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张玉鑫主管康复师 上海第九人民医院 康复医学科 有一位年轻女教师,充满活力和热情。然而,最近她开始感到颞下颌关节疼痛和不适,尤其在长时间谈话或咀嚼食物时更加明显,这让她的生活受到了一定影响。经过一番病痛折磨,她最终决定就医。医生诊断她患有颞下颌关节紊乱病(TMD),并向她介绍了一些常见的治疗方式,包括生活方式的调整,药物治疗,物理治疗,手术等。这位女士非常担心副作用,她希望找到一个平衡点,既能缓解疼痛,又不至于影响她的日常生活和工作。因此医生给了她一份详细的用药建议,但也强调了副作用和使用频率的问题。在医生的指导下,她开始使用药物,经过几周的治疗,她逐渐感觉到疼痛减轻了许多,她对药物的使用更加得心应手,减少了副作用的发生。颞下颌关节紊乱病颞下颌关节紊乱病,表现为颞下颌关节异响、张口受限、疼痛不适等症状。疼痛通常是由于关节内无菌性炎症的存在,有几种常见的药物被用于缓解疼痛和炎症,但使用前务必咨询医生,因为这些药物可能出现不同的副作用或与其他药物相互作用。家庭用药1非甾体类抗炎药(NSAIDs)布洛芬和双氯芬酸钠等是常用的非甾体类抗炎药,用于减轻疼痛和炎症。这些药物通过减少体内特定物质的产生,缓解疼痛和炎症反应。然而,长期或过量使用这些药物可能带来一系列胃肠道问题。其中,最为常见的问题之一就是胃肠道溃疡和出血。为了最大程度减少这些潜在风险,建议在使用这些药物时严格遵循医生的建议。严格遵循医嘱,不自行增加药量或频率。同时尽量在饭后使用这类药物,有助于减少胃部不适的发生。进食可以形成一层保护性的胃酸黏液层,有助于缓解这些药物对胃黏膜的刺激作用,从而减少胃肠道问题的发生。此外,及时告知医生任何不适或副作用的情况也非常重要,如果出现胃痛、胃灼热感、黑便、呕血等情况,寻求医生建议,以便及时采取措施。目前新型的非甾体类消炎止痛药如美洛昔康、塞来昔布、艾瑞昔布、依托考昔等是选择性COX-2抑制剂,对胃肠道刺激较小,也是目前常用的抗炎药物。2激素处理严重疼痛或炎症时,考虑使用激素疗法,涉及激素类药物,如类固醇激素,能够有效减轻疼痛、抑制炎症反应。然而,激素疗法潜在的副作用需要严肃对待。其中,激素疗法可能引发免疫系统抑制,降低免疫系统的活性,增加感染风险。在某些情况下,患者容易受到感染,或者即便遇到常见病原体,也难以有效应对。另外,长期使用激素类药物还可能导致骨质疏松等骨骼问题出现。这种情况下,骨密度减少,增加骨折风险。因此,在考虑激素疗法时,必须在医生的指导下使用。医生会根据患者的具体情况,包括疼痛的类型、严重程度以及可能的风险,制定合适的治疗方案,并指导药物的剂量和使用时长。另外,激素疗法并非长期使用的首要选择,因为激素的潜在副作用。医生可能会优先考虑其他疗法,并将激素疗法作为最后的选择或是在极为严重的情况下使用。3肌肉松弛剂乙哌立松和替扎尼定是常用的中枢性肌肉松弛剂,通过影响神经系统,放松肌肉,从而减轻紧张感和疼痛。颞下颌关节不适的患者若存在夜磨牙或过度紧咬牙等症状,临床上也可联合使用此类药物缓解肌肉紧张感。然而,这些药物在使用时可能引起一系列不适感和副作用。首先可能导致嗜睡感,因为这种药物会对神经系统产生影响,使人感到疲惫或嗜睡,特别是在刚开始使用时。同时,甲磺酸环索肌松剂也可能引起头晕感,这种不适导致晕眩、头晕或不稳定的感觉。这对驾驶车辆或从事需要高度注意力的工作可能带来潜在的风险。因此,在使用肌松剂之前,必须在医生的建议下进行。医生会评估患者的具体情况,包括症状严重程度和潜在的风险,然后决定是否适合使用以及合适的剂量。