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2023年11月27日206
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张玉鑫主管康复师 上海第九人民医院 康复医学科 简而言之，TMD的主要临床表现包括关节区疼痛、关节弹响及下颌运动障碍等，常常对患者的工作生活和身心健康造成极大困扰。关节区疼痛多为单侧发病，咀嚼和张口时在关节周围或关节区出现酸胀或持续的（慢性）疼痛，且可伴随着不同程度的压痛。关节弹响是指张口活动时，下颌运动的不同阶段发出清脆的单响声或碎裂的连响声，声音多为尖锐而响亮的金属敲击样（咔咔声），伴有或不伴有疼痛。下颌运动障碍包括张口受限及下颌左右侧方运动受限等。此外，非常值得大家警惕的是，当颞下颌关节盘移位后（TMJADD），髁突头和关节窝的长期直接接触会导致髁突磨损和吸收，从而继发面部偏斜、下颌后缩、前牙开颌等牙颌面畸形。这种关节源性牙颌面畸形，特别是无症状或者症状较轻的儿童及青少年群体往往容易被忽视或误诊，应多加关注，及时就诊咨询。2023年10月19日952
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2023年05月29日314
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翟晓雪主治医师 北京清华长庚医院 康复医学科 近日，康复科来诊多位“颞下颌关节紊乱病”患者，其表现形式多样，今天，我们来聊聊这个熟悉的“陌生人”。一、颞下颌关节紊乱病的流行病学特点？颞下颌关节紊乱病(temporomandibulardisorder,TMD)很常见，一些研究发现成人的发生率约为25%，研究表明，女性的TMD患病率约为男性的1.5倍，18-44岁人群的TMD风险最高。TMD可引起明显不适，影响生活质量和工作效率。因此，TMD的管理目标是缓解疼痛并改善下颌功能和生活质量。二、颞下颌关节解剖结构？颞下颌关节(temporomandibularjoint,TMJ)是铰链关节，由下颌骨髁突与颞骨关节窝形成。TMJ属于纤维软骨关节，具有关节囊、关节盘和滑膜。影响TMJ功能的咀嚼肌主要包括咬肌、颞肌、翼内肌、翼外肌，这些肌肉由三叉神经运动支(Ⅴ3)的分支支配，其也支配中耳的肌肉。三、颞下颌关节紊乱病发病机制是什么？大多数专家认为慢性TMD是一种生物心理社会疼痛疾病。促发因素有如下几点：关节创伤：TMJ创伤可由颈部扭伤、磨牙症或颌骨损伤引起。TMJ韧带、关节软骨、关节盘和骨损伤可产生氧化应激，导致退行性TMJ疾病。颈源性病因：多处肌肉附着连接起了下颌骨和头颈部，所以头颈部姿势不良可能会引起TMD和疼痛。心理因素：有研究支持慢性TMD与心理问题相关，包括焦虑、抑郁、创伤后应激障碍或滥用史。四、颞下颌关节紊乱病有哪些临床表现？下颌运动异常：下颌运动包括转动和滑动，基本方式有开闭口、前伸、后退及侧向运动。由上到下分别为：下颌上提，下颌下降，下颌前伸，下颌后缩，下颌侧移示意图。颞下颌关节紊乱病患者的下颌运动异常包括：a.开口型异常：可以偏斜或歪曲，有时则表现为扭曲状。b.开口度异常：表现为开口过大或过小甚至开口困难。如两侧翼外肌功能亢进，会表现为开口过大。如发生慢性滑膜炎则表现为开口过小。c.关节绞锁：即开闭口运动中出现停顿，此时患者通过做一个特殊动作，或用手压迫关节区可解除绞锁，可明显地观察到患者开口困难状和开口运动的时间延长。2.