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黄智龙主任医师 山东省立医院 泌尿外科 10个女性中就约有4个人受到尿失禁的困扰，几乎每两个成年女性中，就有一个人尿失禁。尿失禁会严重影响工作和生活，甚至可能引发尿路感染、抑郁症等疾病，但如果能够早发现、早治疗，便可有效防治尿失禁。压力性尿失禁SUI是影响女性生活质量的常见疾病，表现为尿液在打喷嚏、咳嗽、大笑或运动等腹压增高时出现不自主漏出。中国成年女性SUI的患病率为18.9%，在50～59岁年龄段SUI患病率最高，为28.0%。由于社会经济和文化教育等因素，加之女性对排尿异常羞于启齿，导致女性压力性尿失禁就诊率低，长期以来不为医患双方所重视。随着我国国民经济的快速增长及人民生活水平的迅速提高，越来越多的患者寻求治疗以改善症状、提高生活质量，SUI所带来的诸多健康和社会问题正逐渐受到重视，已成为重要的公共卫生问题，有必要对我国压力性尿失禁的诊治进行规范和指导。1.压力性尿失禁诊治指南的进展尿失禁是泌尿外科常见病和高发病，一直受到国际尿控学会和各国泌尿外科学会的重视。国际尿控学会ICS先后于1998年、2002年和2004年召开了尿失禁咨询委员会ICI，最后一届会议于2004年6月26～29日召开，2005年正式出版诊治指南。美国泌尿外科学会AUA于1997年发布了尿失禁诊治指南。2017年，美国泌尿外科协会与尿流动力学、女性盆底医学和泌尿生殖道重建学会重新收集和评价了压力性尿失禁治疗最新循证医学证据，共同制定了女性压力性尿失禁的手术治疗循证指南。欧洲泌尿外科学会EAU于2006年发布了尿失禁诊治指南，并于2017年更新了指南。加拿大、日本等发达国家也都发布了指南，针对各自国家尿失禁的患病及诊治情况做出了规范。中华医学会泌尿外科学分会于2007年发布了SUI指南，并与2014年更新了SUI指南。2.制定我国尿失禁诊治指南的目的和意义我国排尿功能障碍性疾病的诊治和研究工作起步较晚，进步很快。由于各医疗单位对该病认识程度不一，使得压力性尿失禁的就诊率低，且误诊误治时有发生。该类疾病临床症状虽较为简单，但诊断和鉴别诊断仍有一定难度。近年来，该类疾病治疗方法进展较快，很多新技术、新药物不断出现，如何正确诊断该类患者，确定疾病严重程度，选择何种治疗方案，对疗效和侵入性治疗方法如何取得平衡，仍应引起我们的重视。本指南更新的目的在于对压力性尿失禁的诊治进行规范和指导。一、概述（一）定义压力性尿失禁（SUI）指打喷嚏、咳嗽、大笑或运动等腹压增高时出现尿液不自主自尿道外口漏出。症状是咳嗽、打喷嚏、大笑或运动等腹压增加时不自主漏尿。体征是打喷嚏、咳嗽、大笑或运动等腹压增高时观测到尿液不自主地同步从尿道漏出。尿流动力学检查表现为充盈性膀胱测压时，在逼尿肌无收缩的情况下伴随着腹压增高出现不自主的漏尿。（二）本指南适用范围仅适用于女性压力性尿失禁，或伴发膀胱过度活动症、盆腔脏器脱垂及膀胱排空障碍的压力性尿失禁。急迫性尿失禁、神经源性尿失禁、小儿遗尿症及各种男性尿失禁等不在本指南之列。（三）流行病学特点尿失禁患者中女性比男性更加常见。有关女性尿失禁的流行病学研究很多，不同研究结果显示该病患病率差异较大，考虑与研究人群、测量周期和用于评估严重性的方法等有关。女性人群中23%～45%有不同程度的尿失禁，7%左右有明显的尿失禁症状，其中约50%为压力性尿失禁，其次为混合性尿失禁和急迫性尿失禁。研究报道我国女性SUI的患病率为18.9%，在50～59岁年龄段SUI患病率最高，为28.0%。尿失禁的危险因素：（1）年龄：尿失禁的发生率和严重程度均随着年龄的增长而增加，中国女性SUI患者高发年龄段为50～59岁。在对女性非孕妇的大型调查中，有研究报道35岁以下的成年女性中有3%患有尿失禁，55～64岁的这一比例升至7%，60岁以上的这一比例升至38%。老年人压力性尿失禁的发生率趋缓，可能与其生活方式改变有关，如日常活动减少等。然而，控制其他合并症的研究表明，年龄本身可能不是尿失禁的独立危险因素。（2）生育：初次生育年龄、分娩方式、胎儿的大小及妊娠期间尿失禁的发生率均与产后尿失禁的发生有显著相关性，产次增加与尿失禁的发生呈正相关；初次生育年龄在20～34岁的女性，其尿失禁的发生与生育的相关度高于其他年龄段生育年龄过大者，尿失禁的发生可能性较大；经阴道分娩的女性比剖宫产的女性发生压力性尿失禁的风险更高；行剖宫产的女性比未生育的女性发生尿失禁的危险性要大；使用助产钳、吸胎器和缩宫素等加速产程的助产技术同样有增加尿失禁的可能性；出生婴儿体重大于4000g的母亲发生压力性尿失禁的可能性明显升高。（3）盆腔脏器脱垂：盆腔脏器脱垂POP和压力性尿失禁严重影响中老年妇女的健康和生活质量。压力性尿失禁和盆腔脏器脱垂紧密相关，两者常伴随存在。盆腔脏器脱垂和压力性尿失禁共存于高达80%的盆底功能障碍女性。盆腔脏器脱垂患者盆底支持组织平滑肌纤维变细、排列紊乱、结缔组织纤维化和肌纤维萎缩可能与压力性尿失禁的发生有关。（4）肥胖：肥胖女性发生SUI的概率显著增高，体重减轻与SUI的改善和缓解相关。几项观察性报道称，在减肥手术后，SUI的发生率降低了50%或更多。（5）家族史：遗传因素与压力性尿失禁有较明确的相关性。研究发现，尿失禁妇女的女儿和姐妹的尿失禁风险均有所增加。压力性尿失禁患者患病率与其直系亲属患病率显著相关。