同时,患者需要密切注意药物的副作用,并在使用期间向医生及时反馈。这有助于及时调整药物的剂量或改变治疗方式,以确保最佳的疗效和减少可能的不适感。4 软骨修复药软骨修复药物,比如葡萄糖胺和软骨素,被认为对软骨组织的修复具有一定作用,常用于缓解关节炎等引起的软骨损伤或磨损。然而,这些药物的效果因人而异,并不是每个人都会有相同的显著改善。在使用这些药物时,最重要的是要在医生的指导下使用。医生会考虑个体病情,确定合适的剂量和使用方式。除了遵循医生的建议外,避免过量摄取也至关重要。尽管这些药物相对安全,但超出推荐剂量可能会引起不必要的副作用或风险。另外,需要考虑到软骨修复药物只是治疗方案的一部分。因为软骨健康不仅受药物治疗的影响,还受生活方式、饮食习惯和运动等因素的影响。氨基葡萄糖是葡萄糖胺的一种衍生物,被认为对软骨修复具有积极作用,减轻关节疼痛,改善软骨健康。氨基葡萄糖通过提供构成软骨的基本材料,有助于维持和修复软骨组织。这一特性使得它成为治疗软骨磨损和受损的一种选择。在某些情况下,医生可能会将氨基葡萄糖与抗抑郁药物结合使用,特别是在疼痛与情绪问题(比如抑郁症状)相互影响的情况下。这种组合治疗旨在通过软骨修复以及影响疼痛传导的途径来综合减轻患者的疼痛感受。然而,这一治疗策略需要综合考虑患者的整体情况。医生会根据疼痛类型、程度以及患者的情绪状况,来决定是否使用这种药物组合疗法。在这种治疗下,医生的指导至关重要。医生可能会调整氨基葡萄糖和抗抑郁药物的剂量和使用方式,以期望达到更好的治疗效果。同时,及时向医生反馈任何不适,以便进行及时调整和处理。5 抗抑郁药颞下颌关节不适的患者可能存在慢性疼痛,与患者的情绪存在一定的相互影响,在某些情况下,医生会选择开具抗抑郁药来帮助减轻疼痛带来的不适。这种决策背后涉及抗抑郁药物的另类用途,因为这些药物的作用不仅限于调节情绪,而是可能影响到疼痛感知和处理。抗抑郁药物是一个广泛的类别,有些抗抑郁药物可能通过影响神经传导途径,调整大脑中疼痛信号的处理,从而减轻疼痛的感知。然而,这些药物可能引起多种副作用,如头晕、恶心、失眠等。此外,抗抑郁药物还可能与其他药物相互作用,增加不良反应的风险。在选择使用抗抑郁药物时,最重要的是在医生的指导下进行。重要的是,抗抑郁药物并非疼痛的常规治疗方式,而是在某些特定情况下的选择之一。在疼痛治疗中,常常会结合多种方法,包括物理疗法、药物疗法和心理疗法等。6 局部外用药膏含有消炎止痛类药物的外贴药膏(如氟比洛芬凝胶贴膏、洛索洛芬钠宁凝胶膏或外涂药膏(如扶他林乳剂、酮洛芬凝胶等),此外,如利多卡因贴片也是一种局部止痛解决方案,含有利多卡因这种局部麻醉药物,可缓解局部疼痛。这种贴片能够通过皮肤吸收,作用于神经末梢,降低疼痛传导,从而减轻疼痛感。然而,在使用这种药物时有一些关键注意事项需要牢记。首先,务必在医生的指导下使用,遵循医生建议的使用频率和区域。医生会根据患者的具体情况,比如疼痛程度和位置,来确定贴片的使用方法。使用前需要仔细阅读使用说明书,确保正确贴附在疼痛区域的干净皮肤上,避免将贴片贴在受损皮肤或破损处。对于可能出现的皮肤过敏或不良反应,特别要留意使用区域皮肤的变化。有些人可能对胶水或药物本身产生过敏反应,出现红肿、瘙痒或刺痛等症状。如果出现这些情况,应立即停止使用并咨询医生。虽然利多卡因贴片通常在局部使用时副作用较少,但长时间过量使用可能导致利多卡因在血液中积累,引起头晕、恶心、疲乏等全身不适感。确保按照医生建议使用,避免这些潜在的副作用。特别需要留意的是孕妇、哺乳期妇女以及有特定慢性病史的人,如心脏疾病或癫痫病史,应在医生指导下使用,因为药物可能对这些群体有不同影响。总体而言:颞下颌关节紊乱病,尽管带来疼痛和不适,但通过合理的家庭用药和医生的指导,可以得到缓解和治疗。重要的是要认识到,每种药物都有其独特的效果和潜在风险,因此在使用时需谨慎。在寻求医疗建议的同时,了解如何正确使用这些药物,以及注意可能的副作用,可以帮助更安全地管理颞下颌关节紊乱病。在整体治疗方案中,药物治疗只是其中的一部分,结合其他治疗方式,可以为病情的缓解和康复提供更全面的支持。2023年11月24日 423 1 1
