-
付朝杰副主任医师 枣庄市妇幼保健院 新生儿科 1概述溶血性尿毒症综合征是指临床表现为微血管病性溶血性贫血、血小板减少和急性肾损伤的一组临床综合征。由产志贺毒素的大肠埃希菌所致者，称典型溶血性尿毒症综合征；其他病因所致者称非典型溶血性尿毒症综合征（atypicalhemolyticuremicsyndrome，aHUS）。主要病因为先天性或获得性补体旁路异常，特别是补体旁路调节蛋白的异常。2病因和流行病学aHUS的发病机制主要包括存在补体蛋白基因突变或补体蛋白抗体的易感个体，经触发事件（如感染或妊娠），引起补体替代途径不可抑制的持续激活，从而导致膜攻击复合物形成，进而导致肾脏内皮损伤、凝血级联活化和肾小动脉微血栓形成，继而引起微血管病性溶血性贫血、血小板减少及急性肾功能衰竭等临床表现。已知相关的致病基因包括补体旁路调节基因（如补体因子H、补体因子I或CD46）的功能丧失性突变，或效应基因（如补体因子B或C3）的功能获得性突变。在已知与aHUS相关的补体相关因子基因突变中，以补体因子H（complementfactorH，CFH）基因突变最为常见，占所有突变的20％～30％；其他常见补体相关因子基因突变，包括CD46、补体因子I（complementfactorI，CFI）、补体因子3（complementfactor3，C3）、补体因子B（complementfactorB，CFB）和血栓调节蛋白（thrombomodulin，THBD）等。相当一部分aHUS患者存在1种以上的补体蛋白基因突变。不过，由于该病的外显率较低，携带与aHUS患者相同突变基因的家庭成员中出现疾病表现者不到一半。此外，8％～10％的aHUS患者中存在补体因子H的自身抗体。aHUS患病率约为7/100万。多数aHUS存在补体相关因子的基因突变，6％～10％的患者病因涉及补体蛋白抗体。患者可能同时存在基因突变和补体蛋白抗体。3临床表现典型的临床表现包括微血管病性溶血性贫血、血小板减少及急性肾功能衰竭三联征。微血栓形成所导致的非免疫性红细胞破坏，血红蛋白水平常低于80g/L，Coombs试验阴性，外周血涂片可见红细胞碎片；血小板计数下降通常低于50×109/L，但皮肤紫癜及活动性出血少见；急性肾功能损害的严重程度因人而异，部分患者需要透析支持，常伴血压升高。20％～30％的患者存在aHUS家族史，约60％的患者成年起病。70％～80％的患者存在激活补体旁路途径的诱因，如感染、妊娠等。4辅助检查1.微血管病性溶血性贫血：表现为贫血（Hb通常低于80g/L），血小板减少（低于150×109/L，通常低至40×109/L），血涂片见破碎红细胞（比例可高达10％），Coombs试验阴性。2.急性肾损伤相关检查肾脏受累的严重程度从血尿、蛋白尿到严重的肾衰竭（肌酐和尿素升高，伴少尿甚至无尿）。大多数患者尿液分析显示异常形态红细胞，偶尔可以看到红细胞管型。3.补体因子及自身抗体评估初始补体检查包括测定补体因子3和4（C3和C4），表现为C3降低，C4偶有降低。因为补体蛋白的错义突变通常导致功能受损而不影响补体蛋白水平，血浆C3、C4、CFB、CFH和CFI水平正常也不能排除补体介导HUS的诊断。其他补体检查包括THBD、CFH、CFB和CHI的血浆水平，白细胞表达CD46，血清CHF和CHB抗体等。4.补体基因筛查对于存在阳性家族史、既往有HUS发作、出生后6～12个月内发病或在妊娠期或产后发病的患者以及病因不明、临床病程较差的患者，应考虑筛查补体基因，应包括CFH、CD46、CFI、C3、CFB、THBD、MCP、CFHR1、CFHR5和DGKE。5.病理诊断肾脏是aHUS的主要受累器官。肾脏的基本病理改变是血栓性微血管病变，可累及肾小球、肾小动脉和肾间质。Habib等将HUS的病理表现分为3型：①肾皮质坏死型，可呈灶状、多灶状或弥漫分布，该型预后与坏死范围有关；②肾小球病变为主型，肾小球内皮细胞弥漫增生、肿胀，微血栓形成，常迁延为终末固缩肾；③动脉病变为主型，小动脉血栓形成，内膜葱皮状增厚、管腔狭窄，肾小球病变轻微或伴缺血性病变，预后差。肾脏病理不是临床诊断所必需的检查。5诊断经典三联征（微血管病性溶血性贫血、血小板减少症和急性肾功能衰竭），不伴腹泻病史，是诊断aHUS主要的临床依据。多数患者补体C3降低，但是血浆C3、C4、CFB、CFH和CFI水平正常并不能排除aHUS，检出补体蛋白相关基因突变及补体因子抗体有助于进一步明确诊断。6鉴别诊断aHUS的鉴别诊断主要需要与其他血栓性微血管病鉴别诊断。1.