关节区疼痛：主要表现在开口或咀嚼运动时，关节区或关节周围咀嚼肌群的疼痛，一般不会出现自发痛，但在有关节器质性病变时，也可出现自发性疼痛。3.弹响和杂音：常见的异常声音有弹响音、破碎音、摩擦音，一般患者可感到，听诊器可查听到，但他人不能耳闻。4.耳痛、耳胀和耳鸣：支配耳部肌肉的神经距离TMJ很近，因此TMD也有可能伴有耳部症状，包括耳痛、耳胀和耳鸣。5.头痛：TMD的典型头痛可放射至颌部、颞区或前额。可为单侧或双侧，通常为中度持续钝痛，清晨更明显。晨起TMD头痛可能与夜间磨牙或睡眠障碍有关，而日间疼痛加剧可能与过度使用咀嚼肌或头颈部姿势不良有关。a.额部头痛：患者可能诉“窦性头痛”，伴随沿上前牙、鼻梁和眼后分布的受压感。颈后肌或额肌的收缩或紧张也有可能引起头前部束带样疼痛。b.颞侧疼痛：TM的颞侧头痛主要是由颞肌收缩和痉挛引起。颞肌前束纤维负责下颌向前上方活动；中束和后束颞肌纤维负责摆动关闭下颌和回缩下颌。c.枕部疼痛：颅后的深部、持续性钝痛通常是由斜方肌和胸锁乳突肌痉挛导致。当出现紧张或劳损时，这些肌肉会牵拉其在枕部和乳突区的颅骨附着点，导致骨痛及放射至头颈后部的疼痛。五、明确颞下颌关节紊乱病需完善哪些相关检查？X线检查可了解患者骨头和关节的结构和特点。CT、磁共振检查可了解骨和软组织的结构特点和变化，其显示比较直观，对疾病诊断具有重要意义。牙颌模型通过模型分析有利于直观的了解患者的咬合功能状态。六、颞下颌关节紊乱病有哪些类型？咀嚼肌紊乱疾病：包括肌筋膜痛，肌炎，肌痉挛，肌纤维变性性挛缩及未分类的局限性肌痛。结构紊乱性疾病：各种关节盘移位（可复性盘前移位，不可复性盘前移位，关节盘旋转移位及关节盘内外移位等），关节囊扩张及关节盘各附着松弛或撕脱等。关节炎症性疾病：滑膜炎和/或关节囊炎，可分为急性和慢性两种。骨关节病：可分为原发性骨关节病和继发性骨关节病两种。七、不同类型颞下颌关节紊乱病治疗策略？咀嚼肌紊乱疾病：翼外肌功能亢进（弹响及开口过大）：调节肌肉功能为主，普鲁卡因做翼外肌封闭。翼外肌痉挛（疼痛及开口受限）：以解除肌肉痉挛为主，其次配合理疗、封闭、按摩等治疗手段。2.结构紊乱性疾病：可复性关节盘移位：进行关节保护，避免进食硬物，局部湿热敷，口戴复位牙合板。不可复性关节盘移位：手法复位、关节镜外科手术或开放性手术治疗。关节炎症性疾病：口服非甾体抗炎镇痛药，再辅以理疗、关节封闭、关节腔冲洗等。3.骨关节病：可分为原发性骨关节病和继发性骨关节病两种。关节盘穿孔、破裂：以保守治疗为主，反复发作可行手术修补或摘除。髁突关节骨质退行性变：以保守治疗为主，反复发作可行手术摘除髁突。八、颞下颌关节紊乱病治疗涉及哪些学科？颞下颌关节紊乱病的多学科综合治疗所涉及的学科有口腔修复科、口腔正畸科、口腔颌面外科（正颌外科）、康复科、心理精神科、疼痛科以及理疗科、中医推拿、按摩等相关专业。九、针对颞下颌关节紊乱病，康复科有什么好办法？（一）物理因子治疗1.低频电疗法：适用于废用性肌肉萎缩、肌张力低下及软组织粘连，对于颞下颌关节纤维或骨性粘连，颞下颌关节紊乱病术后肌肉功能训练有良好的效果。2.超短波、微波电疗法：适用于颞下颌关节后区损伤、翼外肌痉挛、各种咀嚼肌痉挛、关节结构紊乱和骨关节病。3.磁疗：适用于颞下颌关节后区损伤、滑膜炎、骨关节炎、肌肉痉挛性疼痛、关节后区神经性疼痛。4.激光疗法：以咀嚼肌紊乱疾病类及炎性疾病类效果较好，关节结构乱疾病类和骨关节病类需配合其他方法治疗。5.超声波治疗：适用于适用于对颞下颌关节纤维结缔组织瘢痕、粘连或挛缩缩有软化和消散作用。6.热疗：适用于慢性颞下颌关节炎症或骨关节病、颞下颌关节后区损伤、滑膜炎、关节纤维性强直、创伤性肿胀、瘢痕、肌肉挛缩等。