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肖湘主任医师 深圳市罗湖区人民医院 康复医学科 有的患者说,呃,我关节盘是不可复性移位,医生建议我做手术,那么这些患者是不是一定需要手术呢?国内外的指南或者专家的研究都建议首先保守治疗。 呃,那么。 什么情况下需要做手术呢?只有关节严重的磨损,脸部变形。 严重保守治疗无效的情况下才考虑进行手术,那么康复医学科进行呃颞下颌关节膜囊病的保守治疗有哪些措施呢?呃? 主要就是药物。 物理治疗和针灸呃药物就包括呃镇痛药,抗抑郁焦虑的药物。 物理治疗包括物理因子治疗、运动疗法和手法。 呃,此外还有针灸啊,当然我们会对患者进行宣传教育啊,就是来进行预预防啊。 这个颞象和关节紊乱病的发生,或者是减少它的加重。2023年11月07日 32 0 0
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张玉鑫主管康复师 上海第九人民医院 康复医学科 经过前面几期的铺垫,这一期我们来讲讲大家最关心的内容:不幸确诊颞下颌关节紊乱病(TMD)后到底该如何治疗?简而言之,常规的治疗手段有以下几种:1.药物治疗:减轻炎症、疼痛非甾体类抗炎药、激素、肌肉松弛剂、抗抑郁药、软骨修复药、利多卡因贴片等注意:安全用药,防止副作用2.咬合板:缓解症状稳定咬合板、松弛咬合板和前向复位咬合板等注意:需口腔医师定制,严密随访调整,避免医源性咬合干扰3.物理治疗:缓解症状手法治疗(关节松动、软组织松动等)运动疗法(耐力训练、肌力训练、协调训练和姿势控制训练等)物理因子治疗(激光、超声波、超短波、中频脉冲电、体外冲击波等)注意:物理治疗旨在改善症状,不追求关节盘复位4.关节腔注射:缓解症状玻璃酸钠、富血小板血浆(PRP)等注意:防止注射引起感染5.手术治疗:恢复关节结构异常关节镜下盘复位术(AS):治疗周期短、创伤小、复发率低、并发症少开放性手术:骨修整、关节盘置换、全关节置换等注意:AS手术对关节盘健康状态有一定要求,切勿错过最佳手术时间6.患者教育、自我治疗和认知行为疗法:辅助治疗谨慎选择上述治疗的同时,可辅以咨询、教育、习惯改变以及自我放松和自我治疗等,增加患者适应能力,改善认知和行为方式,缓解焦虑、紧张等不良情绪,改善临床症状总结:TMD是非常常见的肌肉骨骼疾病,治疗方法多种多样。患者根据个人需求,结合权威医生建议,合理选择治疗方式并及时就诊至关重要!切忌人云亦云,盲目跟风,瞻前顾后,错过最佳治疗时机,导致TMD进一步恶化!2023年11月02日 728 3 3