典型溶血尿毒综合征由产志贺毒素大肠埃希菌感染所致，主要累及5岁以下的儿童，但罕见于6个月以内，半数发生于夏季（6～9月）。约90％的患者在HUS发生前5～10天有腹痛、腹泻、呕吐等消化道症状。2.血栓性血小板减少性紫癜 由先天性或获得性血管性血友病因子裂解酶（ADAMTS13）严重缺乏所致。临床亦可表现为血栓性微血管病性溶血及血小板降低，常伴中枢神经系统症状，如癫痫、意识障碍、脑血管病等，肾脏受累相对轻，严重肾功能衰竭需要透析较少见，实验室检查示ADAMTS13活性异常低下。7治疗包括特异性治疗和综合治疗。特异性治疗包括阻断补体活化途径和血浆置换。1.阻断补体活化途径 依库珠单抗（eculizumab）是人源化C5单克隆抗体，通过结合补体蛋白C5，阻断其裂解，从而阻断末端补体成分C5a和膜攻击复合物C5b-9的生成，进而减少内皮损伤、血栓形成及后续的肾损伤。在不同的aHUS病例系列中，有效率高达90％，对补体蛋白遗传缺陷及补体因子自身抗体导致的aHUS均有效，目前为aHUS患者的一线治疗。对于疑诊aHUS的患者，若条件具备，应在入院后48小时内尽快予以依库珠单抗治疗。依库珠单抗的主要不良反应是危及生命的脑膜炎奈瑟菌感染，年发病率约为5％。其他常见感染包括肺炎链球菌和B型流感嗜血杆菌感染。因此在长期使用该药的患者中，应当接种相应疫苗。2.血浆置换治疗 在依库珠单抗应用于aHUS治疗之前，血浆置换是aHUS的一线治疗。可以帮助清除有缺陷的突变补体蛋白及自身抗体，并补充功能正常的补体蛋白，还可以使急性肾损伤患者避免容量超负荷及高血压的风险。由于aHUS发展迅速并常导致不可逆肾功能损伤，且目前国内临床应用依库珠单抗存在实际困难，应尽早对所有疑似aHUS的患者开始经验性血浆置换。约半数aHUS患者对血浆治疗有反应，可获得肾功能改善及血液学缓解。血浆治疗的疗效因受累补体成分而异，CFH基因突变或CFH抗体介导的aHUS效果较好，C3和THBD基因突变患者也可能获益，而CFI基因突变、CD46缺陷患者疗效较差。血浆置换的并发症包括低血压、导管相关性感染以及对血浆的全身性过敏反应等。综合治疗主要是对症治疗，如针对严重贫血患者输注红细胞；有明显出血倾向的患者，或临床需进行有创操作的患者，输注血小板支持治疗；提供充足的营养支持，维持容量及电解质平衡；停用肾毒性药物或与aHUS发病相关的药物；适时予以透析支持和肾脏移植。不同基因分型的患者移植后预后不同，CFH、CFI或C3基因突变的患者如果对血浆治疗无反应和（或）存在复发疾病，则可能进展至ESRD，因为50％的移植肾会出现疾病复发，而疾病复发的移植肾90％会发生肾衰竭。相比之下，CD46基因突变患者或因CFH抗体致病的患者肾移植结局较好，但移植时需要不存在CFH自身抗体。建议所有HUS患者移植前进行补体基因分型检查，以确定是否存在突变；对于复发高危患者应在肾移植同时予以包括血浆治疗或依库珠单抗的预防性治疗。需要特别注意的是，活体亲属供肾时，需基因检测证实供者不存在相同基因突变。8诊疗流程2022年07月14日
671
0
0
-
林钐 上海市中西医结合医院 肾病科 蛋白尿是肾脏病常见的危险因素，蛋白尿的多少往往反映肾脏病变的严重程度，那么尿毒症患者蛋白尿减少，是不是肾功能好转了呢？ 蛋白尿的漏出是由于肾小球基底膜受损后通透性增高，或者是肾小管重吸收减少，医学上常把肾小球基底膜的这种通透性形象的比喻为筛孔，筛孔越大，漏出蛋白越多。 慢肾衰的病理正好与之相反，呈病理性增生改变且逐渐硬化、纤维化，从而导致这种筛孔被逐渐堵塞，蛋白尿也相应的减少，以至于无孔可出，因此常常发现慢肾衰的患者，尿常规检查24小时定量检查中尿蛋白逐渐减少，甚至会出现尿蛋白阴性的结果，这就给人们造成一种错觉，以为疾病正在逐渐好转，其实不然，这不但不是疾病好转的表现，相反更说明病情加重，肾脏工作的单位已大部分受损，甚至肾脏已萎缩，是病情趋于恶化的指针之一。 因此判断肾脏疾病预后的好，不能只凭蛋白。还要结合全身情况，肾功能，肾小球滤过率，B超等影像学检查综合判断。 附图：1、正常肾小球2、肾小球硬化2020年05月31日2278
0
0
-
