瘘一般来讲我们就需要再次手术，来进行修补了

尿道瘘的形成原因？先天性尿道瘘的发生原因为: ①胎发育期间第5周以后，尿生殖皱襞未能将直肠与尿生殖膈分开，使尿道与直肠(男)或阴道(女)相通，从而发生尿道直肠瘘(男)或尿道阴道瘘(女)。 前者常伴有先天性直肠远端闭锁。 ②尿道下裂。 ③重复尿道。 后天性尿道瘘的发生原因为： ①尿道损伤，如战伤、车祸、工伤事故时的尿道损伤，尤见骨盆 骨折时伴有的后尿道损伤，以及尿道球部的骑跨伤。 ②盆腔、阴道前壁或尿道的手术、器械操作及尿道内结石、异物所致的尿道内损伤。 ③分娩或难产所致的尿道或 阴道前壁的缺损。 ④尿道或阴道前壁、子宫颈的恶性肿瘤以及放射性治疗。 ⑤尿道结核、淋病、尿道周围脓肿、会阴部脓肿、尿道憩室、尿道腺体的感染等直接溃破，或致尿道狭窄，发生尿流梗阻而继发感染后向尿道外突破。 ⑥阴茎部线扎或金属环造成局部组织坏死。 ⑦长期留置导尿时位置不当，或向下肢端牵引导尿管，压迫阴茎阴囊交界处尿道而致坏死、继发感染等。 尿道瘘的诊断1.漏尿：尿液不时地由阴道内流出。 2.感染外阴部、臀部、大腿内侧皮肤：由于长期受尿液的浸渍，发生不同程度的皮炎、皮疹和湿疹，造成局部刺痒与灼痛。如被搔破，则可引起继发感染，形成疖肿。尿道瘘患者有时可有不同程度的泌尿系感染症状。如系输尿管瘘伴有局部输尿管狭窄以致肾盂扩张积水者，更易引起感染。有的先形成腹膜后尿外渗，并发感染，然后发生阴道漏尿，偶见于子宫颈癌根治术后。 3.闭经：可能由于精神创伤，约10%～15%的尿道瘘患者可有继发性闭经或月经稀少。 4.精神痛苦：由于尿液不分昼夜、季节，不断地自阴道内排出，沾湿衣裤、被褥，晚上不能安睡，白天又不便或不愿外出参加社会活动，影响学习和生产劳动;加以漏尿者有的并发阴道瘢痕狭窄或部分闭锁，丧失性生活及生育力，影响夫妇感情和家庭关系，凡此种种，均给患者带来极大的精神痛苦，以致精神抑郁，继发性闭 经。 5.妇科检查 ⑴瘘孔前勿嘱病人排尿，待检查时在观察下再嘱其排尿，有助发现小的瘘孔。 ⑵瘘孔较大者一般可见到自瘘孔内翻出的鲜红色膀胱黏膜。如瘘孔较小或部位较高而不易发见时，可嘱患者咳嗽或做深呼吸，往往可见尿液及气泡自瘘孔溢出;或将子宫探子插入尿道，同时以一手指伸入阴道随探子移动，当探子到达瘘孔时两者可能相遇，或者探子经瘘孔而进入阴道，或由尿道注入有色液体，观察漏液之处，再进一步用探子证实。 ⑶膀胱宫颈阴道瘘多由于高位难产或剖腹产时并发子宫颈裂伤累及膀胱所致。检查宫颈往往有裂伤或宫颈前唇有缺损，看到尿液由颈管处流出而阴道前壁确无瘘孔。如有疑问，也可从尿道注入有色液体来证实。 ⑷如为膀胱尿道阴道瘘，应用探针检查尿道是否通畅，及有无闭锁、狭窄或断裂，注意剩余尿道的长度。 尿道瘘的治疗尿道瘘的治疗，应根据发生的原因、尿道瘘的位置、大小等情况来决定。 因外伤所致尿道瘘，需尽快进行尿流改道。入有炎症，需等炎症消退后才可以进行手术。 2、瘘孔远端尿道有狭窄，必须先解除狭窄。 　　3、较彻底地切除瘘孔周围瘢痕，分层缝合，缝合切口勿重叠，膀胱造瘘引流尿液。 　　4、病理性尿道瘘，须先治疗原发病，再行尿道瘘修补术，必要时需行尿流改道。