（6）种族：不同种族妇女尿失禁的发生率有不同的报道。一些研究报道指出，非西班牙裔白种女性的患病率高于非裔美国女性。白种女性尿失禁的患病率高于黑种人。其他研究没有报道种族/民族群体之间的差异。（7）其他：吸烟也会增加尿失禁的风险。其他可能的危险因素包括摄入咖啡因、糖尿病、卒中、抑郁、大便失禁、泌尿生殖系统综合征（更年期/阴道萎缩）、激素替代疗法、泌尿生殖系统手术（如子宫切除术）和放疗。压力性尿失禁与参与高强度活动有关，包括跳跃和跑步。（四）病因和病理生理女性括约肌功能障碍的病理生理主要从两个角度分类，从解剖角度为尿道过度移动，从功能角度为尿道固有括约肌功能缺陷ISD。尿道过度移动主要与妊娠、经阴道分娩、盆腔手术及慢性腹压增加（如慢性便秘）有关。ISD主要与既往尿道或尿道周围手术、神经损伤（如阴部神经）、盆腔放射治疗有关。1.尿道过度移动 尿道过度移动被认为是由于盆底肌肉组织和阴道结缔组织对尿道和膀胱颈的支持不足造成的。这导致尿道和膀胱颈部失去完全关闭阴道前壁的能力。随着腹内压力的增加（如咳嗽或打喷嚏），尿道的肌肉管不能闭合，导致尿失禁（如踩到沙滩上的软管）。尿道支持不足可能与结缔组织和（或）肌肉力量的丧失有关，原因可能是由于慢性压力（即高强度活动、慢性咳嗽、慢性便秘或肥胖）或分娩造成的创伤，特别是阴道分娩。分娩可直接对盆腔肌肉造成损伤，也可损伤神经导致盆腔肌肉功能障碍。治疗尿道过度移动所致尿失禁的目的是为尿道提供支撑。2.尿道固有括约肌功能缺陷（ISD） 1980年由McGuire等提出，ISD是指尿道固有括约肌的功能缺陷，而不论其解剖位置是否正常。其原因是尿道固有黏膜和肌张力的丧失，而尿道固有黏膜和肌张力的功能是使尿道关闭。一般来说，ISD是由神经肌肉损伤引起的，可以在接受过多次盆腔或大、小便失禁手术的妇女中看到。另外，盆腔放射治疗可以导致尿道的精确封闭功能损害和局部神经损伤。ISD可发生在尿道充盈或不充盈的情况下，即使在腹压轻度增加的情况下，也会导致严重的尿漏。目前理论认为，所有的括约肌性尿失禁患者均有某种程度的ISD。包括尿道平滑肌、尿道横纹肌、尿道周围横纹肌功能退变及受损，导致尿道关闭压下降。治疗的目的是通过阴道雌激素改善尿道血流量，通过盆腔肌肉运动或手术增加尿道的控尿能力。ISD的治疗具有挑战性，手术结果也较差。二、诊断与评估压力性尿失禁的诊断与评估主要依据主观症状和客观检查，并需除外其他疾病。评估时应该同时考虑尿失禁对生活质量的影响和患者要求治疗的愿望。问卷/量表、压力诱发试验、棉签试验、尿垫试验及尿流动力学检查对一些计划尿失禁手术的女性患者是有用的。压力性尿失禁常伴有盆腔器官脱垂及肛门失禁，这些疾病是否存在应在病史和体格检查中进行评估，因为它们可能改变手术决策。压力性尿失禁的诊断步骤应包括确定诊断（强烈推荐）、程度诊断（推荐）、分型诊断（可选择）及合并疾病诊断（强烈推荐）。（一）确定诊断目的：确定有无压力性尿失禁。主要依据：病史和体格检查。1.高度推荐（1）病史1）一般情况：认知能力，生活习惯、活动能力等。2）与腹压增加有关的尿失禁症状打喷嚏、咳嗽、大笑或运动等各种腹压增加状态下，尿液是否漏出；停止腹部加压动作后漏尿是否随即终止；时间和严重程度。3）泌尿系统其他症状血尿、排尿困难、尿路刺激征及夜尿等症状，或下腹或腰部不适等。4）其他病史：产科和妇科病史、盆底伴随症状（例如，盆腔疼痛、腹胀、性交困难）、既往盆腔手术史、消化系统伴随症状（例如，便秘、腹泻等）和当前药物服用详细信息等。（2）体格检查1）一般状态生命体征、身体活动能力及协调能力等。2）全身体检：神经系统检查包括下肢肌力、会阴部感觉、肛门括约肌张力及病理征等；腹部和肋胁部检查有无肿块、疝及耻骨上区臌隆。3）专科检查：有无盆腔脏器膨出及程度；外阴部有无长期感染所引起的异味、皮疹棉签试验了解尿道过度移动的程度，双合诊了解子宫水平、大小和盆底肌收缩力等；直肠指检检查括约肌肌力，并观察有无直肠膨出。压力诱发试验了解增加腹压时尿道口有无溢尿。2.推荐（1）排尿日记连续记录72小时排尿情况，包括每次饮水时间、饮水量，排尿时间、尿量，尿失禁时间和伴随症状等。（2）国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表简表(ICI-Q-SF)。表分4个部分，记录尿失禁及其严重程度，对日常生活、性生活和情绪的影响；ICI-Q-SF为ICI-Q-LF简化版本。（3）其他检查：①实验室检查，如血、尿常规，尿培养和肝、肾功能等实验室检查；②尿流率；③残余尿。3.可选（1）尿流动力学检查适用于：①非单纯性压力性尿失禁，当SUI患者合并尿急、尿频、排尿不畅或残余尿增多等排尿或储尿功能异常时，需通过测定其膀胱容量、膀胱顺应性、稳定性、逼尿肌收缩力等尿流动力学指标来明确病因②压力性尿失禁的程度诊断，腹压漏尿点压及最大尿道闭合压可明确SUI症状程度，对手术方式的选择有一定的参考价值；③对SUI患者拟行有创（如抗尿失禁手术）治疗前。但尿流动力学检查是否可以对手术疗效进行术前评估，目前尚存在争论，相关的尿流动力学参数也不能作为术后并发症发生风险评估的可靠指标，如术后常见的排尿困难，与术前自由尿流率及排尿期逼尿肌收缩力减低均无明显的相关性。所以也有专家提出对于单纯压力性尿失禁术前不必行尿流动力学检查。（2）其他1）膀胱镜检查：怀疑有膀胱颈梗阻、膀胱肿瘤和膀胱阴道瘘等疾病时，需要做此检查。