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翟晓雪主治医师 北京清华长庚医院 康复医学科 近日,康复科来诊多位“颞下颌关节紊乱病”患者,其表现形式多样,今天,我们来聊聊这个熟悉的“陌生人”。一、颞下颌关节紊乱病的流行病学特点?颞下颌关节紊乱病(temporomandibulardisorder,TMD)很常见,一些研究发现成人的发生率约为25%,研究表明,女性的TMD患病率约为男性的1.5倍,18-44岁人群的TMD风险最高。TMD可引起明显不适,影响生活质量和工作效率。因此,TMD的管理目标是缓解疼痛并改善下颌功能和生活质量。二、颞下颌关节解剖结构?颞下颌关节(temporomandibularjoint,TMJ)是铰链关节,由下颌骨髁突与颞骨关节窝形成。TMJ属于纤维软骨关节,具有关节囊、关节盘和滑膜。影响TMJ功能的咀嚼肌主要包括咬肌、颞肌、翼内肌、翼外肌,这些肌肉由三叉神经运动支(Ⅴ3)的分支支配,其也支配中耳的肌肉。三、颞下颌关节紊乱病发病机制是什么?大多数专家认为慢性TMD是一种生物心理社会疼痛疾病。促发因素有如下几点:关节创伤:TMJ创伤可由颈部扭伤、磨牙症或颌骨损伤引起。TMJ韧带、关节软骨、关节盘和骨损伤可产生氧化应激,导致退行性TMJ疾病。颈源性病因:多处肌肉附着连接起了下颌骨和头颈部,所以头颈部姿势不良可能会引起TMD和疼痛。心理因素:有研究支持慢性TMD与心理问题相关,包括焦虑、抑郁、创伤后应激障碍或滥用史。四、颞下颌关节紊乱病有哪些临床表现?下颌运动异常:下颌运动包括转动和滑动,基本方式有开闭口、前伸、后退及侧向运动。由上到下分别为:下颌上提,下颌下降,下颌前伸,下颌后缩,下颌侧移示意图。颞下颌关节紊乱病患者的下颌运动异常包括:a.开口型异常:可以偏斜或歪曲,有时则表现为扭曲状。b.开口度异常:表现为开口过大或过小甚至开口困难。如两侧翼外肌功能亢进,会表现为开口过大。如发生慢性滑膜炎则表现为开口过小。c.关节绞锁:即开闭口运动中出现停顿,此时患者通过做一个特殊动作,或用手压迫关节区可解除绞锁,可明显地观察到患者开口困难状和开口运动的时间延长。2.关节区疼痛:主要表现在开口或咀嚼运动时,关节区或关节周围咀嚼肌群的疼痛,一般不会出现自发痛,但在有关节器质性病变时,也可出现自发性疼痛。3.弹响和杂音:常见的异常声音有弹响音、破碎音、摩擦音,一般患者可感到,听诊器可查听到,但他人不能耳闻。4.耳痛、耳胀和耳鸣:支配耳部肌肉的神经距离TMJ很近,因此TMD也有可能伴有耳部症状,包括耳痛、耳胀和耳鸣。5.头痛:TMD的典型头痛可放射至颌部、颞区或前额。可为单侧或双侧,通常为中度持续钝痛,清晨更明显。晨起TMD头痛可能与夜间磨牙或睡眠障碍有关,而日间疼痛加剧可能与过度使用咀嚼肌或头颈部姿势不良有关。a.额部头痛:患者可能诉“窦性头痛”,伴随沿上前牙、鼻梁和眼后分布的受压感。颈后肌或额肌的收缩或紧张也有可能引起头前部束带样疼痛。b.颞侧疼痛:TM的颞侧头痛主要是由颞肌收缩和痉挛引起。颞肌前束纤维负责下颌向前上方活动;中束和后束颞肌纤维负责摆动关闭下颌和回缩下颌。c.枕部疼痛:颅后的深部、持续性钝痛通常是由斜方肌和胸锁乳突肌痉挛导致。当出现紧张或劳损时,这些肌肉会牵拉其在枕部和乳突区的颅骨附着点,导致骨痛及放射至头颈后部的疼痛。五、明确颞下颌关节紊乱病需完善哪些相关检查?X线检查可了解患者骨头和关节的结构和特点。CT、磁共振检查可了解骨和软组织的结构特点和变化,其显示比较直观,对疾病诊断具有重要意义。牙颌模型通过模型分析有利于直观的了解患者的咬合功能状态。六、颞下颌关节紊乱病有哪些类型?咀嚼肌紊乱疾病:包括肌筋膜痛,肌炎,肌痉挛,肌纤维变性性挛缩及未分类的局限性肌痛。结构紊乱性疾病:各种关节盘移位(可复性盘前移位,不可复性盘前移位,关节盘旋转移位及关节盘内外移位等),关节囊扩张及关节盘各附着松弛或撕脱等。关节炎症性疾病:滑膜炎和/或关节囊炎,可分为急性和慢性两种。骨关节病:可分为原发性骨关节病和继发性骨关节病两种。