（二）手法治疗策略临床主要以关节松动术、软组织松动术、肌肉本体感觉训练等为主要治疗手法。软组织松动术主要目的是为增强咬合稳定核心力量练习。关节松动术主要目的是缓解疼痛、增大关节活动范围、增加本体反馈等，须在颞下颌关节活动允许的范围内根据关节其生理运动和附属运动进行治疗。（三）封闭治疗：超声引导下触发点、肉毒毒素和TMJ内注射可能也有一定作用。（四）健康宣教1.避免进食硬物或者难以嚼烂的食物，避免偏侧咀嚼的一些习惯。2.保持良好的心情，避免情绪急躁、焦虑、紧张、熬夜、失眠，注意休息，注意睡眠的质量。3.如果牙齿不大整齐，有咬合关系紊乱的这样一些情况，建议进行正畸治疗。十、颞下颌关节紊乱病需要手术治疗吗？颞下颌关节紊乱病治疗手段以保守治疗为主，若3-6个月保守治疗无法消除功能受限，或患者存在结构性病变或关节内疾病，则可选择手术治疗，常用的手术术式包括关节镜手术、关节腔冲洗术等。在一些关节损伤较严重的患者，可选择复杂的开放术进行治疗，如关节置换手术、骨修整等。小结：本文详细介绍了颞下颌功能紊乱的发病机制、临床表现、处理策略，希望对您有所帮助！参考文献成人颞下颌关节紊乱病-UpToDate颞下颌关节(TMJ)脱位-UpToDate成人纤维肌痛的临床表现和诊断-UpToDate声明：图片及视频来自UpToDate及3Dbody2023年04月26日394
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周铂主管康复师 山东中医药大学附属医院 康复科 你有没有一张嘴吃东西，耳朵前面就疼，张大嘴更疼呢？你有没有吃不了硬东西，一吃硬的东西就疼？你有没有张不开嘴，或者一张嘴就耳朵前边就咯噔响？这到底是怎么回事？如果你有这种类似情况的，那么你就可能患上了颞下颌关节紊乱症。 颞下颌关节紊乱在我国是一种常见病、多发病，好发于20岁－40岁的中青年，女性患者多于男性。一旦受此病困扰，会对患者的正常生活（包括进食、说话、睡眠等）产生不同程度的影响，甚至会引起人体各系统的功能异常以及严重的焦虑、抑郁等精神障碍。颞下颌关节紊乱不仅会累及颞下颌关节和咀嚼肌，还可能影响头部、颈部和肩部肌肉。常表现为关节疼痛、咀嚼肌疼痛、头痛、关节杂音、关节绞索（意思就是开口运动过程中出现卡顿）以及张口受限等。通常，颞下颌关节紊乱的早期症状轻微，容易被忽略。随着病情发展，部分患者可能会出现不同程度的持续慢性疼痛或下颌运动功能障碍等症状。关节慢性伤痛或活动困难会影响说话、饮食及吞咽，继而影响整体生活质量。不能吃不能说话，严重性可想而知了。颞下颌关节紊乱病的原因经常单侧咀嚼：吃饭或者吃零食的时候，经常单侧咀嚼。颞下颌关节是负重关节，每次咀嚼尤其是咬硬物都会造成轻微磨损，然而时间一长，就会加重关节的负荷，从而诱发疾病。经常紧咬牙关：经常紧咬牙关，或者不说话的时候，上下牙齿却接触到。下颌的运动都是靠咀嚼肌运动控制的，如果一直维持上下牙齿接触，会发生关节运动紊乱，积累细微的损伤，诱发此病。张口过大或磨牙症：打呵欠时张口过大、进行口腔或牙科治疗时张口过大或时间过长，均会诱发此病。精神压力大：精神紧张，或者压力大的时候人往往会不由自主的表现出耸肩和紧咬牙，这样肩膀脖子和咀嚼肌都会紧张，颞下颌关节和颈椎可以算同一系统，都会发生相关的问题。颈椎姿势不良：主要是现代人经常面对电脑，和手机，整天低头。在头前伸的情况下，舌骨周围的肌肉会会牵拉下颌骨，会影响下颌的运动轨迹，干扰关节。解决方案对于颞下颌关节紊乱的治疗，除了通过改变生活习惯、认知行为疗法、改变饮食习惯、服用药物和局部物理疗法等保守治疗进项缓解，如果保守治疗不见效后才会考虑进行手术治疗。