赵龙主治医师 青岛大学附属医院 肾内科 血栓弹力图（TEG）是一种能整体评估凝血和纤溶动态过程的检测方法，它能对纤维蛋白凝块的形成速度、溶解状态、坚固度、稳定性、弹力度及凝血因子、血小板数量和功能等因素进行全面评价。临床常用普通杯TEG，又称高岭土TEG。近年来兴起的肝素酶杯TEG，就是用肝素酶中和了血液中的肝素后所测得的定性、定量结果，它反映了机体在去除肝素的直接影响后的真实的基础凝血功能状态，多用于判断体内肝素残留情况及查找出血的原因。 TEG能全面反映肝素对凝血因子和血小板聚集功能的抑制作用，随着肝素剂量的增加，R值逐渐增大，MA值逐渐减小。大部分低分子肝素在皮下注射8小时后可以达到相对稳定的血药浓度和抗凝作用，所以为了检测患者使用低分子肝素的抗凝效果，一般选择注射后8小时以上行普通杯TEG，这样既可以免去肝素酶杯TEG，为患者减轻负担，又可以监测低分子肝素的疗效。因此，各位保胎女士不必行肝素酶杯血栓弹力图，只需行普通杯血栓弹力图即可。 参考文献： 1 王美，赵龙，周冒秀，李冉，付锦华，血栓弹力图、血栓前状态与早期复发性流产的关系，现代妇产科进展，2015，24（11）：855-857。 2 李东霓，梁海英，于天华，赵敏，刘铁梅，血栓弹力图肝素酶对比试验指导临床用药１例，中国实验诊断学，2013，17（8）：1517。2020年02月08日8896
0
1
-
高玉玖主治医师 十堰市太和医院 肾病内科 尿毒症不是什么神秘的疾病，它是所有慢性肾脏病进入晚期的统称，医学专业术语称之为“慢性肾功能衰竭”。很多人把尿毒症片面理解为肾脏排毒功能的障碍，所以他们对“血肌酐”这个指标敏感至极，其实这是十分浮浅和片面的。排毒只涉及肾脏功能的一小部分，晚期肾脏病可以涉及到多个方面的功能紊乱，如：水、电解质平衡与酸-碱平衡的紊乱、心与肺功能的下降、造血功能的下降、矿物质与骨代谢功能异常带来的骨质疏松、内分泌、免疫功能紊乱引起的月经异常和全身抵抗力下降等，需要强调的是上述的诸多功能异常能被人体所感知并不是同时发生的，所以尿毒症的临床表现千差万别，切不可以血肌酐的高低来独家评判。 在判断肾功能及诊断尿毒症要注意以下问题： 1.多角度、全方位综合筛查，以防漏诊或误诊 对不明原因的肾功能减退应该做的检查：肾功能、血常规、尿常规、影像学检查（超声、CT、SPE-CT），眼底检查，与血管炎相关的抗体（ANA谱、ANCA）、与炎症状态及骨髓相关性疾病的指标（CCP、轻链）等。 2.应对残余肾功能状态进行重点评估 尿毒症是无法根除的疾病，但临床上对残存的肾功能是可以通过有效的治疗手段降低其工作负荷，延缓其进展速度的。目前全世界的治疗眼光大多集中在这个方面，它也是临床大夫努力的方向。所以，在确诊尿毒症后必须残余肾功能的状态进行认真评估，尤其在水、电解质和酸碱平衡失调状态、残余肾小球滤过率（rGFR）、残余肾对血压的调节能力以及造血及凝血功能等方面的状态进行重点评估。 关于尿毒症的治疗 尿毒症的治疗要点突出体现在“量出为入”！即现存的肾功能状态决定其饮食中蛋白质的摄入量。食入过多的蛋白摄入，由于肾功能的减退而无法有效清除其代谢产物而加重残余肾功能的工作负荷，加速其功能衰退。氮质代谢产物及水份在体内蓄积过多会引起昏迷、抽筋、心悸、胸闷、血压骤升、咯血等更严重的症状。 慢性肾脏病进入尿毒症阶段往往是不可逆转的，所有能治愈尿毒症的言论不是耍流氓就是骗子！ 尿毒症阶段的治疗手段集中在以下几个方面： 一.饮食治疗 尽量避免摄入含植物蛋白较高的食物,尽可能进食高生物价值的优质蛋白。其摄入量应根据肾小球滤过率（GFR）作适当调整，GFR为10～20 ml/min时，予以低蛋白饮食(LPP)，蛋白量0.6g(㎏．d)，可基本满足生理需要，并能减轻尿毒症症状，延缓肾功能不全的进展。GFR＜5ml/min者,蛋白量应控制在20g/d左右。 尿毒症的饮食治疗具体概括为以下几点内容： 1.合理的低蛋白饮食； 2.充分的热量摄入； 3.必须氨基酸、a-酮酸的合理摄入； 4.各种营养素摄入的综合平衡和某些特殊营养素（如铁、锌等微量元素，L-肉碱等）的额外补充； 5.改善食欲，以保证营养素的足量摄入； 6.改善机体内环境，纠正各种营养素的代谢至基本正常，或恢复正常。 二．应多休息，避免体力劳动和时间过长的锻炼 尿毒症患者合理锻炼是必须的，但运动强度及频率应依据肾功能状态因人而异，最好在专业医护人员指导下进行。 三．药物治疗： 1)纠正代谢性酸中毒:主要为口服碳酸氢钠(NaHCO3),必要时静脉输入。 2)高钾血症的防治:首先应积极预防高钾血症的发生。在限制钾摄入的同时，还必须注意及时纠正酸中毒，以防止细胞内钾向细胞外转移；部分病人可适当应用利尿药，增加尿钾排出，口服降钾树酯增加肠道钾排出，以更有效的防治高钾血症发生。 3)低钾血症的防治:由于摄入的不足，胃肠道丢失（呕吐，腹泻），补碱过多，利尿过度等原因，患者发生低钾血症并不少见。部分透析患者因透析液中失钾过多，且未能及时补充者，也易发生低钾血症。可给与口服补钾，或根据需要考虑并予以静脉滴入葡萄糖氯化钾溶液。 