七、不同类型颞下颌关节紊乱病治疗策略?咀嚼肌紊乱疾病:翼外肌功能亢进(弹响及开口过大):调节肌肉功能为主,普鲁卡因做翼外肌封闭。翼外肌痉挛(疼痛及开口受限):以解除肌肉痉挛为主,其次配合理疗、封闭、按摩等治疗手段。2.结构紊乱性疾病:可复性关节盘移位:进行关节保护,避免进食硬物,局部湿热敷,口戴复位牙合板。不可复性关节盘移位:手法复位、关节镜外科手术或开放性手术治疗。关节炎症性疾病:口服非甾体抗炎镇痛药,再辅以理疗、关节封闭、关节腔冲洗等。3.骨关节病:可分为原发性骨关节病和继发性骨关节病两种。关节盘穿孔、破裂:以保守治疗为主,反复发作可行手术修补或摘除。髁突关节骨质退行性变:以保守治疗为主,反复发作可行手术摘除髁突。八、颞下颌关节紊乱病治疗涉及哪些学科?颞下颌关节紊乱病的多学科综合治疗所涉及的学科有口腔修复科、口腔正畸科、口腔颌面外科(正颌外科)、康复科、心理精神科、疼痛科以及理疗科、中医推拿、按摩等相关专业。九、针对颞下颌关节紊乱病,康复科有什么好办法?(一)物理因子治疗1.低频电疗法:适用于废用性肌肉萎缩、肌张力低下及软组织粘连,对于颞下颌关节纤维或骨性粘连,颞下颌关节紊乱病术后肌肉功能训练有良好的效果。2.超短波、微波电疗法:适用于颞下颌关节后区损伤、翼外肌痉挛、各种咀嚼肌痉挛、关节结构紊乱和骨关节病。3.磁疗:适用于颞下颌关节后区损伤、滑膜炎、骨关节炎、肌肉痉挛性疼痛、关节后区神经性疼痛。4.激光疗法:以咀嚼肌紊乱疾病类及炎性疾病类效果较好,关节结构乱疾病类和骨关节病类需配合其他方法治疗。5.超声波治疗:适用于适用于对颞下颌关节纤维结缔组织瘢痕、粘连或挛缩缩有软化和消散作用。6.热疗:适用于慢性颞下颌关节炎症或骨关节病、颞下颌关节后区损伤、滑膜炎、关节纤维性强直、创伤性肿胀、瘢痕、肌肉挛缩等。(二)手法治疗策略临床主要以关节松动术、软组织松动术、肌肉本体感觉训练等为主要治疗手法。软组织松动术主要目的是为增强咬合稳定核心力量练习。关节松动术主要目的是缓解疼痛、增大关节活动范围、增加本体反馈等,须在颞下颌关节活动允许的范围内根据关节其生理运动和附属运动进行治疗。(三)封闭治疗:超声引导下触发点、肉毒毒素和TMJ内注射可能也有一定作用。(四)健康宣教1.避免进食硬物或者难以嚼烂的食物,避免偏侧咀嚼的一些习惯。2.保持良好的心情,避免情绪急躁、焦虑、紧张、熬夜、失眠,注意休息,注意睡眠的质量。3.如果牙齿不大整齐,有咬合关系紊乱的这样一些情况,建议进行正畸治疗。十、颞下颌关节紊乱病需要手术治疗吗?颞下颌关节紊乱病治疗手段以保守治疗为主,若3-6个月保守治疗无法消除功能受限,或患者存在结构性病变或关节内疾病,则可选择手术治疗,常用的手术术式包括关节镜手术、关节腔冲洗术等。在一些关节损伤较严重的患者,可选择复杂的开放术进行治疗,如关节置换手术、骨修整等。小结:本文详细介绍了颞下颌功能紊乱的发病机制、临床表现、处理策略,希望对您有所帮助!参考文献成人颞下颌关节紊乱病-UpToDate颞下颌关节(TMJ)脱位-UpToDate成人纤维肌痛的临床表现和诊断-UpToDate声明:图片及视频来自UpToDate及3Dbody2023年04月26日 394 0 5
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2022年12月08日 43 0 0
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2022年11月25日 43 0 0