另外还可以通过控制压力和解决紧张来源等心理生理层面来缓解疼痛。除了这些方法外，通过下颌运动来改善关节活动性、加强和放松下颌也是一种可以缓解颞下颌关节紊乱的方法。1、对张开的嘴巴施加阻力这个动作可以加强张开下颌的力量，并有助于缓解症状。轻轻张开下巴，同时用手指轻轻抵住下巴，每次维持10秒，每组15个，做2-3组。2、对闭合的嘴巴施加阻力轻轻张开嘴，将两根手指置于下牙，合上嘴巴的时候，用手轻轻施加向下的力，每次维持10秒，每组15个，做2-3组。3、收下巴运动将手指放置在下巴上，挺胸收肩，将下巴向后拉，形成双下巴，保持这个姿势5秒，然后放松并重复十次。4、下颌向前运动将一根筷子放在上下牙之间，将筷子指向前方。然后下颌向前移动，试着将筷子指向天花板，当逐渐熟悉或掌握控制筷子后，可以逐渐增加厚度，这会增大下颌的活动范围。5、下颌横向运动将一根筷子放在上下牙之间，将筷子保持水平，尝试将下牙齿左右移动。以上训练动作最好是在专业医师或康复治疗师指导下进行，配合手法的调整效果会更加突出，希望以上的分享能够更多地帮助大家！2022年12月19日367
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范帅主管康复师 湘雅三医院 康复医学科 1肌痛：下颌、颞区、耳部、耳前区疼痛；疼痛症状随下颌运动变化。咀嚼肌按压疼痛，触诊或张口最大时咀嚼肌疼痛。 2关节痛：下颌、颞区、耳部、耳前区疼痛；疼痛随下颌运动而变化。痛点在关节附近，咀嚼或者张口最大等颞颌关节运动时关节附近疼痛。3头痛：颞区部位疼痛，疼痛随下颌运动变化。4可复性关节盘移位伴间断绞索：在过去的30天有下颌运动时的TMJ响声或者患者报告检查过程中TMJ响声。在过去的30天有过关节绞索（直接张口张不开，调整关节张口的方向可张开），可自行缓解。触摸关节时，重复三次，至少有一次可以触诊到张口和闭口TMJ响声。能张口最大时MRI提示可复性盘前移位，张口受限时拍MRI提示不可复性盘前移位。5不可复性关节盘移位伴张口受限：张口受限（最大张口小于40mm），MRI提示不可复性盘前移位。 6可复性关节盘前移位：在过去的30天有下颌运动时的TMJ响声重复张口三次，至少有一次可以触诊到张口和闭口TMJ响声。MRI提示可复性盘前移位。7退行性关节病：过去30天下颌运动时TMJ响声，在张口、闭口、左右侧运动、前伸运动时有关节摩擦音，CT或者MRI提示骨质改变。2022年10月29日1329
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熊鑫医师 华西口腔医院 正畸科 颞下颌关节就是耳朵前面，张闭口时活动的关节。如同膝关节有半月板（关节盘）一样，颞下颌关节也有关节盘。在关节运动时，髁突和关节窝表面相互作用的骨部分被软骨覆盖，并由关节盘隔开，该关节盘通常会保持运动平稳。简而言之，关节盘是颞下颌关节的减震器。在闭口位上正常的关节盘通常位于髁突前斜面和关节结节后斜面之间，关节盘移位就是关节盘不再位于正常的位置，进而表现出各种临床症状，最常见的移位方向就是前移位。当固定关节盘的韧带变长时，或因关节损伤（韧带扭伤）而拉伸时，或因关节盘前方的肌肉过度收缩时，关节盘可能会被移位。关节盘移位可分为可复位性或不可复位性关节盘移位。可复位性盘前移位是指，张口时关节盘能够回到正常位置。在可复位性移位中，仅当嘴巴闭合时，关节盘的位置比正常时往前移。当嘴巴张开且下颌向前移动时，关节盘能够回到正常位置，通常会发出弹响或咔哒声。当嘴巴闭合时，关节盘再次向前移。可复位性关节盘移位比不可复位性关节盘移位更加常见，高达三分之一的成人都会出现此情况。