4)纠正肾性贫血:临床上提倡使用促红细胞生长素（EPO）小剂量每周每千克体重150u皮下注射,使血红蛋白逐渐上升,并维持在100～120g/L水平。使用过程中80%～90%患者需补充铁剂,叶酸等造血原料。近期全球最新的口服纠正贫血的药物罗沙司他已进入我国，它可以代替促红素纠正贫血的作用，免受皮下注射之皮肉痛苦。 四.肾脏替代治疗： 1）血液透析:利用半透膜原理，将患者血液与透析液同时引进透析器，在透析膜两侧作反方向流动，借助膜两侧的溶质梯度，渗透梯度和水压梯度，通过扩散，对流，吸附以清除溶质中的毒素；通过超滤和渗透清除体内潴留过多的水分；同时补充身体需要的物质，纠正电解质和酸碱平衡的紊乱。血液透析前数周，可预先制作动静脉内瘘，为患者提供长期血管通路。血液透析一般每周做2～3次，每次4～5小时。每次透析时间长短，视透析膜性能及临床病情综合决定。 2）腹膜透析:利用腹膜作为半透膜，通过腹膜透析导管向腹腔内注入透析液，借助腹膜两侧的毛细血管内血浆和腹腔内的透析液中的溶质浓度和渗透梯度，通过弥散和渗透原理以清除机体代谢废物，毒物和过多的水分（随废旧透析液排除体外），纠正电解质紊乱。 近10年来，无论是腹膜透析的装置还是腹透治疗的理念均有巨大的变化，我国已是全世界腹膜透析技术最领先的国家。过去总认为腹膜透析容易引起腹腔感染，随着透析装置的改善，现在这一合并症已经非常少见或罕见。大量的研究发现腹膜透析的最大优势不是单纯清除人体内的毒素，而是它具有保护人体残余肾功能的特殊效能。它越早实施治疗，其对残余肾功能的保护作用越好。另一个值得关注的是自动腹膜透析机（APD）已开始进入临床，使腹膜透析进入自动化时代，肾友们完全可以利用晚上时间段采用APD机帮助完成透析任务，白天像正常人一样上班或旅行。所以APD在我国有着非常好的发展前景。 3）肾移植:成功的肾移植会恢复正常的肾功能(包括内分泌和代谢功能)，肾可由尸体或亲属供肾(由兄弟姐妹或父母供肾)，亲属肾移植的效果较好。肾移植需长期使用免疫抑制药，以抗排斥反应。2019年12月09日1281
0
2
-
2019年10月03日5145
0
6
-
赵龙主治医师 青岛大学附属医院 肾内科 目前认为：花生四烯酸（AA）途径、二磷酸腺苷（ADP）途径和血小板活化因子（PAF）途径是血小板活化聚集的三条主要途径，三者通过不同的机制诱导血小板聚集。研究发现，ADP和PAF是通过作用于膜表面的特异性受体，激活磷脂酶C（PLC），促进钙库内Ca2+释放，从而诱导血小板和白细胞黏附、聚集和释放反应。AA主要是经环氧化酶的作用，转变血栓烷A2（TXA2），诱导血小板聚集。 目前，抗血小板聚集药物主要有TXA2抑制药（阿司匹林）、ADP受体拮抗药（氯吡格雷）、磷酸二酯酶抑制药（双嘧达莫）等。阿司匹林的抗血小板作用在于不可逆地抑制细胞内环氧化酶，减少AA代谢生成TXA2，对AA诱导的血小板聚集抑制更显著，因此服用阿司匹林的患者应选择AA诱导的血小板聚集试验。氯吡格雷选择性地与血小板表面腺苷酸环化酶偶联的ADP受体结合而不可逆地抑制血小板聚集，对ADP诱导的血小板聚集抑制显著，因此服用氯吡格雷的患者应选择ADP诱导的血小板聚集试验。 参考文献： 1 闫海峰，等，天津中医药大学学报，2016，35（5）：310-313. 2 Vermylen J, etal. Normal mechanisms of platelet function，Clin Haematol，1983，(12)：107-110.2019年08月10日34096
0
1
-
2019年07月05日1497
0
1
-
张宪生主任医师 北京大学第一医院 介入血管外科 尿液颜色判断肾脏健康？北大专家告诉你究竟如何护好肾看看健康2019/05/18 15:10:05“一个通路就是一个生命”，这是北京大学第一医院介入血管外科张宪生教授（下图演讲者）经常说的一句话。这个通路，严格来说是“人工血管血液透析通路”，对于肾功能衰竭的患者来说，这是生的希望。因为对于肾功能衰竭的患者来说，他们的生机只能依靠血液透析、腹膜透析、肾移植等方式来维持。而建立与维护人工血管血液透析通路，是目前血液透析的重中之重。毕竟，肾移植受限于供体紧缺等因素往往是水中花镜中月，遥不可及；腹膜透析不但排毒不充分、质量比较差，而且因为要给患者腹部插管，感染几率明显增加，现在临床应用的已经越来越少；而血液透析通过建立“通路”，连通人的血管和血滤的机器，达到血液透析的目的。而在建立这个“通路”的时候，最推荐的是建立自体血管瘘。