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尹家林主管技师 河南省人民医院 康复医学科 摘要:背景:颞下颌关节紊乱(TMD)是指咀嚼肌和颞下颌关节的疼痛和功能障碍。TMD是最常见的口面部疼痛之一。它的主要特征包括面部和耳前区的局部疼痛、下颌运动受限以及咀嚼时颞下颌关节产生声响。TMD对高达15%的成年人和7%的青少年造成影响。慢性疼痛是TMD患者寻求治疗的主要原因。TMD会影响患者的总体健康状况,会造成患者抑郁及其他心理疾病,以及影响患者的生存质量。评估:目前TMD的诊断标准是可靠的。该诊断标准包括了TMD常见的类型,包括与疼痛相关的和颞下颌关节紊乱相关的。TMD的发生主要是周围机制,因此详尽的肌肉评估是被推荐的。疼痛持续的时间则更多的涉及到中枢机制,如上位的脊髓感觉神经元和脊髓后角感觉神经元和三叉神经元的敏感化,而镇痛药的不合理使用,患者本身的易感性,亦是导致TMD的原因。结论:TMD的病因是复杂的,尚未完全阐明,但是它的一些生物学和社会心理学危险因素目前是比较清除的。一些研究表明通过非侵入性治疗(包括行为治疗)、药物治疗、物理疗法、以及改善咬合的器械,可以帮助患者得到改善。但是,我们仍需要更严格的实验以帮助评估治疗效果以及患者的个性化治疗。绪论:TMD是咀嚼肌和颞下颌关节疼痛和功能障碍。它的主要特征包括面部和耳前区的局部疼痛、下颌运动受限以及咀嚼时颞下颌关节产生声响。最主要的类型包括与疼痛相关的TMD(如肌肉疼痛、TMD导致的头痛、关节痛)和颞下颌关节紊乱相关的(如关节盘置换和关节退行性变)。慢性疼痛是TMD患者寻求治疗的主要原因。TMD会影响患者的总体健康状况,会造成患者抑郁及其他心理疾病,以及影响患者的生存质量。TMD与其他慢性疼痛有一些共同点(如慢性紧张性头痛或偏头痛、背痛、肌痛),给患者造成了极大的痛苦。TMD的诊断和治疗给社会也带来了很大的经济负担。定义:口面部疼痛/TMD的诊断:DC/TMD的诊断包括两个方面:生理功能评价(第一方面)和心理社会功能评价(第二方面)。第一方面即临床检查包括病史问卷和临床检查。问卷可以提供常见的TMD类型的足够的信息。确认患者在临床检查中出现的疼痛与既往类似对于鉴别诊断非常重要。问卷中症状的时间限制为过去30天内。通过激发试验能够引起疼痛能够减少假阳性。临床检查包括疼痛部位,下颌运动受限(向侧方运动,向前运动和张口),下颌运动疼痛,下颌关节向东,咀嚼肌和下颌关节触诊疼痛。慢性疼痛影响认知、情感、感觉和行为。反过来,这些会使疼痛加剧和持续。因此,评估患者的精神社会状况是必要的,在治疗和预后评价中都应该进行。肌肉疼痛:肌肉疼痛是TMD最常见的症状,见于80%的患者。在激发实验中,出现的疼痛必须是患者既往出现的疼痛。肌筋膜周围疼痛:伴耳部、牙齿、眼部疼痛的咀嚼肌疼痛。关节疼痛:关节疼痛通常与肌肉疼痛同时出现。2%患者以关节疼痛作为诊断TMD的唯一症状。TMD所致头痛:继发于TMD的颞部疼痛,由关节运动引起,可由咀嚼肌运动激发出现。诊断应为排除性诊断。关节障碍:关节置换是关节障碍的机械性原因。对于只有关节响动而没有疼痛或功能受限的人是没有必要进行治疗的。该症状的敏感性和特异性在不伴有减少而伴有口张开障碍的患者中较好,而对不伴有减少也不伴有功能障碍的患者则较差。如需确诊,需行MR。 症状学:TMD的症状异质性较大,它的三个主要的症状是疼痛、运动受限、和关节声响。疼痛是最主要的症状,影响到颞区和颊部,也影响到耳部周边区域,疼痛会因咀嚼、打哈欠、说话等动作加重。疼痛可谓间歇性或持续性,通常为中等度疼痛,偶为剧烈疼痛。颅骨膜肌肉和TMJ激发痛最为常见,并且它们常常共存。