国外的一项研究报告，儿童(7-12岁)的可复位性关节盘移位患病率为7.0%，青少年(13-18岁)的可复位性关节盘移位患病率为14.4%，年轻成人(19-21岁)的 患病率为12.3%。不可复性关节盘移位在不可复位性关节移位的患者中，关节盘始终不会回到正常位置，部分患者还有不同程度的开口受限。可复性盘前移位伴绞索状态介于可复和不可复状态之间，有时候可复，有时候不可复。比较典型的表现是：早上起来时嘴张不开，活动一两个小时后嘴就能张口了，这种的话大概率就是可复性盘前移位伴绞索。 关节盘移位一定会引起关节疼痛吗？关节盘移位不是关节疼痛的必然原因。一般来说，可复性盘前移位不容易伴随疼痛，而不可复性盘前移位更容易出现关节疼痛。咋个确定关节盘有没有移位呢？是不是有弹响一定是关节盘移位了？答：磁共振成像（MRI）是目前诊断关节盘的金标准。有弹响不一定是关节盘移位，有的时候，关节盘和髁突的形态不匹配，也会发生关节弹响哈！ 关节盘可复性前移位是否会进展为不可复性前移位？答：不一定，根据临床观察，大约只有10%的可复性盘前移位会进展为不可复性。如果患者病史中没有关节绞索（即出现过嘴巴张不开的情况），则认为可复性盘前移位（DDWR）是稳定的。看看文献中的证据：一项对81名来自DDWR患者（平均年龄19.65岁）的颞下颌关节的研究显示，随访9.47个月后，诊断没有变化。另一项对92名DDWR患者（平均年龄20.76岁）的颞下颌关节进行的研究显示，只有6名（6.5%）颞下颌关节演变为不可复性盘前移位，这些患者在未经治疗的情况下接受了9.38个月的随访。在剩下的86个（93.5%）DDWR颞下颌关节中，评估了关节盘长度，结果显示随访后减少了0.66±0.97mm（在同一研究中，131个使用DDWoR的关节盘长度减少了1.36±1.48mm）。最近的一项纵向研究表明，在基线诊断为正常/不确定或DDWR（且未接受治疗）的155个颞下颌关节中，平均7.9年后，137个（88.4%）的诊断没有变化；这一结果与之前的研究结果一致，之前的研究表明可复性盘前移位进展到不可复性盘前移位的“经典模型”实际上并不常见。 关节盘前移位咋个治疗呢？答：对于单纯的可复性盘前移位，一般无需特殊处理，注意改善生活中的不良习惯，定期随访即可，部分担心的患者可以选择颌垫治疗。对于可复性盘前移位伴绞索的患者，有必要及时干预。对于不可复性盘前移位的患者，在治疗方案选择时，有两个方向：一是功能优先，关节盘移位了，不追求完全复位，只要能够恢复正常的关节功能，患者关节没有疼痛、能够正常咀嚼、张口、说话等，就算是达到治疗目标。以功能优先的话，通常采用药物、颌垫、注射和康复（手法、红外或微波等）治疗。二是结构优先，关节盘移位了，一定要让关节盘复位。以结构优先的话，通常采用手法复位（配合颌垫）和手术复位。手法复位通常是2个月内的急性不可复性前移位能够复位，即便如此，也有25~50%的复发率。而手术复位的成功率较高，可达90%左右，但仍有复发可能。确认复位的金标准是在治疗后拍摄磁共振，确认关节盘回位。2022年08月26日1794
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徐宝华主任医师 中日医院 口腔医学中心 「（我）牙齿有个错位，一张嘴就咯咯的响，一直都这样，今天比较严重，叫下颌骨脱位。」还称昨天的时候一张嘴就响，不过今天好了。你有没有一张嘴吃东西，耳朵前面就疼，张大嘴更疼呢...有时还吃不了硬东西，一吃硬的东西就疼...▉ 一吃东西就听见耳边咯嘣咯嘣的响声，这到底是怎么回事什么原因呢？如果你有这种类似情况的，那么你就可能患上了颞（niè）下颌关节紊乱症。