但随着人年龄增加，而且在反复输液、扎针的情况下，用医生的话来说——人的自体血管“枯竭”了，无法使用了——这种情况下，要维持生命，就要使用人造血管瘘。对于癌症伴发尿毒症的患者、有严重心功能不全的患者、有严重的糖尿病周围血管病变的患者，就要插透析导管。因此，“通路”对于肾功能衰竭的患者来说，的确就是生命通道。而为了更好地普及人工血管血液透析通路建立与维护的临床经验，由北京大学第一医院介入血管外科主办、北京大学医院协办的第三届《人工血管血液透析通路建立与维护》培训班日前举行，看下图就知道医生们高涨的求知欲了。不过，依靠“通路”来维持生命，毕竟是不得已而为之的事情。多年来治病救人的生涯，张宪生教授更希望大家不要走到要依靠血液透析才能维持生命的这一步。他指出，临床上，慢性肾功能不全（尿毒症期）病人、急性肾衰竭病人，以及临床中经内科保守治疗难以纠正的电解质紊乱、各种药物及毒物中毒及酸碱失衡及严重心力衰竭、肺水肿经药物治疗不能纠正的病人，有些需要做血液透析治疗。血透，简单地说就是将患者的血引出来，用机器把血液输送到特制的“人工肾”（即透析器）里面，在此处将血液进行过滤，把血液内的毒素和多余水分清除，然后把血液输回患者体内。他强调，在中国，病人之所以会走到肾功能衰竭的地步，和糖尿病、肾小球肾炎、高血压关系最大。其中，排第一位的就是糖尿病。美国2019年公布的最新数据统计显示，每3个糖尿病患者中就有一个会出现糖尿病肾病这一严重的并发症。而慢性肾病发展成终末期肾病，就是老百姓说的尿毒症，这些病人因为肾功能衰竭，没有尿或是尿量特别少，体内的毒素不能通过尿液排出体外，导致体内的钾离子浓度越来越高，甚至危及生命。因此，一定要积极预防、治疗好上述疾病，控制好血糖、血压、保护好肾脏健康。其实说起尿毒症、糖尿病肾病，谁都怕。因此在网络等各种信息渠道上，日常如何护肾的说法也是甚嚣尘上。然而其中的很多说法却让医生们不敢苟同。肾脏是人体一个非常重要的脏器，它在体内扮演很多角色：清除废物、平衡水和电解质、控制血压、保持骨骼健康、调节内分泌激素、辅助红细胞生成等。张宪生教授提醒，除了控制血糖、血压预防糖尿病、高血压等疾病外，要保护肾脏健康，主要就是养成良好的生活习惯，尤其不能盲目相信那些保健品以及化栓的药物，因为一些保健品里的不明成分反而可能会损伤肾脏。饮食要清淡，少吃盐，否则也会加重肾脏负担。另外，变质的、发霉的食物以及重金属含量超标的食物千万不要吃。还有一点很多人不知道的是：要避免过度的剧烈运动，否则也会损伤肾脏，因为这可能造成肌肉溶解，产生的肌红蛋白会损伤肾脏。定期体检对于肾脏健康也很重要，而且通过尿常规、生化全项，就可以衡量肾功能水平、了解肾脏健康状况。很多人相信通过尿液颜色判断肾脏健康，但这种方法不是很科学也不是很准确。因为尿液的颜色和浓度有关，如果喝水少，颜色自然就深些；尿中有泡沫，也和容器的形状等有关。但如果每天尿液的颜色都特别黄并持续了一段时间，眼睛巩膜也发黄，身上皮肤也发黄，或是有（显微）镜下血尿或是肉眼（可见的）血尿，则是不正常的，要尽快就医了。所以，多喝水的确是好事。有人担心水喝多了会加重肾脏负担，甚至造成“水中毒”。对此张宪生教授表示多虑了，如果肾功能不好，不喝水也会水肿。因为只要肾脏功能正常，人喝水喝的多，自然排尿就多，不会加重肾脏负担，每天最好补水1000到2000毫升。知识窗：张宪生教授介绍：人工血管血液透析通路，是通过手术，把一根人工血管埋入体内，一端连接在动脉上，一段连接在静脉上。最终扎针的瘘管是一根类似于软塑料的人造血管。常见人工血管血液透析通路（人工血管瘘）做在小臂，但是也有很多其他的位置可以做瘘。如果患者由于肥胖、糖尿病等原因，血管条件差，无法做自体瘘，或者自体瘘发生了血栓形成，动脉瘤等并发症，无法修复使用的时候，考虑做人工血管瘘。因此，人工血管瘘是自体瘘的重要补充，是避免长期透析管置入的重要方法。做成人工血管瘘的患者，可以避免使用血液透析管作为长期血液透析的手段，从而避免血液透析管相关并发症（血栓、感染、中心静脉狭窄等）。相比较自体瘘，人工血管瘘的优点在于：能穿刺的地方多；由于血管比较硬和粗，穿刺起来比较容易；成熟时间短，不需要等待3个月，有些新型血管甚至可以做完手术马上应用；人工血管瘘流量大，透析质量较高；能做人工血管瘘的地方很多，手术方法多样。相比较中心静脉导管，人工血管瘘优势更加明显，其感染、血栓的几率明显下降，透析质量和患者生活质量明显提高，同时中心静脉狭窄（一种难以治疗的导管相关并发症）发生几率明显下降。2019年05月20日2014
0
0
-