此外，膀胱镜检查用于既往有抗尿失禁手术或盆底重建史、有新出现的下尿路症状、血尿或复发性尿路感染、怀疑有网片或缝合线穿孔的患者。2）膀胱尿道造影：既往有吊带手术史，怀疑有膀胱输尿管反流，或需要进行压力性尿失禁分型的患者。3）超声：了解有无上尿路积水，膀胱容量及残余尿量。4）静脉肾盂造影了解有无上尿路积水及重复肾、输尿管，以及输尿管异位开口位置。5）CT：CT增强及三维重建，了解有无重复肾、输尿管，以及重复或异位输尿管异位开口位置。6）染料试验：当怀疑漏出物并非真正尿液（例如，阴道分泌液、盆腔手术后的腹腔或血液）或尿道的漏尿无法证实并怀疑存在尿道外尿瘘时，可以用染料试验协助检查。（二）程度诊断目的：为选择治疗方法提供参考。1.临床症状（高度推荐）轻度：一般活动及夜间无尿失禁，腹压增加时偶发尿失禁，不需佩戴尿垫。中度：腹压增加及起立活动时，有频繁的尿失禁，需要佩戴尿垫生活。重度：起立活动或卧位体位变化时即有尿失禁，严重地影响患者的生活及社交活动。2.国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表简表（ICI-Q-SF）（推荐）3.尿垫试验1小时尿垫试验88（推荐）轻度1小时漏尿≤1g。中度：1g<1小时漏尿<10g。重度：10g≤1小时漏尿<50g。极重度：1小时漏尿≥50g。尽管尿垫试验可以证实尿失禁的存在，但它不能区分尿失禁的具体类型。（三）分型诊断分型诊断并非必须，但对于临床表现与体格检查不甚相符，以及经初步治疗疗效不佳的患者，建议进行尿失禁分型诊断。但需注意有时候几种尿失禁类型可以混合存在。1.解剖型/尿道固有括约肌缺陷ISD型排尿期膀胱尿道造影，或影像尿流动力学检查可将压力性尿失禁分为解剖型/ISD型。也有泌尿外科医师采用最大尿道闭合压MUCP进行区分，MUCP<30cmH2O提示为ISD型。2.腹压漏尿点压ALPP采取中速膀胱内灌注（50～70ml/min），在膀胱容量达到200ml或达到1/2膀胱功能容量时停止膀胱灌注。嘱患者做Valsalva动作，直到可见尿道口有尿液漏出为止。记录尿液开始漏出时刻的膀胱内压力即为ALPP。ALPP是一个连续参数，一般认为其参考值范围为：①ALPP≤60cmH2O，提示尿道括约肌关闭功能受损，为Ⅲ型压力性尿失禁；②ALPP≥90cmH2O，提示尿道活动过度，为I型压力性尿失禁；③ALPP介于60～90cmH2O，提示尿道括约肌关闭功能受损和尿道过度活动同时存在，或为Ⅱ型压力性尿失禁。若膀胱压>150cmH2O仍未见尿液漏出，提示尿失禁有其他因素存在。目前认为，大多数女性压力性尿失禁患者可同时存在盆底支持功能受损和尿道括约肌缺陷，以上分型可能过于简单。此外，确诊ISD的方法尚存争议，MUCP和ALPP的检测有待规范，其临界值也需进一步验证。三、非手术治疗在临床实践中，首先尝试非手术治疗是惯例，因为它们通常具有最小的伤害风险。压力性尿失禁（SUI）非手术治疗包括非手术治疗和药物治疗，具有并发症少、风险小的优点，可减轻患者的尿失禁症状。非手术治疗也可用于手术前后的辅助治疗，可以组合使用。非手术治疗在临床上发挥着重要作用，特别是对那些希望避免有创治疗风险的患者，或由于任何原因无法接受手术治疗者。（一）非手术治疗1.生活方式干预（高度推荐） 可能与尿失禁有关的生活方式因素包括肥胖、吸烟、体育活动水平和饮食。生活方式干预治疗可以改善尿失禁。在许多流行病学研究中，超重或肥胖已被确定为SUI的危险因素。有证据表明，SUI的患病率均随着体重指数的增加而成比例增加。超重或肥胖患者行尿失禁手术的比例高于一般人群。肥胖是女性压力性尿失禁的明确危险因素，减轻体重可改善尿失禁的症状。目前无明确证据表明摄人咖啡因、体育运动、饮水量、吸烟与压力性尿失禁的发生相关。尽管如此，根据常识，改变生活方式应该是有效的。2.盆底肌训练（高度推荐） 盆底肌训练PFMT通过自主的、反复的盆底肌肉群的收缩和舒张，来改善盆底功能，提高尿道稳定性，达到预防和治疗尿失禁的目的。盆底肌肉训练可用于预防尿失禁，例如在分娩前育龄妇女中，或作为分娩和手术后康复的一部分。大多数情况下，PFMT用于治疗现有的尿失禁，并可能通过生物反馈（使用视觉、触觉或听觉刺激）、电刺激治疗增强疗效。PFMT对女性压力性尿失禁的预防和治疗作用已为众多的荟萃（meta）分析和随机对照研究RCTs所证实，PFMT对治疗或改善尿失禁及改善生活质量均有效。此法简便易行、有效，适用于各种类型的压力性尿失禁，停止训练后疗效的持续时间尚不明确。目前尚无统一的训练方法，多数学者认为，必须要使盆底肌达到相当的训练量才可能有效。可参照以下方法实施：持续收缩盆底肌（提肛运动）2～6秒，松弛休息2～6秒，如此反复10～15次。每天训练3～8次，持续8周或更长时间。3.生物反馈（可选） 生物反馈是借助置于阴道或直肠内的电子生物反馈治疗仪，监视盆底肌肉的肌电活动，并将这些信息转换为视觉和听觉信号反馈给患者，指导患者进行正确的、自主的盆底肌肉训练，并形成条件反射。与单纯盆底肌训练相比，生物反馈更为直观和易于掌握，短期内疗效可优于单纯盆底肌训练，但远期疗效尚不明确2021。4.电刺激治疗（可选） 电刺激治疗是利用置于阴道、直肠内，或可置入袖状线性电极和皮肤表面电极，有规律地对盆底肌肉群或神经进行刺激，增强肛提肌及其他盆底肌肉、尿道周围横纹肌的功能，以增加控尿能力。