最常见:15%-30%尿道瘘是下裂术后最常见的并发症，公认的发生率在15%-30%。 表现:形似水管漏水表现为排尿时正位尿道口之外，其它尿道通路漏尿。 带尿管期间，患儿用力，比如大便的时候，可能会从尿道口与尿管的缝隙漏尿，属于常见现象，并不是尿瘘。这是因为水肿的尿道、阴茎体、包皮等组织逐渐消肿，尿道相对于尿管变得更宽敞，也有可能是因为尿管引流不够通畅（堵管）造成。 只有术后拔完尿管以后，才能判断有无尿瘘。大部分尿瘘拔掉尿管即可诊断，也有患儿术后几个月甚至几年才出现漏尿。 为什么会出现尿瘘？与很多因素有关，比如手术技巧的熟练程度、尿道缺损的长度、阴茎体发育情况、尿道替代物的质量(如包皮的血管供应)、术后感染、自身伤口愈合能力、营养状况等。诸多因素引起，很难判断哪个是具体原因。我们通常建议手术时患儿体重在10公斤以上为好。 什么时候再修？再手术？发现尿道瘘后不能马上修复，需要局部皮肤的瘢痕软化，一般要等待术后6-12个月以上，血液供应重建后再行第二次手术修复。而位于阴茎根部、会阴部的小尿道瘘尚有自愈的可能。 出现尿瘘怎么办？对于经验丰富的临床医生而言，小的尿道瘘并不可怕。只要第一次手术把主要问题解决彻底，比如完全纠正阴茎下弯、成型阴茎阴囊角、正位尿道口、保证了良好的阴茎外观，手术通常并不复杂。但对于较大的瘘口，可能需要更长的伤口恢复时间再进行二次手术修复。 所以，如果您的孩子出现了尿瘘并发症，请您先不要过于紧张，耐心等一等，半年不能自愈再联系医生修补。 写在最后我相信每个做尿道下裂的医生都为了减少手术并发症提高成功率，绞尽脑汁做了大量的努力。每个医生心中都明白能正常排尿对于孩子的重要性，包括功能、外观和心理方面。虽然尿瘘时常出现，但您对医生的信任，将是激励我们砥砺前行的良药，愿在我们医患的共同努力下，还孩子一个精彩的人生。

泌尿生殖道瘘是指生殖道与泌尿系统间的异常通道，主要表现为阴道不自主漏尿，其发生率不高但严重影响妇女的身心健康和生活质量临床以膀胱阴道瘘和输尿管阴道瘘最常见对于泌尿生殖道瘘的处理，目前临床实践中可选择的方式较多，但并不规范，因此有必要对泌尿生殖道瘘的诊治达成一定的共识，以便给临床处理提供指导性建议膀胱阴道瘘的发生多与临床操作有关，在发达国家，90%的患者为医源性膀胱损伤造成，包括妇科手术盆腔肿瘤放化疗，其中经腹全子宫切除术后最常见，发生率为0.1%～0.2% 输尿管阴道瘘是输尿管损伤的严重并发症，临床上常见于妇产科手术损伤，约90%的输尿管损伤发生于经腹全子宫切除术，其次是盆腔肿瘤放疗一 处理时机膀胱阴道瘘手术治疗的最终目的是确切修补防止术后复发，达到解剖和功能上的恢复除手术中即刻发现的膀胱阴道损伤推荐给予立即修复，其他医源性损伤产生的瘘一般需等待3～6个月，待手术瘢痕软化损伤界线固定及没有自愈可能后，再考虑手术由于妇科普外科恶性肿瘤术后导致的膀胱阴道瘘，原则上在修补前需评估患者生存时间如果合并有输尿管阴道瘘，则必须严密观察肾积水情况，必要时先行处理，以保证在等待时间内不会发生感染及肾功能损伤输尿管阴道瘘的治疗原则是恢复输尿管的连续性，保护患肾功能，引流外渗尿液如术中及时发现的输尿管损伤应立即修复，输尿管的损伤往往较为严重如输尿管完全离断，但一般输尿管周围血供破坏不严重，因此及时修复的成功率较高对于延迟发生的输尿管阴道瘘的处理时机，本共识认为应尽可能越早越好，但还需考虑输尿管损伤的时间和类型盆腔组织情况及患者一般状况，同时患者的原发病情及相关后续治疗也应作为综合参考依据二 