汤日宁主任医师 东南大学附属中大医院 肾内科 生活中体检常发现生化中的血肌酐升高，担心自己得了“尿毒症”而进一步就诊。通过本文，带领大家认识一下“血肌酐升高”的临床意义和处理原则。众所周知，血肌酐是肌肉在人体内代谢的产物，与肌肉量成正比，以稳定的速度产生和释放到血液中，由血液循环带到肾脏。引起血肌酐升高的原因很多，临床上通过血肌酐的值、性别、年龄、身高、体重等指标，计算出肾小球滤过率，当肾小球滤过率低于90ml/min1.73m2时（一般血肌酐会高出正常值）多数意味肾脏受损，临床上检测血肌酐是了解肾功能的主要方法之一。但是单纯的血肌酐偏高还有可能是感染、饮食差、某些药物、检测误差等原因导致。所以当血肌酐上升时，一定要做其他关于肾脏方面的检查（比如尿常规、双肾彩超等），以免误诊或者是延误病情。血肌酐正常值各个医院的衡量标准不一样，男性、女性和儿童的血肌酐标准也不同，只要出现不明原因血肌酐轻度升高，伴有血尿或者蛋白尿，时间超过3个月，就可以诊断为慢性肾脏病（CKD）。而且，更重要是，血肌酐异常升高常常提示肾脏储备功能下降，虽然此时没有任何症状，但肾功能已经出现不可逆转的损害。2022年改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）基于估算肾小球滤过率(eGFR)，CKD分为5期：G1期eGFR[mlmin-1(1.73m2)-1]>90，肾小球滤过率正常或增高，G2期eGFR60~89，肾小球滤过率轻度下降，G3a期eGFR45~59，肾小球滤过率轻至中度下降，G3b期eGFR30~44，肾小球滤过率中至重度下降，G4期eGFR15~29，肾小球滤过率重度下降，G5期eGFR<15,又叫肾衰竭期（尿毒症期：粗步预估血肌酐>707umol/l(8mg/dl)）。临床上强调对慢性肾脏病患者进行一体化治疗：(1)低蛋白饮食，避免劳累、熬夜等，在医师的指导下进行能够耐受的体育锻炼，放松心情，避免情绪紧张，保持健康体重：维持BMI18.5~24.0kg/m2，戒烟限酒；(2)有效控制血压；(3)积极纠正贫血；(4)合理应用活性维生素D、钙剂；(5)有效纠正代谢性酸中毒；(6)合理应用中药制剂；(7)选择合适时机实施血液净化治疗、腹膜透析或肾脏移植。下面就肾功能不同阶段给予一些注意事项的建议。此外对CKD进展的评估非常重要，以下指标提示CKD进展：1.GFR降低：CKD分期改变，eGFR较基线值下降为30%。2.CKD快速进展：eGFR下降速率持续大于每年5mlmin-1(1.73m2)-1。建议CKD患者每年至少检测一次eGFR和UACR,进展风险较高或检测结果影响治疗方案时，频率应适当增加。3.血压异常升高。4.24小时尿蛋白定量明显增多。5.出现全身浮肿、体重异常增加。6.伴有贫血发生。对于CKDG1-G2期的患者：主要是明确诊断和积极治疗原发病，延缓疾病进展。此期患者可无相应的临床表现。首先要加强自我保健，适当锻炼身体，增强抗病能力。其次，要注意观察身体的某些变化：如有无水肿、高血压、发热、乏力、食欲不振、贫血和腰背酸痛等症状出现，并观察尿的变化，如果有以上不适，就应定期规律复查血常规、尿常规和肝肾功能等检测，采取相应的治疗，控制肺部或尿路感染，积极治疗原发病、控制血压等。一般来说，如果经药物治疗后，24小时尿蛋白定量仍大于0.5g/天，肾脏无明显萎缩，建议行肾脏穿刺活检术等（参见科普文章《肾活检穿刺术究竟疼不疼？副作用大不大？》），以明确肾损伤的病因、病理类型及判断预后，部分患者出现尿蛋白定量逐渐增多，可以加用激素或免疫抑制剂。此期患者会逐渐出现轻度贫血，当血红蛋白（Hb）<110g/L或红细胞压积（Hct）<33%时，应检查贫血原因。如有缺铁，应予补铁治疗，必要时可应用ESA治疗，包括人类重组红细胞生成素（rHuEPO）、达依泊丁等，直至Hb上升至110～120g/L。给予保肾、降压、降蛋白尿等对症处理，应特别注意避免和纠正这些可逆因素：(1)血容量不足：常由心力衰竭、腹泻、利尿剂的不合理应用以及灌肠治疗等因素导致，血容量相对不足导致肾脏灌注减少，从而出现肾前性的肾功能损伤。(2)肾毒性药物的应用：包括氨基糖苷类抗生素、非甾体类抗炎药(包括芬必得、去痛片等)、造影剂以及某些中药（生何首乌、木香、马兜铃酸等）。(3)泌尿系梗阻（前列腺增生、输尿管结石等）。(4)血压的急剧波动。这些因素导致肾功能的急剧下降，常常是某些患者出现急性肾功能损伤的诱因。对于CKDG3-4期的患者：评价和治疗并发症：适当休息，至少每月门诊随访一次，根据具体情况调整生活方式。