会阴完全失神经支配者是电刺激治疗的禁忌证，相对禁忌证包括心脏起搏器置入、妊娠、重度盆腔器官脱垂、下尿路感染、萎缩性阴道炎、阴道感染和出血。单独应用电刺激治疗对压力性尿失禁的疗效尚不明确，尚需大样本、长期随访的随机对照研究。与生物反馈和（或）盆底肌训练结合可能获得较好的疗效。5.磁刺激治疗（可选） 利用外部磁场进行刺激，改变盆底肌群的活动，通过反复的活化终端运动神经纤维和运动终板来强化盆底肌肉的强度和耐力，从而达到治疗压力性尿失禁的目的。磁刺激治疗是一种完全非侵入式治疗方式，可以有效改善患者的症状，但应用时间较短，仍需大样本随机对照研究。（二）药物治疗主要作用原理在于增加尿道闭合压，提高尿道关闭功能，目前常用的药物有以下几种。1.度洛西汀（推荐）对压力性尿失禁患者的系统回顾发现，度洛西汀治疗与改善生活质量有关，可减少50%的尿失禁发作，但无法确定疗效是否可持续，并且1/3的患者报道了不良事件。（1）原理：度洛西汀抑制突触前神经递质、血清素（5-HT）和去甲肾上腺素（NE）的再摄取。在骶髓，作用于Onuf核团，阻断5-HT和NE的再摄取，升高两者的局部浓度，兴奋此处的生殖神经元，进而提高尿道括约肌的静息张力和收缩强度。（2）用法：口服每次40mg，每日2次，需维持治疗至少3个月。（3）疗效：多在4周内起效，可改善压力性尿失禁症状，结合盆底肌训练可获得更好的疗效。（4）副作用：恶心、呕吐较常见，其他副作用有口干、便秘、乏力、头晕、失眠等。度洛西汀引起胃肠道和中枢神经系统的显著副作用，导致治疗的高停药率，尽管这些症状仅限于治疗的头几周。2.雌激素（推荐）（1）原理：刺激尿道上皮生长；增加尿道黏膜静脉丛血供；影响膀胱尿道旁结缔组织的功能；增加支持盆底结构肌肉的张力；提高α肾上腺素受体的密度和敏感性，提高α肾上腺素受体激动剂的治疗效果。（2）用法：有口服雌激素和阴道局部使用雌激素两种。口服雌激素不能减少尿失禁，且有诱发和加重尿失禁的风险。对绝经后患者应选择阴道局部使用雌激素，用药的剂量和时间仍有待进一步研究。（3）疗效：阴道局部使用雌激素可改善压力性尿失禁症状，配合盆底肌训练、选择性α肾上腺素受体激动剂可提高疗效。（4）副作用：长期应用增加子宫内膜癌、卵巢癌、乳腺癌和心血管病的风险。3.选择性a1肾上腺素受体激动剂（可选）（1）原理：选择性激活膀胱颈和后尿道的α受体，使平滑肌收缩，尿道阻力增加。（2）用法：常用药为盐酸米多君，口服每次2.5mg，每日3次。因副作用较大，不建议长期使用。（3）疗效：可改善压力性尿失禁症状，结合使用雌激素或盆底肌训练可获得更好的疗效。（4）副作用：头痛、血压升高、心悸、口干、便秘、尿频、尿潴留、肢端发冷，严重者可发作脑卒中。（5）禁忌证：患有严重器质性心脏病、急性肾脏疾病、嗜铬细胞瘤或甲状腺功能亢进的患者，持续性卧位高血压和过高的卧位高血压患者不建议使用本药。四、手术治疗（一）概述当非手术治疗或药物治疗压力性尿失禁效果不满意时，应考虑手术治疗。常见的手术类型主要是经阴道人路术式包括尿道中段吊带术、膀胱颈吊带术、尿道填充剂注射术等。既往曾经广泛使用的经腹部入路术式（其代表为Burch手术）虽然手术疗效稳定，并发症不多，但因创伤较大，目前运用越来越少。对于那些希望得到更快速和明确的治疗、愿意接受手术风险的女性来说，尿道中段吊带术比保守疗法成功率更高。压力性尿失禁手术治疗的主要适应证包括：（1）非手术治疗效果不佳或不能坚持，不能耐受，预期效果不佳的患者。（2）中重度压力性尿失禁，严重影响生活质量的患者。（3）生活质量要求较高的患者。（4）伴有盆腔脏器脱垂等盆底功能病变需行盆底重建者，同时存在压力性尿失禁时。行手术治疗前应注意：（1）告知患者：压力性尿失禁本身只影响患者的生活质量，并无生命危险。（2）征询患者及其家属的意愿，告诉患者，决定是否手术的关键因素是症状引起的困扰程度。在充分沟通的基础上做出是否手术的选择。（3）注意评估膀胱尿道功能，必要时应行尿动力学检查。（4）根据患者的具体情况选择术式，要考虑手术的疗效、并发症及手术费用，并尽量选择创伤小的术式。（5）尽量考虑到尿失禁的分类及分型，并作针对性治疗。（6）应嘱咐患者术后坚持盆底训练和保持体形的重要性。（二）手术类型1.尿道中段吊带术 DeLancey于1994年提出尿道中段吊床理论这一假说，认为腹压增加时，伴随腹压增加引起的尿道中段闭合压上升，是控尿的主要机制之一m。据此，Ulmsten（1996）等应用中段尿道吊带术治疗压力性尿失禁，为压力性尿失禁的治疗带来了全新的革命性改变。尿道中段吊带术按吊带最终放置的位置可将此类手术分为耻骨后尿道中段吊带术（如TVT）、经闭孔尿道中段吊带术（如TVT-O）和单切口尿道中段吊带术（如MiniArc，也称为迷你吊带）。（1）耻骨后尿道中段吊带术（高度推荐）：TVT作为此类术式中的第一种术式在1996年进行首次报道，自此压力性尿失禁手术治疗真正进入微创阶段。此后出现了很多类似的吊带手术（吊带的材质和设计不同，或穿刺方向不同），穿刺方向可分为down-up（通过阴道切口插入2个套管针并穿过耻骨后空间，从腹壁离开，如TVT）和up-down术式（通过腹部切口插入2个套管针并穿过耻骨后空间，通过阴道切口离开，如SPARC）。各类吊带术之间的比较显示治愈率无明显区别，短期疗效均在90%以上。2008年Nilsson等首次进行了TVT手术超过10年的长期疗效报道，疗效仍持续超过90%，这类手术的最大优势在于疗效稳定、损伤小、并发症少。