其他症状包括:共患症状如紧张性头痛、颈部背部疼痛、心理疾病如抑郁和焦虑。流行病学:成人10%-15%、青少年4%-7%患有TMD。女性比男性更容易患TMD,尤其是处于妊娠期女性,随着年龄增加患病率减少。成年人中,女性患者与男性患者比例约为2:1。儿童中未见男女患者比例不同,但随着青少年逐渐成为成年早期,女性与男性比例逐渐变为2:1。危险因素:TMD的病因是多因素的。包括生物学因素(性激素),内源性阿片功能,基因型不同,外伤,咬合改变,功能异常,心理社会因素。下面讨论的是一些新发现的危险因素:基因:OPPERA研究对350位受试者进行检测,发现TMD与两个基因相关:HTR2A和COMT。Smith认为一些通路可以进行交互作用从而导致TMD的疼痛。有一个系统综述也支持TMD疼痛与基因相关。但是,基因的作用似乎不大,并且它们与其他基因和环境因素相互作用。基因的主要作用似乎是产生疼痛刺激需要的蛋白。激素:LeResche认为TMD疼痛与雌激素水平变化有关,另外有研究则认为TMD疼痛与雌激素水平低有关。然而,一个系统综述则认为激素与TMD的关系很弱。疼痛共患病:一项研究发现83%的TMD患者有一个共患的疼痛,59%的患者有两个。最常见的为头痛、颈痛、背痛。TMD疼痛的患者中大部分都共患有头痛。TMD疼痛患者头痛的概率增高了8.8倍,头痛是很多青少年TMD疼痛的前驱症状。研究表明,TMD疼痛患者的下背部疼痛是没有TMD疼痛的2.6-5倍。外伤:包括大的外伤和小的外伤。大的外伤如牙科治疗。OPPERA研究发现外伤后长时间的张口可导致TMD疼痛。小的外伤如磨牙症、舌头挤压、咬手指、咬笔。磨牙既可发生在夜间,也可发生在晚上。有研究表明,自述磨牙症与TMD疼痛相关,但是当磨牙症的诊断标准严格一些的时候这种相关性则降低了。目前,关于磨牙症与TMD疼痛的关系,研究结果不完全一致。咬合:一个系统综述仅发现了咬合与TMD的一些弱的相关性。牙齿矫正影响咬合,但是一个系统综述研究了牙齿矫正与TMD的关系,发现并没有证据支持牙齿矫正会导致TMD。社会心理:社会心理因素如焦虑、抑郁、躯体化等可造成患者TMD疼痛以及延长疼痛时间。病理生理学:TMD的确切病理生理学机制还不明确,但一些多因素模型已经建立。TMD与一些头痛尤其是紧张性头痛在临床特点上有一些重叠,因此他们可能有类似的病理生理学机制。周围和中枢的敏感化可能是TMD和TTH相关的重要机制。临床检查不能为TTH和TMD提供足够的鉴别诊断证据,因为它们主要的症状都是肌筋膜敏感和疼痛。因此,这两种疾病共病率高可能是因为鉴别诊断困难导致的。这两种疾病在现行的疾病分类和治疗方法上也存在重叠。既往认为TMD疼痛是由于咀嚼肌紧张和局部缺血所致。但是,很多的EMG研究发现肌肉活动正常或只有轻微增加,因此单独的缺血无法导致TMD疼痛,只是在长时间的肌肉收缩和反复肌肉运动下缺血会加重TMD疼痛。很多针对人的研究也发现TMD患者的颅骨膜的肌筋膜比正常人更敏感,颅骨膜肌筋膜的敏感化与TMD疼痛的程度和频率相关,这与TTH一致。此外,注入高渗盐水到咬肌,健康受试者引发的痛苦同TMD疼痛,一些研究表明TMD患者颅骨膜肌肉的触发点增加,支持TMD疼痛中肌肉疼痛是其重要的组成部分。既往研究认为是由于炎症介质介导导致感觉敏感化,然而目前的研究表明没有炎症介质,仅仅注射神经生长因子和高渗盐就能够引起TMD疼痛。并且,各种海藻酸混合物(如缓激素、血清素、谷氨酸、降钙素相关蛋白在引起疼痛中也是必要的。肌筋膜感觉传入敏感应该为敏感性增高负责。然而,临床相关的TMD模型还需要包括其他因素。性别的影响也应该考虑。