此期患者易发生营养不良,，患者实施低蛋白饮食治疗后，更应规律的密切监测血中一些生化指标。治疗初或存在营养不良时每月监测1次，以后每2-3个月监测1次,需应用下列方法客观评估：①人体测量:包括体重指数、肱三头肌皮褶厚度和上臂肌围等。②生化指标:包括血清白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白及血清胆固醇等。患者会出现明显的并发症:如高血压、钙磷代谢紊乱、神经病变、肾性骨病等。高血压是慢性肾脏疾病最为重要的并发症之一。高血压与肾脏进行性损害有密切关系，高血压能加速肾脏疾病恶化，血压控制目标：无论是否合并糖尿病，UACR≤30mg/g时，维持血压≤140/90mmHg，当UACR>30mg/g时，控制血压≤130/80mmHg。但应注意限制使用ACEI（普利）和ARB（沙坦）类降压药。此时继续用ACEI和ARB可能会更加影响肾脏对废物的排泄，从而加速肾脏的损害，出现血肌酐进行性升高，还会导致高钾血症。早期肾性骨病患者可表现为骨痛、骨折、骨畸形以及转移性钙化所致的皮肤损害和心肌、冠脉系统的钙化。应定期检测钙、磷、PTH、骨密度，维持正常血钙、磷水平,补充活性维生素D,预防和治疗继发性甲状旁腺功能亢进（参见好大夫上的科普文章《继发性甲状旁腺功能亢进症-尿毒症患者常见的并发症之一》）。心血管疾病是慢性肾功能不全患者的主要合并症,也是导致死亡的主要原因之一。心血管疾病的防治主要采取综合措施,包括控制高血压、高血糖，调脂、戒烟、改善氧化应激、防治代谢性酸中毒等。水负荷过多患者会发生心衰：定期监测N端脑钠肽和体重，胸痛患者及时监测肌钙蛋白I。此外，患者有发生高钾血症的风险，应适当限制饮食中钾的摄入。如果患者逐渐出现浮肿加重、血肌酐急性升高，伴食纳差，小便减少趋势，血压不易控制，常出现高钾血症，则建议门诊评估是否有开始建立长期透析通路的指征，并进行长期透析方式的咨询，必要时尽早行动静脉内瘘成形手术或者腹膜透析置管术。对于CKDG5期的患者：准备肾脏替代治疗：此期患者肾功能持续下降，各种并发症不易很好的控制，极易发生少尿、心衰、肺部感染、难治性高血压、肾性骨病和高钾血症等并发症，应保证患者能量及营养的摄入，充分休息，避免劳累，必要时应用抗生素控制感染。此期建议尽早行动静脉内瘘成形手术或腹膜透析治疗。对于处于终末期肾衰竭的患者：主要是肾脏替代治疗。此期当患者有明显的尿毒症症状,如乏力、恶心、呕吐等;明显的水钠潴留,如浮肿、血压升高、高容量性心力衰竭征兆;严重的电解质紊乱,如血钾≥6.5mmol/L或较严重的代谢性酸中毒，则应随时作好思想准备，进行透析治疗。透析治疗分为血液透析和腹膜透析。若血管条件良好，一般建议患者做左上臂动静脉内瘘行血液透析，内瘘成熟至少需要4周，最好等候8～12周后再开始穿刺。血透治疗一般每周3次，每次4～6小时。在开始血液透析2-3周内，尿毒症症状逐渐好转。如能坚持合理的透析，大多数血透病人的生活质量显著改善，不少病人能存活15～30年以上。持续性不卧床腹膜透析疗法（CAPD）应用腹膜的滤过作用，持续地对尿毒症毒素进行清除，设备简单，操作方便，安全有效。每次1.5～2L，6小时交换一次，每天交换3-4次。尤其适用于残肾功能良好、年轻人、有心血管合并症、不合并糖尿病、儿童或作动静脉内瘘有困难者（参见好大夫上的科普文章《为什么年轻尿毒症患者治疗首选腹膜透析？》）。如果有肾移植需求的患者，病人通常应先作一段时期透析，首选腹膜透析，待机体病情稳定并符合有关条件后，则可考虑进行肾移植术。成功的肾移植可恢复正常的肾功能（包括内分泌和代谢功能），使病人几乎完全康复。肾移植需长期使用免疫抑制剂，以防止排斥反应，常用的药物为糖皮质激素、他克莫司、环孢素、硫唑嘌呤和（或）麦考酚吗乙脂（MMF）等。综上所述，更早地关注血肌酐水平,更早地发现、预防和干预肾脏病,可以延缓肾功能损害的进展、降低终末期肾脏病的发生率、提高患者的生存质量，降低死亡率。汤日宁主任医师，副教授，博士生导师;陈思洁，硕士研究生江苏省肾脏病临床研究中心，东南大学附属中大医院肾科2018年10月30日30382
8
96
-