目前，TVT术式已在全世界范围内成为手术治疗SUI最常用的术式。尽管此类手术并发症并不常见，但有时可出现以下的术中和术后问题：1）膀胱穿孔：易发生在初学者或以往施行过手术的患者。术中反复膀胱镜检查是必不可少的步骤。如果术中出现膀胱穿孔，应重新穿刺安装，并保留导尿管1～3天；如术后发现，则应取出吊带，留置导尿管1周，待二期再安置吊带。2）出血：出血及耻骨后血肿并不罕见，多因穿刺过于靠近耻骨后或存在瘢痕组织。当出现耻骨后间隙出血时，可将膀胱充盈2小时，同时在下腹部加压，阴道内填塞子宫纱条，严密观察，多能自行吸收。3）排尿困难：多因悬吊过紧所致。另有部分患者可能与术前膀胱逼尿肌收缩力受损/膀胱出口梗阻有关，此类患者进一步行尿动力学检查有所帮助。对术后早期出现的排尿困难，可做间歇性导尿。1%～2.8%患者术后出现尿潴留而需切断吊带，可在局部麻醉下经阴道松解或切断吊带，术后排尿困难多立刻消失，而吊带所产生的粘连对压力性尿失禁仍有治疗效果。4）尿道损伤：如果手术中意外损伤尿道，医师不应放置网状吊带。5）其他并发症：包括对置入吊带的异物反应或切口延迟愈合、吊带侵蚀入尿道或阴道、肠穿孔和感染等，最严重的是髂血管损伤。（2）经闭孔尿道中段吊带术（高度推荐）为减少经耻骨后穿刺途径所带来的膀胱穿孔、甚至肠道或骼血管损伤的并发症，2001年Delorme首先报道了out-in的经闭孔途径，即TOT术式，即套管针从双侧腹股沟切口进入，通过阴道中间切口离开。2003年deLeval报道了的in-out的经闭孔途径，即TVT-O术式，即套管针从中间阴道切口进入，通过双侧腹股沟切口离开。此类术式的近期有效率为84%～90%，对首次接受经闭孔路径的单纯女性压力性尿失禁患者，与经耻骨后路径的疗效相当。经闭孔尿道中段吊带术尽管基本排除了损伤膀胱或髂血管的可能性22，但有可能增加阴道损伤的风险23。少见的严重并发症主要有吊带阴道侵蚀和闭孔血肿、脓肿形成等。近年来为降低TOT手术阴道分离面较大，吊带容易移位的问题，推出了改进版的TVT-ABBREVO，获得了初步的肯定结果。总的来讲，经闭孔和耻骨后似乎具有相当的治疗效果。对包括超过8600名女性在内的55项随机试验进行的系统评价和荟萃分析显示两种吊带类型的1年主观和客观治愈率相似，经闭孔组治愈率为62%～98%，经耻骨后为71%～97%。对包括超过15855名患者在内的28项随机试验进行的第二次系统评价和荟萃分析发现，经耻骨后吊带的主观和客观治愈率高于接受经闭孔吊带的患者。（3）单切口尿道中段吊带术（可选）：为进一步降低并发症，2006年开始出现了单切口的尿道中段吊带术（如MiniArc，也称为迷你吊带）。与经耻骨后和经闭孔不同，该术式吊带长度较短（约8cm而不是40cm）；仅需要阴道前壁中段处一个切口，而不需要腹部切口。单切口尿道中段吊带术有两种不同的术式，基于它们的解剖路径和它们所附着的部位：U形（U）附着泌尿生殖隔膜的结缔组织和吊床（H）附着在闭孔内肌。但因其疗效明显低于经耻骨后尿道中段吊带术，传统的单切口吊带术已逐渐退出市场。近年来，在原有单切口吊带的设计基础上，增加了可固定的锚栓，有望改善传统单切口吊带疗效不稳定的缺点。并且在吊带一侧设计了可对吊带松紧度进行调节的装置，与TVT-O等吊带相比，理论上可使吊带的松紧度调整至更合适的程度。但文献显示：可调节的单切口经闭孔尿道中段吊带术1年的短期疗效与TVT-O的比较并无明显优势（84%vs.85.5%），对其远期疗效也尚缺乏临床观察。对15个随机试验进行系统评价和荟萃分析，比较单个切口与全长中段尿道吊带术治疗效果，发现经闭孔和经耻骨后的客观治愈和主观治愈明显更好。鉴于现有证据，对于计划中段尿道吊带手术的女性患者，我们推荐使用全长而不是迷你吊带。2.膀胱颈吊带术（可选）膀胱颈吊带也称为近端尿道吊带，吊带臂固定于耻骨或Cooper韧带；当吊带臂固定到腹直肌筋膜时，被称为阴道吊带。膀胱颈吊带放置在近端尿道和膀胱颈水平的尿道下方。该过程通常使用阴道和腹部切口进行。这些吊带可以由生物材料（包括患者自己的组织）或合成网状物制成。3.尿道填充剂注射术（可选） 尿道填充剂注射术是治疗压力性尿失禁的最微创的外科术式，在内镜直视下，将填充物注射于尿道内口黏膜下，使尿道腔变窄、拉长以提高尿道阻力，延长功能性尿道长度，增加尿道内口的闭合，达到控尿的目的。与前述治疗方法不同，填充物注射治疗不是通过改变膀胱尿道角度和位置，而主要通过增加尿道封闭能力产生治疗作用。其最佳适应证是单纯因ISD所导致的压力性尿失禁患者。尿道填充剂注射术通常适用于无法忍受或希望推迟手术的女性。此外，该术式也可用于一些尿失禁术后复发或难治性尿失禁的患者。常用注射材料有硅胶粒、聚四氟乙烯和碳包裹的锆珠等，其他可用注射材料有鱼肝油酸钠、戊二醛交连的牛胶原、自体脂肪或软骨、透明质酸/聚糖酐和肌源性干细胞等。优点是创伤小，严重并发症发生率低，并可多次重复进行。不足之处：①疗效有限，近期疗效30%～50%，远期疗效差。双盲随机对照临床研究证实，注射自体脂肪疗效与安慰剂之间的差异没有显著性；②有一定并发症，如短期排空障碍、感染、尿潴留、血尿、个别材料可能过敏和颗粒的迁移等，严重并发症为尿道阴道瘘。因此，尿道旁填充物注射术可选择性用于膀胱颈部移动度较小的I型和Ⅲ型压力性尿失禁患者，尤其是伴有严重合并症不能耐受麻醉和开放手术者。