膀胱阴道瘘治疗方法1.保守治疗：对术后即刻发现的瘘口＜3 mm的单纯性膀胱阴道瘘可留置导尿管3～4周，同时应用抗生素预防感染若留置尿管后仍有阴道漏尿，则建议行手术修补2.经腹途径膀胱阴道瘘修补术：适用于阴道条件差的患者；膀胱容量小或顺应性低，术中需同时行膀胱扩大成形术的患者；合并输尿管梗阻或输尿管瘘，需同时行输尿管再植的患者；复杂性膀胱阴道瘘或合并肠瘘，以及其他需手术的腹腔内疾病；膀胱子宫瘘及经阴道修补失败的复发瘘等情况3.经膀胱途径膀胱阴道瘘修补术：适用于瘘口位于膀胱三角区上部膀胱底部的高位膀胱阴道瘘；阴道狭窄暴露困难无法经阴道修补的膀胱阴道瘘；膀胱子宫瘘及经阴道修补失败的复发瘘4.经阴道途径修补术：适用于有足够大的阴道容积，必要时可行会阴侧切；阴道壁柔软，血供未受损；瘘口周围有足够的正常阴道壁放疗患者需仔细评价对于非巨大的膀胱阴道瘘(瘘口直径＜2.5 cm)瘘口周围瘢痕化较轻的重复修补手术的患者可优先选择该术式对于有多次经腹手术史，腹腔内脏器粘连严重腹膜后组织血供较差的患者，推荐首选经阴道修补治疗5.尿流改道：复杂型膀胱阴道瘘修补失败或局部条件差难以进行修补的情况下可选择行尿流改道处理，包括不可控尿流改道可控尿流改道及原位新膀胱等几种方式(三) 输尿管阴道瘘治疗方法输尿管阴道瘘的治疗方法取决于输尿管损伤的部位时间及程度对于术中发现的输尿管损伤，应即刻处理，如输尿管血供相对较好，且损伤范围不大，可选择单纯输尿管损伤修补术或输尿管端端吻合术如损伤范围较大则不建议行输尿管端端吻合术，推荐行输尿管膀胱再植术如输尿管损伤水平较高，可行膀胱壁肌瓣输尿管吻合术严重的高位输尿管损伤较罕见，可行回肠代输尿管或自体肾移植处理对于术后发现的输尿管阴道瘘，如输尿管损伤较轻，输尿管连续性较好，可通过输尿管镜置入输尿管支架，推荐留置支架时间为3个月，部分瘘口较小的患者可通过输尿管支架引流完全自愈[12]对于输尿管损伤严重如输尿管完全离断接近离断，以及输尿管损伤段完全闭锁等情况，或输尿管支架无法置入时，推荐积极手术治疗，手术方式包括输尿管膀胱再植术膀胱壁肌瓣输尿管吻合术回肠代输尿管术及输尿管皮肤永久造口术等临床处理时应根据患者全身和局部情况选择合适的治疗方法对于全身情况较好局部炎症不明显的患者，一经诊断，应积极做出处理但对于全身情况较差，或局部组织炎症严重，组织广泛坏死的患者，优先处理原则是通过经皮肾穿刺引流术引流尿液，控制炎症，改善肾功能，待患者全身情况改善稳定后再行二期手术对于恶性肿瘤术后患者，考虑其全身整体状况及可能要接受放化疗，易导致输尿管阴道瘘复发或病情迁延不愈等情况的发生，建议行输尿管皮肤永久造口等尿流改道手术