许陵冬主任医师 江苏省中医院 肾内科 门诊上很多病人，在化验肾功能时，因为血肌酐升高，被医生告知肾功能不全，甚至诊断为尿毒症。那么，肌酐到底是从哪里来的呢？ 肌酐是肌肉在人体内的代谢产物，血肌酐有两大来源：外源性肌酐（来自食物中动物瘦肉的分解）及内源性肌酐（体内肌肉的分解）。正常血肌酐参考值：男性44-132umol/L，女性70-106umol/L，因各家医院检测仪器的不同，参考范围会有一定差异。通常女性血肌酐值比男性低，因为女性肌肉没有男性发达，老年人血肌酐值比中青年低，因为老年人生活规律，基础代谢低，肌肉分解缓慢。 为什么血肌酐可以反映肾功能？ 肌酐是小分子物质，主要通过肾脏排泄到体外，肾小管很少吸收。一般情况下，由于人体的肌肉量和饮食相对稳定，故肌酐的生成量也是相对恒定的，体内总肌酐=血肌酐+尿肌酐，尿肌酐排的越多越好，说明肾脏滤过功能强大，而血肌酐水平升高则说明肾脏功能损害。故临床上常用血肌酐作为肾功能损伤的重要标志，且与肾功能损害程度呈正相关。此外，血尿素氮亦可反映肾功能，但其受很多因素的影响，比如高蛋白饮食、消化道出血、感染等可使其升高，而低蛋白饮食、大量饮水、慢性肝病可导致血尿素氮浓度降低，故其评价肾功能的特异性较差。除了肌酐，人体内尚有许多物质经过肾脏代谢，但因肌酐的生成代谢途径比较单一，相对稳定可靠，所以临床上常用血肌酐来评价肾功能的好坏。 那么，血肌酐正常肾功能就正常了吗？ 检查发现自己的血肌酐值在正常范围，并不代表你的肾功能就完全没有问题。因为肌酐可被肾小管排泌，肾功能下降的越多，由肾小管排泌的肌酐占肾脏肌酐清除的比例越大，而老年患者，本身的肌酐水平就比年轻人低，因此血肌酐值并不是反映肾功能的敏感指标。肾脏有强大的代偿功能，如果两个肾脏都正常，那么只要一个肾脏发挥功能，血肌酐就能维持在正常水平。也就是说，当发现血肌酐升高时，有近一半的肾已经“坏掉”了。 那么我们如何精确地评估肾功能呢？主要看肾小球率过滤（GFR），即单位时间内肾脏滤过的血浆量。然而，GFR不能直接测定，只能用某种标志物的肾脏清除率代替，或通过公式推算出来，称为估算的肾小球率过滤（eGFR）。菊粉清除率是检测GFR的公认标准，但由于测量方法繁琐，价格昂贵，需要持续输液和留置导尿管，故临床不常用。临床常用的评价GFR的方法有：1、放射性核素标记法（ECT）：即静脉注射一种放射性物质99mTc-DTPA，此物质大部分通过肾脏滤过，而不发生其他变化，根据放射性药物被清除的速度和数量计算得出eGFR。与菊粉相比，此检查更为简便易行。2、内生肌酐清除率（Ccr）：Ccr正常值80-120ml/min。由于血肌酐生成有两种途径，当控制外源性食物以及避免剧烈运动的情况下，每天内生肌酐的生成量相当恒定，把内生肌酐当成一个标记物，通过测量肾脏将内生肌酐排出体外的速率，即可反映肾脏的滤过功能。3、公式法：估算GFR的公式有：CG公式、CKD-EPI公式、MDRD公式。即通过血肌酐、年龄、性别、种族等，计算出eGFR，此方法肾科临床医生最为常用。 此外近年来查血清胱抑素C、视黄醇结合蛋白、血β2微球蛋白也可早期反映肾功能。 由于慢性肾脏病早期临床表现不明显，门诊上经常碰到很多病人当有症状时，大多已进展到尿毒症期，失去了中医药治疗的好时机，故早发现、早治疗尤为重要。我国古代早在《素问-上古天真论》指出“女子七岁，肾气盛，齿更发长……五七阳明脉衰，面始焦，发始堕；六七三阳脉衰于上，面皆焦，发始白；七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。丈夫八岁肾气实，发长齿更；……五八肾气衰，发堕齿槁；六八阳气衰竭于上，面焦，发鬓斑白；七八肝气衰，筋不能动；八八天癸竭，精少，肾藏衰，形体皆极。则齿发去”。故女子35岁，男子40岁开始肾气渐衰，主要表现为面色逐渐憔悴，头发枯白而开始脱落，形体衰老，精气渐亏，逐步失去生殖能力。同样40岁以后我们的肾小球滤过率也会逐年下降。所以定期体检，查一下尿常规、肾功能就非常重要。若发现小便异常，如见大量泡沫尿、尿色深或见有血尿、夜尿增多，尿常规有尿蛋白或红细胞，应尽早前往肾科就诊。对于有慢性肾炎病史的患者，应规范治疗，定期复查肾功能，慎用肾毒性药物，防止进入到肾功能不全。如已经出现肾功能不全，应积极配合中医药综合治疗，以延缓肾衰的进展。此外有多囊肾、高血压病、糖尿病、痛风、自身免疫性疾病，如系统性红斑狼疮、干燥综合征等疾病病史者，应积极治疗原发病，同时还应定期监测肾功能，防治肾损害。 本文系许陵冬医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2016年10月19日39679
2
4
尿毒症相关科普号
杨军医生的科普号
杨军 副主任医师
大庆油田总医院
肾内科
347粉丝5.6万阅读
刘宝胤医生的科普号
刘宝胤 副主任医师
中日友好医院
普外科﹒代谢减重中心
2469粉丝44.9万阅读
方静医生的科普号
方静 主任医师
安徽省肿瘤医院
头颈乳腺外科
2097粉丝17.6万阅读