则上需要先处理梗阻，随访3个月后根据病情再行抗尿失禁治疗。五、随访（一）盆底肌肉训练（PFMT）的随访1.时间：至少训练8周。2.内容和指标：主要随访PFMT治疗后的疗效。（1）高度推荐连续72小时排尿日记和1小时尿垫试验。（2）推荐国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表简表（ICI-Q-SF），指标包括尿失禁次数和量、生活质量评分等。（3）可选尿流动力学检查或盆底肌收缩强度测试。3.疗效判定：完全干燥为治愈；尿失禁减轻为改善；两者合称有效；尿失禁不减轻甚至加重为无效。（二）药物治疗的随访1.时间多为3～6个月。2.内容和指标（1）高度推荐连续72小时排尿日记和1小时尿垫试验。（2）推荐国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表简表（ICI-Q-SF），指标包括尿失禁次数和量、生活质量评分等。（3）可选尿流动力学检查。药物治疗随访时需注意药物的不良反应的观察及记录：如a受体激动剂常见的血压升高、头痛、睡眠障碍、震颤和心悸、肢端发凉和立毛等副作用；雌激素有可能增加乳腺癌、子宫内膜癌和心血管疾病的风险；度洛西汀有恶心等副作用。（三）手术治疗的随访1.时间推荐术后6周内至少进行1次随访，主要了解近期并发症。6周以后主要了解远期并发症及手术疗效。2.内容和指标（1）高度推荐连续72小时排尿日记和1小时尿垫试验。（2）推荐国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表简表（ICI-Q-SF），指标包括尿失禁次数和量、生活质量评分等。（3）可选尿流动力学检查，尤其是无创检查，如尿流率B超测定剩余尿量。（4）对压力性尿失禁的术后随访中还必须观察和记录近期和远期并发症。近期并发症常见有出血、血肿形成、感染、膀胱尿道损伤、尿生殖道瘘、神经损伤和排空障碍、大腿内侧疼痛等。远期并发症有新发尿急、耻骨上疼痛、性交痛、尿失禁复发、慢性尿潴留及吊带的侵蚀等。六、预防（一）普及教育压力性尿失禁是中老年女性的一种常见疾病。首先，医务人员应逐步提高自身对该疾病的认识及诊治水平，并广泛开展健康宣教活动，使公众认识并了解这是一种可以预防和治疗的疾病。便于对该疾病做到早预防、早发现、早治疗。对于压力性尿失禁患者，还应注意心理疏导，向患者及其家属说明本病的发病情况及主要危害，以解除其心理压力。将其对患者生活质量的影响降到最低限度。（二）避免危险因素根据尿失禁的常见危险因素，采取相应的预防措施。1.对于家族中有尿失禁发生史、肥胖、吸烟、高强度体力运动及存在便秘等长期腹压增高者，如出现尿失禁症状，应评估生活方式与尿失禁发生的可能相关关系，并据此采取改善生活方式等措施以减少压力性尿失禁的发生机会。2.盆底肌训练（PFMT）（高度推荐）：盆底肌训练PFMT通过自主的、反复的盆底肌肉群的收缩和舒张，增强盆底肌张力，恢复盆底肌功能，增强尿道阻力，可达到预防和治疗尿失禁的目的。特别是产后及妊娠期间行有效的盆底肌训练，可有效降低压力性尿失禁的发生率和严重程度。3.生物反馈（推荐）生物反馈是借助电子生物反馈治疗仪，可指导患者进行正确、有效、自主的盆底肌肉训练，患者可更直观地观察到收缩的效果，掌握收缩强度，并形成条件反射。4.选择性剖宫产（可选）：与自然分娩相比较，选择性剖宫产可降低或减少压力性尿失禁的发生。但选择性剖宫产时，还应考虑到社会、心理及经济等诸多因素。2022年11月18日
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李德洁主治医师 上海市同济医院 康复医学科 大夫，问一下，小便失禁，大便失禁都需要做哪些检查，尿的动力学，排列肌还有哪些？ 嗯。 针对人的大小便失禁这个问题，我们首先要还要查一个腰椎，腰骶椎的一个磁共振。 看看有没有脊髓的病变。 还是您单纯的只有大小便障碍？ 这个是，还有比如他要看一下神经脊髓的圆锥有没有问题，尿流动力学，它只是看一个，就是这个小便。 能存多少？ 它存存的时候这个张力，它比如小便时候这个泌尿机。 有没有力气，以及腹压的多少，腹压大不大，还有这个尿流的这个。 呃，括约肌是协不协调这些问题。 盆底肌一般的，我们现在是不做一些检查，盆底肌，比如一些妇科在做盆底肌一些检查，测一下这个。 盘点的一个收缩的一个激励。 脊髓受损以后康复，先去康复科还是先去神经外科上肢？2022年11月08日25
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李岩副主任医师 山东大学齐鲁医院 泌尿外科 “等秋天苞谷掰下来卖了，赶在过年前给你买个大电视。完了，把你领到市里的大医院里，找个大夫，好好的给你看看。”——《隐入尘烟》最近马有铁和曹贵英的故事让人不胜唏嘘。如果没有那场意外，那么秋收过后，马有铁一定能实现对曹贵英的诺言，给家里添个大彩电，并带她去市里找个大夫好好看病，小日子也终将一点一点变得美好起来。虽然电影里生活的苦难最终还是压垮了这对不幸的夫妻，但如果这个秋天能顺利到来，马有铁带曹贵英来看病了......有铁和贵英“头次进城”，又最害怕去医院了，看病面临的第一个问题就是：该挂哪个医生的号？看过电影的朋友不难知道，贵英备受家人和其他村民嫌弃的就是不分时间场合的漏尿。