来自法国的一项研究纳入了20位女性TMD患者,发现存在双侧和广泛的压力性疼痛,提示TMD也可能存在广泛的中枢性敏感化。一项来自德国的研究认为睡眠中断也会引起肌肉活动,并且在TMD患者中会引起71%的患者出现晨间疼痛。OPPERA研究也发现睡眠质量差会导致TMD发生。一些研究发现TMD患者中多巴胺显著增加。与TTH相似,TMD的发生也跟情绪冲突和心理社会压力相关,但其因果关系目前尚不清楚。TMD的心理异常与其他慢性疼痛一样,被认为是继发的而不是原发的,抑郁和应对策略不良(灾难化和逃避)也是继发于TMD疼痛。抑郁也许会加重已经存在的中枢敏感化。因此,抑郁与TMD的关系可能是双向的。总之,TMD患者颅骨肌筋膜敏感性增高。周围机制引起TMD发生,中枢机制导致疼痛持续化,这些中枢机制包括脊髓后角神经元/三叉神经核及上位脊髓神经元敏感化,失衡的抗疼痛机制,基因易感性等。中枢敏感化和TMD的关系需进一步研究证实。治疗:一、 行为治疗:包括咨询、教育、生物反馈、认知行为治疗、习惯改变、家庭自我治疗和放松技术。行为治疗通常是患者自我管理不可缺少的一部分,瑞典将其列为一线治疗。但是仍需要进一步研究证实其疗效。二、 下颌锻炼:被动拉伸能够提高肌肉稳定性,TMJ活动范围,克服患者活动下颌的恐惧心理。现有证据表明其疗效为低到中度,需进一步研究证实其效果。三、 感觉神经刺激术(电刺激及针灸刺激):其目的在于激活感觉神经系统,从而调节内源性疼痛控制系统。针灸能够有效缓解TMD疼痛,与其他疗法疗效相当。但目前研究结果不甚一致。目前没有研究支持电刺激或低水平激光疗法治疗TMD。四、 咬合矫正器械治疗:最常用,最经常被推荐。该疗法可逆、无创伤、能够放松下颌肌肉、复原下颌关节、保护牙齿避免磨牙。总体来讲,有重度的治疗效果。对头痛的频率及程度也能够有所缓解。五、 药物治疗:系统综述发现非甾体抗炎药、对乙酰氨基酚、安定、透明质酸盐、糖皮质激素、三环类抗抑郁药、抗癫痫药治疗TMD有效。但是原始研究质量均不高。限于药物治疗TMD的限制,我们只能参考其他类似疼痛的药物治疗,在背痛或TTH中,一些急性期药物(镇痛药、阿片类药物)和预防性药物(抗抑郁药、抗癫痫药)是有效的,因此,其可能对TMD也是有效的。预防性药物在TMD治疗中比急性期药物更受青睐,因为急性期药物需要考虑其毒副作用和依赖性。镇痛药容易引起药物性头痛,因此对于各种类型的急性阵痛药都需要短期使用,每星期至多使用2-3天。六、 手术治疗:系统综述表明手术疗法包括关节镜治疗、关节穿刺、物理治疗均能缓解下颌疼痛程度,成功率也高,但是长时间的随访较少,并且该系统综述纳入的原始研究质量较低。大部分关节置换的患者出现TMD疼痛会选择保守治疗,因此手术治疗针对的患者是那些经过保守治疗6个月仍无好转且TMJ功能严重受损的患者。专家意见:对肌筋膜疼痛和TTH的临床和病理生理机制需要鉴别清晰建立统一的TMD诊断标准寻找敏感性和特异性均较高的诊断标志物如何避免TMD慢性化专家意见:未来方向发展和实施TMD与头痛均衡的诊断标准发展和实施TMD和头痛的第一方面和第二方面均衡的诊断寻找更加个性化和有疗效的治疗方案集结口面部疼痛专家和神经病学专家建立更详细的鉴别诊断和多模式的治疗方案建立与TMD更相近的动物与人类疼痛模型结论:慢性TMD是一种复杂的肌肉骨骼功能障碍,它有多种病因。生理、行为、情感因素在TMD中相互交错、互相作用。因此,对于TMD疼痛的诊断和治疗推荐采取生物、心理、社会多模式的方案。2022年11月19日 246 0 0
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