▉ 首先不要惊讶，其实张不开嘴也是病！▉ 颞下颌关节紊乱不仅会累及颞下颌关节和咀嚼肌，还可能影响头部、颈部和肩部肌肉。常表现为关节疼痛、咀嚼肌疼痛、头痛、关节杂音、关节绞索（意思就是开口运动过程中出现卡顿）以及张口受限等。颞下颌关节紊乱的发病率和患病率很高，居龋齿、牙周病和错（牙合）畸形之后口腔科的第四大疾病。▉ 通常，颞下颌关节紊乱的早期症状轻微，容易被忽略。随着病情发展，部分患者可能会出现不同程度的持续慢性疼痛或下颌运动功能障碍等症状。关节慢性伤痛或活动困难会影响说话、饮食及吞咽，继而影响整体生活质量。不能吃不能说话，严重性可想而知了。1颞下颌关节紊乱的症状有哪些？▉ 给你们放大局部看到，颞下颌关节由三个部分组成：▼一个是下面的髁（kē）突，也就是下巴部分的骨头；一个是上面的关节窝。这两者形成了球窝关系。然后中间还有关节盘，就是一块有弹性的软骨。▼球窝关系可以理解为，你把你的左手略微张开，右手变成一个拳头，那么右手拳头被包在左手里，中间还有一块有弹性的软骨，大概就是这个关系。▼当张开嘴巴的时候，你的关节涉及旋转和滑动两种运动。小张口时，主要是转动▼张口大一点，就有了滑动而那块软骨，也在关节运动的时候，有了相应的运动和形变。当我们张闭口时耳朵前面有声音，就是那块软骨在张闭口过程中没有正常运动，弹来弹去。▼当那块软骨在不正常的位置弹不回去，就是嘴巴张不开的情况了▼而下面的髁突，也就是下巴部分的骨头和软骨之间，也是不正常的关系，所以会有疼痛症状。▼反复发作的颞下颌关节紊乱，会引起关节韧带柔韧性下降，关节稳定性差，两侧关节不平衡，附着的肌肉也会出现肌张力的差异，因此容易出现左右脸不对称的情况。这种病的早期症状通常比较轻，持续时间短，但症状会随时间进展而加重。2颞下颌关节紊乱病的原因▉ 经常单侧咀嚼：吃饭或者吃零食的时候，经常单侧咀嚼。颞下颌关节是负重关节，每次咀嚼尤其是咬硬物都会造成轻微磨损，然而时间一长，就会加重关节的负荷，从而诱发疾病。▉ 经常紧咬牙关：经常紧咬牙关，或者不说话的时候，上下牙齿却接触到。下颌的运动都是靠咀嚼肌运动控制的，如果一直维持上下牙齿接触，会发生关节运动紊乱，积累细微的损伤，诱发此病。▉ 精神压力大：精神紧张，或者压力大的时候人往往会不由自主的表现出耸肩和紧咬牙，这样肩膀脖子和咀嚼肌都会紧张，颞下颌关节和颈椎可以算同一系统，都会发生相关的问题。▉ 颈椎姿势不良：主要是现代人经常面对电脑，和手机，整天低头。在头前伸的情况下，舌骨周围的肌肉会会牵拉下颌骨，会影响下颌的运动轨迹，干扰关节。3已经中招怎么办？一般而言，很多人的症状只是错位、声响，平日里可能不影响生活，但是如果休息不好、压力大、情绪烦躁或者低落、抵抗力下降的时候，可能关节会有疼痛张不开口的表现了。所以，对于颞下颌关节紊乱的病人，首先要保证休息质量，解决或缓解全身系统性问题。不要咬太硬的东西: 以煮熟的花生米为标准，比熟花生米硬的尽量不吃。避免只用一边吃东西（偏侧咀嚼）。避免大张口，打哈欠的时候要用手托着下巴。如果是牙齿问题引起的颞下颌关节紊乱，先把该拔的智齿拔掉，缺失的牙该补的补上，需要做正畸就正畸，恢复良好的咬合关系即可。当你的颞下颌关节咯噔咯噔响，其实也不用太过紧张，很多人都会有。但是平时要注意避免发展成比较严重的疾病，如果保守治疗已经起不了任何作用，痛到张不开嘴等不能忍受的症状就要去看医生。如果您有进一步的疑问，可以留言或者私信，我和我的团队都会认真对待，帮助您在正畸过程中少走弯路。2022年08月02日628
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