相亲时，嫂子怕她尿了，催她去尿尿；邻居家看电视，邻居嫌她尿在了自己的凳子上；甚至在新婚之夜，贵英怕有铁看到自己尿在炕上，拉过毯子遮遮掩掩，还趁着有铁睡着，半褪下裤子烤火晾干......所以，贵英的主诉应该是多年漏尿。漏尿，在医学上称为尿失禁，或小便失禁，这种症状的发生与膀胱尿道疾病密不可分，因此，贵英要挂的是泌尿外科的号。如果贵英来医院看病，泌尿外科医生会怎么给她看呢？首先，需要对贵英进行详细的问诊。根据电影提供的已知信息，贵英长期患有尿失禁，且漏尿时未伴有咳嗽、打喷嚏、剧烈运动等行为，基本可以排除压力性尿失禁；贵英漏尿多表现为不自知或者漏尿发生后才意识到，可能存在急迫性尿失禁或充盈性尿失禁；贵英从小就尿失禁而且走路不稳，因此，有可能是先天性脊髓栓系、脊膜膨出造成的神经源性尿失禁。接下来，贵英需要做全方面的检查。长期的漏尿可能会让贵英患有泌尿系感染、会阴部湿疹甚至破溃，因此需要检查一下尿常规和贵英的局部皮肤情况；长期漏尿也可能会影响到贵英的肾脏功能，这种影响很可能是致命的，而肾功能检查和泌尿系超声能从功能和形态学上对贵英的肾脏、膀胱情况进行基本的评估；同时为了确定贵英是否为充盈性尿失禁，还需要做一个残余尿超声，另外还需要做尿动力学检查、脊髓MRI检查。贵英的病怎么治呢？贵英的检查结果我们无从得知，最大的可能性是神经源性的尿失禁，神经源性的尿失禁比较复杂，贵英从小悲惨的经历不能排除她的神经受到损伤，因此需要检查她是否由于神经的病变或损伤导致尿失禁，并且需要确认她不能生育是否存在先天性原因。如果确诊，我们会先让贵英进行行为治疗+药物治疗，如果存在尿潴留则需要间歇导尿，针对尿失禁还可以进一步行骶神经调控治疗。针对尿失禁的治疗效果都非常好，如果积极配合治疗，90%的尿失禁都能得到完全缓解，也就是说，贵英的尿失禁是很可能治愈的.....可惜贵英和有铁没等到这一天，但幸运的是他们在这短暂又悲苦的一生找到了对自己好的那一个人。秋收过后，新苗又长，愿马有铁和曹贵英能在世界的另一个角落相遇，远离悲苦，重获新生。2022年09月11日66
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张维宇主治医师 北京大学人民医院 泌尿外科 神经源性尿失禁的诊断主要包括2个方面：神经源性膀胱的诊断和尿失禁的诊断。其中尿失禁的诊断分为定性诊断(确定诊断)和定量诊断(程度诊断)部分。(一)神经源性膀胱的诊断具体内容参考神经源性膀胱诊断治疗指南的诊断部分。(二)尿失禁的诊断神经源性尿失禁与其他尿失禁不自主漏尿的症状表现相同，只是发生尿失禁的原因和机制有其特殊性。1.确定诊断(1)病史(高度推荐)：病史应该包括尿失禁表现形式、时间和严重程度，膀胱排空能力和其他下尿路症状，还应注意有无反复泌尿感染(UTI)、盆腔手术(尤其是前列腺手术)或放疗史，以及疼痛、肠道功能和性功能等伴发的症状。特别要注意患者神经性疾病发生及演变的病史，要了解患者是否合并其他疾病及药物应用史，因为这些情况也可能会对尿失禁的症状造成影响，女性患者还需了解产科、妇科的疾病史。(2)体格检查(高度推荐)：外阴部有无长期感染所引起的异味、皮疹；有无盆腔脏器膨出(或脱垂)及程度；应常规行肛门直肠指检了解肛门括约肌张力和大便嵌塞情况，前列腺体积、质地及有无结节。(3)尿流动力学检查(高度推荐)：UDS检查为神经源性尿失禁评估的“金标准”，其作用体现在：①确定尿失禁的原因；②获得下尿路功能障碍情况；③预测可能的上尿路功能障碍；④预测治疗结果及不良反应；⑤判断疗效：⑥寻找治疗失败的可能原因，但测定必须遵循ICS标准。逼尿肌过度活动、膀胱顺应性下降、尿道括约肌张力低下都可以导致神经源性尿失禁。对于神经源性尿失禁患者，储尿期要关注膀胱的感觉、膀胱安全容量、膀胱顺应性、逼尿肌漏尿点压力，以及是否合并膀胱输尿管反流、尿道闭合压力减低等。排尿期要关注逼尿肌的收缩力、逼尿肌-括约肌的协调性。在尿流动力学检查时，在无逼尿肌收缩及腹压改变、无膀胱输尿管反流的前提下，逼尿肌压力达到40cmH2O时的膀胱容量为相对安全膀胱容量；影像尿流动力学检查中发现膀胱输尿管反流的患者，则相对安全膀胱容量为开始出现反流时的容量。相对安全膀胱容量是制订神经源性尿失禁患者治疗随访方案的重要参考指标，对保护肾脏、延长患者生命具有重要意义。2.程度诊断(1)患者问卷调查表：包括患者症状评分、症状问卷、标准、索引、患者报告结果的措施和健康相关的生活质量(HRQoL)评估。(2)排尿日记：连续记录72小时排尿日记，包括饮水时间、饮水量、排尿时间、尿量、尿失禁时间和伴随症状等，对于尿失禁症状严重的患者，排尿日记不可能精确地记录24小时排尿量，所以排尿量可能会低于真实的尿量。(3)24小时尿垫试验①轻度尿失禁：24小时使用1~2个尿垫为轻度尿失禁。Stamey评分1级：咳嗽或用力时出现尿失禁。②中度尿失禁：24小时使用3~5个尿垫为中度尿失禁。Stamey评分2级：改变姿势或行走时出现尿失禁。③重度尿失禁：24小时使用尿垫数超过5个为重度尿失禁。Stamey评分3级：全日出现完全性尿失禁2022年08月24日214
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张维宇主治医师 北京大学人民医院 泌尿外科 尿急的定义：一种突发、强烈，且很难被延迟的排尿欲望。急迫性尿失禁的定义：与尿急相伴随，或尿急后立即出现的不自主自尿道外口漏尿的现象。急迫性尿失禁的诊断主要依靠主观症状和客观检查，诊断时应尽量明确产生本病症的病因。1.强烈推荐(1)病史1)急迫性尿失禁相关症状：不自主自尿道外口漏尿是否与尿急感相伴随，或是在尿急后立即出现及其严重程度。2)有无其他类型尿失禁相关症状：有无咳嗽大笑、喷嚏、跳跃或行走等腹压增加状态下尿液的不自主漏出；有无排尿踌躇、尿线变细、射程变短、排尿费力等排尿困难症状。3)泌尿系统其他症状：包括尿频、尿痛等尿路刺激症状；夜尿增多、遗尿、间歇排尿、排尿中断：血尿或下腹、腰部或会阴区不适等。4)其他病史：糖尿病病史及血糖控制情况；肠道功能情况；泌尿及男性生殖系统疾病病史及治疗史；月经、生育、妇科疾病及治疗史：盆腔脏器疾病及治疗史(尤其须注意有无放疗史：女性需注意有无盆腔脏器脱垂性疾病)；神经系统疾病病史(脑卒中，脑出血、多发性硬化、脊髓外伤等)及治疗史，伴发疾病和药物服用史等。(2)体格检查1)一般情况：认知能力、活动能力等。2)全身体检：腹部检查需注意有无手术癍痕。包块、压痛部位及尿潴留体征。双下肢有无水肿。神经系统检查包括会阴部感觉、下肢肌力、肛门括约肌张力及病理征等。3)专科检查：有无盆腔脏器膨出及程度：外阴部有无长期感染所引起的异味、皮疹；双合诊了解子宫水平、大小和盆底肌收缩力等；直肠指诊检查括约肌肌力、前列腺体积、质地及有无结节，并观察有无直肠膨出。4)特殊检查：压力诱发试验；膀胱颈抬举试验：棉签试验；球海绵体肌试验等。2.推荐(1)患者调查问卷表：可进行包括症状评分。轻重程度、症状问卷、患者满意度、目标达到情况列表、各种指数计算及健康相关的生活质量(health-relatedqualityoflife，HRQoL)评分等方面的评估。在对患者进行标准化评估时推荐使用调查问卷表，但截至目前，还没有任何一种问卷能同时满足对于疾病评估的所有需求，所以需要临床医师在使用时客观分析是单-使用还是联合使用。常用的有以下量表。用于识别UI患者的评估工具：B-SAQ、OAB-SSOABV8，OAB-V3等。评估症状困扰量表：PPBC，UDI或UDI-6，LUSQ，PGI-I和PGI-S等。评估尿急影响量表：IUSS，U-IIQ，UU量表，U-UDI等症状评估和健康相关生活质量评估：ICIQ-UI简表，ICIQFLUTS，ICIQ-MLUTS，IIQ和IIQ-7，OAB-qSF,OAB-q(ICIQOABqol)PFDI和PFDI-20，PFIQ等。评估患者的治疗满意度：BSW，OAB-SS，OABSAT-q，TBS等。(2)排尿日记：排尿日记是客观测量排尿时间的可靠工具，对于不能描述自己液体摄入及排尿情况的患者推荐连续记录3~7天排尿日记，包括每次饮水时间、饮水量，排尿时间、尿量，尿失禁时间和有无伴随症状等。无论对于男性或是女性患者，排尿日记在记录平均单次尿量、日间排尿和夜尿次数，以及尿失禁发生频率方面均有良好的可重复性，并推荐所有尿失禁患者均通过排尿日记以评估是否同时存在其他储尿期及排尿期症状。(3)尿常规及尿培养：尿常规作为尿失禁患者初步评估的一部分，对于存在泌尿系统感染的尿失禁患者建议治疗后重新评估。如感染症状持续存在但尿常规未提示明确感染的患者可考虑行尿培养检查。不应通过治疗老年性无症状性菌尿来改善尿失禁症状。3.可选择性检查(1)残余尿测定：在女性急迫性尿失禁的患者中，有10%患者残余尿量大于100ml，故对于存在排尿期症状或复杂性尿失禁的患者应行残余尿检查并在给予可能引起或加重排尿功能障碍的治疗后密切监测。测量方法首先推荐超声，当不能选择时可考虑以置管导尿测量的方法。(2)侵入性尿流动力学检查：尿流动力学参数的多变性限制了其临床的实用性。仅行非手术治疗时不常规行尿动力学检查。如患者下尿路症状较为复杂或考虑非手术治疗方式时，可考虑进行此检查，以供诊断和治疗参考。(3)尿垫试验：尿失禁定量时需要做尿垫试验应制订标准化的活动方案和持续时间，可分为1小时尿垫试验及24小时尿垫试验，24小时尿垫试验更话合于家庭中的测量。虽然其评估尿失禁的严重程度及预测治疗效果的作用并不确定，但是可用于明确尿失禁诊断，并可作为漏尿量的定量指标及治疗后客观恢复的观察指标。(4)其他：尿脱落细胞学检查、膀胱镜及影像学检查，目前不作为评价尿失禁的常规检查。但如患者出现血尿，或是顽固性的、治疗效果不佳的下尿路刺激症状可考虑行尿脱落细胞学检查及影像学检查。2022年08月24日154
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江长琴副主任医师 安徽医科大学第一附属医院 泌尿外科 尿失禁广义来说包括漏尿，尿失禁类型比较多。尿瘘多为盆腔手术后并发症，其中膀胱阴道瘘又是非常常见的。传统经腹手术创伤比较大，推荐经阴途径的修补方法。 一位来自西藏的阿姨，盆腔手术后漏尿严重，经诊断并发膀胱阴道瘘，长期被尿液浸透衣裤，需要佩戴成人尿不湿。在我院援藏大夫龚宾宾医生的引荐下，患者不远万里来到安医大一附院泌尿外科求治。女性泌尿亚专科组迅速安排检查并给予实施经阴膀胱阴道瘘修补，整个手术过程非常顺利。经阴膀胱阴道瘘修补术相比于经腹、腹腔镜修补的优势显而易见，微创经济并且患者恢复快。我院近几年开展的经阴膀胱阴道瘘修补术效果很好，值得临床推广应用。2022年01月18日966
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